Что такое энтеропатический акродерматит?

Энтеропатический акродерматит — это редкое наследственное заболевание, вызванное дефицитом цинка, который развивается из-за нарушения его всасывания в тонкой кишке, преимущественно в тощей кишке, с участием транспортного белка ZIP4.

Как характеризуется энтеропатический акродерматит? Энтеропатический акродерматит характеризуется периорофическим (вокруг рта, носа и глаз) акральным (на периферических областях тела — руки, ноги, стопы, кисти) акродерматитом, алопецией и диареей.

Впервые заболевание описано Т. Брандтом (Т. Brandt) в 1936 г. В ходе дальнейших исследований энтеропатический акродерматит был идентифицирован как отдельное клиническое заболевание Данболтом (Danbolt) и Клоссом (Closs) в 1942 г. (Cui W. et al., 2025).

Распространенность энтеропатического акродерматита составляет 1:1 000 000 населения, тогда как глобальная заболеваемость — 1:500 000 новорожденных. Заболевание регистрируют во всех популяциях, независимо от пола и этнической принадлежности. Энтеропатический акродерматит чаще диагностируют на северо-западе Туниса.

Клинические проявления энтеропатического акродерматита фиксируют в младенческом возрасте, чаще в период прекращения кормления грудью. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, симптомы могут появляться раньше.

Приобретенный дефицит цинка, в отличие от наследственной формы, может развиваться в любом возрасте и обусловлен различными экзогенными и эндогенными факторами (Jagadeesan S. et al., 2023).

Причины энтеропатического акродерматита

Почему развивается энтеропатический акродерматит?

Энтеропатический акродерматит обусловлен мутациями в гене SLC39A4, локализованном на хромосоме 8q24.3, который кодирует белок — транспортер цинка ZIP4, относящийся к семейству переносчиков растворенных веществ (SLC39). Этот белок представляет собой богатый гистидином трансмембранный протеин, функционирующий как переносчик цинка. Он обеспечивает транспорт ионов цинка из внеклеточного пространства (просвета кишечника) в цитоплазму энтероцитов, где цинк становится доступным для участия в клеточных метаболических процессах.

Что провоцирует энтеропатический акродерматит?

Энтеропатический акродерматит имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Мутации в гене SLC39A4 приводят к нарушению кишечного всасывания цинка, что лежит в основе развития его системного дефицита и соответствующей клинической картины энтеропатического акродерматита.

Кроме того, описаны мутации в гене SLC30A2, расположенном на хромосоме 1p36.11, который кодирует белок — транспортер цинка ZnT2, ответственный за секрецию цинка в грудное молоко. Дефекты этого гена у матерей приводят к снижению содержания цинка в грудном молоке и могут вызывать вторичный дефицит цинка у младенца.

Цинк входит в состав более 200 металлоферментов, участвующих в клеточном метаболизме и факторов транскрипции. Играет ключевую роль в синтезе нуклеиновых кислот и белков, процессах регенерации тканей, а также в защите клеток от оксидативного стресса.

Цинк играет ключевую роль в гомеостазе; обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Цинк необходим для нормального заживления ран, роста и развития головного мозга у ребенка, а также для поддержки иммунной функции.

Поскольку в организме отсутствует эффективный механизм мобилизации запасов цинка, его метаболические потребности должны обеспечиваться за счет регулярного поступления с пищей. Грудное молоко является оптимальным источником цинка, особенно в первые 1–2 мес кормления грудью. Оно также содержит специфические лиганды, повышающие биодоступность цинка, что отличает его от молока животных (Jagadeesan S. et al., 2023).

Симптомы энтеропатического акродерматита

Когда развивается энтеропатический акродерматит?

Энтеропатический акродерматит, как правило, манифестирует в младенческом возрасте, чаще в период отлучения от грудного вскармливания (4–10-я неделя жизни ребенка). У детей, находящихся на искусственном вскармливании, клинические проявления могут возникать раньше. В ряде случаев симптомы энтеропатического акродерматита появляются еще до прекращения грудного вскармливания, что может быть связано со сниженным содержанием цинка в грудном молоке вследствие генной мутаций у матери.

Какие симптомы вызывает энтеропатический акродерматит?

Классическая триада энтеропатического акродерматита:

алопеция;
диарея;
периорифициальный и акральный дерматит (Kumar S. et al., 2020).

Как начинается энтеропатический акродерматит?

Заболевание начинается с дерматологических проявлений, которые характеризуются:

четко отграниченными, сухими, шелушащимися эритематозными бляшками, преимущественно в периоральной и аногенитальной областях;
морфологически сыпь может иметь псориазоформный, экзематозный, везикуло-буллезный, пустулезный или эрозивный характер, часто с образованием корок по периферии;
изменениями придатков кожи — паронихии, ломкость, сухость и тусклость волос;
при выраженном дефиците цинка возможна диффузная алопеция;
возможны угловой хейлит, замедленное заживление ран и гиперпигментация.

Как системно проявляется энтеропатический акродерматит?

При энтеропатическом акродерматите также характерны:

диарея;
раздражительность, вялость;
снижение аппетита;
задержка роста и развития;
анемия;
эндокринные и нейропсихические нарушения (в том числе аменорея, гипогонадизм, когнитивные и поведенческие изменения);
возможны нарушения обоняния (гипосмия) и вкуса (гипогевзия);
конъюнктивит, блефарит, помутнение роговицы и фотофобия (Cui W. et al., 2025).

Отмечаются также иммунологические нарушения, предрасполагающие к вторичным инфекциям, чаще вызванным Staphylococcus aureus и Candida albicans.

При отсутствии лечения энтеропатический акродерматит может прогрессировать и приводить к летальному исходу (Jagadeesan S. et al., 2023).

Диагностика энтеропатического акродерматита

Как диагностируют энтеропатический акродерматит? Для подтверждения дефицита цинка при энтеропатическом акродерматите рекомендовано определить его уровень в плазме крови. В норме уровень цинка составляет 70–120 мкг/л. Диагностически значимые показатели цинка в плазме крови:

натощак < 70 мкг/л;
уровень цинка у лиц, не соблюдающих голодания, <65 мкг/дл.

Однако при определении концентрации цинка необходимо соблюдать строгие меры предосторожности для получения точных результатов:

использовать специально промытые кислотой стеклянные колбы или пробирки; исключить контакт с загрязненными пробирками, катетерами, иглами или резиновыми пробками, так как это может привести к искусственно повышенным значениям цинка;
уровень цинка может изменяться в зависимости от времени суток, стрессовых факторов и воспалительных процессов. Низкий уровень альбумина в плазме крови может снижать уровень цинка, поэтому рекомендуется одновременно оценивать альбумин;
иногда важно определение активности щелочной фосфатазы, цинкзависимого фермента, для уточнения функционального дефицита.

Как распознают энтеропатический акродерматит при сомнительных результатах лабораторного анализа?

В этом случае может быть назначено биопсийное исследование кожи. Характерные изменения при дефиците цинка:

псориазоформная гиперплазия с некролизом (обесцвечивание цитоплазмы);
сливной паракератоз;
спонгиоз;
очаговый дискератоз.

Гистологические изменения не являются диагностическими сами по себе, а лишь подтверждают наличие патологических процессов, ассоциированных с дефицитом цинка (Jagadeesan S. et al., 2023).

Что подтверждает энтеропатический акродерматит?

Для подтверждения диагноза энтеропатического акродерматита рекомендовано провести молекулярно-генетическое тестирование — для выявления мутации в гене SLC39A4.

Дифференциальная диагностика энтеропатического акродерматита

Дифференциальная диагностика проводится с:

атопическим дерматитом;
дефицитом биотина и декарбоксилазы;
кандидозом кожи;
кандидозом слизистых оболочек;
ятрогенным дефицитом аминокислот с разветвленной цепью, связанным с питанием;
буллезным эпидермолизом;
дефицитом незаменимых жирных кислот;
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
глутаровой ацидурией 1-го типа;
квашиоркором;
лейцинозом;
синдромом мальабсорбции;
некетотической гиперглицинемией;
себорейным дерматитом (Jagadeesan S. et al., 2023).

Лечение энтеропатического акродерматита

Энтеропатический акродерматит является неизлечимым заболеванием. В большинстве случаев заместительная терапия с применением препаратов цинка приводит к исчезновению симптомов, однако лечение необходимо проводить пожизненно.

Как лечить энтеропатический акродерматит?

Дефицит цинка можно скорректировать энтеральным или парентеральным введением цинка. В некоторых случаях может потребоваться пожизненное восполнение дефицита элементарного цинка в дозе 3 мг/кг/сут (в 220 мг цинка сульфат содержится 50 мг элементарного цинка). Лечение дефицита цинка начинается с 0,5–1 мг/кг/сут элементарного цинка. Препараты цинка можно назначать в период беременности.

Лекарственные формы препаратов и их доза:

для приема внутрь предпочтительным является цинка сульфата. 4 мг цинка сульфата содержат около 1 мг элементарного цинка;
для парентерального введения предпочтительнее применять цинка хлорид.

Улучшение состояния отмечается уже в течение нескольких дней после начала терапии (в среднем 1–4 нед). Как правило, уменьшается выраженность диареи, раздражительности и перепадов настроения в течение суток после начала лечения цинком. Заживление кожи отмечается в течение недели, а нормальный рост волос — в течение месяца после начала приема терапии (Cui W. et al., 2025).

Основные источники цинка в рационе: мясо, морепродукты, зародыши пшеницы. Всасывание цинка происходит преимущественно в тощей и двенадцатиперстной кишке. Фитаты (содержащиеся в злаках) и некоторые лекарственные средства — хелатирующие агенты могут снижать его всасываемость.

Особенности лечения приобретенного дефицита цинка:

доза цинка может варьировать в зависимости от причины дефицита;
пациентам с мальабсорбцией могут потребоваться повышенные дозы для достижения терапевтического эффекта;
применение наружных лекарственных средств способствует реэпителизации кожных поражений при сочетанном применении с системной терапией цинком.

Какие анализы сдают при энтеропатическом акродерматите?

Несмотря на эффективность терапии, возможны рецидивы при нарушении режима приема цинка или изменении условий всасывания. Поэтому во время терапии необходимо проводить мониторинг:

периодическое измерение уровня цинка в плазме крови;
общий анализ крови;
уровень меди в плазме крови, так как высокий уровень цинка может ингибировать всасывание меди, что приводит к гипокупремии;
анализ кала на скрытую кровь;
уровень щелочной фосфатазы — может повышаться в плазме крови в процессе лечения и служит дополнительным индикатором ответа на терапию.

Каковы последствия энтеропатического акродерматита?

Обычные терапевтические дозы цинка, как правило, хорошо переносятся, однако передозировка может привести к токсическому эффекту. Острая передозировка проявляется следующими симптомами:

Хроническая передозировка цинком может вызвать:

нейтропению и лейкопению;
дефицит меди и железа;
анемию;
задержку роста;
нарушения липидного обмена.

Препараты цинка сульфата могут вызывать раздражение желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечное кровотечение. При непереносимости цинка сульфата целесообразно применять цинка глюконат или ацетат.

Осложнения энтеропатического акродерматита

Чем опасен энтеропатический акродерматит?

Сопутствующие проявления дефицита цинка при энтеропатическом акродерматите:

задержка роста;
дерматит;
алопеция;
вторичные инфекции, бактериальные или грибковые инфекции, различной степени тяжести (Jagadeesan S. et al., 2023).

Профилактика энтеропатического акродерматита

Как предотвращают энтеропатический акродерматит?

При наследственном энтеропатическом акродерматите специфической профилактики, предотвращающей развитие болезни, не существует, поскольку он обусловлен генетическим дефектом. Однако возможны меры, позволяющие снизить риск тяжелого течения:

раннее выявление в семье при наличии случаев энтеропатического акродерматита;
генетическое консультирование для родителей с известным риском развития заболевания;
ранний лабораторный контроль уровня цинка у детей из группы риска;
при подтвержденном диагнозе — профилактическое раннее начало терапии цинком, не дожидаясь выраженной клиники.

Поскольку заболевание хроническое, ключевое значение имеет профилактика рецидивов:

пожизненный прием препаратов цинка в поддерживающей дозе;
регулярный контроль уровня цинка в плазме крови и меди (для исключения гипокупремии);
соблюдение режима терапии без пропусков;
коррекция дозы при росте, беременности, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для вторичных форм энтеропатического акродерматита или цинкдефицитных состояний важны:

полноценное питание с достаточным содержанием цинка — мясо, морепродукты, цельнозерновые продукты;
факторы, снижающие всасывание, — избыток фитатов в рационе, заболевания кишечника (синдром мальабсорбции), длительное парентеральное питание без добавок цинка;
при риске — профилактический прием цинка под контролем врача.

Прогноз энтеропатического акродерматита

При адекватной заместительной терапии прогноз пациентов с дефицитом цинка очень благоприятный.

При отсутствии лечения энтеропатический акродерматит обычно приводит к летальному исходу в первые годы жизни (Jagadeesan S. et al., 2023).