Что такое апноэ у недоношенных новорожденных?

Апноэ у младенцев — это термин, используемый для описания эпизодов остановки дыхания, которые могут быть вызваны многими физиологическими или патофизиологическими процессами. Кратковременные периоды апноэ, возникающие короткими циклами продолжительностью 5–10 с, не являются патологией и называются периодическим дыханием. Периодическое дыхание отмечается преимущественно в возрасте 2–4 нед и исчезает к 6 мес.

Апноэ часто фиксируется у недоношенных детей, но может проявляться в любом возрасте.

По оценкам экспертов, нарушения ритма дыхания с периодическим удлинением паузы между дыхательными циклами отмечается у около 50% новорожденных с массой тела <1500 г при рождении. Апноэ у недоношенных новорожденных определяется как внезапная остановка дыхания, которая длится не менее 20 с или сопровождается брадикардией или десатурацией кислорода (цианозом) у младенца в возрасте младше 37 нед гестации.

Апноэ у младенцев определяется как необъяснимый эпизод остановки дыхания, длящийся ≥20 с, или более короткая дыхательная пауза, связанная с брадикардией, цианозом, бледностью и/или выраженной гипотонией.

Апноэ у недоношенных новорожденных: виды

Апноэ может быть центральным, обструктивным или смешанным.

Центральное апноэ у недоношенного младенца обусловлено угнетением дыхательного центра, при котором прекращается работа центральных дыхательных центров и отсутствует дыхательное усилие. Связано обычно с незрелостью центральной нервной системы.

Обструктивное апноэ развивается при обструкции дыхательных путей, когда дыхательные усилия недостаточны для поддержания вентиляции. Обычно возникает вследствие экспираторного закрытия дыхательных путей на уровне глотки.

Смешанное апноэ — комбинация обоих механизмов — период центрального апноэ, обычно сопровождающийся обструкцией дыхательных путей.

В чем особенности апноэ у недоношенных новорожденных?

Смешанный тип апноэ является наиболее частым типом апноэ у недоношенных детей. Более высокая, чем у доношенных младенцев, эластичность грудной клетки обусловливает спадение грудной клетки, повышенную нагрузку и утомление грудных мышц, что приводит к дыхательной недостаточности и апноэ.

Этиология апноэ у младенцев разнообразна и варьирует в зависимости от возраста младенца и патофизиологического механизма развития.

Почему развивается апноэ у недоношенного новорожденного?

Риск апноэ повышен у недоношенных новорожденных, особенно рожденных до 28-й недели беременности, вследствие недостаточного развития механизмов регуляции дыхания.

Причины апноэ у недоношенных детей

асфиксия при родах;
употребление наркотиков матерью;
инфекции;
метаболические нарушения;
электролитные нарушения (гипокальциемия, гипогликемия, гипонатриемия, ацидоз);
врожденные аномалии;
внутричерепные или внутрижелудочковые кровоизлияния;
нарушения терморегуляции (гипо- или гипертермия);
воздействие седативных, опиоидных лекарственных средств.

Причинами центрального апноэ у недоношенного новорожденного могут быть:

инфекции центральной нервной системы (ЦНС) (менингит, энцефалит);
черепно-мозговая травма (родовая асфиксия или травма, полученная в результате жестокого обращения);
воздействие токсинов;
врожденные нарушения метаболизма (митохондриальные заболевания, болезнь Помпе, синдром Лея и мукополисахаридозы);
метаболические нарушения (гипогликемия);
электролитные нарушения (гипокальциемия и ацидоз);
врожденные аномалии (врожденная центральная гиповентиляция, синдром Дауна и мальформация Арнольда — Киари).

Причины обструктивного апноэ могут включать инфекционные заболевания (пневмонию, круп), паралич голосовых связок, врожденные аномалии верхних дыхательных путей (например синдром Пьера — Робена).

Смешанное апноэ фиксируется преимущественно у недоношенных детей. Оно также может отмечаться на фоне бронхиолита, коклюша и даже быть вызвано гастроэзофагеальным рефлюксом.

Диагностика апноэ у недоношенных новорожденных

Первоначальный сбор анамнеза должен быть направлен на дифференциацию истинного эпизода апноэ от периодического дыхания и дыхательных пауз.

При установлении эпизода апноэ следует собрать детальный антенатальный, перинатальный, постнатальный анамнез и уточнить особенности кормления.

Необходимо выяснить анамнез эпизодов апноэ у недоношенных младенцев, поскольку повторение таких эпизодов указывает на опасную для жизни основную причину и более высокую вероятность рецидива. Следует также выяснить семейный анамнез судорог, младенческих смертей и наличие серьезных заболеваний у членов семьи.

Также при сборе анамнеза важно уточнить, были ли токсические воздействия (употребление наркотиков, воздействие табачного дыма, бытовых ядов, возможное воздействие угарного газа). Необходимо собрать детальный медикаментозный анамнез у матери.

Какие сопутствующие симптомы могут развиваться при апноэ у недоношенного младенца?

Нарушения сна;
храп;
дыхание через рот;
лихорадка;
тахипноэ;
стридор (при обструкции верхних дыхательных путей).

Физикальный осмотр направлен на выявление врожденных аномалий и генетических синдромов.

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови.
Уровень глюкозы в плазме крови.
Уровень кальция и электролитов в плазме крови.
При подозрении на инфекцию показаны бактериологические посевы крови, мочи.
Электрокардиограмма.
Нейровизуализация (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография).

Лечение апноэ у недоношенных новорожденных

Рекомендуется всем недоношенным новорожденным с массой тела <1800 г и/или гестационным возрастом <34 нед проводить мониторинг дыхания и частоты сердечных сокращений.

Первым этапом лечения апноэ у недоношенных новорожденных является оценка необходимости немедленной реанимации и/или стабилизации состояния младенца.

Как лечат апноэ у недоношенных новорожденных в значительной степени зависит от причины развития этой патологии.

При апноэ у недоношенных младенцев рекомендуется вмешательство, если приступы апноэ частые, продолжительные или сопровождаются брадикардией и гипоксией, то показана частая стимуляция дыхания. Таким детям необходима респираторная терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure — CPAP) и медикаментозное лечение метилксантинами (аминофиллин). Метилксантины блокируют аденозиновые рецепторы и стимулируют респираторные нейроны.

Если приступы апноэ сохраняются, несмотря на проводимую терапию, ребенка интубируют и проводят искусственную вентиляцию легких. В таком случае дыхательная поддержка может быть необходима в течение нескольких дней или даже недель.

Дифференциальная диагностика

Аспирация мекония.
Бронхиолит.
Бронхолегочная дисплазия.
Детское апноэ во сне.
Круп.
Сердечная недостаточность.
Грипп.
Ларингомаляция.

Какие могут быть последствия апноэ у недоношенных новорожденных?

Задержка развития.
Когнитивные нарушения.
Легочное сердце.