Клиническая картина и диагностика

1. Психомоторное возбуждение означает усиление и изменение разнообразных видов активности, включая моторику и речь. Это состояние может проявляться в виде нервной активности (когда человек испытывает затруднения с тем, чтобы оставаться спокойным) или в виде целей без ясной продуктивности и неструктурированных комментариев. Это состояние также указывает на потерю психического баланса и может повышать вероятность агрессивных действий.

Когда возбуждение возникает без предыдущих диагнозов и без известных причин, его следует считать проявлением соматического состояния, пока не будет установлено иное.

2. Агрессивное поведение часто является отражением чувства бессилия и беспомощности, а не целенаправленного насилия. Обычно такому поведению предшествует определенный набор событий и эмоций: возрастающее ощущение давления или угрозы порождает страх и тревогу, что, в свою очередь, приводит к ощущению бессилия. Это может вызывать агрессивные чувства, такие как злоба и ярость, и стремление к примитивному агрессивному поведению, включая физическое насилие. Если накопившиеся эмоции превышают личностный предел терпимости, это может привести к вербальной или физической агрессии. Такое поведение может стать неуправляемым, направленным на других людей, предметы или даже обратиться против себя.
3. Острые психопатологические симптомы включают нарушение восприятия реальности, что существенно ухудшает общее функционирование человека, а также отсутствие критического осмысления своих симптомов. Часто отмечаются такие проявления, как бредовые мысли, галлюцинации, расстройство речи и поведения. В процессе дифференциальной диагностики врачи рассматривают различные психопатологические нарушения, включая такие:

• • шизофрения и связанные с ней расстройства, бредовые состояния;
  • расстройства настроения с психотическими проявлениями, такие как психотическая мания или, реже, смешанные эпизоды, где проявляются симптомы как депрессии, так и мании. При этом хотя лица с депрессивными психотическими симптомами редко проявляют агрессию, у них существенно возрастает риск суицида;
  • психические расстройства, обусловленные нарушениями или дисфункциями головного мозга, вызванными соматическими заболеваниями;
  • расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, которые могут влиять на поведение и психическое состояние.

4. Маниакальный синдром характеризуется серьезным ухудшением восприятия реальности, часто сопровождаемым безосновательно повышенным настроением и искаженным восприятием себя и окружающего мира. Это состояние может достигать степени бредовых убеждений и приводить к агрессивному поведению в адрес тех, кто оспаривает или не поддерживает бредовые идеи пациента. Такие симптомы мании или гипомании часто фиксируются при аффективных биполярных расстройствах, например во время маниакального эпизода. Кроме того, подобные проявления могут быть вызваны соматическими заболеваниями, которые влияют на функционирование центральной нервной системы, а также употреблением психоактивных веществ.

Критерии маниакального эпизода согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — DSM-5) предусматривают определение нарушения как периода непрерывно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, продолжающегося не менее 1 нед (или менее, если была госпитализация пациента). Важно, что в период повышенного настроения должны быть выражены не менее 3 из следующих симптомов, а в период раздражительного настроения — 4 или более:

• нереалистично высокая самооценка или чувство собственного величия;
• снижение потребности в сне (например человек чувствует себя отдохнувшим всего после 3 ч сна);
• повышенная болтливость или трудности с контролем речи;
• быстрота мыслей или субъективное ощущение, что мысли мчатся;
• легкая отвлекаемость;
• психомоторное возбуждение или значительное повышение целенаправленной активности;
• повышенное увлечение действиями, которые приносят удовольствие, но могут привести к неприятным последствиям, таким как необдуманные покупки, рискованное сексуальное поведение или необоснованные финансовые инвестиции.

Необходимо, чтобы симптомы значительно ухудшали социальные, профессиональные или другие важные области функционирования, и было установлено, что они не являются результатом употребления психоактивных веществ или соматического заболевания. Также исключается смешанный эпизод. В некоторых случаях во время маниакального эпизода могут возникать психотические симптомы, такие как бредовые идеи или галлюцинации.

Важно различать маниакальный эпизод от гипомании, которая характеризуется менее выраженными симптомами и не влечет за собой столь серьезного ухудшения функционирования.

Критерии для гипоманиакального эпизода по DSM-5 включают следующие аспекты:

1. Наличие 3 или более симптомов из списка маниакальных признаков, но в более легкой форме, продолжающихся не менее 4 дней подряд.
2. Эти симптомы должны представлять собой заметное изменение по сравнению с обычным поведением человека, причем такое изменение должно быть заметно для окружающих.
3. Хотя симптомы и нарушают социальное функционирование человека, они не достигают тяжелой степени, которая характерна для полноценного маниакального эпизода, и не приводят к серьезным социальным или профессиональным проблемам, как в случае мании.

С помощью этих критериев возможно отличать гипоманию от более серьезной мании, так как гипомания хотя и влияет на поведение и настроение, не влечет за собой критического ухудшения в общественной жизни или необходимости госпитализации.

Лечение

При лечении бреда, возбуждения, агрессивного поведения и психотических симптомов требуется тщательный подход с акцентом на выявление истинных причин этих состояний. Важно провести полноценную диагностику, чтобы правильно определить, связаны ли симптомы с психиатрическими расстройствами или соматическими заболеваниями. Неправильное или спешное исключение соматической основы может привести к ненужным осложнениям и задержке в установлении корректного диагноза. Вот некоторые общие рекомендации по подходу к лечению пациентов с такими состояниями.

Общие правила подхода к пациенту

Создание безопасной среды: осмотр пациента должен проходить в помещении, где созданы условия конфиденциальности и безопасности. Важно удостовериться, что в кабинете нет предметов, которые могут быть использованы в качестве орудий насилия.

Готовность к применению физических ограничений: в случае необходимости должны быть предусмотрены меры для физического ограничения пациента с использованием квалифицированного персонала и соответствующих инструментов, чтобы обеспечить безопасность как пациента, так и окружающих.

В процессе обращения с пациентами, проявляющими агрессивное или оскорбительное поведение, очень важно поддерживать нейтральную и неконфликтную позицию. Оскорбительные высказывания необходимо воспринимать как часть психического нарушения, а не личное отношение к врачу. Важно уметь распознавать, что за агрессией часто скрывается чувство бессилия, и стараться понять, в чем именно пациент чувствует себя бессильным, чтобы предложить эффективную помощь.

Также не стоит выставлять нереалистичные ожидания относительно поведения пациента, например, ожидать его немедленного сотрудничества или быстрого успокоения. Важно избегать любых действий, которые могут быть восприняты как угроза или попытка доминирования, таких как демонстрация силы, угрожающие жесты, длительный прямой взгляд, блокирование доступа к выходу или закрытие двери комнаты. Создание чувства безопасности и открытости помогает снизить напряженность и способствует более эффективному взаимодействию с пациентом.

При общении с пациентами, склонными к агрессивному или рискованному поведению, важно демонстрировать осведомленность об их состоянии и готовность поддержать их в восстановлении контроля над собственными действиями. Объяснить пациенту, что вы осознаете его борьбу и заинтересованы в его благополучии.

Использовать дружественные жесты, такие как предложение удобного места для сидения или напитков, чтобы создать более расслабленную и приятную атмосферу. Такие простые действия могут существенно снизить напряжение и способствовать установлению доверия.

Стремиться поддерживать спокойную и уравновешенную манеру общения, чтобы минимизировать возможные раздражители, которые могут вызвать агрессию. В случае угрозы безопасности незамедлительно принимать все необходимые меры для защиты самого пациента, персонала и других находящихся поблизости людей. Это может включать вызов подмоги или использование методов безопасного ограничения движений, соблюдая все нормы и правила, предусмотренные в учреждении.

В работе с пациентами, поведение которых может быть вызовом, первоочередной задачей является установление контакта и сбор полного анамнеза, а также проведение объективного медицинского осмотра. Если агрессивное поведение пациента мешает проведению необходимых диагностических процедур и существует неотложная потребность в диагностике, следует аккуратно применить физическое ограничение, например, использование ремней, чтобы обезопасить и пациента, и медицинский персонал, и продолжить необходимое обследование.

Физическое ограничение должно применяться исключительно в случаях, когда другие методы неэффективны и это единственный способ предотвратить возможный вред от агрессивного поведения пациента. При использовании физических ограничений крайне важно тщательно мониторировать жизненные показатели пациента: первый час каждые 15 мин, затем каждые 30 мин в течение следующих 4 ч или до момента, когда пациент стабилизируется и его состояние улучшится.

Физическое ограничение следует немедленно прекратить, как только станет очевидно, что пациент больше не представляет угрозы для себя или окружающих. Это обеспечит соблюдение этических норм и прав пациента на достойное и уважительное обращение.

Фармакологическое вмешательство

При комплексном подходе к лечению пациентов, требующих как этиологического вмешательства, так и психологической поддержки, может возникнуть необходимость в применении психотропных лекарственных средств. В таком случае важно соблюдать несколько ключевых мер предосторожности:

• исключение влияние алкоголя и других психоактивных веществ: перед назначением психотропных препаратов необходимо убедиться, что в организме пациента отсутствуют алкоголь или другие вещества, которые могут повлиять на действие препаратов или усугубить побочные эффекты;
• мониторинг побочных действий и взаимодействий лекарственных средств: важно тщательно рассмотреть потенциальные побочные действия психотропных препаратов и их возможное взаимодействие с другими принимаемыми пациентом препаратами. Это поможет минимизировать риски и улучшить исход лечения;
• оценка психотических симптомов: прежде чем приступить к назначению психотропных препаратов, необходимо тщательно оценить наличие у пациента психотических симптомов, так как это может значительно повлиять на выбор препарата и его дозу.

Соблюдение этих мер предосторожности обеспечивает более безопасное и эффективное лечение, снижая вероятность осложнений и способствуя быстрому восстановлению пациента.

В случаях, когда у пациентов не отмечают психотических симптомов, применение фармакотерапии следует рассматривать после того, как психологическое воздействие в течение не менее 30 мин не принесло ожидаемых результатов. Особое внимание следует уделить пожилым пациентам, для которых начальная доза психотропных препаратов должна составлять ¹/₃ от стандартной дозы для взрослых, с последующей коррекцией до достижения минимально эффективной дозы.

В качестве препаратов выбора обычно рекомендуются бензодиазепины. Для перорального применения могут быть назначены препараты кратковременного действия, такие как лоразепам в дозе 1–2,5 мг или оксазепам 15–30 мг, а также препараты длительного действия, например диазепам 5–10 мг или клоразепат 7,5–15 мг.

В исключительных случаях, когда требуется более быстрое действие, может быть применено парентеральное введение лекарственных средств. Диазепам может быть введен внутримышечно или внутривенно в дозах 5–10 мг (до 60 мг/сут), при этом внутривенное введение следует осуществлять очень медленно во избежание риска развития острой сердечно-легочной недостаточности. Альтернативой может служить клоразепат в дозе 20–50 мг, также вводимый внутримышечно или внутривенно.

В рамках лечения с применением бензодиазепинов очень важно информировать пациентов о потенциальной опасности развития зависимости при длительном приеме этих препаратов. Рекомендуется назначать бензодиазепины только на короткий период (максимально на несколько дней), до того, как будет установлен окончательный диагноз и разработан соответствующий план дальнейшего лечения.

Среди наиболее значимых побочных эффектов бензодиазепинов стоит выделить повышенную сонливость, нарушение координации движений и ухудшение памяти. В редких случаях может отмечаться агрессивное поведение, особенно у лиц, склонных к агрессии, из-за ослабления контроля над собственными действиями. Пациентов следует строго предупредить о необходимости избегать управления автомобилем и другими механизмами после приема препаратов этой группы.

В случаях, когда применение бензодиазепинов противопоказано из-за наличия в анамнезе гиперчувствительности или зависимости, можно применять альтернативные препараты, такие как гидроксизин. Доза гидроксизина для перорального приема составляет 25–100 мг (не более 4 р/сут), а для внутримышечного введения — 100–200 мг с максимальной суточной дозой до 400 мг.

При наличии психотических симптомов важно обеспечить быструю и эффективную транквилизацию. Основной подход заключается в назначении антипсихотических препаратов:

• галоперидол является одним из наиболее часто применяемых антипсихотиков для быстрой транквилизации, обычно вводимый внутримышечно в дозе 5 мг каждые 30–60 мин, с максимальной суточной дозой до 18 мг. Этот метод предпочтительнее внутривенного введения, так как он связан с меньшим риском осложнений. Если обстоятельства позволяют, рассмотреть возможность перорального приема препаратов.

Контроль артериального давления (АД) является критически важным: при систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. и диастолическом АД ниже 60 мм рт. ст. нейролептики не назначают, пока АД не нормализуется. В качестве альтернативы галоперидолу можно применять левомепромазин 25–50 мг внутримышечно.

Для усиления седативного эффекта рекомендуется добавить к галоперидолу бензодиазепины, что позволяет избежать превышения рекомендованной дозы антипсихотика. Эффективные опции включают внутримышечное введение лоразепама 2 мг, диазепама 5–10 мг, клоразепата 20–50 мг или клоназепама 1–2 мг.

При лечении пациентов с деменцией кветиапин в дозе 25 мг перорально, примерно каждый час, может быть применено для достижения желаемого седативного эффекта, с тщательным мониторингом его воздействия и переносимости.

С помощью этих подходов возможно обеспечить эффективное и безопасное уменьшение выраженности психотических симптомов, минимизируя риски и побочные эффекты.

Пациенты, проявляющие симптомы мании или гипомании, которые не связаны с употреблением психоактивных веществ, должны получить направление на психиатрическую оценку. Это крайне важно, поскольку такие симптомы могут указывать на наличие маниакально-депрессивного психоза, известного также как биполярное аффективное расстройство. При этом состоянии требуется тщательный специализированный подход в лечении, включая медикаментозную терапию и психотерапию, направленные на стабилизацию настроения и предотвращение возможных рецидивов. Обеспечение своевременного доступа к квалифицированной психиатрической помощи критически важно для управления этим сложным заболеванием и минимизации риска осложнений.

Поддержка со стороны специалистов по социальной работе, а также участие семьи могут быть крайне важны в процессе восстановления пациента.

Ключ к успешному лечению лежит в комплексном подходе, сочетающем медицинское, психологическое и социальное вмешательство, обеспечивающем максимальную поддержку и безопасность для пациента.