Жіноче безпліддя

Содержание

Жіноче безпліддя (ЖБ) — це захворювання, яке в минулому визначали як нездатність досягти успішної вагітності після ≥12 міс регулярних незахищених статевих контактів або внаслідок порушення репродуктивної функції.

Безпліддя — це захворювання, яке може завдати шкоди пацієнту в різних аспектах: психологічному, фізичному, розумовому, духовному та медичному. Воно впливає не тільки на самого пацієнта, а й на його партнера і на пару в цілому (Walker M.H. et al., 2022).

Згідно з даними Американського товариства репродуктивної медицини (American Society of Reproductive Medicine — ASRM), за відсутності термінових показань в анамнезі або при фізичному огляді оцінку та лікування жінок від безпліддя рекомендовано починати через 12 міс неможливості завагітніти у жінок віком до 35 років і у жінок віком 35 років і старше. У жінок віком від 40 років виправдані більш швидке обстеження та початок лікування (Penzias A. et al., 2020).

У ході Національного дослідження росту сім’ї (National Survey of Family Growth), в якому брали участь 12 000 жінок із США, встановлено, що з віком у жінки підвищується ймовірність безпліддя. У жінок віком 15–34 років рівень безпліддя становив 7,3–9,1%. У віковій групі 35–39 років цей показник досягав 25%, а у жінок віком 40–44 років він зростав до 30%. Безпліддя найбільш поширене у Східній Європі, Північній Африці та на Близькому Сході. Серед жінок віком 20–44 років 2% ніколи не могли народити живу дитину, а 11% не змогли народити другу дитину (Walker M.H. et al., 2022).

Причини ЖБ

Згідно з великим багатонаціональним дослідженням, проведеним Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), було визначено гендерну приналежність та причини безпліддя. У 37% випадків причиною безпліддя в парах є жіночі фактори безпліддя, у 35% — комбінація чоловічих та жіночих факторів і у 8% випадків виявлено лише чоловічий фактор безпліддя.

У тому самому дослідженні найпоширенішими факторами ЖБ є такі:

• овуляторні порушення (25%);
• ендометріоз (15%);
• тазові спайки (12%);
• трубна непрохідність (11%);
• інші аномалії маткових труб / матки (11%);
• гіперпролактинемія (7%).

У жінок з ендометріозом фертильність знижують анатомічні вади внаслідок спайок у тазі, пошкодження тканин яєчників при утворенні ендометріоми та хірургічної резекції, а також вироблення цитокінів та факторів росту, які порушують нормальні процеси овуляції, запліднення та імплантації.

Овуляторні порушення

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), існує 3 класи овуляторних розладів:

• клас 1-й (гіпогонадотропна гіпогонадна ановуляція) — діагностують у близько 5–10% випадків. До цього класу належать жінки з гіпоталамічною аменореєю внаслідок функціональних причин, таких як надмірні фізичні навантаження або низька маса тіла;
• клас 2-й (нормогонадотропна нормоестрогенна ановуляція) — найбільш поширена форма, на яку припадає 70–85% випадків. У цю категорію зазвичай потрапляють жінки із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ);
• клас 3-й (гіпергонадотропна гіпоестрогенна ановуляція) — становить 10–30% випадків. До нього відносять жінок із первинною оваріальною недостатністю (раніше названою передчасною недостатністю яєчників) або дисгенезією гонад (Kuohung W. et al., 2024).

Нечаста овуляція (олігоовуляція) або відсутність овуляції (ановуляція) призводять до безпліддя, оскільки ооцит недоступний для запліднення щомісяця. Жінки з щомісячними менструаціями та моліміною (болючість грудей, дисменорея, здуття живота), як правило, овуляторні. Якщо менструації та моліміна нерегулярні або відсутні, то можлива вагітність або інша причина, пов’язана з олігоовуляцією / ановуляцією. Овуляторні порушення діляться на 4 групи, включаючи гіпоталамічні, гіпофізарні та яєчникові причини овуляторних розладів, а також СПКЯ.

Можливі причини овуляторної дисфункції такі:

• незрілість при настанні менархе або перименопаузальний спад;
• інтенсивні фізичні навантаження;
• розлади харчової поведінки;
• стрес;
• ідіопатичний гіпогонадотропний гіпогонадизм;
• гіперпролактинемія;
• лактаційна аменорея;
• аденома гіпофіза чи інші пухлини гіпофіза;
• синдром Каллмана;
• пухлини, травми або опромінення гіпоталамічної або гіпофізарної ділянки;
• синдром Шихана;
• синдром порожнього турецького сідла;
• лімфоцитарний гіпофізит (аутоімунні захворювання);
• СПКЯ;
• гіпертиреоз чи гіпотиреоз;
• гормонопродукуючі пухлини (надниркових залоз, яєчників);
• хронічні захворювання печінки чи нирок;
• хвороба Іценка — Кушинга;
• вроджена гіперплазія надниркових залоз;
• передчасна недостатність яєчників (аутоімунна, генетична, хірургічна, ідіопатична, а також пов’язана з прийомом препаратів чи радіацією);
• синдром Шерешевського — Тернера;
• синдром нечутливості до андрогенів;
• прийом естроген-прогестинових контрацептивів, прогестинів, антидепресантів та антипсихотичних препаратів, кортикостероїдів, хімієтерапевтичних препаратів.

Старіння ооцитів (яйцеклітин)

Як відомо, вік є важливим фактором, що впливає на фертильність жінки. Зниження здатності до зачаття з віком, ймовірно, пов’язане зі зменшенням кількості та якості ооцитів.

У середині вагітності у плода жіночої статі у фолікулах яєчників формується 6–7 млн яйцеклітин, і на момент народження дитини кількість яйцеклітин знижується до 1–2 млн яйцеклітин. На початку статевого дозрівання кількість яйцеклітин знижується до 300 тис. Зменшення кількості яйцеклітин пов’язане з природним процесом, який називається атрезією. Цей процес є частиною біологічного механізму, спрямованого на відбір найбільш якісних яйцеклітин для подальшої овуляції в репродуктивному віці. Таким чином, згодом залишаються лише ті яйцеклітини, які мають найкращі шанси на успішне запліднення.

Швидкість втрати фолікулів пришвидшується після досягнення жінкою 30-річного віку. Куріння, хімієтерапія та аутоімунні захворювання також прискорюють втрату фолікулів. Жінки із виснаженим пулом фолікулів у яєчниках можуть продовжувати регулярно овулювати, але мати безпліддя внаслідок низької якості ооцитів, що залишилися у термінальному фолікулярному пулі.

З віком жінки якість її ооцитів у фолікулах погіршується. Це може бути зумовлено кількома факторами: особливостями формування зародкових клітин під час ембріонального розвитку, накопиченням пошкоджень яйцеклітин протягом життя, а також віковими змінами гранульозних клітин, що оточують яйцеклітину (Broekmans F.J. et al., 2009).

Патологія фалопієвих труб (ФТ), спайки в тазовій ділянці

Патологія ФТ та тазові спайки можуть перешкоджати нормальному просуванню яйцеклітини та сперматозоїда по ФТ. Основною причиною безпліддя, зумовленого трубним фактором, є запальне захворювання органів малого таза, спричинене такими збудниками, як хламідії або гонорея.

Також перешкоджати пересуванню яйцеклітини по ФТ можуть ендометріоз, спайки після попередньої операції або апендицит, запальні захворювання кишечнику, туберкульоз таза і вузловий сальпінгіт (дивертикульоз ФТ). Закупорка проксимальної ділянки ФТ може бути спричинена слизовими пробками, залишками тканин або спазмом, хоча це не завжди пов’язане з анатомічною оклюзією.

При дистальній непрохідності ФТ часто діагностують гідросальпінгіти, які перешкоджають руху сперматозоїдів і знижують ефективність екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Це повʼязано з ретроградним потраплянням вмісту ФТ в порожнину матки, створюючи несприятливі умови для імплантації ембріона. Видалення гідросальпінгітів може значно підвищити успішність процедури ЕКЗ (Kuohung W. et al., 2024).

Патологія матки

Маткові причини безпліддя:

• порушення імплантації, яке може бути спричинене механічними перешкодами або зниженням сприйнятливості ендометрія;
• фіброїди матки (лейоміоми) — доброякісні гладком’язові моноклональні пухлини. Незважаючи на суперечливі дані, за наявності фіброїдів з підслизовим або внутрішньопорожнинним компонентом можливе зниження частоти настання вагітності та імплантації ембріона;
• аномалії матки — викликають безпліддя, оскільки перешкоджають нормальній імплантації. Мюллерові аномалії (наприклад септальна матка) пов’язані з найгіршими репродуктивними результатами, включаючи повторні втрати вагітності (ПВВ). Також на фертильність можуть впливати ендометріальні поліпи та синехії після кюретажу;
• фактори шийки матки — нормальний цервікальний слиз у середині менструального циклу сприяє полегшенню перенесення сперматозоїдів. Вроджені аномалії та травми шийки матки (у тому числі хірургічні) можуть призвести до стенозу та нездатності шийки матки виробляти нормальний слиз, тим самим порушуючи фертильність;
• внутрішньоматкові спайки — часто формуються внаслідок травм матки (наприклад після абортів, вишкрібань, операцій) або ендометриту. Спайки можуть перекривати порожнину матки або ФТ, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів до яйцеклітини або переміщенню заплідненої яйцеклітини в матку. Якщо спайки деформують порожнину матки або пошкоджують ендометрій, це може ускладнити прикріплення ембріона до стінки матки, що призводить до неможливості настання вагітності. Спайки можуть порушувати кровотік у матці, що погіршує стан ендометрія та знижує його здатність зберегти плід;
• дефект лютеїнової фази — належить до аномалій лютеїнового тільця, які призводять до недостатнього вироблення прогестерону, необхідного для того, щоб ендометрій став сприйнятливим до імплантації (Kuohung W. et al., 2024).

Імунні фактори

У жінок з деякими аутоімунними захворюваннями підвищений ризик безпліддя, не пов’язаний із прямим впливом цих антитіл на запліднення та імплантацію. Наприклад, у жінок із системним червоним вовчаком і міастенією гравіс було описано передчасне руйнування яєчників. Аутоімунний оофорит може бути частиною синдромів полігландулярної аутоімунної недостатності І та ІІ типів, які пов’язані з наявністю аутоантитіл до безлічі ендокринних та інших органів.

Також у жінок з нелікованою целіакією може бути підвищена частота репродуктивних порушень, включаючи безпліддя, викидні та внутрішньоутробне обмеження росту.

Генетичні причини

Доведено, що у безплідних пар поширеність аномалій каріотипу вища, ніж у загальній популяції. Найбільш поширеними анеуплоїдіями, асоційованими з безпліддям, є 45, X (синдром Тернера) у жінок та 47, XXY (синдром Клайнфельтера) у чоловіків.

Виявлено окремі гени, що впливають на плідність, у тому числі KAL1 (синдром Каллмана), рецептор GnRH, рецептор FSH, бета-субодиниця FSH, рецептор LH, FMR1 (fragile X messenger ribonucleoprotein 1), SF1, DAX1, LEP LEP, GPR54, FGFR1 та TUBB8. Мутації TUBB8 є унікальними тим, що вони впливають тільки на ооцити. Мутації TUBB8 порушують функцію мікротрубочок під час поділу ооциту і тим самим зупиняють дозрівання ооциту людини та перешкоджають заплідненню. На сьогодні доступне клінічне тестування на аномалії FMR1, які викликають синдром тендітної Х (Feng R. et al., 2016).

На жаль, не завжди можна встановити причину безпліддя. Багато випадків незрозумілого безпліддя можуть бути зумовлені кількома чинниками. Нез’ясовне безпліддя — це діагноз, який встановлюють парам, коли після ретельного обстеження патологічного стану не виявлено його причини (Kuohung W. et al., 2024).

Симптоми ЖБ

Симптоми ЖБ можуть бути різними та залежать від причин, що його викликають. Однак до найпоширеніших ознак належать:

• нерегулярний менструальний цикл: занадто короткі (менше 21 дня) або довгі (більше 35 днів) цикли. Повна відсутність менструації (аменорея);
• сильна або болюча менструація: виражений біль унизу живота під час менструації (дисменорея), дуже рясні або тривалі менструації;
• гормональні порушення: збільшення маси тіла без видимих причин, акне чи жирний тип шкіри; надмірний ріст волосся на обличчі, грудях або інших частинах тіла (гірсутизм), випадання волосся на голові;
• хронічний біль у ділянці таза: біль, пов’язаний з ендометріозом або запальними захворюваннями органів малого таза (ВЗОМТ);
• виділення з піхви: патологічні чи гнійні виділення, які можуть бути причиною інфекції;
• болючий статевий акт: може бути пов’язаний з ендометріозом або іншими захворюваннями органів малого таза;
• хронічна втома та слабкість: часто супроводжує гормональні порушення або захворювання, що впливають на репродуктивну функцію;
• патологічні виділення з грудей: виділення молока поза періодом годування грудьми (галакторея);
• захворювання: перенесені інфекції, що передаються статевим шляхом (наприклад, хламідіоз або гонорея), та операції на органах малого таза.

Діагностика ЖБ

Обстеження на предмет безпліддя показане жінкам з невдалою вагітністю після 12 міс регулярних статевих контактів без запобігання або 6 міс, якщо жінка віком 35–40 років.

Важливо пам’ятати, що обстеження чоловічого безпліддя також необхідне і має бути розпочато одночасно. Жінки, які планують використовувати донорську сперму, також мають пройти обстеження щодо ЖБ перед інсемінацією.

Швидше обстеження та початок лікування виправдано у жінок:

• віком старше 40 років;
• з олігоменореєю / аменореєю;
• при хімієтерапії, променевій терапії чи ендометріозі на пізній стадії;
• з відомими чи підозрюваними захворюваннями матки / труб;
• чий партнер-чоловік переніс операцію на паху чи яєчках, свинку (паротит) у дорослому віці, має імпотенцію або інші порушення статевої функції, отримував хімієтерапію та/або опромінення, безпліддя з іншим партнером (Kuohung W. et al., 2024).

Ключові аспекти обстеження безплідної жінки:

• тривалість безпліддя;
• акушерський анамнез;
• менструальний анамнез, включаючи моліміну;
• медичний, хірургічний та гінекологічний анамнез, включаючи анамнез інфекцій, що передаються статевим шляхом;
• сексуальний анамнез, що включає частоту та час коїтусів;
• анамнез чоловіка, що включає порушення ерекції та еякуляції;
• ооцитарний анамнез та анамнез способу життя, що включає куріння, вживання алкоголю та наркотиків, фізичні вправи та дієту, рід занять;
• сімейний анамнез, скринінг на генетичні порушення, історія венозних тромботичних подій, ПВВ та безпліддя.

Фізичне обстеження має включати:

• гемодинамічні показники та індекс маси тіла;
• оцінку стану щитоподібної залози;
• обстеження молочних залоз щодо галактореї;
• ознаки надлишку андрогенів (гірсутизм, акне, облисіння за чоловічим типом, вірилізація): дерматологічний огляд та огляд зовнішніх статевих органів;
• поява аномальних анатомічних утворень піхви або шийки матки;
• трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД).

Існує 5 категорій діагностичної оцінки для визначення безпліддя:

• аналіз сперми партнера;
• оцінка функції та резерву яєчників;
• оцінка порожнини матки;
• оцінка стану ФТ;
• біохімічний аналіз крові для визначення ендокринологічних захворювань.

Оцінити функцію яєчників можна, просто проаналізувавши менструальний цикл. У жінок з регулярним циклом, передбачуваними місячними та такими ознаками, як здуття живота, втома та болючість грудей, швидше за все, відбувається овуляція. За допомогою домашніх наборів для визначення рівня лютеїнізуючого гормону (ЛГ) у сечі можна виявити підвищення рівня в середині циклу, що є непрямим доказом овуляції для визначення фертильного вікна.

Овуляцію також можна визначити за рівнем прогестерону в плазмі крові на 21-й день циклу або, якщо точніше, за рівнем прогестерону в середині лютеїнової фази. Цей аналіз слід здавати приблизно за 1 тиж до початку менструації, а значення прогестерону в лабораторії більше 3 нг/мл свідчить про овуляцію.

Існує безліч тестів для оцінки оваріального резерву, найбільш поширені — визначення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), естрадіолу на 3-й день циклу та антимюллерового гормону (АМГ).

У жінок зі зменшеною кількістю фолікулів, які виробляють недостатню кількість гормонів, діагностують підвищений рівень ФСГ:

• рівень ФСГ у плазмі крові менше 10 МО/мл свідчить про нормальний оваріальний резерв;
• ФСГ 10–20 МО/мл — про проміжний оваріальний резерв;
• ФСГ понад 20 МО/мл — про поганий прогноз спонтанної овуляції через низький оваріальний резерв.

Згідно з результатами дослідження, частота настання вагітності за один природний менструальний цикл, що відповідає вищевказаним рівням ФСГ, становить 32; 17–19 та 3% відповідно (Abdalla H. et al., 2004).

Значення естрадіолу на 3-й день циклу менше 80 пг/мл є нормальним показником при достатньому оваріальному резерві. Значення понад 80 пг/мл визначають як зниження частоти настання вагітності, а значення >100 пг/мл до 0% настання вагітності.

АМГ — гормон, що експресується преантральними та антральними фолікулами, є маркером функції яєчників, який можна виміряти в будь-який час циклу жінки. Рівень АМГ поступово знижується протягом природного репродуктивного життя жінки, його неможливо діагностувати в період менопаузи. Рівень АМГ, очевидно, є предиктором відповіді на екзогенний гонадотропін:

• <0,5 нг/мл: можна прогнозувати утруднений ріст більше 3 фолікулів;
• <1,0 нг/мл: свідчить про обмежений запас яйцеклітин; необхідні агресивніші протоколи індукції овуляції;
• 1,0–3,5 нг/мл: нормальні значення;
• >3,5: достатня кількість яйцеклітин; для жінки може бути рекомендована м’яка індукція для запобігання синдрому гіперстимуляції яєчників (Toner J. et al., 2013).

Важливо розуміти, що тести з метою оцінки оваріального резерву добре допомагають визначити фертильність жінки, але не можуть точно встановити ймовірність успішного народження дитини. Їх не рекомендовано використовувати для виключення пацієнток із програми ЕКЗ (Steiner A.Z. et al., 2017).

Підрахунок антральних фолікулів, що проводиться з використанням трансвагінального УЗД у ранній фолікулярній фазі, дозволяє визначити в яєчниках кількість фолікулів розміром менше 9 мм. Цей метод вважається точним для оцінки оваріального резерву та відповіді яєчників на стимуляцію (Vrontikis A. et al., 2010).

Оцінка прохідності маткових труб

Золотим стандартом оцінки прохідності маткових труб є лапароскопія із хромопертубацією. Лапароскопію показано як діагностичний тест першої лінії при підозрі на тазові спайки, ендометріоз або інші тазові патології; проте внаслідок високої специфічності та меншої інвазивності для оцінки прохідності маткових труб і аномалій першої лінії частіше використовують гістеросальпінгограму (ГСГ). Додатковою перевагою ГСГ є підвищення частоти настання вагітності та живонародження при використанні масляно-розчинних середовищ (Walker M.H. et al., 2022).

Оцінка порожнини матки

Золотим стандартом оцінки порожнини матки є гістероскопія, за допомогою якої можна візуалізувати внутрішньоматкову патологію і провести негайну хірургічну корекцію. Хоча гістероскопія вважається золотим стандартом, частіше використовують менш інвазивний підхід з інфузією фізіологічного розчину та УЗД. Цей метод є високочутливим та специфічним для всіх внутрішньоматкових аномалій та є адекватним інструментом скринінгу перед лікуванням безпліддя, з візуалізацією 3D-моделі або без неї.

Лікування ЖБ

Зміни способу життя

Жінки з низьким або високим індексом маси тіла (ІМТ) часто стикаються з безпліддям та порушенням овуляції:

• низький ІМТ (менше 17 кг/м²): у жінок з низькою масою тіла (МТ), особливо якщо в анамнезі вказані інтенсивні фізичні навантаження або розлади харчової поведінки, частіше розвивається гіпогонадотропний гіпогонадизм. Цей стан пов’язаний з недостатньою секрецією гонадотропінів гіпофізом. У США для стимуляції овуляції застосовують екзогенні гонадотропіни, тоді як в ЄС можуть застосовувати пульс-терапію гонадотропін-рилізинг-гормоном (ГнРГ). Згідно з результатами дослідження, індивідуальна терапія, спрямована на поповнення дефіциту енергії та зміну поведінки, дозволяє 87% жінок відновити нормальну функцію яєчників;
• високий ІМТ (понад 27 кг/м²): у жінок з ожирінням та ановуляцією — відновлення овуляції можливе після зменшення маси тіла. Встановлено, що втрата 10% МТ сприяє відновленню нормальної овуляції у 50–100% жінок протягом року. Однак згідно з результатами дослідження, використання програм зменшення маси тіла перед лікуванням безпліддя не покращувало показників вагітності та частоти живонародження порівняно з лікуванням ЖБ без втручання в нормалізацію маси тіла. Таким чином, лікування безпліддя не повинно залежати від досягнення певного ІМТ.

Контрольована гіперстимуляція яєчників

Кломіфену цитрат є основним препаратом для лікування безпліддя, і його найчастіше призначають лікарі. Кломіфен — селективний модулятор естрогенових рецепторів (selective estrogen receptor modulator — SERM) з антагоністичним та агоністичним ефектом естрогену, який зрештою підвищує вивільнення гонадотропіну з передньої частки гіпофіза.

Кломіфен сприяє ефективному лікуванню ановуляції 2-го класу за ВООЗ, але неефективний при ановуляції 1-го та 3-го класу за ВООЗ. Кломіфен призначають у дозі 50 мг, починаючи з 2-, 3-, 4- або 5-го дня циклу протягом 5 послідовних днів. Парі рекомендується займатися сексом через день протягом 1 тиж, починаючи з 5-го дня після прийому останньої таблетки. Імовірність вагітності може підвищитися, якщо прийом кломіфену поєднувати із внутрішньоматковою інсемінацією (ВМІ).

Також для індукції овуляції призначають летрозол. Летрозол є інгібітором ароматази, який запобігає виробленню естрогену, запобігаючи перетворенню андростендіону та тестостерону на естрон та естрадіол. Летрозол показаний Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для розширеного ад’ювантного лікування раку молочної залози, і його застосування для індукції овуляції вважається не за призначенням. Однак численні наукові дослідження та експертні думки підтверджують, що цей засіб є ефективним та безпечним для стимуляції овуляції. Летрозол дозують, починаючи з 2,5; 5 або 7,5 мг на добу на 3-, 4-, 5-, 6- і 7-й дні циклу. Статеві акти рекомендується планувати через день, починаючи з 5-го дня після завершення прийому препарату, що аналогічно кломіфену. Згідно з даними Американської колегії акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG), летрозол слід вважати терапією першої лінії для жінок із СПКЯ порівняно з кломіфеном.

Терапія гонадотропінами — це інтенсивніша терапія при ановуляторних дисфункціях трьох класів безпліддя за ВООЗ. Гонадотропіни показані як лікування другої лінії для жінок, які не можуть завагітніти після кількох циклів кломіфену.

При застосуванні гонадотропінів потрібний ретельний моніторинг. Лікар регулярно відстежує дозрівання фолікулів за допомогою трансвагінального УЗД кожні 2–3 дні у пізній фолікулярній фазі. Зрілим вважається фолікул діаметром понад 18 мм, при цьому рівень естрадіолу в плазмі крові повинен перевищувати 200 пг/мл. Коли фолікул досягає необхідної зрілості, проводять ін’єкцію: підшкірно 250 мкг рекомбінантного хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) або внутрішньом’язово 10 000 ОД ХГЛ. Ця ін’єкція запускає овуляцію, яка настає через 24–36 год, після чого проводиться внутрішньоматкова інсемінація.

Лікування при спайках ФТ та тазових органів

При двосторонній непрохідності ФТ шляхом вибору вважають ЕКЗ. Хірургічні операції для відновлення прохідності ФТ, як правило, мають менш успішні результати та пов’язані з підвищеним ризиком позаматкової вагітності. У випадках тяжких уражень ФТ, включаючи гідросальпінкс, рекомендовано двосторонню сальпінгектомію для підвищення шансів успішної вагітності за допомогою ЕКЗ.

При легких дистальних пошкодженнях ФТ можливе проведення фімбріопластики, яка може призвести до багатоплідної вагітності без необхідності ЕКЗ. Проте ризик позаматкової вагітності становив 15 проти 0,7% при ЕКЗ.

Пацієнтки, які раніше перенесли двосторонню сальпінгектомію або перев’язку ФТ з метою контрацепції, складають важливу групу з ризиком безпліддя, зумовленого трубним фактором. Лікарям слід обов’язково обговорювати з жінками, які розглядають перев’язку ФТ, можливість шкодування про ухвалене рішення у майбутньому.

Шанси на успішну вагітність після реанастомозу ФТ залежать від віку пацієнтки, методу перев’язування та збереженої довжини ФТ. Найкращі результати діагностують у молодих жінок з перев’язкою ФТ за допомогою кільця або кліпси та довжиною ФТ понад 4 см. Проте варто враховувати, що час очікування вагітності після відновлення прохідності ФТ значно більший, ніж при використанні методів ЕКЗ.

Патологія матки

Вплив лейоміом на розвиток безпліддя та ймовірність живонародження залишаються недостатньо вивченими. Рекомендується, щоб пацієнтка пройшла повне обстеження щодо безпліддя перед подальшим дослідженням фіброїдів (міом). Ключовим фактором при оцінці міом є їхнє розташування. Міоми, які порушують структуру ендометрія та деформують порожнину матки, здатні перешкоджати імплантації ембріона та підвищувати ризик викиднів.

У жінок із субмукозними або субмукозно-інтрамуральними міомами, що деформують порожнину матки, частота настання вагітності знижується. Однак після видалення таких міом ймовірність вагітності та успішного розродження зростає. Найбільш ефективним методом видалення цих міом є оперативна гістероскопія.

Інші патології матки, такі як маткові синехії та септи, частіше пов’язані з повторними викиднями, але можуть викликати безпліддя. Оперативна гістероскопія ефективна для зниження ризику викиднів у жінок із синехіями та септами.

Крім того, навіть безсимптомні поліпи можуть спричинити безпліддя. Згідно з результатами дослідження, видалення поліпів у жінок з безпліддям до проведення внутрішньоматкової інсемінації (ВМІ) підвищило ймовірність вагітності з 28 до 63%.

Етапи ЕКЗ:

• стимуляція яєчників: для виклику овуляції застосовують ін’єкційні гонадотропіни. Через 36 год після «тригерного уколу» ХГЛ проводять трансвагінальну аспірацію дозрілих яйцеклітин;
• запліднення: яйцеклітини з’єднують зі сперматозоїдами. При порушеннях рухливості сперматозоїдів застосовують метод інтрацитоплазматичної ін’єкції (ІКСІ), вводячи сперматозоїд у яйцеклітину;
• перенесення ембріонів: після запліднення ембріони вирощують до 3–5 днів, потім переносять у матку;
• додатково: при генетичних захворюваннях, старшому віці матері, невдачах ЕКЗ або повторюваних викиднях рекомендовано преімплантаційне генетичне тестування (ПГТ). З його допомогою можна діагностувати генетичні порушення.

ЕКЗ забезпечує високу ефективність та підвищує шанси на успішну вагітність, скорочуючи час до її настання (таблиця) (Walker M.H. et al., 2022).

Профілактика ЖБ

Профілактика ЖБ включає запобігання факторам ризику та підтримання здоров’я репродуктивної системи. Основні підходи:

• підтримка здорового способу життя: контроль маси тіла, раціональне харчування (збалансований раціон з достатнім вмістом фолієвої кислоти, вітаміну D, антиоксидантів, омега-3 жирних кислот та заліза); фізична активність; відмова від шкідливих звичок (виключення куріння, вживання алкоголю та наркотиків);
• своєчасне лікування захворювань: рання діагностика та лікування захворювань, таких як хламідіоз та гонорея; лікування СПКЯ, гіпотиреозу або гіперпролактинемії; контроль та терапія ендометриту, сальпінгіту та інших захворювань, що впливають на маткові труби та ендометрій;
• репродуктивне здоров’я: планування вагітності (оптимальний вік для зачаття — до 35 років); контроль овуляції (регулярний моніторинг менструального циклу та за необхідності застосування препаратів, що стимулюють овуляцію); запобігання ускладненням при операціях (мінімізація травм при хірургічних втручаннях на органах малого таза);
• захист від впливу зовнішніх факторів: обмеження впливу токсинів (уникнення професійних ризиків — контакту із розчинниками, пестицидами, важкими металами);
• керування стресом (хронічний стрес може пригнічувати репродуктивну функцію);
• щорічні профілактичні огляди у гінеколога, УЗД органів малого таза для контролю стану яєчників, матки та ФТ; скринінг на інфекції та гормональний профіль для своєчасного виявлення порушень.

Прогноз ЖБ

На підставі ретроспективного аналізу 45 досліджень було визначено такі показники вагітності:

• без лікування ЖБ: 1,3–3,8%;
• лише ВМІ: 4%;
• лише застосування кломіфену цитрату: 5,6%;
• прийом кломінофену цитрату з ВМІ: 8,3%;
• лише гонадотропіни: 7,7%;
• гонадотропіни з ВМІ: 17,1%;
• ЕКЗ: 20,7%.

Прийом летрозолу як окремо, так і в поєднанні з ВМІ, сприяє аналогічній ефективності порівняно з прийомом цитрату кломінофену з ВМІ. Це робить прийом летрозолу прийнятним для жінок, які не можуть пройти ЕКЗ, або яким не вдалося завагітніти після прийому кломінофену цитрату з ВМІ.

Рекомендації щодо переходу до ЕКЗ

Згідно з результатами дослідження 2009 р., жінкам, яким не вдалося завагітніти після прийому цитрату кломінофену з ВМІ, рекомендовано відразу переходити до ЕКЗ, а не призначати гонадотропіни перед спробою ЕКЗ. Це скорочує час до настання вагітності, зменшує кількість циклів лікування та знижує загальні фінансові витрати. З моменту публікації цього дослідження показники успішних вагітностей при ЕКЗ зросли, і ЕКЗ залишається найбільш результативним методом лікування безпліддя (Walker M.H. et al., 2022).