Этиология и патогенез

Гипопитуитаризм — это состояние, характеризующееся снижением или полным прекращением выработки одного или нескольких гормонов передней доли гипофиза. В случаях, когда происходит потеря функции всего гипофиза, данное состояние именуется как пангипопитуитаризм.

Основные факторы, обусловливающие развитие этого синдрома, включают:

1. Опухолевые процессы: опухоли могут развиваться непосредственно в гипофизе, например аденомы или кисты, а также в гипоталамусе и в области перекреста зрительных нервов. Сюда же относятся краниофарингиомы, герминомы, менингиомы и глиобластомы. Метастатические поражения чаще всего происходят от рака молочной железы.
2. Травмы и ятрогенные повреждения: сюда относят повреждения, полученные в результате черепно-мозговых травм или во время проведения хирургических операций и лучевой терапии, затрагивающих гипоталамус или гипофиз.
3. Сосудистые нарушения: они могут включать в себя такие состояния, как послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана), инсульт гипофиза и аневризму внутренней сонной артерии.

Гипопитуитаризм может развиваться не только из-за опухолей, травм и сосудистых нарушений, но и под воздействием ряда других факторов:

4. Воспалительные и инфильтративные процессы: включают заболевания, такие как саркоидоз, туберкулез, сифилис, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, а также гранулематозный васкулит (например болезнь Вегенера). Также в эту категорию входит лимфоцитарный гипофизит, представляющий собой аутоиммунное заболевание, а также энцефалиты и менингиты, которые могут влиять на функцию гипофиза.
5. Генетические и конгенитальные аномалии: к ним относятся состояния, такие как гипоплазия или аплазия гипофиза, если гипофиз развивается недостаточно или не формируется вообще.
6. Изолированный дефицит определенных гормонов: нарушения могут касаться отдельных гормонов, таких как гормон роста (соматотропный гормон — СТГ), гонадотропины или даже гипогонадотропный гипогонадизм, связанного с дефицитом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и нарушением обоняния. Дефициты таких гормонов, как адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ) и пролактин, фиксируются гораздо реже.

Эти факторы подчеркивают многообразие причин, которые могут привести к нарушениям в функционировании гипофиза, при каждом из которых требуется тщательное обследование и специфический подход к лечению.

Клиническая картина

Клиническая картина гормональной недостаточности и ее проявления могут существенно варьировать в зависимости от ряда ключевых факторов. Важными из них являются возраст, в котором произошло развитие гормонального дисбаланса, первопричина и длительность заболевания, а также какие именно гормоны и какие железы внутренней секреции оказались затронутыми.

В случае геморрагического инсульта гипофиза характер проявлений может значительно отличаться в зависимости от масштаба кровоизлияния. Внезапно развивающаяся головная боль, чувство тошноты, последующая рвота и нарушения в сознании являются прямым следствием повышения внутричерепного давления. Компрессия зрительного перекреста может приводить к нарушениям зрения, а кровоизлияние в кавернозный синус — к дисфункции глазодвигательных мышц. Среди других симптомов — признаки острого гипопитуитаризма и серьезные неврологические нарушения, которые могут развиться при распространении крови в субарахноидальное пространство или желудочки головного мозга. Интересным фактом является возможность самовылечивания аденомы гипофиза из-за ее разрушения, что может привести к регрессу симптомов, связанных с гормональной гиперактивностью.

Таким образом, гормональная недостаточность и ее последствия представляют собой сложный набор клинических проявлений, требующих тщательного анализа и индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.

Острый дефицит АКТГ представляет собой серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие повреждения гипофиза. Такие повреждения могут быть результатом инсульта, черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, приводящего к адреналовому кризису — экстремальному состоянию, требующему немедленного медицинского вмешательства.

С другой стороны, хронический дефицит АКТГ и, как следствие, вторичный гипокортицизм могут развиваться в более медленном темпе. Это состояние часто диагностируется в ситуациях, когда в условиях стресса или при инфекциях организм испытывает повышенную потребность в глюкокортикоидах, но не способен ее удовлетворить из-за недостаточной стимуляции надпочечников АКТГ.

Посттравматический гипопитуитаризм, развивающийся после травмы головы, обычно проявляет себя постепенно. Симптомы могут не проявляться полностью до года после происшествия. У около 30% пациентов с черепно-мозговой травмой наблюдается также повреждение супраоптических ядер гипоталамуса или задней доли гипофиза, что может привести к развитию несахарного диабета из-за дефицита вазопрессина.

Эти различия в проявлениях и последствиях дефицита АКТГ подчеркивают важность внимательного наблюдения и адаптированного подхода к лечению для каждого пациента, учитывая их уникальные обстоятельства и состояние здоровья.

Диагностика

При диагностике гипопитуитаризма важно сосредоточить внимание на выявлении клинических симптомов, указывающих на вторичную недостаточность периферических эндокринных желез, таких как половые железы, щитовидная железа и надпочечники, а также на признаки недостаточности гормона роста, особенно у пациентов в возрасте активного роста.

Одним из ярких диагностических признаков вторичной недостаточности коры надпочечников является сниженная пигментация кожи, что стоит в контрасте с гиперпигментацией, наблюдаемой при первичной недостаточности надпочечников. Это различие в пигментации кожи может служить важным диагностическим критерием, помогающим различать первичные и вторичные формы эндокринной недостаточности.

Таким образом, при диагностике гипопитуитаризма необходим комплексный подход, включая анализ симптоматики и специфических признаков, связанных с функционированием различных эндокринных желез. Это позволяет своевременно выявить нарушения и начать адекватное лечение, направленное на коррекцию выявленных дефицитов.

Вспомогательные исследования

Лабораторные исследования

В процессе диагностики гипопитуитаризма лабораторные исследования играют ключевую роль, выявляя как снижение функций периферических эндокринных желез, так и изменения в уровне гормонов, регулируемых гипофизом.

Вот основные направления таких исследований.

1. Оценка уровня гормонов: отмечают одновременное снижение уровня гормонов, вырабатываемых периферическими эндокринными железами (например тироксина, кортизола, половых гормонов), и низкий уровень соответствующих тропных гормонов гипофиза (ТТГ, АКТГ, фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), а также снижение уровней IGF-1 и СТГ.
2. Тесты на стимуляцию: проводятся специальные тесты, направленные на оценку способности гипофиза выделять гормоны в ответ на стимуляцию. Применяются различные вещества, такие как инсулин, для стимуляции высвобождения СТГ и АКТГ,  кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) для АКТГ, ГнРГ для гонадотропинов и тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) для ТТГ и пролактина. Угнетенный ответ гипофиза на эти стимулы указывает на наличие дефицита тропных гормонов.
3. Анализ электролитного баланса: в случаях вторичного гипокортицизма типичные электролитные нарушения, такие как гипонатриемия, гиперкалиемия и гиповолемия, обычно отсутствуют. Это отличает его от первичного гипокортицизма, где такие нарушения фиксируют, поскольку секреция минералокортикостероидов, регулируемая ренин-ангиотензиновой системой, остается неизменной и не зависит от уровня АКТГ.

Таким образом, комплексное лабораторное обследование позволяет не только выявить наличие гипопитуитаризма, но и оценить его тяжесть, а также отличить его от других форм эндокринных нарушений.

Помимо лабораторных тестов, для диагностики гипопитуитаризма применяют и инструментальные методы исследования, которые играют не менее важную роль в выявлении причин и последствий данного состояния.

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) области турецкого седла: этот метод является стандартным в диагностике гипопитуитаризма. МРТ позволяет с высокой точностью визуализировать структуры головного мозга, включая гипофиз и его окружение. С его помощью можно выявить опухоли, кисты, следы кровоизлияний или другие аномалии, которые могут быть причиной нарушения функции гипофиза. Исследование проводится в каждом случае подозрения на гипопитуитаризм для определения его этиологии.
2. Обследование полей зрения: этот метод применяется при наличии подозрений на заболевания, затрагивающие область перекреста зрительных нервов, что может произойти при наличии опухолей гипофиза или окологипофизарной области. Патологии в этом отделе могут привести к сдавлению зрительных нервов и, как следствие, к изменениям в поле зрения. Исследование полей зрения позволяет оценить степень воздействия на зрительные пути и помогает в планировании дальнейшего лечения.

Использование этих методов в комплексе с лабораторными анализами обеспечивает комплексное понимание состояния пациента, позволяя не только точно диагностировать гипопитуитаризм, но и выявить его причины, что является ключом к эффективной терапии.

Диагностические критерии

Уменьшение секреции гормонов гипофиза влечет за собой цепь клинических симптомов и изменений, характерных для функционирования периферических эндокринных желез. Ключевые аспекты затрагивают:

• ТТГ и гонадотропины: нарушение секреции этих гормонов проявляется через симптомы гипотиреоза и гипогонадизма соответственно. Клиническая картина включает в себя симптомы, связанные со снижением функции щитовидной железы и половых желез, при этом не наблюдается компенсаторного увеличения уровня тропных гормонов гипофиза, что является ключевым диагностическим признаком.
• АКТГ: начальная концентрация АКТГ может быть как снижена, так и находиться в пределах нормы. Однако способность к секреции АКТГ в условиях стресса считается недостаточной, если после стимуляции кортиколиберином (КРГ) уровень кортизола в плазме крови не достигает уровня 497 нмоль/л (18 мкг/дл). Этот тест на стимуляцию АКТГ представляет собой важный диагностический инструмент, позволяющий оценить реактивность надпочечников и функциональное состояние оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники.

Таким образом, диагностика состояний, связанных с уменьшением секреции гормонов гипофиза, включает в себя не только контроль за клиническими проявлениями гипотиреоза и гипогонадизма, но и проведение специфических лабораторных тестов. Эти исследования помогают определить наличие и степень эндокринных нарушений, обеспечивая основу для последующего назначения адекватной терапии.

При диагностике вторичного гипокортицизма и недостаточности гормона СТГ применяются специфические лабораторные и функциональные тесты. Они помогают определить нарушения в системе гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы.

Для вторичного гипокортицизма:

• скрининговое исследование заключается в измерении уровня кортизола в плазме крови утром (в 8:00–9:00). Результаты теста интерпретируются следующим образом:
  • уровень <83 нмоль/л (3 мкг/дл) свидетельствует о наличии гипокортицизма.
  • Уровень >414 нмоль/л (15 мкг/дл) практически исключает гипокортицизм.
  • Результаты в диапазоне 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл), показано проведение дополнительного теста с КРГ для уточнения диагноза.

При недостаточности гормона СТГ:

• недостаточность СТГ у взрослых диагностируется на основе тестов со стимуляцией, если уровень СТГ не достигает 3–5 мкг/л после пробы с инсулином (при гипогликемии) или соматолиберином (СРГ), в зависимости от используемого метода определения. Это важно, так как СТГ выделяется в основном во время сна и может быть не выявлен в обычных условиях.

Дифференциальная диагностика

Необходимо провести дифференциацию с первичным гипокортицизмом, гипотиреозом и гипогонадизмом, исходя из симптомов. Важным критерием вторичной недостаточности является пониженная концентрация тропных гормонов гипофиза.

Эти подходы к диагностике позволяют не только точно определить наличие вторичного гипокортицизма и недостаточности СТГ, но и различать эти состояния от других видов эндокринных нарушений, обеспечивая целевое и эффективное лечение.

Лечение

Заместительная терапия при дефиците гормонов, вызванном вторичной (гипофизарной) или третичной (гипоталамической) недостаточностью, предполагает восполнение уровней гормонов с помощью их искусственных аналогов. Этот подход к лечению направлен на минимизацию симптомов и нормализацию функций организма, потерянных из-за недостатка гормонов.

1. Лечение вторичного гипокортицизма:
   • применяется гидрокортизон, который является искусственным аналогом кортизола, естественным путем производимого надпочечниками. Доза гидрокортизона подбирается индивидуально для каждого пациента, чтобы воспроизвести физиологические уровни кортизола и избежать как недостаточности, так и избытка.
2. Лечение вторичного гипотиреоза:
   • назначается L-тироксин, синтетический аналог тироксина щитовидной железы. Важно сначала скорректировать недостаточность коры надпочечников перед коррекцией гипотиреоза, чтобы избежать развития возможных осложнений. Доза L-тироксина постепенно повышается с учетом клинической картины и уровня свободного тироксина, а не ТТГ, что отражает прямое воздействие на периферические ткани.

Эти принципы заместительной терапии обеспечивают восстановление нормального баланса гормонов в организме и улучшение качества жизни пациентов с гипопитуитаризмом. Важно тщательное наблюдение и регулярная коррекция доз в соответствии с динамикой состояния пациента и результатами лабораторных исследований.

Заместительная терапия при вторичном гипогонадизме и недостаточности гормона роста подразумевает точную индивидуализацию доз в соответствии с потребностями пациента, результатами лабораторных анализов и клиническими проявлениями заболевания.

Вторичный гипогонадизм

1. У мужчин: доза тестостерона подбирается индивидуально, исходя из уровня тестостерона в плазме крови к концу интервала между инъекциями и клинической картины. Применяют препараты тестостерона пролонгированного действия, такие как тестостерона энантат (100 мг еженедельно или 200 мг каждые 2 нед, в/м) или тестостерона ундеканоат (1000 мг каждые 10–14 нед, в/м глубоко и медленно). Также можно применять препараты короткого действия, например, гели для наружного применения (50 мг ежедневно) или таблетированные формы.
2. У женщин: заместительная терапия обычно включает поочередное применение эстрогенов и гестагенов до достижения возраста 50 лет, имитируя естественный менструальный цикл.

Недостаточность гормона роста

• У детей с диагностированным гипофизарным нанизмом применяется рекомбинантный человеческий гормон СТГ, что позволяет компенсировать его недостаточность и стимулировать рост.
• У взрослых с соматотропной недостаточностью гипофиза заместительное лечение гормоном роста также может быть назначено в случаях, когда это показано для улучшения состояния здоровья, качества жизни и уменьшения ассоциированных рисков.

Выбор метода и дозы заместительной терапии должны осуществляться под строгим наблюдением врача-эндокринолога, с регулярным мониторингом уровней гормонов и коррекцией лечения на основе клинического ответа и побочных эффектов.

Этиотропное лечение

Лечение опухолей гипофиза зависит от типа опухоли и ее характеристик. При выборе метода лечения учитываются как размер и тип опухоли, так и ее влияние на окружающие ткани и общее состояние пациента. Рассмотрим основные методы этиотропной терапии:

1. Хирургическое лечение: является методом выбора для большинства аденом гипофиза, за исключением пролактином, а также для других новообразований в области турецкого седла, таких как опухоли кармана Ратке. Хирургическое вмешательство позволяет напрямую устранить опухоль, снизить давление на окружающие структуры и улучшить симптоматику.
2. Фармакологическое лечение: применение дофаминергических препаратов, таких как каберголин или бромокриптин, эффективно при лечении пролактином, поскольку они снижают уровень пролактина и уменьшают размер опухоли. Аналоги соматостатина применяют для стабилизации или уменьшения опухолей, продуцирующих СТГ или ТТГ, часто в качестве подготовки к хирургическому лечению.
3. Лучевая терапия: необходима при лечении гермином и может быть рассмотрена для неоперабельных опухолей или рецидивов после хирургического вмешательства. Современные технологии лучевой терапии, такие как стереотаксическая радиохирургия, позволяют точно направлять излучение на опухоль, минимизируя воздействие на здоровые ткани и снижая риск развития осложнений.
4. Химиотерапия: применяется при наличии метастазов в гипофиз или как дополнительная (адъювантная) терапия для лечения химиочувствительных опухолей центральной нервной системы. Химиотерапия может быть эффективной в снижении размера опухоли или контроле ее роста.

Эти подходы к лечению опухолей гипофиза позволяют индивидуализировать лечение, ориентируясь на специфику опухоли и потребности пациента, что способствует повышению эффективности терапии и улучшению прогноза.

Лечение геморрагического инсульта гипофиза

Геморрагический инсульт гипофиза — серьезное и срочное медицинское состояние, требующее немедленного вмешательства, поскольку может приводить ко внезапной гормональной недостаточности и неврологическим нарушениям.

1. Применение глюкокортикоидов:
   • на раннем этапе лечения инсульта гипофиза рекомендуется введение гидрокортизона сукцината в дозе 100 мг 4 р/сут в/в. Это обусловлено потенциальным дефицитом АКТГ и важностью противоотечного действия глюкокортикостероидов.
   • В качестве альтернативы можно применять дексаметазон, около 4 мг 2 р/сут, который также обладает сильным противовоспалительным и противоотечным эффектом, но имеет меньше минералокортикоидного действия по сравнению с гидрокортизоном.
2. Нейрохирургическое лечение:
   • решение о необходимости нейрохирургического вмешательства следует принимать в 1-ю неделю после развития геморрагического инсульта. Это особенно актуально, если выраженность неврологических нарушений не уменьшается несмотря на адекватную гормональную поддержку. Нейрохирургия может быть направлена на устранение источника кровотечения и декомпрессию структур головного мозга для предотвращения дальнейшего ущерба.

Тактика лечения геморрагического инсульта гипофиза должна включать комплексный подход, в котором совмещается поддержание гормонального баланса и активная нейрохирургическая или консервативная терапия в зависимости от тяжести состояния и динамики клинических симптомов. Обязательным является тщательный мониторинг и регулярное обновление плана лечения на основе ответа пациента на терапию.

Прогноз

Прогноз для пациентов с гипопитуитаризмом значительно улучшается при адекватной заместительной терапии, которая позволяет поддерживать функции жизненно важных эндокринных систем и обеспечивает удовлетворительное качество жизни. Однако, несмотря на доступность и эффективность современных методов лечения, общая летальность среди таких пациентов по-прежнему остается выше, чем в общей популяции. Это объясняется тем, что гипопитуитаризм может быть вызван рядом серьезных заболеваний, влияющих на общее состояние здоровья.

В частности, если гипопитуитаризм является результатом злокачественных опухолей центральной нервной системы (ЦНС), прогноз становится менее благоприятным. В таких случаях исход заболевания зависит от типа новообразования, стадии, на которой было начато лечение, и от общего состояния пациента. Злокачественные опухоли, как правило, характеризуются более агрессивным течением и сложностями в терапии, что может ухудшить прогноз.

Таким образом, важно не только своевременно начать и оптимизировать заместительную терапию, но и регулярно проводить обследования для мониторинга основного заболевания, вызвавшего гипопитуитаризм. Также крайне важно адаптировать план лечения к изменениям в состоянии здоровья пациента для минимизации рисков и улучшения исходов заболевания.