Хронический холецистит — это распространенное хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, обусловленное механической или функциональной дисфункцией опорожнения желчного пузыря либо наличием желчных камней.

Течение заболевания характеризуется периодами уменьшения выраженности симптомов и развитием обострений, которые могут проявляться увеличением выраженности боли, острой желчной коликой или прогрессировать до более тяжелой формы холецистита, требующей срочного оперативного вмешательства (острого холецистита). Развитие обострений может быть связано с нарушениями питания, приемом алкогольных напитков, присоединением острых кишечных инфекций, тяжелой физической работой.

Хронический калькулезный холецистит: что это?

Различают две формы хронического холецистита: калькулезную (развивающуюся на фоне желчнокаменной болезни) и бескалькулезную (без камней в желчном пузыре).

Таким образом, хронический калькулезный холецистит — это хроническое воспаление желчного пузыря, связанное с желчекаменной болезнью и наличием в полости желчного пузыря камней и билиарного сладжа.

Хронический холецистит: причины и факторы риска развития

Пациенты зачастую спрашивают лечащего врача о причине развития хронического холецистита.

Большинство случаев этой патологии обычно связаны с желчнокаменной болезнью. В то же время развитие хронического холецистита может быть связано со многими факторами.

Факторы риска развития этой патологии и желчнокаменной болезни включают:

• женский пол (эстроген приводит к повышению уровня холестерина в желчи, а также к снижению сократимости желчного пузыря);
• ожирение (связано с увеличением секреции холестерина с желчью);
• непреднамеренную потерю массы тела. Длительное голодание и резкое уменьшение массы тела обусловливают перенасыщение желчи холестерином и снижение подвижности желчного пузыря;
• беременность;
• пожилой возраст;
• хронические очаги инфекции (хронический синусит, тонзиллит, пародонтоз, хронический пиелонефрит, простатит);
• сахарный диабет (фиксируется снижение сократимости стенки желчного пузыря из-за невропатии);
• дуоденобилиарный рефлюкс;
• хронические воспалительные заболевания органов пищеварения.

По оценкам экспертов, некалькулезный холецистит диагностируют у 6–7 человек на 1000 населения, а у около 10–15% взрослого населения и 25% женщин в возрасте старше 60 лет отмечают желчекаменную болезнь.

Хронический холецистит выявляют у женщин в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.

Хронический холецистит: патогенез

Окклюзия пузырного протока, дисхолия и нарушение механики опорожнения желчного пузыря являются основными причинами развития заболевания.

Более 90% случаев хронического холецистита связаны с наличием камней в желчном пузыре. Желчные камни, вызывая периодическую обструкцию оттока желчи, чаще всего блокируя пузырный проток, приводят к развитию воспаления, перерастяжению, ишемии и отеку стенки желчного пузыря.

Окклюзия общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к стазу оттока желчи, вызывая формирование желчных камней с последующим хроническим холециститом. При калькулезном холецистите желчь обычно стерильная на ранних стадиях заболевания, впоследствии присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Литогенная желчь приводит к увеличению объема повреждения, опосредованного свободными радикалами, со стороны гидрофобных желчных солей. В сочетании со снижением защиты слизистой оболочки вследствие низкого уровня простагландина Е2 это обусловливает развитие хронического воспалительного процесса.

Нарушение сократимости желчного пузыря приводит к стазу желчи и воспалению.

Бактериальная инфекция — один из важнейших этиологических факторов при хроническом бескаменном холецистите. При этом инфекция в желчный пузырь может проникать гематогенным, восходящим (из кишечника) или лимфогенным путем. Наиболее частыми возбудителями при этом являются кишечная палочка, энтерококк, стафилококки и стрептококки, а также некоторые другие микроорганизмы. Бактериальное воспаление желчного пузыря развивается в случае, когда проникновение инфекции сочетается с застоем желчи, изменениями ее свойств (дисхолией), нарушениями иммунной защиты.

Также важным фактором в патогенезе хронического холецистита является дискинезия желчевыводящих путей.

Хронический холецистит: симптомы

Для хронического холецистита характерны:

• боль в правой верхней части живота, которая иррадиирует от талии до середины спины или кончика правой лопатки, а также в правое плечо и шею.
• Выраженность боли может увеличиваться при приеме жирной пищи.
• Периодически могут возникать приступы выраженной боли/при калькулезном холецистите — желчная колика.
• Вздутие живота и метеоризм.
• Тошнота и рвота.

Часто симптомы развиваются вечером или ночью. Симптомы обычно проявляются в течение нескольких недель или месяцев, в отличие от внезапного и тяжелого проявления острого холецистита. Может фиксироваться постепенное увеличение выраженности симптомов или повышение частоты приступов.

Лихорадка и тахикардия выявляются редко.

У пациентов пожилого возраста с хроническим холециститом клиническая картина может быть невыраженной, смазанной.

При пальпации живота обычно определяется болезненность в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. Может фиксироваться напряжение мышц брюшной стенки в этой области. Также может отмечаться увеличение размера печени и болезненность ее края.

Дополнительные методы обследования

Лабораторные исследования не являются специфичными и чувствительными при установлении диагноза хронического холецистита. В отличие от острого заболевания, у этих пациентов могут не фиксировать наличие лейкоцитоза и отклонений от нормы показателей функции печени.

Программа обследования включает:

• биохимический анализ крови;
• общий анализ крови;
• электрокардиографию (ЭКГ) и определение тропонинов при наличии показаний;
• ультразвуковое исследование (утолщение стенки желчного пузыря, наличие желчных камней или осадка);
• компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием (камни в желчном пузыре, застой желчи, утолщение стенки, изменения формы и размера желчного пузыря);
• магнитно-резонансную томографию при наличии противопоказаний к прохождению КТ с внутривенным контрастированием;
• гепатобилиарную сцинтиграфию.

Хронический холецистит: лечение

Предпочтительным методом лечения хронического холецистита является плановая лапароскопическая холецистэктомия.

Открытая холецистэктомия связана с более длительным периодом восстановления. Проводится при наличии противопоказаний или технической невозможности выполнения лапароскопической холецистэктомии, например, у пациентов с обширными предшествующими операциями и спайками.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно проводится при подозрении на холедохолитиаз. Этим пациентам обычно проводят ЭРХПГ перед плановой операцией.

Хронический холецистит: медикаментозная терапия включает прежде всего применение урсодезоксихолевой кислоты. Она снижает насыщенность желчи холестерином, способствует растворению желчных камней, повышает секреторную способность гепатоцитов, обладает иммуномодулирующими свойствами. Урсодезоксихолевая кислота способствует снижению частоты развития желчных колик и острого холецистита.

При внутрипеченочном холестазе в комплексной терапии хронического холецистита применяют также адеметионин. Могут также применяться противомикробные препараты и антибиотики (например метронидазол, ампициллин).

При развитии желчной колики, выраженном болевом синдроме, связанном с дискинезией желчевыводящих путей, можно принимать спазмолитики (мебеверин, дротаверин, папаверин).

Для увеличения желчеоттока могут быть рекомендованы препараты цветков цмина песчаного, кукурузных рылец, артишока, желчегонные сборы.

Хронический холецистит: диета

Пациентам с хроническим холециститом рекомендуется ограничить содержание жиров в пище. Так, показано уменьшение потребления жирных, жареных, острых блюд, копченостей, шоколада, уксуса, кофе и алкоголя.

Что можно употреблять в пищу при хроническом холецистите?

Овощные и молочные супы, блюда из нежирных сортов мяса и рыбы в отварном, запеченном виде и приготовленные на пару, овощи и фрукты некислых сортов. Следует отдавать предпочтение вчерашнему черному и белому хлебу, а употребление сдобы ограничить. Мармелад, зефир можно в ограниченном количестве. Яйца ограничивают до 1 шт./сут. Из напитков рекомендуются некрепкий чай, отвар шиповника, компоты из сухофруктов, кисели, нежирное молоко и йогурты.

Профилактика хронического холецистита включает модификацию образа жизни (рациональное питание, регулярную физическую активность), санацию очагов хронической инфекции, поддержание здоровой массы тела.

Дифференциальная диагностика

• Острый холецистит: характерна резко развившаяся постоянная значительно выраженная боль в правой части живота, продолжающаяся в течение нескольких часов и сопровождающаяся лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением общего самочувствия.
• Хронический панкреатит, острый панкреатит.
• Рак желчного пузыря: хроническая боль, тяжесть, нарушения пищеварения, связанные с непреднамеренной потерей массы тела или другими конституциональными симптомами.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерно наличие боли в эпигастральной области живота и чувство раннего насыщения либо, наоборот, «голодной» боли.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: характерно ощущение жжения в эпигастрии или загрудинной области, которое может быть связано с отрыжкой пищей или кислым содержимым желудка.
• Рак желудка: наличие тревожных симптомов язвенной болезни (мелены, анемии, дисфагии, уменьшения массы тела), упорной рвоты, признаков злокачественного новообразования или других факторов риска.
• Инфаркт миокарда. В случаях ишемии нижней стенки или правого желудочка симптомами могут быть боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой. Также возможно развитие головокружения, нарушения ритма сердца, заболевания сердца или артериальная гипертензия в анамнезе.
• Мезентериальная ишемия: проявляется выраженной острой болью в животе, а хронический вариант — обычно постпрандиальной болью. Обычно возникает у пациентов пожилого возраста с факторами риска атеросклероза. Также можно фиксировать наличие крови в стуле и уменьшение массы тела.
• Мезентериальный васкулит: характерны длительно персистирующие абдоминальные симптомы в сочетании с другими признаками, характерными для системного васкулита.

Хронический холецистит: осложнения

• Острый холецистит.
• Эмпиема желчного пузыря.
• Гангрена желчного пузыря.
• Эмфизематозный холецистит.
• Ксантогранулематозный холецистит.
• Абсцесс желчного пузыря.
• Фарфоровый желчный пузырь (кальциноз стенки желчного пузыря).
• Свищ между желчным пузырем и толстой кишкой или кожей.