Метаболический ацидоз с повышенным анионным разрывом, характеризующийся уровнем лактата в крови более 5 ммоль/л, является следствием активизации анаэробного гликолиза. Это состояние отмечают реже у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с другими коматозными нарушениями, чаще при сахарном диабете II типа. Тем не менее сопутствующая микроангиопатия, особенно сопровождающаяся почечной недостаточностью, может обусловливать развитие лактацидоза у пациентов с сахарным диабетом I типа. Летальность от этого состояния оценивается в 50%. Следует отметить, что лактацидоз не является специфическим осложнением сахарного диабета и часто возникает под воздействием различных триггерных факторов, особенно у пациентов в состоянии шока.

В контексте сахарного диабета можно выделить два основных типа лактацидоза:

1. Анаэробный лактацидоз, или тип А, возникает в условиях тканевой гипоксии. Этот тип часто ассоциируется с критическими состояниями, такими как сепсис, различные формы шока, сердечная и дыхательная недостаточность, что приводит к недостаточному кислородоснабжению тканей.
2. Аэробный лактацидоз, или тип В, имеет другие причины, не связанные с гипоксией. У пациентов с сахарным диабетом этот тип может быть связан с серьезными осложнениями этой патологии, например кетоацидозом, а также с почечной или печеночной недостаточностью. Кроме того, он может быть вызван злокачественными новообразованиями или неправильным применением метформина, особенно при наличии противопоказаний, а также употреблением высоких доз салицилатов, метилового или этилового спирта.

Клиническая картина

Пациенты с этим состоянием часто испытывают выраженную усталость, тошноту, сопровождающуюся рвотой, а также жалуются на боль в области живота. В истории болезни могут быть отмечены случаи употребления токсических веществ или алкоголя, а также применение метформина вопреки наличию противопоказаний. Среди объективных признаков заболевания выделяются ацидотическое дыхание, нарушения сознания, вплоть до ступора и комы, легкая степень обезвоживания, сниженное мочеиспускание (олигурия), сниженная температура тела (гипотермия), снижение артериального давления (артериальная гипотензия) и признаки шока.

Диагностика

Диагностические критерии

В диагностике этого заболевания ключевую роль играют результаты лабораторных анализов. Обычно выявляют умеренное повышение уровня глюкозы в плазме крови, иногда показатели остаются в пределах нормы. Особое внимание уделяется уровню молочной кислоты в плазме крови, который достигает 5 ммоль/л и может повышаться с ухудшением работы почек. Критически важными являются также сниженный уровень pH крови, менее 7,30, снижение концентрации гидрокарбонатов до менее 10 ммоль/л и увеличенный анионный интервал свыше 16 ммоль/л. Часто отмечают повышенный уровень калия в плазме крови при нормальной концентрации натрия, хотя у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, уровень натрия может быть снижен.

Дифференциальная диагностика

Кетоацидоз характеризуется высокими уровнями глюкозы и кетонов в крови, при этом обычно отсутствуют признаки шока, а pH крови редко опускается ниже 7,0. Гиперосмолярная некетотическая кома отличается значительной гиперосмолярностью крови, нормальными уровнями молочной кислоты и стабильным pH. В случае отравления алкоголем обычно не отмечают существенного снижения pH крови, уровень глюкозы остаётся в норме, признаки шока отсутствуют, а концентрация молочной кислоты остаётся ниже 5 ммоль/л. Существуют и другие виды комы, такие как печеночная или уремическая, а также различные причины шока.

Лечение

Для предотвращения и лечения шока рекомендуется следующее:

1. Применение регидратационной терапии для восстановления объема циркулирующей крови, аналогично подходам, применяемым при лечении кетоацидотической комы и гиперосмолярной некетотической комы.
2. В ситуациях, когда выявлена гипотензия, прямое введение катехоламинов через внутривенную инфузию может оказаться не слишком эффективным.

Кроме того, для улучшения кислородного насыщения крови и лечения гипоксии применяется кислородная терапия. В случаях, когда это необходимо, может быть применена искусственная вентиляция легких.

Для снижения высокого уровня глюкозы в крови (гипергликемии) рекомендуется следующее:

1. Применение инсулина через инфузию, аналогично методам, применяемым при лечении гиперосмолярной некетотической комы.
2. После снижения уровня глюкозы в плазме крови до значений менее 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) следует начать инфузию 5% раствора глюкозы. При нормализации уровня глюкозы в плазме крови рекомендуется переход на инфузию 10% раствора глюкозы с одновременным продолжением введения инсулина.

Для устранения ацидоза применяют внутривенное введение натрия гидрокарбоната.

В некоторых случаях может быть показан гемодиализ для выведения токсинов и лактата из организма.

Важным аспектом лечения является также устранение первопричины, которая спровоцировала развитие этого состояния.

Профилактика

Важно строго придерживаться указаний о противопоказаниях при назначении метформина. Если возникают сомнения относительно безопасности его применения, рекомендуется провести анализ на определение уровня молочной кислоты в плазме крови.