Красный плоский лишай
Диагнозы по МКБ -10

О заболевании Красный плоский лишай

Красный плоский лишай — хроническое дерматологическое заболевание, в основе которого лежат воспалительные аутоиммунные процессы. Оно характеризуется:

  • поражением кожи, ее придатков (ногтей, волос) и слизистых оболочек;
  • появлением сыпи в виде лихеноидных папул;
  • распространенностью, которая, по некоторым данным, достигает 5% в популяции;
  • возрастными особенностями заболеваемости — чаще заболевание регистрируют у лиц в возрасте 30–60 лет, преимущественно у женщин старше 50 лет. Реже дерматоз диагностируют у детей (менее 5% случаев) в виде спорадической или семейной формы.

При классическом варианте заболевания поражение кожи симметричное, папулы появляются в области сгибательных поверхностей конечностей. При этом на поверхности папул визуализируются белесоватые полосы (симптом Уикхема), а в центральной части отмечают вдавление, по форме напоминающее пупок. Кроме типичной формы, выделяют клинические варианты дерматоза с атипичной морфологией, локализацией и конфигурацией элементов.

Впервые данные о заболевании были опубликованы в 1869 г. в Британском медицинском журнале (British Medical Journal). Английский дерматолог Эразм Уилсон подробно описал клиническую картину заболевания: особенности элементов сыпи, их характерную локализацию. В конце XIX в. французский врач Л.Ф. Уикхем выявил дифференциально-значимый симптом красного плоского лишая — мелкую сетчатость на поверхности лихеноидных папул, образованную вследствие неравномерного гранулеза.

Этиология и концепции развития красного плоского лишая

Единого мнения о причинах развития заболевания нет. Описано большое количество этиопатогенетических концепций, основные из которых представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные концепции возникновения красного плоского лишая
КонцепцияОписание
ИммунологическаяОсновная концепция, в которой дерматоз рассматривается как иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи. Ключевую роль в его развитии играют нарушения клеточного иммунитета.

В патологический процесс вовлечены различные клетки иммунной системы — Т-лимфоциты, макрофаги, кератиноциты, а также клетки Лангерганса. Однако основная роль отводится цитотоксическим CD8+ Т-лимфоцитам и Т-хелперам 1-го типа (Th1). Эти иммунокомпетентные клетки выделяют различные провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкины, интерфероны и хемокины. Они запускают и поддерживают воспалительную реакцию в коже, повреждают базальные кератиноциты, что заканчивается их гибелью по механизму апоптоза.

Особая роль отводится клеткам Лангерганса, которые запускают аутоиммунную реакцию против собственных кератиноцитов.

ГенетическаяОписано около 100 случаев семейной, наследственной формы заболевания. Отмечено развитие этого дерматоза в 3 последовательных поколениях одной семьи с поражением слизистой оболочки рта. Также имели место одновременные случаи красного плоского лишая у монозиготных близнецов. Это косвенно подтверждает генетическую предрасположенность к этому заболеванию.
СтрессоваяРоль психоэмоционального стресса в развитии и течении красного плоского лишая изучена недостаточно и остается предметом дискуссий. Однако в результатах многих исследований зафиксирована возможная связь стресса с дебютом и обострениями этого дерматоза.

Стресс, вероятно, оказывает влияние на Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ, который играет ключевую роль в патогенезе красного плоского лишая. С другой стороны, хроническое течение кожного заболевания само по себе является мощным стрессогенным фактором.

У большинства пациентов диагностированы:

  • тревога;
  • депрессия;
  • нарушения сна;
  • другие проявления психоэмоционального дистресса.

Также отмечено достоверное повышение уровня кортизола как маркера стресса по сравнению со здоровыми лицами.

Провоцировать развитие новых элементов сыпи и увеличивать выраженность симптомов красного плоского лишая могут:

  • семейные конфликты;
  • отсутствие полноценного отдыха;
  • информационная перегруженность;
  • различные эмоциональные потрясения.

Таким образом, на фоне имеющегося иммунного дисбаланса при красном плоском лишае стресс, по-видимому, играет роль триггера, запускающего клинические проявления и обострения заболевания.

ЛекарственнаяВ медицинской литературе встречается информация о возможности индукции или обострения красного плоского лишая приемом некоторых лекарственных средств и вакцин.

К провоцирующим препаратам относятся:

  • противомалярийные средства;
  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • гипогликемические лекарственные средства;
  • пероральные контрацептивы;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
  • блокаторы β-адренорецепторов;
  • тиазидные диуретики;
  • пеницилламин;
  • ритуксимаб;
  • препараты золота;
  • некоторые другие группы лекарственных средств.

Описаны также единичные случаи развития красного плоского лишая после вакцинации от гриппа, гепатита В, бешенства, дифтерии, столбняка, коклюша и некоторых других инфекций.

Учитывая массовую вакцинацию против COVID-19 и сезонного гриппа, врачи должны знать о таком редком побочном эффекте.

Кроме того, существуют данные о связи обострений красного плоского лишая с проведением лучевой терапии для терапии онкологических заболеваний.

ГепатологическаяВ настоящее время в медицинской литературе имеется значительное количество данных, указывающих на ассоциацию красного плоского лишая с различными заболеваниями печени.

Впервые связь между красным плоским лишаем и хроническим гепатитом была показана в 2001 г. По разным данным, частота распространенности заболеваний печени у пациентов с красным плоским лишаем составляет 0,5–35%. Она наиболее высокая у лиц в возрасте старше 50 лет.

Среди заболеваний печени, диагностируемых у пациентов с дерматозом, первое место занимает вирусный гепатит C. Механизм развития такой ассоциации неясен. Предполагается, что его основу составляют иммунные реакции и цитокиновая дисрегуляция на фоне хронической HCV-инфекции. Ряд исследователей рекомендует проводить скрининг на наличие вирусного гепатита C при диагностировании красного плоского лишая в связи с высокой вероятностью их сочетания. При этом тяжесть дерматоза не коррелирует с вирусной нагрузкой и выраженностью печеночных поражений.

ПапилломавируснаяВ медицинской литературе отмечают противоречивые данные о возможной ассоциации красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с вирусом папилломы человека. Впервые предположение о такой ассоциации было высказано еще в 1987 г. В дальнейшем результаты ряда исследований показали повышенную частоту выявления различных типов вируса папилломы человека при дерматозе по сравнению с контрольной группой.  Наибольшая распространенность вирусной инфекции отмечается при атрофических формах орального лишая.
ЭндокринологическаяВ научной литературе широко обсуждается потенциальная взаимосвязь красного плоского лишая, особенно его оральных форм, с сахарным диабетом. Однако полученные к настоящему времени данные достаточно противоречивы.

По результатам ряда исследований распространенность сахарного диабета II типа среди пациентов с красным плоским лишаем выше по сравнению с общей популяцией. Предполагается, что факторы риска, такие как курение и злоупотребление алкоголем, повышают вероятность развития лихеноидных поражений на фоне сахарного диабета.

С другой стороны, в некоторых работах не выявлено достоверной связи между дерматозом и diabetes mellitus. Показатели углеводного обмена в исследовательской группе не отличались от таковых в контрольной группе.

Обсуждается возможная роль системного хронического воспаления и дислипидемии в патогенетической взаимосвязи красного плоского лишая и сахарного диабета, однако эти аспекты требуют дальнейшего изучения.

МетаболическаяВ последние годы в научной литературе появляется все больше данных об ассоциации красного плоского лишая с метаболическим синдромом.

Метаболический синдром представляет собой комплекс нарушений, включающий ожирение висцерального типа, инсулинорезистентность, дислипидемию, артериальную гипертензию. В его основе лежит резистентность к инсулину и хроническое субклиническое воспаление.

Цитокины и адипокины, продуцируемые гипертрофированными жировыми клетками, играют ключевую роль как в развитии метаболического синдрома, так и в патогенезе дерматоза.

По данным ряда исследований, частота выявления метаболических нарушений у пациентов с красным плоским лишаем значительно выше, чем в общей популяции, и достигает 58–77%.

Можно ли заразиться красным плоским лишаем?

Красный плоский лишай не относится к контагиозным заболеваниям и не передается от человека к человеку при тесных бытовых или социальных контактах. Это обусловлено особенностями этиологии и патогенеза этого дерматоза. В отличие от многих инфекционных болезней, при красном плоском лишае отсутствует инфекционный агент, вызывающий развитие патологического процесса. Как было описано выше, в основе заболевания лежит аутоиммунное воспаление, запускаемое Т-лимфоцитами против собственных базальных кератиноцитов.

Симптомы красного плоского лишая

Клиническую картину определяет форма дерматоза.

Типичная форма

К характерным симптомам типичной формы заболевания относят:

  • сыпь на коже — представлена преимущественно мелкими (до 0,5 мм) лихеноидными папулами полигональной формы, с плоской или слегка вдавленной поверхностью. Несмотря на то что лишай называется красным, визуально папулы имеют фиолетовый оттенок;
  • элементы сыпи располагаются группами, они могут формировать кольца или полосы. Часто папулы сливаются в бляшки, по периферии которых появляются новые высыпания;
  • чаще поражаются сгибательные поверхности конечностей, реже — кожные покровы туловища, половых органов. Также сыпь может развиваться на слизистой оболочке полости рта;
  • возможно развитие односторонней сыпи;
  • количество элементов сыпи варьирует от единичных папул до множественных сливных очагов поражения по типу эритродермии;
  • патогномоничным считается признак белесоватой сетки Уикхема на поверхности папул — результат гранулеза эпидермиса. Сетка лучше визуализируется при нанесении на папулу воды или масла;
  • сыпь сопровождается выраженным зудом, однако экскориации появляются редко.

Кольцевидная (аннулярная) форма

Одна из наиболее распространенных разновидностей дерматоза, которую фиксируют как на кожных покровах, так и на слизистых оболочках. Характеризуется развитием кольцеобразной сыпи, образующейся в результате периферического роста и последующего рассасывания центральной части отдельных папулезных элементов.

Чаще локализуется на коже туловища, конечностей, половых органов и молочных желез. Оттенок колец варьирует от розового до фиолетово-синюшного. Нередко после разрешения дерматоза длительно сохраняется гиперпигментация кожи.

Гипертрофическая форма

Характеризуется развитием утолщенных, плотных, гиперкератотических бляшек и папул преимущественно на передней поверхности голеней, реже — на верхних конечностях и туловище. Цвет очагов варьирует от розового до темно-бордового с сероватым оттенком.

Гипертрофическая сыпь формируется в результате слияния отдельных папул. При пальпации отмечают уплотненные бугристые очаги. Пациентов беспокоит выраженный зуд в области поражения. При затяжном течении возможна злокачественная трансформация с развитием плоскоклеточного рака кожи.

Атрофическая форма

Локализуется преимущественно на коже нижних конечностей. Морфологически представлена округлыми или овальными папулами и бляшками коричневого или фиолетового цвета. Центральная часть элементов западает, что придает им вогнутый вид.

Развитие атрофического варианта обусловливают хронические заболевания вен и лимфатической системы нижних конечностей. После регресса сыпи формируется стойкая атрофия кожи. Течение заболевания затяжное, склонное к рецидивам.

Язвенная (эрозивная) форма

Язвы локализуются в межпальцевых пространствах на стопах. Больной жалуется на выраженную боль, из-за которой затрудняется ходьба. Язвы имеют четкие границы с приподнятым гиперкератотическим краем. Они могут развиваться на фоне предшествующей буллезной сыпи. Часто отмечают дистрофию ногтей вплоть до их отторжения. Язвенная форма дерматоза отличается резистентностью к терапии и высоким риском инвалидизации пациентов.

Буллезная форма

На коже развиваются множественные пузыри на фоне типичных лихеноидных папул.

Основные особенности:

  • локализация — преимущественно на коже нижних конечностей;
  • внешний вид сыпи — множественные сгруппированные пузыри различных размеров, с напряженной прозрачной или слегка мутноватой покрышкой;
  • структура пузыря — в основном пузыри однокамерные, хотя в некоторых фиксируют несколько камер. Они содержат серозный или серозно-геморрагический экссудат;
  • разрешение — после вскрытия пузырей остаются болезненные эрозии.

Пемфигоидная форма

Пемфигоидный вариант дерматоза довольно редкий. Он сочетает в себе типичные лихеноидные папулы и буллезную сыпь. Впервые такую комбинацию элементов сыпи описал М. Капоши в 1892 г.

Основные проявления:

  • формирование множественных напряженных пузырей как на существующих папулах, так и на внешне не измененных участках кожи;
  • характерная локализация — кожа конечностей, реже — на туловище;
  • возможно группирование элементов сыпи;
  • при поражении волосистой части головы возникает вероятность развития рубцовой алопеции;
  • после разрешения пузырей остаются атрофированные участки кожи.

Пигментная форма

Для пигментной формы заболевания характерно развитие очагов гиперпигментации по типу пятен или папул серо-коричневого, фиолетового или темно-бурого цвета.

Чаще отмечают линейный или опоясывающий характер расположения дерматологических элементов, реже — по ходу кровеносных сосудов или по линиям Блашко (V-образные линии на спине, в виде завитков на туловище, волнообразные — на голове).

Пигментация развивается:

  • при регрессе типичных лихеноидных папул;
  • первоначально на неизмененной коже, предшествуя дальнейшей сыпи.

Иногда отмечают сочетание гиперпигментации на коже и сыпи на слизистой оболочке полости рта.

Данный вариант чаще диагностируют у лиц со светлой кожей, склонных к ее гиперпигментации. В некоторых случаях она трансформируется в более тяжелые формы дерматоза — буллезную, атрофическую.

Эритродермическая форма

Эритродермическая форма — крайне редкий клинический вариант дерматоза. Для него характерно:

  • развитие диффузной эритродермии, поражающий значительный процент поверхности кожи;
  • на фоне эритемы появляются множественные лихеноидные папулы, инфильтрированные бляшки фиолетового или красного цвета. Кроме папул и бляшек, возможно появление волдырей, эрозий и мокнутия;
  • пациента беспокоит выраженный зуд, который нарушает ночной сон и качество жизни.

Инверсивная форма

Клиническими особенностями инверсивного варианта красного плоского лишая являются:

  • локализация в складках и интертригинозных зонах;
  • в патологическом очаге диагностируют эритему с нечеткими контурами, участки лихенификации кожи и гиперкератоза, отдельные кератотические папулы, эрозии причудливых очертаний;
  • характерно развитие стойкой пигментации кожи.

Линейная форма

В педиатрической практике чаще всего диагностируют линейную форму дерматоза. Сыпь может быть в виде ограниченных по размеру полос (нескольких сантиметров), сегментарного типа (сыпь на большой площади), опоясывающего характера.

Морфологически линейные высыпания полиморфные. Они представлены:

  • типичными зудящими плоскими папулами;
  • гиперкератотическими, ячеистыми, кольцевидными элементами.

Фолликулярная форма

Дерматоз локализуется преимущественно на волосистой части головы, реже — в подмышечных и паховых областях, на конечностях. Морфологический элемент сыпи — фолликулярная папула с расположенными на верхушке роговыми шипиками. Сыпь сгруппирована, возвышается над поверхностью кожи. В случаях длительного поражения волосистой части головы развивается стойкая алопеция. Возможно выпадение волос в подмышечных впадинах и нарушение роста ногтевой пластинки.

Актиническая форма

Актиническая (субтропическая) форма трудна в диагностике вследствие полиморфизма клинических проявлений. Чаще развивается на открытых участках кожи, подвергающихся инсоляции, в летне-осенний период. Вариант дерматоза называется «субтропическим», так как чаще его регистрируют у лиц, проживающих в жарком климате.

Клинически проявляется эритематозными бляшками, лихеноидными и кольцевидными папулами с гиперпигментацией. Кожные признаки часто сочетаются с поражением ногтей и сыпью на слизистой оболочке полости рта.

Красный кожный лишай ногтей

Поражение ногтевых пластинок является одним из проявлений красного плоского лишая, хотя и не является строго специфичным для этого вида дерматоза.

Патологический процесс захватывает участки ногтевого ложа и матрицы, вследствие чего диагностируют разнообразные изменения ногтей:

  • истончение;
  • продольную исчерченность;
  • помутнение, шероховатость поверхности;
  • замедление роста;
  • расслоение и растрескивание ногтевой пластины;
  • образование поперечной борозды.

Поражение ногтей, как правило, множественное, возможно вовлечение в патологический процесс всех 20 ногтевых пластинок.

Красный плоский лишай слизистых оболочек

Аутоиммунное воспаление может быть локализовано на слизистой оболочке. У пациентов выявляют единичные или множественные очаги поражения в полости рта (наиболее часто), на наружных половых органах, реже — на слизистой оболочке других отделов урогенитального тракта.

Диагностика красного плоского лишая

Алгоритм, который позволяет поставить окончательный диагноз, представлен в табл. 2.

Таблица 2. Основные этапы обследования при подозрении на красный плоский лишай
Этап обследованияДанные
Сбор жалоб и анамнеза
  • Выявление характерных симптомов — зуд, жжение, боль в очагах поражения;
  • давность и динамика сыпи;
  • провоцирующие факторы;
  • наличие сопутствующей патологии.
Осмотр кожи и видимых слизистых оболочекНаличие характерных морфологических элементов сыпи с типичной локализацией.
Гистологическое исследованиеДля гистологического исследования выполняют биопсию кожи/слизистой оболочки из очагов поражения.
ДерматоскопияОбнаружение симптома Уикхема — сетчатости на поверхности лихеноидных папул.

Чем лечить красный плоский лишай?

В лечении красного плоского лишая применяют различные подходы в зависимости от тяжести течения, площади поражения и индивидуальной переносимости:

  • в случаях с легким течением достаточно применения местных средств — кремов и мазей с глюкокортикостероидами. Они купируют воспаление и зуд;
  • при обширной сыпи, частых рецидивах, а также при поражении слизистых оболочек полости рта в схему лечения красного плоского лишая включают глюкокортикостероиды, которые подавляют активность иммунной системы;
  • альтернативой могут служить антималярийные препараты, в частности гидроксихлорохин. Механизм его действия до конца не ясен, но клинический эффект доказан многочисленными исследованиями. Гидроксихлорохин значительно безопаснее глюкокортикоидов, поэтому его назначают на более длительный курс — до 1–2 лет;
  • при резистентных формах дерматоза, не поддающихся терапии перечисленными методами, применяют более агрессивные иммунодепрессанты (метотрексат);
  • также в схему терапии входит фототерапия.

В любом случае, оптимальную схему лечения красного плоского лишая выбирают строго индивидуально с учетом соотношения пользы и риска в каждой конкретной ситуации.

Системные глюкокортикостероиды

Кортикостероиды — наиболее мощные противовоспалительные препараты, которые применяются для лечения тяжелых форм красного плоского лишая. Лекарственные средства вводят внутримышечно либо принимают в таблетированной форме. Например, преднизолон из расчета 0,5 мг/кг массы тела в сутки. Обычная длительность курса лечения составляет 2–4 нед. За это время удается добиться заметного улучшения состояния кожи, уменьшения выраженности сыпи и зуда.

Антималярийные лекарственные средства

Обычная схема приема гидроксихлорохина — 200–300 мг/сут или 6,5 мг/кг массы тела пациента. Препарат назначают циклами:

  • 5-дневный прием;
  • 2–5-дневный перерыв.

Курс лечения состоит из 5 циклов.

Другой вариант — ежедневный прием поддерживающей дозы 200 мг в течение 1–2 мес. Терапевтический эффект фиксируют не сразу, требуется как минимум 1 мес регулярного применения.

Гидроксихлорохин принимают как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими иммунодепрессантами или глюкокортикостероидами. Важные преимущества — благоприятный профиль безопасности и переносимости, возможность длительного применения. Среди недостатков — риск развития ретинопатии (редко) и специфических пигментаций кожи.

Цитостатики

Метотрексат — цитостатический препарат, обладающий выраженным иммунодепрессивным действием. Стандартный режим дозирования метотрексата — 15–20 мг 1 р/нед. Длительность курса — как минимум 10 нед.

Уже после 1 мес регулярных инъекций у большинства пациентов отмечают значительное улучшение в виде устранения сыпи, зуда и других проявлений болезни. Положительный эффект сохраняется как минимум 6 мес после окончания лечения.

Низкодозовое применение метотрексата (10 мг/нед) у некоторых лиц зачастую более эффективное. Повышается и безопасность терапии, снижается риск развития таких тяжелых осложнений, как угнетение костномозгового кроветворения и поражения печени.

Местная терапия

Заболевание нередко протекает локально, ограничиваясь небольшой сыпью на коже или слизистых оболочках. В таких случаях оправданно применение местных форм глюкокортикостероидов для подавления развития сыпи. Курс местного лечения не должен превышать 1–2 нед. Более длительное применение чревато развитием атрофических изменений кожи и слизистых оболочек. Поэтому после купирования острых воспалительных проявлений следует перейти на поддерживающую терапию другими лекарственными средствами.

Фототерапия

Фототерапия — облучение кожи ультрафиолетовым светом определенного спектра. Чаще всего используют:

  • узкополосную терапию длиной волны 311 нм длительностью до 9 нед;
  • ПУВА-терапию — сочетание приема фотосенсибилизаторов — псораленов — с последующим облучением длинноволновым УФА-излучением (320–400 нм). Курс составляет 10–12 нед с постепенным повышением интенсивности облучения.

Осложнения красного плоского лишая

Заболевание, особенно при отсутствии адекватной терапии, имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению и развитию осложнений. Среди возможных осложнений:

  • вторичное инфицирование (бактериальное, грибковое) очагов поражения на коже и слизистых оболочках с формированием импетиго, фолликулитов и других заболеваний;
  • косметические дефекты — развитие стойких депигментаций или гиперпигментаций на месте регрессирующих высыпаний;
  • необратимая потеря волос на волосистой части головы, в подмышечных областях при фолликулярном варианте дерматоза. Возможна также рубцовая алопеция;
  • выраженные дистрофические изменения ногтей — лизис, онихолизис, ониходистрофия как проявление поражения ногтевого ложа и матрицы;
  • стойкое нарушение репродуктивной функции вследствие рубцевания при поражении слизистой оболочки органов половой системы;
  • озлокачествление эрозивно-язвенных элементов с трансформацией в плоскоклеточный рак кожи;
  • риск снижения остроты зрения, слуха, нарушения слезоотведения при локализации элементов сыпи в области глаз, ушной раковины.

Профилактика красного плоского лишая

Специфической профилактики не существует. Основные рекомендации направлены на снижение риска развития и обострения заболевания, учитывая, что этиология и патогенез дерматоза до конца не известны:

  • избегать факторов, провоцирующих обострения — прежде всего переохлаждения, стресса и травм кожи;
  • поддерживать иммунитет с помощью рационального питания, мультивитаминных комплексов и других способов;
  • соблюдать гигиену и увлажнять кожу неагрессивными средствами, что предотвратит сухость и трещины, через которые вторичная инфекция может попасть в организм;
  • не травмировать участки кожи, так как травматизация может провоцировать развитие новых элементов сыпи.

Прогноз красного плоского лишая

Прогноз заболевания относительно благоприятный — у значительной части пациентов частота рецидивов со временем снижается, заболевание переходит в стадию стойкой ремиссии длительностью от нескольких месяцев до многих лет. У около 20% случаев дерматоз приобретает хронически рецидивирующее течение с частыми, сложно поддающимися лечению обострениями на протяжении многих лет.

На прогноз заболевания влияют:

  • форма заболевания;
  • возраст пациента;
  • площадь поражения кожи;
  • частота рецидивов в дебюте заболевания;
  • наличие осложнений;
  • успешность проводимой терапии.