Дальнозоркость — это аномалия рефракции (преломляющей силы) оптической системы, при которой фокусная точка световых лучей, попадающих в глаз, находится позади сетчатки, в то время как аккомодация сохраняется в состоянии релаксации. Это заболевание известно также как «гиперметропия». В случае этого нарушения у пациентов острота зрения лучше на дальних (например 6 м) расстояниях, чем на ближних (например 0,33 м) (Grigorian A.P. et al., 2024).

Дальнозоркость в детском возрасте, особенно в тяжелой форме и/или связанная с аккомодационными и бинокулярными дисфункциями, может быть предшественником зрительно-моторных и сенсорных последствий. К ним относятся аккомодационная эзотропия (косоглазие), анизометропия (рефракционное различие между левым и правым глазом) и односторонняя или двусторонняя амблиопия («ленивый глаз») (Castagno V.D. al., 2014).

Причины дальнозоркости

В большинстве случаев основная причина дальнозоркости –– это уменьшение переднезадней оси глаза. В таком случае орган зрения меньше нормального, или эмметропического. При рождении для большинства людей характерна дальнозоркость в пределах 2,00 или 3,00 диоптрий, нежели миопия. С возрастом расстояние от роговицы до желтого пятна увеличивается. Каждый миллиметр укорочения переднезадней оси глаза соответствует увеличению рефракции на 3,00 диоптрии. Такие изменения органа зрения приводят к осевой дальнозоркости.

Другое состояние, которое является причиной гиперметропии, — это уменьшение кривизны передней поверхности глаза (роговица или хрусталик). В результате фокусирование формируемого изображения происходит в точке позади сетчатки. Это называется рефракционной дальнозоркостью.

Патологические состояния, наличие которых является фактором риска развития дальнозоркости, включают:

• косоглазие в семейном анамнезе и курение матери в период беременности;
• кортикальная катаракта (индексная гиперметропия);
• афакия (врожденная или приобретенная);
• гипергликемия;
• сахарный диабет;
• перипапиллярный пахихориоидальный синдром (ППС);
• потеря аккомодации вследствие полного паралича ІІІ черепного нерва или внутренней офтальмоплегии или паралича аккомодации в состоянии циклоплегии (при инстилляции глазных капель атропина или тропикамида), при применении лоразепама (функциональная гиперметропия);
• после введения медицинского силикона в витреальную полость факичных и псевдофакичных глаз. При афакии степень гиперметропии снижается, но глаз остается гиперметропическим;
• врожденный амавроз Лебера;
• сцепленный с Х-хромосомой ретиношизис и сенильный ретиношизис (Majumdar S. et al., 2023).

Патогенез дальнозоркости

Уменьшение длины оси глазного яблока или снижение конвергентного потенциала роговицы или хрусталика вследствие их уплощения являются распространенными причинами развития простой гиперметропии. Вследствие врожденного или приобретенного отсутствия хрусталика, приводящего к потере способности конвергенции, возникает патологическая дальнозоркость. Возрастные изменения в кортикальных волокнах хрусталика сопровождаются изменениями рефракции, в результате чего развивается индексная дальнозоркость. Паралич аккомодации (циклоплегическими препаратами (атропин)) и потеря аккомодации вследствие полного паралича III пары черепных нервов или внутренней офтальмоплегии вызывают функциональную гиперметропию (Yuan Yuan Hu et al., 2015).

Обычно у детей после рождения отмечается умеренная дальнозоркость, но гиперметропия постепенно уменьшается по мере роста и развития их глаз: от среднего сферического эквивалента +2,00 D в возрасте 3 мес до +1,00 D к тому времени, когда им исполняется 3 года.

Дети с развитой аккомодацией (способность глаза четко видеть на различном расстоянии) способны компенсировать неисправленную гиперметропию, включая клинически значимую гиперметропию (определяемую как ≥+2,00 D).

Дети с более высокими уровнями гиперметропии имеют меньшую остроту зрения вблизи и худшее восприятие глубины предметов на близком расстоянии от глаз.

Если дальнозоркость не скорректировать к возрасту 7 лет, дети с клинически значимой некомпенсированной гиперметропией (определяемой как ≥+2,00 D) также подвержены риску развития косоглазия и амблиопии, что приводит к необратимому ухудшению зрения в пораженном глазу (Mavi S. et al., 2024).

Симптомы и признаки дальнозоркости

Клиническая картина гиперметропии различается в зависимости от степени дальнозоркости, возраста человека, состояния аккомодации и конвергенции. У некоторых молодых пациентов с дальнозоркостью, особенно умеренной и высокой степени, признаки и симптомы могут быть незначительными.

Они включают:

• покраснение или слезотечение глаз (эпифора);
• прищуривание при чтении;
• усталость глаз (астенопия);
• частое моргание;
• постоянное или прерывистое нечеткое зрение;
• проблемы с фокусированием изображения, снижение бинокулярности зрения и координации глаз и рук;
• трудности с чтением (Alsaqr A. et al., 2024).

Диагностика дальнозоркости

Острота зрения

Проверка остроты зрения — это обязательный тест для выявления гиперметропии, а также других заболеваний глаз. Золотым стандартом для проверки остроты зрения является использование таблицы Снеллена или таблицы Сивцева — Головина с измерением явной и циклоплегической рефракции.

Измерение рефракции

Субъективная рефракция может быть определена с помощью таблицы остроты зрения на дальнем (6 м) и на близком расстоянии (0.33 м). Эти скрининговые тесты обычно проводят врачи первичной медико-санитарной помощи (например педиатры, семейные врачи и т.д.), оптометристы и/или офтальмологи.

Объективная рефракция может быть выполнена с помощью авторефрактометра или ретиноскопа (Grigorian A.P. et al., 2024).

Биомикроскопия

Глазное яблоко и роговица могут казаться меньше, особенно при дальнозоркости высокой степени. В некоторых случаях глаз может выглядеть энофтальмическим. При обследовании обычно выявляют, что передняя камера глаза неглубокая, угол передней камеры узкий, диаметр зрачка меньше, чем у людей с эмметропией (нормальной рефракцией).

Фундоскопия

При фундоскопии выявляют следующие признаки дальнозоркости: небольшой диск зрительного нерва с узкой экскавацией. Края диска размытые вследствие переполненности кровеносных сосудов, иногда называемой «псевдопапиллитом» или «псевдоотеком диска», если она двусторонняя. Могут отмечать хориоидальные складки (Majumdar S. et al., 2023).

Лечение дальнозоркости

Оптическая коррекция зрения

Двояковыпуклые линзы (плюсовые) рекомендуются для конвергенции световых лучей на нейросенсорной сетчатке. Основные принципы подбора очков при дальнозоркости:

• степень дальнозоркости всегда следует определять с помощью циклоплегической ретиноскопии, особенно у детей;
• детям в школьном возрасте следует назначать полную гиперметропическую коррекцию с постепенным снижением силы линзы;
• следует назначать максимально переносимую пациентом силу линзы, с помощью которой острота зрения буде равна 1,0;
• может потребоваться постепенное увеличение гиперметропической коррекции от комфортно приемлемой силы у детей школьного возраста, поскольку полная коррекция может вызывать размытость зрения вдаль. Короткий курс циклоплегических средств может улучшить восприятие гиперметропической коррекции;
• аккомодационную конвергенцию следует лечить с помощью полной гиперметропической коррекции. Если у пациента развивается или уже развита амблиопия, то нужно назначить полную коррекцию зрения с окклюзионной терапией;
• дети с гиперметропией должны проходить регулярные осмотры каждые 3–6 мес у детского врача-офтальмолога (Majumdar S. et al., 2023).

Хирургическое лечение

Операции на роговице включают эксимерные лазерные методы, такие как:

• фоторефракционная кератэктомия (ФРК) — удаление эпителия роговицы и последующая лазерная абляция с использованием эксимерного лазера;
• лазерный кератомилез in situ (LASIK) — при этой процедуре область эксимерной абляции достигается путем создания лоскута с помощью механического устройства или инфракрасного лазера. Затем импульсы эксимерного лазера применяются к средней периферии роговицы для создания уплощения в ее центре;
• извлечение лентикулы через малый разрез (SMILE) — это метод рефракционной хирургии, при котором роговичная лентикула (тонкий трехмерный (линзообразный) фрагмент стромального слоя роговицы, формируемый фемтосекундным лазером) удаляется для изменения формы роговицы. Техника SMILE является безопасной при более высокой степени гиперметропии, чем традиционный LASIK (Aggarwal S. et al., 2024).

Другие хирургические методы, применяемые при гиперметропии слабой степени, включают:

• кондуктивную кератопластику — операция, которая проводится при слабой гиперметропии с астигматизмом или без него, обычно от +0,75D до +3,00D. Принцип этой методики основан на свойствах коллагена и его реакции на изменение температуры. Радиочастотный ток 350–400 кГц доставляется к периферической роговице с помощью ручного зонда вдоль окружной оптической зоны роговицы. Энергия лазера доставляется на глубину стромы до 500 микрон кратно 8. Это приводит к нагреванию коллагеновых фибрилл до 55–65 °C, в результате чего объем коллагена на периферии уменьшается. По мере охлаждения роговицы происходит относительное уплощение периферической роговицы и спровоцированное увеличение крутизны центральной части роговицы;
• лазерную термическую кератопластику — применяются ожоги периферической части роговицы с помощью лазера Holmium:YAG, чтобы механически сделать ее более крутой.

К операциям на хрусталиках относятся:

• имплантация факичной интраокулярной линзы (ИОЛ) — хирургическое вмешательство заключается в установке искусственной линзы внутри глаза при отсутствии нарушений в структуре естественного хрусталика. Факичная ИОЛ либо фиксируется перед радужной оболочкой (например Verisyse), либо размещается за ней (например Visian ICL) в зависимости от используемой модели линзы. Глубина передней камеры и количество эндотелиальных клеток должны быть оценены до проведения операции, поскольку основным осложнением этого хирургического метода является потеря эндотелиальных клеток. К осложнениям фиксирования ИОЛ на радужке относятся хроническое воспаление, потеря эндотелия и зрачковый блок (Jonker S.M.R. et al., 2020). Заднекамерные факические ИОЛ могут вызывать образование передней субкапсулярной катаракты, дисперсию пигмента и зрачковый блок;
• рефракционная замена хрусталика — это операция по удалению хрусталика с размещением ИОЛ. Этот вариант исправляет рефракционную ошибку, а также исключает образование катаракты в будущем, так как хрусталик будет полностью удален из глаза (Aggarwal S. et al., 2024).

Прогноз дальнозоркости

Дети в возрасте младше 10 лет с неосложненной слабой или средней степенью гиперметропией обычно не нуждаются в лечении. С возрастом спазм и потеря аккомодации приводят к снижению остроты зрения и ухудшению гиперметропии. Снижение качества жизни является обычным явлением при гиперметропии (Grigorian A.P. et al., 2024).