Анизокория

Содержание

Что такое анизокория?

Анизокория — это состояние, характеризующееся неравным размером зрачков. Оно может быть как физиологическим, так и патологическим, возникающим по многочисленным причинам, от доброкачественных до потенциально летальных. Возможные этиологии анизокории включают системное употребление наркотиков, местное применение офтальмологических препаратов, головную боль, офтальмологические заболевания и нарушения иннервации вследствие различных причин. Анизокория также часто обусловлена локальным травматическим повреждением радужной оболочки.

Почему возникает анизокория?

Анизокория: возможные причины

• паралич III нерва;
• зрачок Эйди;
• фармакологический мидриаз;
• фармакологический миоз;
• травматический мидриаз — травмы глаза;
• черепно-мозговые травмы, субдуральные и эпидуральные гематомы;
• остеохондроз;
• физиологическая анизокория;
• синдром Горнера.

При параличе III черепного нерва (глазодвигательного) обычно отмечается не только расширение зрачка, а и сопутствующие нарушения (птоз, аномальные движения глазного яблока). Наиболее опасной для жизни причиной паралича III нерва является аневризма задней соединительной артерии, вызывающая давление на глазодвигательный нерв.

Анизокория при остеохондрозе может развиваться при раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии.

Тонический зрачок, или зрачок Эйди, не связан с параличом черепных нервов, его чаще диагностируют у женщин молодого возраста. Характерна диссоциация света вблизи: реакция с маленьким сужением на свет, но значительно более выраженным в ответ на аккомодацию. Причиной зачастую являются анатомические аномалии.

Ишемия радужки при закрытоугольной глаукоме обычно приводит к мидриазу.

Посттравматическая анизокория — при тупой травме глаза, сопровождающейся повреждением мышцы, суживающей зрачок, он вначале суживается, а затем расширяется и перестает реагировать на свет, аккомодацию и конвергенцию. При локальном повреждении радужки характерна неправильная форма зрачка.

Фармакологические препараты могут вызывать как мидриаз, который фиксируется чаще, так и миоз. Расширение зрачков может фиксироваться при применении назальных вазоконстрикторов, скополамина, дезодорантов с гликопирролатом и некоторых трав (дурмана). Сужение зрачков может развиваться при применении опиатов, клонидина, пилокарпина и простагландинов, интоксикации фосфорорганическими веществами и их попадании в глаз. Как правило, системный прием лекарственных средств не вызывает анизокорию, поскольку воздействует на оба зрачка. Анизокория развивается, если препарат попадет только в один глаз.

При синдроме Горнера анизокория возникает при поражении пути симпатической иннервации вследствие сдавления симпатической цепи при опухолевых процессах, аневризмах, воспалительных процессах, тиреоидите Риделя, рассеянном склерозе и т.д.

Анизокория при инсульте может развиваться, например, при тромбозе позвоночной артерии (развивается латеральный инфаркт продолговатого мозга).

При ирите характерно сужение зрачка.

Патофизиология

Различные отделы вегетативной нервной системы контролируют миоз и мидриаз (расширение зрачка). Активация парасимпатического отдела вызывает миоз, активируя сфинктер радужной оболочки. Тело первого нейрона расположено в стволе головного мозга, далее импульсы распространяются по волокнам III черепного нерва и иннервирует сфинктер радужной оболочки. Этот путь активируется зрачковым световым рефлексом и аккомодацией.

Мидриаз активируется симпатическим путем. I нейрон симпатического пути находится в гипоталамусе, синапс со II нейроном расположен в боковых рогах спинного мозга на уровне C8-T2, затем нервные волокна проходят через симпатическую цепь до синапса с III нейроном в верхнем шейном ганглии. Затем эти нейроны III порядка проходят через пещеристый синус вдоль периартериального каротидного сплетения, входят в глазницу, проходят как короткие и длинные ресничные нервы и иннервируют мышцу — расширитель зрачка.

Патофизиологически выделяют три категории анизокории:

• подавление сужения зрачка с одной стороны — патологический зрачок расширен и остается больше другого, эта разница более выражена в условиях нормального освещения;
• подавление расширения зрачка с одной стороны — патологический зрачок остается меньше другого (зрачок сужен), и эта разница более выражена в условиях темноты;
• разница в размерах зрачков, при которой она остается одинаковой в условиях света и темноты — анизокория, скорее всего, физиологическая, и ни один из зрачков не имеет патологии.

Как диагностируют анизокорию?

Анамнез

Важно уточнить время возникновения анизокории, так как длительная анизокория с гораздо более низкой вероятностью вызвана опасным заболеванием. Для этого можно опросить родственников и друзей пациента, просмотреть его старые фотографии. Необходимо составить подробный лекарственный анамнез, особенно применения глазных капель. Важно выяснить историю недавнего визита к окулисту, травмы глаза и хирургического вмешательства на глазу, был ли перенесен увеит, выявлена колобома радужки, корэктопия, неоваскуляризация радужки или иридокорнеальный эндотелиальный синдром.

Как определить, какой зрачок является аномальным? Для этого следует измерить оба размера зрачка при ярком освещении в комнате, а затем снова при тусклом освещении. При измерении зрачков пациент должен сосредоточиться на удаленном объекте. Это необходимо для того, чтобы избежать миоза (сужения зрачка), пока пациент аккомодирует на ближнем объекте. После измерения зрачков врач должен установить, более ли выражена анизокория при освещении или в темноте. Выраженная анизокория на свету указывает на то, что большой зрачок является аномальным из-за его патологического сужения. Выраженная анизокория в темноте указывает на то, что маленький зрачок является аномальным из-за незначительного расширения зрачка. Легкая форма анизокории, одинаковая как при освещении, так и в темноте, скорее всего, является физиологической.

Какими симптомами сопровождается анизокория?

При поражении III черепного нерва на стороне расширенного зрачка характерны нарушение подвижности глазного яблока, расходящееся косоглазие, двоение и птоз.

При синдроме Эйди анизокория сочетается с нечеткостью зрения и диффузным угнетением сухожильных рефлексов. Данный синдром чаще отмечается у молодых женщин.

При синдроме Горнера характерны односторонний миоз (и, соответственно, анизокория), птоз и ангидроз лица, при этом симптомы могут быть неполными и трудно определяемыми. Также может отмечаться гиперемия пораженной половины лица. Не происходит никаких аномалий сужения зрачка на свет или вблизи.

Анизокория при латеральном инфаркте продолговатого мозга сопровождается другими симптомами синдрома Горнера, гиперестезией лица на стороне поражения, парезом мышц глотки, мозжечковой атаксией, слабостью трапециевидной и кивательной мышц и др.

Анизокория при остеохондрозе сопровождается нарушениями зрения («пеленой», «туманом» перед глазами, потемнением в глазах, снижением остроты зрения, возможными мидриазом, экзофтальмом, головной болью, головокружением).

При закрытоугольной глаукоме возможна анизокория и такие симптомы, как снижение остроты зрения и значительно выраженная боль в глазном яблоке.

Анизокория: обследование

Следует провести оценку остроты зрения как вдаль, так и вблизи.

Тест с качающимся фонариком для оценки относительного афферентного дефекта зрачка.

Осмотр с определением положения века, так как птоз на стороне пораженного зрачка может развиваться при синдроме Горнера или параличе III нерва.

Необходимо провести полное неврологическое обследование черепных нервов. Особое внимание следует уделять оценке экстраокулярной подвижности (черепные нервы III, IV и VI).

Обследование с помощью щелевой лампы может помочь выявить основную причину этиологии анизокории.

Дополнительные методы обследования

Компьютерная томографическая (КТА) или магнитно-резонансная ангиограмма (МРА) головы (например при подозрении на паралич III черепного нерва, вызванного аневризмой, синдроме Горнера, связанном с расслоением или аневризмой сонной артерии).

Анизокория: как лечить?

Методы лечения анизокории зависят от основного заболевания, вызывающего это состояние. При большинстве причин анизокории необходимо только наблюдение.

При остро возникшей анизокории, предположительно вследствие компрессионного паралича III нерва или синдрома Горнера, инсульта или травмы показано ургентное направление в отделение неотложной помощи для проведения визуализации.

При физиологической анизокории показано наблюдение.

При анизокории, вызванной увеитом, иридокорнеальным эндотелиальным синдромом и неоваскуляризацией радужки, показана терапия основной патологии.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать различные возможные причины анизокории, включая:

• задние синехии — аномальные соединения между радужкой и хрусталиком. Зрачок при этом может не расширяться полностью. Оно может быть вызвано увеитом, закрытоугольной глаукомой или другими воспалительными заболеваниями;
• мигрень — может вызвать анизокорию, связанную со значительно выраженной односторонней головной болью. Зрачок, как правило, расширен на стороне головной боли. В таком случае анизокория является преходящей и проходит после окончания приступа;
• травматический мидриаз из-за повреждения зрачкового сфинктера (в том числе после офтальмологических оперативных вмешательств, в частности из-за катаракты).

Чем опасна анизокория?

Осложнения не связаны непосредственно с анизокорией и зависят от основного заболевания, такого как:

• разрыв аневризмы;
• нарушения зрения;
• инсульт и др.