Эозинофильный эзофагит

Содержание

Эозинофильный эзофагит является хроническим воспалительным заболеванием пищевода, в котором основную роль играют иммунные процессы. Пациенты с этим заболеванием сталкиваются с различными симптомами, связанными с нарушением функций пищевода, такими как трудности при глотании или чувство, что что-то застряло в пищеводе.

Однако особенностью эозинофильного эзофагита является высокий уровень эозинофилов в стенке пищевода, выявляемый при гистологическом исследовании. Это указывает на воспалительный процесс, которому часто сопутствуют и другие атопические заболевания, такие как бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит.

Длительное время считалось, что хроническое воспаление в пищеводе развивается из-за взаимодействия между иммунной системой и различными антигенами — как пищевыми, так и ингаляционными. Повреждение эпителиального барьера пищевода в этом контексте воспринималось как катализатор, запускающий длительный воспалительный процесс, который может привести к фиброзу и дисфункции пищевода.

Однако результаты новых исследований все чаще указывают на важную роль соляной кислоты, которая может повредить пищевод и стать дополнительным фактором, усугубляющим воспаление. Таким образом, на сегодня понимание термина «эозинофильный эзофагит» становится все более сложным и многогранным, включая как генетические, так и средовые аспекты, а также индивидуальные особенности иммунной реактивности каждого пациента.

Клиническая картина

Симптомы эозинофильного эзофагита весьма разнообразны и зависят от возраста пациента. У младенцев и маленьких детей наиболее типичными проявлениями являются проблемы с питанием, включая отказ от еды и задержка в физическом развитии. С течением времени симптомы эволюционируют: у подростков и взрослых основными жалобами часто становятся трудности при глотании и случаи, когда куски пищи застревают в пищеводе.

Пациенты с эозинофильным эзофагитом часто сталкиваются с необходимостью адаптировать свой рацион, избегая продуктов, которые могут вызвать дискомфорт при глотании. Зачастую они разрабатывают стратегии для облегчения процесса питания, такие как особо тщательное пережевывание или запивание пищи большим объемом воды.

Кроме того, нередки и другие симптомы, например, боль в области грудины и признаки желудочно-пищеводного рефлюкса. Особенностью заболевания является то, что его симптомы могут пересекаться с проявлениями других заболеваний пищеварительной системы, что усложняет диагностику и выбор стратегии лечения.

Таким образом, при уникальной клинической картине эозинофильного эзофагита требуется индивидуализированный подход, включая как диагностические мероприятия, так и лечение, что делает этот диагноз особенно сложным для медицинских специалистов.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Эозинофильный эзофагит — заболевание, диагностика которого требует комплексного подхода. Существует несколько ключевых методов исследований, результаты которых помогают в точной диагностике и определении стратегии лечения.

1. Лабораторные параметры: общий уровень IgE в плазме крови, а также уровни специфических IgE для различных аллергенов, могут дать представление о характере иммунной реакции. Незначительная эозинофилия в периферической крови отмечается у относительно небольшой доли больных (5–50%), но это может быть важным индикатором.
2. Кожные тесты: их эффективность ограничена, так как они не всегда могут выявить всю гамму пищевых аллергенов, которые могут провоцировать воспалительные процессы в пищеводе. К тому же диета, основанная на результате этих тестов, не всегда дает положительный эффект.
3. Эндоскопическая оценка: этот метод может выявить различные структурные изменения в пищеводе, включая круговые складки и трахеализацию пищевода. Могут фиксироваться отсутствие сосудистого рисунка, гиперемия и отек слизистой оболочки, налет белого цвета; стеноз — при запущенной форме заболевания. Важно помнить, что даже при нормальном внешнем виде слизистой оболочки у 10% больных может диагностироваться эозинофильный эзофагит.
4. Гистологический анализ: изучение биоптатов (6 и более), взятых из различных зон пищевода, особенно из участков с видимыми изменениями. Наличие эозинофилов в различных слоях стенки пищевода, а также другие патологические изменения, такие как микроабсцессы, расширение межклеточных пространств, изменения в базальной мембране, фиброз, способствуют подтверждению диагноза.

В совокупности эти методы исследований позволяют не только точно диагностировать это заболевание, но и подобрать наиболее эффективную терапию для каждого конкретного случая.

Диагностические критерии

Согласно рекомендациям Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition — ESPGHAN) и Европейской ассоциации медицинских работников и исследователей (European association of healthcare professionals and researchers — EUREOS) за 2017 г., гистологическое исследование является фундаментальным этапом в диагностике заболеваний пищевода, в частности эозинофильного эзофагита. Основной критерий диагностики в этом контексте — наличие не менее 15 эозинофилов на поверхности площадью около 0,3 мм² при большом увеличении в поле зрения микроскопа.

Этот критерий считается ключевым и обязательным для подтверждения диагноза. Однако это не значит, что другие гистопатологические признаки не имеют значения. Наоборот, они играют вспомогательную, но важную роль в оценке общей картины заболевания.

Среди дополнительных гистопатологических показателей могут быть учет скоплений эозинофилов (микроабсцессы), аномалии в структуре базальной мембраны и другие признаки хронического воспаления. Эти параметры могут дать дополнительную информацию о стадии заболевания, его характере и возможностях лечения.

Дифференциальная диагностика

Помимо известных причин эозинофилии пищевода, таких как эозинофильный эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), существует ряд других состояний и заболеваний, которые могут вызвать подобные симптомы. Важно понимать этот нюанс для точной диагностики и эффективного лечения.

1. Эозинофильный гастроэнтероколит: это редкое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое также может характеризоваться эозинофилией в тканях пищевода.
2. Болезнь Крона: хроническое воспалительное заболевание кишечника, однако при его течении в любом месте пищеварительного тракта могут образоваться гранулемы.
3. Гиперэозинофильный синдром: системное заболевание, которое может влиять на различные органы, включая пищевод.
4. Целиакия (непереносимость глютена): редкое генетическое заболевание, проявляется различными симптомами, включая симптомы со стороны ЖКТ, может имитировать симптомы эозинофильного эзофагита.
5. Ахалазия: нарушение моторики пищевода, в редких случаях может вызывать эозинофилию.
6. Заболевания соединительной ткани и васкулиты: такие как системная красная волчанка или склеродермия, могут влиять на состояние пищевода.
7. Медикаментозная гиперчувствительность: реакция на лекарственные средства также может проявляться в виде эозинофилии в пищеводе.
8. Грибковые и бактериальные инфекции: определенные инфекции могут привести к изменениям в пищеводе, включая эозинофилию.
9. Болезнь «трансплантат против хозяина»: часто фиксируется после трансплантации органов и может влиять на пищевод.
10. Пемфигус: редкое кожное заболевание, может также влиять на слизистую оболочку пищевода.

Комплексный подход к диагностике, в том числе исключение вышеуказанных состояний, является главным для успешного лечения.

Лечение

Важным этапом в лечении заболеваний, связанных с пищеводом, таких как эозинофильный эзофагит, является назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), элиминационной диеты или глюкокортикоидов (ГК) местного действия. После 6–12 нед лечения рекомендуется проведение повторной эндоскопии и гистологического анализа биоптатов для оценки эффективности терапии.

Как правило, с помощью повторной эндоскопии с гистологическим исследованием удается определить, насколько успешно получается контролировать воспаление и другие патологические изменения в пищеводе. Эта информация не только помогает в оценке текущей эффективности применяемого лечения, но и может указывать на необходимость его коррекции или изменения подхода.

Если, например, пациент соблюдает элиминационную диету, но не выявлено уменьшения выраженности симптомов, врач может рекомендовать добавить или заменить лекарственные средства. В случае неэффективности ИПП или местных ГК могут потребоваться пересмотр дозы препаратов либо их замена, или замена лекарственной формы препарата.

Краткосрочный и долгосрочный мониторинг состояния пациента посредством эндоскопии и гистологического исследования является ключевым для индивидуализации подхода к лечению и оптимизации его результатов.

Диетотерапия

Элиминационные диеты

В медицинской практике существует несколько подходов к элиминационным диетам для лечения пищевых аллергий или воспалительных заболеваний пищевода. Они могут быть разнообразными и индивидуально подходящими для каждого пациента.

1. Эмпирическая гипоаллергенная диета: этот подход предполагает исключение из рациона 6 основных источников пищевых аллергенов, таких как молоко, яйца, рыба/моллюски, орехи/арахис, соя и пшеница. В некоторых случаях допускается применение менее строгих вариантов версий этой диеты, исключающих только 4 или даже 2 основных аллергена.
2. Таргетная элиминационная диета: эта диета составляется индивидуально, исходя из медицинского анамнеза и результатов аллергологических тестов. Такой подход часто оказывается менее эффективным, так как он не всегда учитывает полный спектр возможных аллергенов.
3. Элементная диета: этот вариант подразумевает использование специализированных продуктов промышленного производства, которые полностью лишены аллергенов. Элементная диета хорошо сбалансирована, но может не удовлетворять вкусовые предпочтения пациента. В случае успешного применения этой диеты и достижения ремиссии продукты постепенно начинают добавлять обратно в рацион. Рекомендуется только в том случае, когда другие диеты неэффективны.

Для взрослых пациентов часто необходим комбинированный подход, включающий не только диетические ограничения, но и фармакотерапию. Следовательно, выбор оптимального лечения всегда зависит от конкретной клинической картины и может требоваться периодическая коррекция.

Фармакологическое лечение

1. В лечении некоторых заболеваний пищевода, включая эозинофильный эзофагит, применение ИПП может быть эффективным. Особенно часто назначают омепразол (или другой ИПП), который обычно применяется в дозе 20–40 мг 2 р/сут на протяжении 8 нед. Согласно результатам терапии такой режим дозирования приводит к клинической ремиссии у около 60% пациентов и гистологической ремиссии (менее 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа) у 50% больных.

Если пациент успешно ответил на первичное лечение, поддерживающая терапия ИПП может быть продолжена на протяжении года или даже более длительный период. Результаты статистики демонстрируют, что такой подход помогает поддерживать состояние ремиссии у 75% пациентов, которые изначально хорошо ответили на лечение.

Тем не менее рецидивы все же возможны, и в этих случаях иногда рекомендуется повышение дозы ИПП для усиления эффекта лечения. Однако такая коррекция должна проводиться строго под медицинским контролем и только после дополнительных диагностических процедур.

2. В лечении эозинофильного эзофагита ГК местного действия часто представляют собой вариант фармакотерапии, хотя они не разработаны специально для этой цели. Среди применяемых препаратов можно выделить будесонид и флютиказон.

Будесонид обычно применяется в дозах 2–4 мг/сут, дозу делят на несколько приемов. Чтобы улучшить его адгезию к слизистой оболочке пищевода, суспензию для небулизации смешивают с сукралозой.

Флютиказон, в свою очередь, применяют в дозах 880–1760 мкг 2 р/сут и подают с помощью ингалятора под давлением.

Очень важно, чтобы пациент был проинформирован о том, как правильно принимать препарат. Инструкции должны включать рекомендацию задерживать дыхание при введении препарата в рот и последующем его проглатывании. Это минимизирует риск попадания препарата в легкие.

После приема препарата рекомендуется воздерживаться от еды и напитков на протяжении 30–60 мин, чтобы максимизировать его эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов, таких как кандидоз пищевода.

Все эти меры требуют строгого соблюдения и постоянного медицинского контроля для оптимизации эффективности лечения и минимизации побочных эффектов.

Не рекомендуется назначать системные ГК.

Эндоскопическое лечение

В случаях когда эозинофильный эзофагит вызывает сужение пищевода и нарушает процесс глотания, а стандартные методы лечения не приносят ожидаемого эффекта, врачи могут рекомендовать эндоскопическую дилатацию пищевода. С помощью этой процедуры расширяют узкий участок пищевода, что существенно улучшает качество жизни пациента, облегчая процесс пищеварения. Однако этот метод применяется только в случаях, когда другие подходы оказались неэффективными, и его следует тщательно обсудить с пациентом, включая оценку потенциальных рисков и побочных эффектов.

Прогноз

Эозинофильный эзофагит является хроническим заболеванием, и даже если симптомы временно исчезают, у многих пациентов продолжают отмечать менее интенсивные проявления заболевания. Именно по этой причине важно осознать, что прекращение лечения может легко привести к увеличению выраженности симптомов. В связи с отсутствием строгих клинических рекомендаций по алгоритму действий поддерживающая терапия является необходимым этапом контроля заболевания на длительной основе.

Она может включать индивидуальный подход к применению лекарственных средств, а также постоянный медицинский контроль для преждевременного выявления и предотвращения возможных рецидивов. Это особенно актуально, поскольку нет универсальных рекомендаций по лечению, и врачи должны регулярно адаптировать подходы к терапии на основе динамики заболевания у каждого конкретного пациента.