Что такое болезнь Педжета?

В медицинском контексте болезнь Педжета представляет собой сложную костную патологию, характеризующуюся аномальным метаболизмом костной ткани. Это заболевание имеет неопределенные причины, а его ключевая особенность заключается в дисбалансе между деструктивной деятельностью остеокластов и строительной функцией остеобластов. Такое состояние приводит к нерегулярному и беспорядочному переформированию костей, сопровождающемуся образованием областей с высоким уровнем кровоснабжения, где отмечаются процессы разрушения и уплотнения костной ткани. В зависимости от того, какой процесс преобладает в очаге поражения, могут развиваться различные клинические проявления: при преобладании остеолиза кости становятся менее устойчивыми к нагрузке, что может привести к их деформации, в то время как доминирование остеосинтеза вызывает гипертрофию и утолщение костей, повышая риск переломов. Обычно в зоне поражения одновременно существуют как очаги остеолиза, так и остеосклероза.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется уникальным паттерном распространения и симптоматики. У около 20% пациентов выявляют только один очаг поражения. Характерно, что поражения не охватывают всю кость или весь скелет, но могут возникать в любой кости, часто определяться в костях таза, телах позвонков поясничного отдела позвоночника, бедренных костях, телах грудных позвонков, костях черепа и большеберцовых костях.

Симптоматика заболевания зависит от места и степени поражения. Она может включать боль из-за микропереломов или вторичных изменений, связанных с перегрузкой суставов и мягких тканей около суставов, что отмечается у 80% пациентов с симптомами. Другие симптомы включают повышение температуры тела в области поражения, связанное с увеличенным кровотоком, костные деформации, такие как варусная деформация голеней и утолщение костей черепа, а также переломы, особенно в бедренных, большеберцовых, плечевых костях или предплечьях. При поражении костей черепа могут проявляться симптомы компрессии черепных нервов или спинного мозга, а также синдром обкрадывания крови, приводящий к ухудшению кровоснабжения головного мозга и вызывающий головную боль, нарушения зрения, ослабление слуха и даже ишемический инсульт. Кроме того, при обширных и сильно васкуляризованных поражениях могут развиваться гиперкинетическое кровообращение или даже недостаточность кровообращения с повышенным сердечным выбросом.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В контексте лабораторных исследований для диагностики описываемого заболевания ключевые маркеры — ряд специфических показателей. Например, у 95% пациентов отмечается повышенная активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в плазме крови, что является индикатором костного образования. Этот показатель может повышаться в 7 раз выше верхнего предела нормы и часто коррелирует с обширностью поражений, что подтверждается сцинтиграфическим исследованием.

Еще одним важным маркером является повышенная концентрация N-терминального пропептида проколлагена I типа (PINP) в плазме крови, который считается наилучшим индикатором остеогенеза и костной перестройки. Кроме того, для отслеживания активности остеорезорбции используются маркеры, такие как повышенная концентрация кросс-линков телопептида коллагена (CTX) в плазме крови или N-телопептиды коллагена (NTX) в моче. Эти показатели могут быть необходимы для мониторинга прогресса болезни Педжета, особенно когда анализ на PINP недоступен.

Также диагностируются гиперкальциемия и гиперкальциурия, чаще всего после переломов и в период иммобилизации пациента. Эти изменения уровня кальция в крови и моче могут быть важными индикаторами в процессе диагностики и мониторинга заболевания.

В контексте визуализационной диагностики для оценки заболевания используются различные методы. Рентгенография (РГ) играет важную роль в диагностике, особенно для трубчатых костей, где с ее помощью можно выявить утолщения и деформации контуров, а также сопутствующие процессы лизиса и уплотнения костной структуры. В случае позвоночника с помощью РГ можно выявить симптом «рамы», который представляет собой поражение тел позвонков с изменениями в сагиттальной плоскости, включая склеротическую трансформацию. В области черепа с помощью РГ выявляются утолщение костей свода, атрофия наружной пластинки, утолщение диплоэ и остеосклеротические очаги, создающие картину «хлопьев ваты».

Сцинтиграфия костей также является ключевым методом диагностики, позволяя определить повышенное местное накопление индикатора в областях интенсивной костной трансформации. Этот метод обладает более высокой чувствительностью по сравнению с РГ, хотя и имеет более низкую специфичность.

В дополнение к этим методам, гистологическое исследование биоптата кости может быть проведено в сомнительных случаях. Это позволяет получить более точную информацию о состоянии костной ткани и подтвердить диагноз на микроскопическом уровне, что особенно важно, когда результаты других исследований неоднозначны или требуются дополнительные подтверждения.

Диагностические критерии

Для установления диагноза заболевания врачи опираются на комбинацию радиологических данных и лабораторных анализов. Ключевым элементом является выявление характерных радиологических признаков, которые видны на рентгенограммах, и повышенной активности ЩФ в крови. Важно отметить, что нормальные показатели активности ЩФ не исключают возможности заболевания.

В клинической практике заболевание часто подозревается, когда у пациентов, обследующихся по другим причинам, выявляются повышенная активность ЩФ или изменения на рентгенограммах. Интересно, что только около 30–40% пациентов имеют типичные симптомы на момент диагностики. Это подчеркивает важность комплексного подхода к диагностике, включая как лабораторные исследования, так и внимательное изучение рентгеновских снимков, даже если у пациента не отмечают явных симптомов заболевания.

Дифференциальная диагностика

При диагностике очаговых поражений костей РГ и сцинтиграфия предоставляют важную информацию, позволяя выявить различные состояния и заболевания.

1. С помощью рентгенографического исследования можно выявить очаговые поражения, связанные с различными заболеваниями. Например, это могут быть лимфома, метастазы опухоли (особенно часто связанные с раком предстательной железы), а также первичные новообразования костей. При этом особое внимание следует уделить остеолитическим поражениям, которые могут указывать на наличие первичного злокачественного новообразования.
2. В случае сцинтиграфии очаговое накопление индикатора может указывать на целый ряд различных состояний. К таким состояниям относятся остеомиелит, артрит, последствия переломов костей, метастазы опухоли или первичные злокачественные новообразования кости. Это подчеркивает многогранность сцинтиграфии в диагностике костных заболеваний.

Как РГ, так и сцинтиграфия являются ценными инструментами в диагностике костных заболеваний, позволяя врачам точно определить природу и серьезность очаговых поражений. Это обеспечивает возможность выбора наиболее адекватного лечения и стратегии контроля состояния пациента.

Лечение

В лечении костных заболеваний с высокой метаболической активностью важную роль играют антирезорбтивные лекарственные средства. Эти препараты могут значительно уменьшить выраженность костной боли, связанной с активными поражениями, и способствуют их заживлению. Однако стоит отметить, что долгосрочное влияние этих препаратов на прогрессирование заболевания и профилактику его осложнений до сих пор не полностью изучено.

Аминобисфосфонаты выделяются как препараты первого выбора. Они особенно эффективны при костной боли, вызванной усиленным костным метаболизмом, что часто сопровождается повышенной активностью ЩФ в плазме крови. Пример такого препарата — золедроновая кислота, применяемая однократно в дозе 5 мг внутривенно. В качестве второстепенных вариантов лечения могут применяться алендроновая кислота (40 мг/сут в течение 6 мес), ризедроновая кислота (30 мг/сут в течение 2 мес) или памидроновая кислота (30 мг внутривенно в течение 3 дней).

Дополнительно рекомендуется прием кальция (1000 мг/сут) и витамина D₃ (800 МЕ/сут), чтобы предотвратить развитие вторичного гиперпаратиреоидоза. Важно продолжать антирезорбтивное лечение даже после прекращения боли, особенно если активность ЩФ не нормализовалась. В случае применения золедроновой кислоты, которая может снижать концентрацию костных маркеров на протяжении 5 лет и более, повторное введение препарата в течение этого периода обычно не рекомендуется. Также важно регулярно наблюдать пациента, чтобы своевременно выявить возможные осложнения заболевания.

Кальцитонин является одним из вариантов лечения для пациентов, у которых выявлены непереносимость, неэффективность или наличие противопоказаний к применению бисфосфонатов. Препарат вводится подкожно (п/к) или внутримышечно (в/м) в дозе 100 МЕ 1 раз в сутки. В последующем, в зависимости от реакции пациента на лечение, дозу можно снизить до 50–100 МЕ, применяемых через день.

Особое внимание стоит уделить продолжительности приема кальцитонина, поскольку существует повышенный риск развития злокачественных новообразований при длительном его применении. Рекомендуется ограничить курс лечения этим препаратом до 3 мес, в исключительных случаях — до 6 мес. Перед началом курса лечения важно провести тщательную оценку баланса между потенциальной пользой и риском. В некоторых случаях может быть рассмотрена возможность повторного кратковременного курса лечения кальцитонином, особенно если пациент положительно отреагировал на предыдущий курс лечения и не имеет противопоказаний для его продолжения.

В лечении боли, связанной с высокой метаболической активностью костей, важную роль играют анальгетики. Опиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективно ослабляют оссалгию. Однако их применение обычно ограничивается случаями, когда боль связана с осложнениями заболевания, такими как костные деформации и остеоартрит. Эти анальгетики наиболее уместны, когда боль не устраняется с помощью антирезорбтивных лекарственных средств.

В некоторых случаях, когда заболевание приводит к серьезным костно-суставным осложнениям, может потребоваться хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение направлено на коррекцию этих осложнений и может включать различные процедуры в зависимости от характера и местоположения нарушения. Это важный аспект общего подхода к контролю и лечению заболевания, особенно когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной в устранении симптомов или когда возникают критические осложнения, требующие немедленного вмешательства.

Мониторинг

Для оценки эффективности лечения и мониторинга прогрессирования заболевания важно регулярно проводить комплексную клиническую оценку. Эта оценка включает анализ боли и степени деформации, а также определение активности ЩФ, уровня PINP, CTX или NTX. Кроме того, рекомендуется проведение РГ пораженных костей каждые 12 мес. Это позволяет оценить, насколько эффективно лечение, или определить степень прогрессирования болезни в случае его отсутствия.

Исчезновение боли и нормализация активности ЩФ во время лечения являются признаками достижения ремиссии. Такая ремиссия может сохраняться на протяжении многих лет. В случае применения золедроновой кислоты важно следить за прогрессированием заболевания и оценивать эффективность лечения каждые 1–2 года после достижения нормализации уровня костных маркеров. Для менее эффективных бисфосфонатов такая оценка проводится каждые 6–12 мес.

В случае повышения концентрации костных маркеров на 20–30% выше верхнего предела нормы следует рассмотреть возобновление терапии. Такой подход позволяет своевременно корректировать лечение и поддерживать здоровье пациента на оптимальном уровне.