Липодистрофия — состояние, для которого характерно уменьшение количества подкожного жира.

У больных липодистрофией уменьшение жировой ткани приводит к дефициту некоторых гормонов (снижение уровня лептина). Лептин представляет собой провоспалительный адипокин, секретируемый жировой тканью. Его часто называют «гормоном сытости», поскольку он регулирует медиаторы аппетита и расхода энергии. Снижение уровня лептина, будь то на фоне внутреннего дефицита лептина или липодистрофии, приводит к осложнениям в виде гиперинсулинемии, резистентности к инсулину с возможным прогрессированием в сахарный диабет, гипертриглицеридемию и стеатоз печени.

Существует несколько подтипов липодистрофии, которые могут быть врожденными или приобретенными и различаются по распределению потери жировой ткани. Подтипы липодистрофии диагностируют относительно редко. Приобретенные варианты более распространены как побочный эффект при применении некоторых лекарственных средств или ятрогенных механизмов. Независимо от подтипа снижение общей жировой нагрузки может обусловить метаболические осложнения с последующим повышением заболеваемости и смертности у больных с липодистрофией.

Подтипы липодистрофии:

• врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли — Сейпа) представляет собой редкий вариант липодистрофии со значительным или почти полным отсутствием жировой ткани. Распространенность врожденной генерализованной липодистрофии во всем мире колеблется в пределах 1:200 тыс. — 1:12 млн человек;
• семейная частичная липодистрофия (липодистрофии Даннигана и Кобберлинга) — аутосомно-доминантное заболевание. Диагностируют отсутствие жировой ткани на конечностях, чаще на нижних, чем на верхних. Распространенность варианта Даннигана составляет менее 1:15 млн человек;
• приобретенная генерализованная липодистрофия — чрезвычайно редкая болезнь с отсутствием подкожного жира. Распространенность среди женщин и мужчин — 3:1;
• приобретенная частичная липодистрофия (ПЧЛ, синдром Барракера — Саймонса) — характеризуется постепенным уменьшением количества жировой ткани в верхней части тела и области туловища в детском возрасте. Наиболее распространенной формой ПЧЛ стала липодистрофия, вызванная высокоактивной антиретровирусной терапией. Типичный возраст проявления этого типа липодистрофии — период после полового созревания (средний возраст составляет 25 лет). Соотношение заболевания среди женщин и мужчин 4:1 — 8:1 (Quinn K. et al., 2023).

Причины развития липодистрофии

Причины врожденной генерализованной липодистрофии:

• аутосомно-рецессивное наследование;
• симптомы диагностируют при рождении или в раннем детстве;
• к различным подтипам врожденной генерализованной липодистрофии относят мутации генов, кодирующих белки AGPAT2, сейпин, кавеолин-1 и кавин-1.

Причины липодистрофии Даннигана и Кобберлинга:

• аутосомно-доминантное наследование;
• семейная частичная липодистрофия 2-го типа развивается в результате дефектов гена, кодирующего ламины А и С.

Причины приобретенной генерализованной липодистрофии:

• этиология этого типа липодистрофии плохо изучена. У больных этим типом липодистрофии часто диагностируют сопутствующие аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, гепатит, ювенильный дерматомиозит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, аутоиммунную гемолитическую анемию).

Причины ПЧЛ:

• согласно результатам исследования, существует связь между развитием липодистрофии и лизисом адипоцитов, индуцированным комплементом в плазме крови;
• высокоактивная антиретровирусная терапия (назначение ингибиторов протеаз или аналогов нуклеозидов), применяемая для лечения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Механизм до сих пор не ясен, известно, что эти препараты могут повредить адипоциты.

Липодистрофия, связанная с трансплантацией костного мозга

Липодистрофия, связанная с трансплантацией костного мозга, представляет собой форму ПЧЛ, поражающую пациентов, прошедших лечение детской лейкемии, которое включало общее облучение тела, химиотерапию и аллогенную трансплантацию костного мозга.

Причины липодистрофии при сахарном диабете:

• в результате подкожных инъекций инсулина может проявляться как липогипертрофией (подкожными уплотнениями жировой ткани), так и липоатрофией (как большой, часто глубокий, втянутый рубец на коже и, вероятно, имеет иммунологическую основу);
• липодистрофия при сахарном диабете связана с повышенной вариабельностью гликемии и эпизодами гипогликемии (Quinn K. et al., 2023).

Липодистрофия, вызванная высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ)

Липодистрофия, индуцированная ВААРТ, развивается у больных ВИЧ, получающих ВААРТ, чаще всего после 3–4 лет терапии. Липодистрофия, вызванная ВААРТ, характеризуется уменьшением жировой ткани на руках, ногах и лице с накоплением избыточного жира вокруг шеи, верхней части туловища и внутри брюшной полости.

Локализованная липодистрофия

Локализованная липодистрофия является наиболее распространенной формой потери жировой ткани и может поражать одну или несколько областей туловища, начиная от небольшой вмятины на коже и заканчивая большими участками потери жировой ткани на конечностях или туловище. Метаболические осложнения не являются особенностью локализованной липодистрофии, поскольку степень потери жировой ткани незначительна. Также возможна идиопатическая локализованная липоатрофия лица.

Центробежная липодистрофия

Причина центробежной липодистрофии неизвестна — поражает младенцев, особенно азиатского происхождения. Вокруг живота и паха отмечают уменьшение жировой ткани. Часто патология проходит самостоятельно в позднем детстве (Jarrett P. et al., 2022).

Симптомы липодистрофии

Наиболее распространенным симптомом является заметное и постоянно уменьшающееся количество жировой ткани на некоторых участках тела. Например, у людей с ПЧЛ в детстве обычно отмечают потерю жировой ткани на лице, шее, руках и груди. У некоторых пациентов может накапливаться избыток жировой ткани вокруг живота, ног или ягодиц.

В зависимости от типа синдрома липодистрофии и возраста больной может не жаловаться на проблемы со здоровьем в течение многих лет.

Симптомы также варьируют по степени тяжести: от повышенного аппетита до значительного болевого синдрома при развитии панкреатита.

Диагностика липодистрофии

Синдром Берардинелли — Сейпа

У больных диагностируют обширную потерю жира, гипертрофию скелетных мышц в связи с избыточным отложением жира в мышцах. Возникают метаболические аномалии, включая гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и гипертриглицеридемию. В связи с ранним началом этого состояния эти изменения происходят до наступления взрослого возраста.

Липодистрофии Даннигана и Кобберлинга

У больных диагностируют потерю жировой ткани преимущественно на конечностях, чаще нижних, чем верхних. К периоду полового созревания у больных развиваются клинически очевидные изменения. В отличие от уменьшения количества жировой ткани на конечностях, у больных диагностируют увеличение количества жировой ткани на лице, шее и животе.

Приобретенная генерализованная липодистрофия

При рождении распределение жира в норме, но с течением времени происходит уменьшение жировой ткани. Чаще всего поражаются лицо, руки и ноги. Отсутствие зрелых адипоцитов подавляет способность синтезировать адипоцитокины, важные для нормального метаболизма. Эта потеря приводит к дефициту лептина и тяжелым метаболическим дисфункциям. Отложение жира в печени может обусловить развитие цирроза печени. Часто также диагностируют сахарный диабет и гипертриглицеридемию. У ¹/₄ пациентов в момент начала уменьшения количества жировой ткани развивается воспалительный панникулит, хотя это не является специфичным для приобретенной генерализованной липодистрофии.

ПЧЛ

Характеризуется постепенным уменьшением жировой ткани в детстве в верхней части тела и области туловища. При прогрессировании заболевания у пациентов можно отмечать компенсаторное отложение жира в области бедер и ног. Однако эти пациенты могут быть более восприимчивы к заболеваниям почек. У большинства больных с ПЧЛ в плазме крови выявляют аутоантитела С3-нефритического фактора.

При липодистрофии, вызванной высокоактивной антиретровирусной терапией, у больных диагностируют уменьшение подкожной жировой ткани на конечностях и лице.

Биопсия

В идеальном образце для биопсии должен быть эпидермис, дерма и подкожный жир. Иногда необходимо увеличить глубину биопсии, чтобы включить фасцию с целью обеспечения визуализации всего подкожного слоя. Гистопатологические данные липодистрофии несколько неспецифичны. При локализованном поражении возможно отмечать периваскулярные лимфоцитарные воспалительные инфильтраты.

Генетическое тестирование в настоящее время не является рутинным, но для некоторых подтипов липодистрофии его можно проводить в клинических лабораториях.

Лечение липодистрофии

Лечение липодистрофий зависит от конкретного подтипа и степени связанных с ними метаболических нарушений. Больным с тяжелыми метаболическими нарушениями важно применять гиполипидемические средства и препараты для лечения сахарного диабета (пиоглитазон с целью повышения чувствительности к инсулину более эффективен, чем метформин). В тяжелых случаях врач может назначить инсулин.

Согласно результатам исследования, в поддержании нормального метаболизма у больных, которые не могут эффективно синтезировать лептин естественным путем, рекомендованы аналоги лептина, особенно метрелептин. Метрелептин представляет собой рекомбинантный человеческий лептин, он единственный одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration — FDA) как заместительный препарат для лечения некоторых больных с липодистрофией.

При гипертриглицеридемии можно назначить троглитазон пациентам с липодистрофией.

Прогноз липодистрофии

Продолжительность жизни пациентов с врожденной генерализованной липодистрофией уменьшается из-за развития осложнений сахарного диабета или заболеваний печени или сердца.

Прогноз ПЧЛ зависит от почечной дисфункции. Возраст развития липодистрофии значительно ниже у больных мембранопролиферативным гломерулонефритом.

Генерализованная липодистрофия с панникулитом протекает менее тяжело, чем другие формы этого заболевания.

Пациентам с приобретенной липодистрофией рекомендованы косметические процедуры для улучшения внешнего вида (Quinn K. et al., 2023).