Определение

Аменорея — это клинический симптом, заключающийся в отсутствии менструации у женщины репродуктивного возраста (Nawaz G. et al., 2024).

Средний возраст наступления первой менструации (менархе) составляет около 12,4 года, однако этот показатель может варьировать в зависимости от индивидуальных характеристик пациентки, включая этническое происхождение, массу тела, питание и генетические факторы.

Менархе, как правило, происходит через 2–3 года после начала телархе — первого этапа развития молочных желез, который обычно происходит в возрасте 8–10 лет. Таким образом, телархе служит клиническим ориентиром начала пубертатного периода и предшествует менархе, представляя собой важный маркер нормального полового созревания (Gasner A. et al., 2023).

Выделяют 2 основных типа аменореи:

первичная аменорея — отсутствие менструаций к возрасту 15 лет при наличии нормального развития вторичных половых признаков, или отсутствие менструаций через 3 года после телархе;
вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение ≥3 мес у женщины с ранее регулярным циклом или ≥6 мес у женщины с нерегулярными менструациями в анамнезе. Это расстройство может быть вызвано нарушениями на любом уровне регуляции менструального цикла — от гипоталамуса до гипофиза, яичников, эндометрия, шейки матки и влагалища.

В случае первичной аменореи у девочек в возрасте 13 лет без признаков телархе рекомендована диагностика задержки полового созревания (Nawaz G. et al., 2024).

В США у около 2% девочек менархе не наступает к 15 годам, что соответствует критерию первичной аменореи. Среди врожденных аномалий, наиболее значимыми причинами первичной аменореи являются:

агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера) — частота составляет 1:4500–1:5000 женщин;
полная андрогенорезистентность — диагностируется с частотой 1:20 000–1:99 000 генетических мужчин (46,XY).

Общая распространенность маточно-влагалищных аномалий среди женщин достигает до 7%, что подчеркивает важность ранней диагностики и дифференциальной диагностики у пациенток с отсутствием менархе (Nawaz G. et al., 2024).

Распространенность вторичной аменореи, обусловленной нефизиологическими причинами, оценивается в около 2–5% среди женщин репродуктивного возраста. Среди пациенток с подтвержденной нефизиологической вторичной аменореей наиболее частыми причинами являются:

синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — 30–40%;
функциональная гипоталамическая аменорея — до 35%;
гиперпролактинемия — около 10%;
преждевременное истощение овариального резерва — около 10% (Lord M. et al., 2024).

Нормальная физиология менструального цикла

Менструальный цикл регулируется осью гипоталамус — гипофиз — яичники (ГГЯ). В гипоталамусе начинается пульсирующая секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), которая стимулирует переднюю долю гипофиза к продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Под действием ФСГ происходит развитие фолликулов в яичниках, которые начинают вырабатывать эстроген. Эстроген индуцирует пролиферацию эндометрия и обеспечивает обратную отрицательную связь на уровень ФСГ.

По мере доминирования одного фолликула происходит кратковременная положительная обратная связь, приводящая к выбросу лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови и овуляции. Оставшийся фолликул превращается в желтое тело, которое секретирует прогестерон, необходимый для поддержания секреторного эндометрия. В случае отсутствия оплодотворения уровни прогестерона и эстрогена снижаются, вызывая десквамацию эндометрия и начало нового цикла (Lord M. et al., 2024).

Снижение секреции ГнРГ гипоталамусом или первичная недостаточность гипофиза приводит к снижению уровня ФСГ, что нарушает созревание фолликулов в яичниках. Недостаточная секреция ФСГ вызывает дефицит эстрогенов в плазме крови, препятствующему пролиферации эндометрия и, как следствие, отсутствию менструации. Также в этих условиях не фиксируется пиков выброса ЛГ, овуляции и секреции прогестерона в лютеиновой фазе. Это состояние характеризуется как гипогонадотропный гипогонадизм с низким уровнем ФСГ и эстрогенов.

Причины аменореи

Причины аменореи многообразны, но могут быть систематизированы в следующие основные категории:

анатомические аномалии половых путей (например синдром Ашермана, агенезия матки / влагалища);
яичниковая недостаточность (первичная или вторичная);
нарушения функции гипоталамо-гипофизарной оси (в том числе функциональная гипоталамическая аменорея);
эндокринные расстройства (гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, СПКЯ);
физиологические состояния (период беременности, кормления грудью, менопауза);
ятрогенные причины (лекарственные средства, облучение, хирургические вмешательства);
психогенные и поведенческие расстройства (расстройства пищевого поведения, хронический стресс, чрезмерная физическая нагрузка).

Причины первичной аменореи

Большинство случаев первичной аменореи обусловлены тремя основными категориями:

дисфункция гонад — ~43% случаев;
агенезия мюллеровых протоков (MRKH-синдром) — 10–15%. Характеризуется отсутствием матки, маточных труб и верхней ¹/₃ влагалища, нормальной функцией яичников и женским кариотипом (46,XX), Развитыми вторичными половыми признаками и наружными женскими половыми органами. MRKH-синдром часто ассоциируется урогенитальными и скелетными аномалиями (например односторонняя почечная агенезия, сколиоз);
конституциональная задержка роста и полового созревания — 14%, представляет собой временное замедление созревания ГГЯ, связанное с индивидуальными генетическими особенностями. Состояние спонтанно разрешается со временем.

Другие причины первичной аменореи включают:

функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) — патологическое подавление гипоталамической секреции ГнРГ. Основными этиологическими факторами являются расстройства пищевого поведения, чрезмерные физические нагрузки, высокий уровень психологического стресса, хронические системные заболевания;
гипопитуитаризм;
синдром полной андрогенорезистентности — развивается у пациентов с кариотипом 46,XY из-за мутаций андрогенового рецептора. Характеризуется врожденным отсутствием мюллеровых структур вследствие действия антимюллерова гормона (АМГ), внешне женским фенотипом с хорошо развитыми молочными железами. У пациенток — слепое влагалище, отсутствие матки, гипоплазия или отсутствие лобкового и подмышечного оволосения; повышенный уровень тестостерона в плазме крови;
обструктивные аномалии — неперфорированная девственная плева, поперечная влагалищная перегородка, изолированная агенезия влагалища. Причиной может быть нарушение канализации влагалищной пластинки или слияния мюллеровых структур с синусом. Клинически проявляются циклической тазовой болью при нормальном пубертате;
синдром Каллмана — наследственное состояние, характеризующееся дефицитом секреции ГнРГ и аносмией. Наиболее частая форма врожденного гипогонадотропного гипогонадизма;
инфильтративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз);
опухоли гипофиза (пролактинома, краниофарингиома);
инфаркт или некроз гипофиза;
синдром пустого турецкого седла;
гормонально активные опухоли гипофиза;
аутоиммунный гипофизит.

Эти состояния в совокупности составляют около 2–7% всех случаев первичной аменореи.

Яичниковая дисфункция

Яичниковая недостаточность является одной из наиболее частых причин первичной аменореи и характеризуется гипергонадотропным гипогонадизмом — состоянием, при котором нарушена реакция яичников на нормальные или повышенные уровни гонадотропинов. Это приводит к снижению продукции эстрогенов, отсутствию развития эндометрия и, как следствие, менструации.

Основные причины яичниковой дисфункции:

гонадная дисгенезия:
- синдром Шерешевского — Тернера (45,X или мозаицизм) — характеризуется недоразвитием яичников, первичной аменореей, задержкой полового развития, а также возможными врожденными аномалиями (высокое небо, щитовидная дисфункция, сердечно-сосудистые пороки);
- чистая гонадная дисгенезия (46,XX или 46,XY) — при 46,XY известна как синдром Свайера. Пациентки имеют фенотипически женские наружные и внутренние половые органы, но без вторичных половых признаков в пубертате. Это обусловлено нефункциональной гонадной тканью (дисгенетическими яичками), отсутствием продукции АМГ и тестостерона;
преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ):
- генетическая этиология — премутация гена FMR1, вызывающая синдром ломкой Х-хромосомы;
- ятрогенные факторы — химио- и лучевая терапия;
- аутоиммунные процессы — изолированное поражение яичников или в составе полиэндокринных синдромов;
- дефицит ферментов — ароматазы (приводит к избытку андрогенов, вирилизации и двусмысленным гениталиям), 17α-гидроксилазы (характерны задержка полового развития, артериальная гипертензия, гипокалиемия; у 46,XX — гипоплазия матки и яичников, а в 46,XY — отсутствие матки, слепое влагалище).

Хотя эндокринные нарушения чаще ассоциированы со вторичной аменореей, некоторые из них могут проявляться и как первичная аменорея, особенно у подростков. Эти состояния необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

гиперандрогения — может оказывать подавляющее воздействие на ось ГГЯ, нарушая секрецию гонадотропинов и овуляторные процессы:
- СПКЯ — наиболее частая причина гиперандрогении у женщин. Характеризуется хроническими ановуляторными циклами, гиперандрогенными признаками (гирсутизмом, акне), метаболическими нарушениями (инсулинорезистентностью, ожирением);
- неклассическая врожденная гиперплазия коры надпочечников — чаще всего обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы;
- андроген-продуцирующие опухоли (яичников или надпочечников);
- синдром Иценко — Кушинга — вследствие избытка кортизола в плазме крови с сопутствующей гиперандрогенией;
гиперпролактинемия — повышенный уровень пролактина в плазме крови может нарушать секрецию ГнРГ и подавлять овуляторную функцию:
- пролактинома гипофиза;
- хронический стресс;
- физическое перенапряжение;
- хроническая болезнь почек;
- прием лекарственных средств (особенно антипсихотиков, опиоидов, антидепрессантов);
нарушения функции щитовидной железы и других эндокринных органов:
- гипотиреоз — может приводить к повышению ТРГ (тиреотропин-рилизинг-гормона) в плазме крови, что стимулирует секрецию пролактина и нарушает ось ГГЯ;
- гипертиреоз — также способен нарушать овариальную функцию через метаболические и гормональные механизмы;
- неконтролируемый сахарный диабет — приводит к энергетическому дефициту и вторичному гипогонадизму (Gasner A. et al., 2023).

Причины медикаментозной аменореи:

гормональные контрацептивы, особенно содержащие синтетические прогестины — могут вызывать атрофию эндометрия, что приводит к отсутствию менструаций, даже в перерывах между циклами;
антипсихотические препараты, а также опиоиды — способны индуцировать гиперпролактинемию;
химиотерапия, наркотики, антидепрессанты — могут оказывать токсическое воздействие на гипофизарную или овариальную функцию, вызывая аменорею (Gasner A. et al., 2023).

Причины вторичной аменореи

Причины физиологической вторичной аменореи:

беременность — наиболее частая причина отсутствия менструаций в целом. Повышенные уровни эстрогенов и прогестерона в плазме крови подавляют секрецию ГнРГ, создавая благоприятные условия для развития плода;
лактационная аменорея — обусловлена стойкой гиперпролактинемией в послеродовой период. Высокий уровень пролактина в плазме крови подавляет ось ГГЯ и предотвращает овуляцию, пока сохраняется частая стимуляция сосков;
менопауза — снижение функции половых желез и выработки половых гормонов в конце репродуктивного возраста приводит к прекращению менструаций.

Гипоталамические и гипофизарные причины вторичной аменореи:

ФГА — может быть вызвана недостатком энергии в организме, вызванным расстройствами питания, интенсивными физическими нагрузками или стрессом. Это подавляет импульс ГнРГ (Saadedine M. et al., 2024);
пролактинома гипофиза;
инфаркт гипофиза (синдром Шихана) — возникает вследствие острых кровопотерь (например после родов), что может привести к нарушению функции гипофиза;
инфекционные заболевания — воспаление гипоталамуса или гипофиза, вызванное инфекциями, такими как туберкулез, менингит или сифилис;
синдром Каллмана — наследственный дефицит нейронов, продуцирующих ГнРГ, с аносмией (потеря обоняния).

Яичниковые причины:

гипергонадотропный гипогонадизм — при этом состоянии гипофиз вырабатывает повышенные уровни ФСГ, но яичники не реагируют на стимуляцию, что приводит к отсутствию менструации;
синдром Шерешевского — Тернера;
синдром Свайера — при этом синдроме яички нефункциональны, что приводит к нарушению полового развития и отсутствию менструации;
первичная яичниковая недостаточность — быстрое истощение или нарушение функционирования яичников, приводящее к прекращению менструаций в возрасте младше 40 лет. Может быть вызвано как наследственными (например синдромом Тернера), так и приобретенными факторами (химиотерапией, аутоиммунными заболеваниями).

Эндометриальные и цервикальные причины:

внутриматочные спайки (синдром Ашермана) — формирование рубцов на эндометрии после выкидыша или аборта, что препятствует нормальному пролиферативному процессу;
стеноз цервикального канала — обструкция канала шейки матки может быть вызвана рубцеванием, аномалиями развития или инфекциями.

Гормональные и эндокринные болезни:

гиперандрогения;
гиперпролактинемия;
гипотиреоз или гипертиреоз;
неконтролируемый сахарный диабет и синдром Кушинга (Lord M. et al., 2024).

Симптомы аменореи

Симптомы первичной аменореи

Первичная аменорея определяется как отсутствие менструации к возрасту 15 лет или в течение 3 лет после телархе (первичные признаки полового созревания, такие как развитие молочных желез).

Симптомы первичной аменореи могут включать:

отсутствие менструаций;
отсутствие признаков полового созревания — если отсутствуют молочные железы или вторичные половые признаки (например волосы в подмышках и на лобке), это также указывает на задержку полового развития;
нормальное развитие молочных желез и оволосение, но отсутствие менструаций может свидетельствовать о гормональной дисфункции или структурных аномалиях;
возможные генетические заболевания, такие как синдром Тернера или синдром Каллмана, которые могут вызывать аномалии в развитии половых органов и эндокринной системе.

Симптомы вторичной аменореи

Вторичная аменорея — это отсутствие менструаций в течение ≥3 мес у женщины с ранее регулярным менструальным циклом или ≥6 мес у женщины с нерегулярными менструациями.

Симптомы вторичной аменореи могут включать:

отсутствие менструации;
нарушения гормональной регуляции — например при гиперандрогении могут отмечаться такие симптомы, как гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу) и акне;
галакторея — повышенный уровень пролактина может привести к выделению молока (галакторее), хотя женщина не беременна и не кормит грудью;
вазомоторные симптомы — приливы, повышенное потоотделение, сухость во влагалище, перепады настроения;
снижение сексуального влечения и сухость во влагалище, что может указывать на недостаток эстрогенов;
симптомы гипотиреоза — утомляемость, депрессия, сухая кожа и холодные конечности;
признаки заболевания гипофиза — головная боль, нарушения со стороны глаз или другие очаговые неврологические нарушения, что может свидетельствовать о нарушениях в работе гипофиза (например пролактинома);
симптомы заболеваний, связанных с гиперандрогенией (например повышенный рост волос, акне, выпадение волос);
хроническая усталость, психологические расстройства (тревожность, депрессия).

Диагностика аменореи

Для диагностики основной этиологии аменореи очень важен подробный анамнез пациентки. Он должен включать следующие аспекты:

сбор анамнеза менструального цикла — если не было менструаций, диагноз будет первичной аменореей. Если менструации были, важно выяснить их частоту, продолжительность, объем и регулярность;
история заболеваний и факторов риска — оценка наличия хронических заболеваний, воздействия химио- или лучевой терапии. Важно определить возможный дефицит энергии, вызванного расстройствами питания, интенсивными физическими упражнениями или стрессом. Стоит обратить внимание на экстремальное уменьшение массы тела, аносмию, галакторею, головную боль или изменения зрения (могут указывать на заболевания центральной нервной системы (ЦНС) или гипофиза);
семейный анамнез — синдром гипогонадизма или СПКЯ, могут иметь наследственную предрасположенность;
сексуальный анамнез и симптомы беременности — признаки беременности (тошнота, рвота, болезненность молочной железы);
факторы образа жизни — строгие диеты, интенсивные физические нагрузки, стрессовые факторы (могут свидетельствовать о функциональной гипоталамической аменорее);
галакторея или применение лекарственных средств, которые могут быть связаны с гиперпролактинемией (антипсихотические препараты, антидепрессанты, противосудорожные средства, опиаты);
гипоэстрогенные симптомы — приливы, повышенное потоотделение в ночное время суток, сухость влагалища, диспареуния (болезненная половая близость), перепады настроения, нарушения сна;
циклическая тазовая боль или эндометриальные и цервикальные процедуры — указывают на возможную обструкцию выводных путей;
симптомы гиперандрогенемии — рост волос по мужскому типу, выпадение волос, чрезмерное акне;
метаболические или эндокринные заболевания — инсулинорезистентность, ожирение, артериальная гипертензия, заболевания щитовидной железы или надпочечников;
аутоиммунные симптомы — увеличение щитовидной железы, учащенное сердцебиение, изменения массы тела, расстройства стула, проблемы с кожей, волосами или ногтями;
симптомы неконтролируемого сахарного диабета — полиурия (частое мочеиспускание) и полидипсия (повышенная жажда) (Nawaz G. et al., 2024).

Всем пациенткам, в первую очередь, показаны следующие исследования:

тест мочи на беременность;
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (обычно трансабдоминальное);
определение ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме крови.

Если на основании анамнеза или осмотра выявлены дополнительные клинические признаки, могут потребоваться дополнительные исследования при:

гиперандрогении — определение общего тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (утром натощак), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) в плазме крови;
подростков с глобальной задержкой полового созревания — рентгенографию костного мозга, инсулиноподобный фактор роста I (ИФР-1) для скрининга дефицита гормона роста при низкой скорости роста;
хронических заболеваниях (например патологии печени, воспалительных болезнях кишечника) — общий анализ крови, полный метаболический профиль и печеночные пробы, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) в плазме крови, антитела к тканевой трансглутаминазе-иммуноглобулину А (tTG-IgA) для скрининга целиакии при низком индексе массы тела (ИМТ);
дисгенезии гонад, синдроме Тернера, агенезии мюллеровых протоков или синдроме некроза миелоидных протоков — определение кариотипа, магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза;
внутричерепном процессе (например повышенный уровень пролактина в плазме крови или очаговые неврологические нарушения) — рекомендована МРТ или компьютерной томографии (КТ) головы.

Если на основании анамнеза или осмотра предполагается наличие генетического дефекта (например синдром Каллмана), необходимо направить пациентку к генетическому консультанту и провести целевое генетическое тестирование (Nawaz G. et al., 2024).

Лечение аменореи

Лечение первичной аменореи направлено на устранение основной этиологии и предотвращение возможных осложнений. В зависимости от причины аменореи часто показаны дополнительные исследования и мониторинг.

Аномалии выводного тракта

Пациенткам с некоторыми типами обструкции выводного тракта, такими как неперфорированная девственная плева или стеноз цервикального канала, показано хирургическое вмешательство для устранения обструкции. Однако у этих пациенток могут сохраняться остаточные нарушения, включая эндометриоз и спайки в малом тазу, которые могут быть результатом первичной обструкции.

Для пациентки с врожденными аномалиями, влияющими на длину влагалища, могут рассматривать различные варианты лечения, включая хирургические методы или консервативные вмешательства (например использование вагинальных расширителей). Важно отметить, что консервативное лечение эффективно у 90–96% больных.

В связи с возможными психологическими нарушениями лицам с врожденными аномалиями следует пройти психологическое консультирование и получить информацию о доступных группах поддержки.

Заболевания гипоталамуса, гипофиза и половых желез

Для пациенток с дефицитом эндогенных половых гормонов (например при синдроме Каллмана или СПКЯ) необходима гормональная терапия для защиты здоровья костей и сердечно-сосудистой системы. Поэтому больных с гипогонадотропным и гипергонадотропным гипогонадизмом обычно направляют к эндокринологу для длительного гормонального лечения.

Стандартный режим гормональной терапии:

трансдермальный пластырь эстрадиола 100 мкг ежедневно;
или пероральный конъюгированный эстроген 0,625 мг ежедневно. Добавление перорального прогестерона (200 мг ежедневно) в течение 12 дней каждого месяца необходимо для защиты эндометрия, если это необходимо.

Для девочек-подростков с возможной конституционной задержкой роста и полового созревания можно назначить гормональную терапию для стимулирования пубертатного развития в течение 3–6 мес, после чего можно наблюдать развитие без назначения экзогенных гормонов в течение 4–6 мес. Альтернативно выжидательное ведение в первые 6 мес может быть приемлемым подходом.

Также рекомендован прием кальция (1200 мг/сут) и витамина D (1000 МЕ/сут) для поддержания плотности костной ткани, а также занятие физкультурой с утяжелением.

Для пациенток с ФГА, вызванной расстройствами пищевого поведения, следует предоставить соответствующие образовательные и консультационные программы. Обязательной частью лечения являются корректировка питания, восстановление нормальной массы тела, а также психологическая поддержка.

Лечение других нарушений должно быть направлено на устранение основной причины. Например:

при СПКЯ — изменение образа жизни, ориентированного на здоровое питание и регулярные физические нагрузки, назначение комбинированных гормональных контрацептивов для предотвращения гиперплазии эндометрия и злокачественных новообразований, а также лечения гирсутизма и акне;
лечение заболеваний щитовидной железы, таких как гипертиреоз или гипотиреоз;
при пролактиномах рекомендовано назначать каберголина, в случае крупных размеров опухоли — хирургическое вмешательство;
при медикаментозно-индуцированной гиперпролактинемии — важна отмена провоцирующего препарата. Если отмена невозможна, следует рассмотреть применение агониста дофамина.

Пациенткам с аменореей важно проводить профилактическое наблюдение и скрининг на артериальную гипертензию, повышенный индекс массы тела, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе (Nawaz G. et al., 2024).

Осложнения аменореи

При отсутствии надлежащего лечения или неэффективной терапии, связанной с первичной аменореей, могут возникнуть различные осложнения, особенно если существует хроническое гипоэстрогенное состояние (например отсутствие эстрогеновой терапии). Основные из них включают:

вазомоторные симптомы (приливы, повышенное потоотделение в ночное время суток, изменение температуры тела и другие симптомы, типичные для состояний с дефицитом эстрогенов). Это особенно важно у женщин, которые не получают заместительную гормональную терапию (ЗГТ);
остеопоротические переломы — недостаток эстрогенов в плазме крови приводит к уменьшению костной массы и повышает риск остеопороза, что может привести к переломам даже при легких травмах или падениях;
гиперплазия эндометрия — недостаточное количество прогестерона в плазме крови при хронической ановуляции может привести к гиперплазии эндометрия, что, в свою очередь, повышает риск развития рака эндометрия;
нарушения обмена веществ (ожирение, дислипидемия и сахарный диабет) и сердечно-сосудистые заболевания;
бесплодие — невозможность овуляции или сохранение ановуляции без вмешательства приводит к невозможности естественного зачатия;
галакторея;
эффекты гиперандрогении — избыточное количество андрогенов в плазме крови, характерное для СПКЯ или других заболеваний, может вызвать вирилизацию, гирсутизм (чрезмерный рост волос по мужскому типу) и акне;
психологические эффекты — хронические гормональные нарушения, а также трудности с установлением диагноза или лечением, могут вызвать тревожность, депрессию и другие психологические расстройства, связанные с фертильностью и восприятием своего тела.

Прогноз аменореи

Прогноз при аменорее зависит от этиологии. Важно учитывать как общее состояние здоровья пациентки, так и возможность восстановления фертильности.

Как правило, этиологии, поддающиеся хирургической коррекции (например неперфорированная девственная плева) или полностью обратимые состояния (например функциональная гипоталамическая аменорея) имеют более благоприятный прогноз. В этих случаях при своевременном вмешательстве или изменении образа жизни у больных часто восстанавливается менструальный цикл и есть возможность забеременеть в будущем.

Однако в случае первичной аменореи, связанной с более сложными заболеваниями, такими как синдром Каллмана или дисгенезия гонад, прогноз может быть более осторожным, особенно если эти состояния не поддаются лечению или необходима длительная гормональная терапия для поддержания общего состояния здоровья.

Таким образом, для каждой пациентки важна точная диагностика и раннее вмешательство, что позволит значительно улучшить прогноз, особенно в вопросах фертильности и качества жизни (Nawaz G. et al., 2024).