Лепра
Содержание
Что такое лепра?
Лепра — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое 2 разновидностями микобактерий: Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis. Оно относится к группе микобактериальных инфекций, характеризующихся медленным развитием и склонностью к рецидивам. Инкубационный период лепры может длиться от нескольких месяцев до 20 лет. За это время микобактерии активно размножаются в организме, не вызывая симптомов.
Лепра — системная инфекционная болезнь, которая поражает ткани и органы, производные от эктодермы — наружного зародышевого листка. Патологические изменения происходят в кожных покровах, периферической нервной системе, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочеполовой системы.
В настоящее время для лечения больных применяется схема комбинированной антибиотикотерапии, позволившая снизить угрозу развития эпидемии и достичь определенных успехов в контроле распространения заболевания. За последние десятилетия отслеживается стабильная позитивная динамика снижения заболеваемости: число новых случаев сократилось с более чем 750 тыс. в 2001 г. до около 200 тыс. в 2022 г. Однако перспективы полной ликвидации инфекции пока маловероятны. Подавляющее большинство всех новых случаев заболевания приходится всего на 22 страны. Это так называемые эндемичные государства, где сочетание социально-экономических и медико-санитарных факторов обусловливают сохранение очагов инфекции (Индия, Бразилия, Ангола, Конго, Судан, Эфиопия и еще 16 стран Африки и Азии). В большинстве экономически развитых стран лепра практически искоренена у коренного населения. Единичные случаи фиксируются у мигрантов и беженцев из африканских и азиатских государств.
Кроме лепры, в медицинской литературе также встречаются другие названия — болезнь Хансена (в честь врача, открывшего Mycobacterium leprae), проказа.
Возбудитель лепры
Возбудителями лепры являются два схожих по свойствам вида микобактерий, открытых с разницей в 135 лет:
- первым в 1873 г. норвежским врачом и ученым Герхардом Хансеном была открыта Mycobacterium leprae. В течение последующего столетия leprae считалась единственным возбудителем лепры;
- в 2008 г. группой мексиканских ученых был выделен новый микроорганизм от больных с необычными проявлениями инфекции, получивший название Mycobacterium lepromatosis.
Возбудители представляют собой грамположительные бактерии прямой или слегка изогнутой палочковидной формы. По научной классификации они относятся к семейству Mycobacteriaceae, роду микобактерии.
Отличительной особенностью между Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis является их разная устойчивость к кислотам: M. leprae кислотоустойчивая, M. lepromatosis — нет. При этом они обладают приблизительно одинаковой высокой устойчивостью к другим внешним воздействиям — перепадам температуры, высушиванию, дезинфицирующим средствам.
Размеры микобактерий не превышают 7 мкм в длину и 0,5 мкм в диаметре. Для возбудителей характерна экстремально низкая скорость деления. Один цикл клеточного размножения занимает около 12 сут, что объясняет медленное прогрессирование инфекции при длительном скрытом течении.
Микобактерии селективно инфицируют тканевые макрофаги и нейтрофилы хозяина, где могут годами размножаться, не проявляя себя и избегая иммунного ответа. Этому способствует целый комплекс природных механизмов препятствования распознаванию:
- антигенная мимикрия;
- ингибирование слияния фагосом с лизосомами и другие.
Такая длительная внутриклеточная персистенция патогенных микроорганизмов при их относительно низкой контагиозности обусловливает хроническое рецидивирующее течение лепры. При этом пациенты даже на фоне терапии могут оставаться источником заражения из-за сохранения возбудителя в организме. Этот феномен затрудняет полную элиминацию инфекции.
Как передается лепра?
Основной путь заражения — воздушно-капельный, через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Однако полностью не исключается передача возбудителя через поврежденную кожу, а также укусы насекомых.
Риск инфицирования существенно повышается при ослаблении иммунитета. Ключевую роль играет близкий бытовой контакт с больным проказой, который длительное время не получал лечения. При этом вероятность заражения возрастает по мере увеличения количества контактов из-за возможной сенсибилизации к возбудителю.
Дополнительными предрасполагающими факторами могут быть:
- плохие жилищно-бытовые условия;
- недостаточное питание;
- хронический стресс;
- интоксикации;
- различные инфекционные и простудные заболевания, снижающие общий иммунитет;
- генетическая предрасположенность к лепре, связанная с особенностями HLA-системы (антигены лейкоцитов человека).
Устойчивость человека к заражению микобактериями обусловлена комплексом факторов со стороны как микро-, так и макроорганизма:
- патогенные микроорганизмы обладают относительно низкой вирулентностью и способностью долгое время персистировать в организме в латентном состоянии;
- ключевую роль играет индивидуальный врожденный и адаптивный иммунитет человека. Физические барьеры в виде целостного эпителия и слизистых секретов препятствуют проникновению инфекции. Т-киллеры, цитотоксические лимфоциты (NK-клетки) и макрофаги обеспечивают противомикробную защиту на ранних этапах.
При развитии адаптивного иммунного ответа возможна активация либо клеточного (Т-хелперы 1 типа), либо гуморального (Т-хелперы 2 типа) звена. Это и определяет дальнейшее течение инфекционного процесса, варианты клинических проявлений лепры.
Патогенез заболевания
Патогенез лепры — сложный и до конца не изученный процесс развития патологических изменений в организме при этом заболевании. Условно его можно разделить на несколько основных этапов:
- проникновение возбудителя — микобактерии попадают в организм через верхние дыхательные пути, поврежденную кожу или слизистые оболочки. Первичное инфицирование возможно в детском возрасте;
- бактерии фагоцитируются тканевыми макрофагами и нейтрофилами, где активно размножаются в течение многих лет, не проявляя своего присутствия — так называемая внутриклеточная персистенция возбудителя;
- спустя длительный срок (от нескольких месяцев до 20 лет) формируется иммунный ответ с преимущественной активацией либо клеточного, либо гуморального иммунитета. Это определяет дальнейшее течение болезни;
- при доминировании клеточного ответа развиваются полярные формы лепры — туберкулоидная и лепроматозная. При гуморальном ответе — пограничная форма, которая со временем способна трансформироваться в одну из полярных форм; морфологически формируются специфические воспалительные инфильтраты с локализацией в коже и нервной ткани;
- на поздних этапах инфекции происходит нарастание неврологических (поражение периферических нервов) и деструктивных изменений тканей (разрушение хрящей, костей, потеря зрения): формируется характерная клиническая картина заболевания.
Классификация лепры
На сегодняшний день используются две основные классификации, основанные на клинико-иммунологических проявлениях заболевания. Детальная информация о классификации лепры представлена в табл. 1.
| Вариант | Формы |
| I вариант (Мадридская классификация) — была принята по результатам VI Международного конгресса по лепре в испанском городе Мадрид в 1953 г. Она выделяет 4 формы заболевания. | Полярные:
Промежуточные:
|
| II вариант (классификация
Ридли — Джоплинга) — в 1966 г. Ридли и Джоплинг предложили модифицированный вариант Мадридской классификации. Они выделили 5 форм инфекции. |
Оригинальный вариант классификации Ридли — Джоплинга включает 5 форм, но из-за громоздкости и сложности использования в практической медицине ее упростили.
Наиболее оптимальный вариант классификации состоит из трех основных форм инфекции:
Упрощенная классификация позволяет практическим врачам более четко дифференцировать варианты течения болезни и определять тактику лечения пациентов. В то же время для научных целей по-прежнему актуальна более полная классификация Ридли — Джоплинга с выделением 5 форм заболевания. |
Клиническая картина лепры
Течение инфекции и ее клинические проявления напрямую зависят от иммунопатологической формы заболевания, что важно учитывать для диагностики и лечения.
Туберкулоидная форма
При туберкулоидной форме преобладает клеточный ответ иммунной системы, при этом патологический процесс имеет ограниченный характер. Поражаются в основном кожа (появляются специфические белесые пятна и инфильтраты), периферические нервы. В соединительной ткани развивается воспаление с последующим рубцеванием и деформацией. Вовлечение внутренних органов происходит реже.
Основные симптомы болезни описаны в табл. 2.
| Симптомы | Описание |
| Кожные проявления | Дерматологические симптомы лепры разнообразные:
|
| Поражение придатков кожи | Туберкулоидная форма лепры, помимо специфических изменений собственно кожи, нередко затрагивает и ее придатки. К характерным симптомам поражения придатков кожи относятся:
|
| Поражение нервной системы | Параллельно с дерматологическими проявлениями характерным является раннее вовлечение в патологический процесс периферических нервов. У пациента развивается полиневрит, который имеет следующие особенности:
|
Лепроматозная форма
Лепроматозная форма характеризуется преобладанием гуморального ответа иммунной системы с диффузным поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, центральной нервной системы.
Подробные клинические проявления лепроматозной формы инфекции представлены в табл. 3.
| Симптомы | Описание |
| Кожные проявления | Типичные кожные симптомы:
Инфильтративные бляшки, которые образуются на лице, придают ему грубые черты. Выраженное уплотнение кожи лба, надбровных дуг, периорбитальной области, щек сопровождается нарушением мимики, невозможностью полностью закрыть глаза. В итоге лицо приобретает характерный львиный облик (facies leonina) с грубыми, неподвижными чертами — один из классических диагностических признаков данной формы лепры. |
| Поражение придатков кожи | Помимо специфических поражений самой кожи, часто патологические изменения развиваются в кожных придатках:
|
| Неврологические симптомы | Характерно вовлечение в патологический процесс как периферических, так и центральных отделов нервной системы, что проявляется в виде:
|
| Поражение внутренних органов | Внутренние органы (печень, селезенка, легкие) вовлекаются в специфический процесс с развитием в них инфильтратов и безболезненного увеличения размеров. Нарушается эндокринная функция надпочечников, гипофиза, половых желез. Возможны вторичный амилоидоз почек, печени, селезенки, кишечника, анемия, иммунодефицитные состояния. |
Пограничная форма
Эта форма инфекции характеризуется стертой клинической картиной с минимальными проявлениями:
- специфическая сыпь на коже отсутствует или представлена единичными бледными пятнами неправильной формы с нечеткими границами;
- поражение периферических нервов в виде сенсорных или смешанных полиневритов с преимущественным нарушением чувствительности;
- внутренние органы, как правило, не вовлечены в патологический процесс;
- верификация возбудителя затруднительна в связи с его минимальным количеством в очагах поражения.
Диагностика лепры
Диагностика лепры включает комплексный подход. Для установления окончательного диагноза врачу следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, характерную клиническую картину, результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Эпиданамнез
Учитывают:
- нахождение в странах с высокой заболеваемостью лепрой;
- тесные бытовые контакты с больными;
- семейные случаи заболевания.
Клинические проявления
Типичные симптомы:
- длительное течение характерной кожной сыпи;
- признаки повреждения периферических нервов (боль, онемение, парестезии).
Лабораторная диагностика
Наиболее часто используемые методы лабораторной диагностики болезни описаны в табл. 4.
| Метод | Описание |
| Бактериоскопическое исследование | При диагностике лепры в качестве стандартного лабораторного исследования используется микроскопия мазков-отпечатков с пораженных участков кожи и слизистых оболочек. Производится аккуратный забор материала путем соскоба кожной сыпи. Полученные образцы наносятся тонким слоем на предметное стекло и окрашиваются по специальной методике Циля — Нильсена.
Далее под микроскопом производится поиск возбудителей инфекции. Основным недостатком этого метода является его низкая чувствительность, особенно на начальных стадиях заболевания. При незначительных симптомах или стертых формах лепры возбудитель может не выявляться (ложноотрицательный результат). Поэтому для верификации диагноза требуются дополнительные методы обследования. |
| Лепроминовая проба (проба Митсуды) | Лепроминовая проба является показателем способности организма человека формировать иммунный ответ на проникновение Mycobacterium leprae.
Суть метода заключается во внутрикожном введении лепромина — специального антигенного препарата из убитых микобактерий лепры. Через несколько дней на месте инъекции оценивается реакция в виде инфильтрата и гиперемии. Однако лепроминовая проба не всегда достоверна. У 10% здоровых людей, не инфицированных лепрой, может отмечаться ложноположительный результат. Кроме того, существуют технические трудности получения стабильного и активного лепромина, а также сложности с его подкожным введением. |
| Серологическая диагностика | Применяют два основных метода для выявления антител к возбудителю:
Полученные при серологической диагностике результаты не всегда можно интерпретировать однозначно. Это связано с феноменом антигенной персистенции при лепре, то есть длительным сохранением бактериальных антигенов в организме, поэтому даже при отсутствии клинических проявлений заболевания в крови могут выявлять так называемые следовые антитела. |
| Полимеразная цепная реакция (ПЦР) | Наиболее чувствительный и перспективный метод — ПЦР. Метод позволяет выявлять генетические фрагменты возбудителя в биологическом материале пациента.
Преимущества ПЦР:
|
Лечение лепры
Учитывая особенности микобактерий, Всемирная организация здравоохранения разработала и стандартизировала подходы к лечению больных лепрой.
Рекомендованная схема была внедрена в 1981 г. и представляет собой комбинированную терапию тремя основными препаратами:
- дапсон — синтетический бактериостатический препарат из группы сульфонов, подавляющий рост и размножение возбудителя. Он ингибирует ферменты дигидрофолатсинтетазу и дигидрофолатредуктазу, которые участвуют в синтезе фолиевой кислоты в микобактериях, нарушая обмен веществ в бактериях. В комбинированной терапии препарат применяют перорально по 100 мг 1 раз в сутки;
- рифампицин — оказывает бактерицидное действие в отношении микобактерий (ингибирует синтез РНК в бактериальных клетках). Препарат применяют в форме таблеток или капсул как при лепроматозных, так и туберкулоидных формах заболевания по 600 мг 1 раз в месяц;
- клофазимин — по химической структуре клофазимин представляет собой жирорастворимое кристаллическое вещество красноватого цвета. Он накапливается в клетках кожи, придавая ей характерный розовый оттенок при длительном применении. Механизм действия изучен не полностью. Предполагается, что препарат подавляет синтез ДНК возбудителей за счет интеркаляции молекулы клофазимина между парами оснований ДНК. Также отмечена способность активировать фагоцитарные клетки, в первую очередь макрофаги. Клофазимин стимулирует образование активных форм кислорода и азота, усиливает синтез лизосомальных ферментов в макрофагах. Важной особенностью химического соединения является сохранение активности в отношении штаммов возбудителя, устойчивых к дапсону и другим препаратам. Клофазимин применяют в дозе 300 мг 1 раз в месяц.
Длительность антибактериальной терапии составляет 6–12 мес.
Осложнения
При отсутствии своевременного лечения течение лепры может осложняться:
- поражением кожи — возможны ее атрофия, обезображивание, образование язв и вторичное инфицирование;
- невриты — вследствие воспаления и разрушения нервных волокон развиваются онемение и потеря чувствительности в зонах иннервации пораженных нервов. Это чревато трофическими язвами, контрактурами, атрофией мышц и деформацией конечностей;
- поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит, катаракта, поражение роговицы), которое заканчивается частичной утратой зрения или полной слепотой;
- орхит — воспаление и фиброз яичек приводят к бесплодию и снижению уровня тестостерона;
- амилоидоз — отложение белка в органах (почки, печень, селезенка, нервная система) вследствие хронического воспаления. Опасен развитием почечной недостаточности;
- контрактуры и деформации костей стоп — прогрессирующая деформация стоп в виде «лап птицы» и «падающей стопы» вследствие поражения нервов и мышц.
Профилактика лепры
Основные направления профилактики лепры:
- раннее выявление и изоляция больных — проводится регулярный скрининг групп риска для своевременного выявления новых случаев заболевания. Такие пациенты подлежат госпитализации и изоляции для предотвращения дальнейшего распространения инфекции;
- химиопрофилактика контактных лиц — назначение превентивного курса антибиотиков (дапсона) лицам из очага заболевания для подавления размножения микобактерий лепры и предотвращения развития клинических проявлений;
- вакцинация — применяется вакцина БЦЖ против туберкулеза, которая обладает частичной защитой и от лепры. В ряде стран проводятся испытания новых антилепрозных вакцин;
- санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия — дезинфекция в очагах заболевания, борьба с насекомыми-переносчиками, контроль за условиями труда и быта в группах риска;
- информирование населения — образовательные программы о путях передачи лепры, мерах профилактики и важности своевременного обращения за медицинской помощью;
- борьба со стигматизацией больных для улучшения выявляемости;
- контроль излеченных и реабилитация инвалидов — диспансерное наблюдение переболевших, профилактика инвалидности и социальная поддержка лиц с остаточными явлениями болезни.
Прогноз лепры
Ключевыми моментами, которые оказывают существенное влияние на прогноз, являются максимально ранняя диагностика лепры и незамедлительное назначение комбинированной антибиотикотерапии. В таком случае прогноз благоприятный — лепра полностью излечима.
Если лечение лепры не начато своевременно, развивается прогрессирующее поражение кожи, нервов, глаз и других органов. В результате формируются выраженный эстетический дефект и инвалидность.