Цироз печінки

Содержание

Цироз печінки — це тяжке хронічне прогресуюче захворювання, яке характеризується незворотними змінами тканин органа з розвитком печінкової недостатності та портальної гіпертензії. Дослідники виділяють 4 ключові фактори, що лежать в основі патології:

• безперервний некроз гепатоцитів — хронічне запалення, ініційоване різними агентами (вірусами, алкоголем, жировою дистрофією), спричиняє постійну загибель печінкових клітин;
• перманентна регенерація гепатоцитів — орган має здатність до регенерації, і у відповідь на пошкодження печінкові клітини починають ділитися та відновлюватися. Однак при постійних пошкодженнях та запаленні цей процес стає надмірним: з’являються вузли-регенерати;
• незбалансований фіброгенез — вплив шкідливих факторів посилює фіброгенез: активізується утворення сполучної тканини, яка частково замінює гепатоцити, частково знаходиться в інтерстиції;
• порушення архітектоніки часточок — при прогресуванні циротичних змін нормальна будова печінки порушується. Утворюються псевдочасточки, фіброзна тканина розташовується вздовж синусів, знижуючи кровопостачання гепатоцитів. Виникає хибне коло: дефіцит поживних речовин та кисню зумовлює загибель клітин та посилює процес фіброгенезу, ще більше порушуючи трофіку та прискорюючи процес некрозу.

Актуальність цирозу печінки

Останні десятиліття спостерігається стійка тенденція до зростання кількості захворювань печінки. В основному це пов’язано з 3 факторами:

• збільшення споживання алкогольних напоїв;
• значна поширеність вірусних гепатитів;
• епідемія ожиріння.

Захворюваність на цироз печінки також підтримує цю негативну тенденцію. Її рівень варіює в межах 15–30 випадків на 100 000 населення. У розвинених країнах цироз печінки — одна з провідних причин смертності у віці 35–65 років та найпоширеніша серед усієї патології травної системи.

Також із накопичених статистичних даних про захворювання можна виділити:

• гендерні особливості — захворювання частіше діагностують у чоловіків (приблизно у 75% випадків);
• щорічно від цирозу печінки вірусної етіології та гепатоцелюлярної карциноми, що розвивається на фоні вірусного гепатиту В, у світі помирають 45 млн осіб;
• захворювання може виявлятися в усіх вікових групах, але частіше у віці старше 40 років;
• прогноз для пацієнтів зазвичай несприятливий: без асциту 50% виживання протягом 5 років становить близько 50%, а після розвитку асциту цей показник знижується до 10–30%;
• кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу є однією з основних причин смерті;
• варіативність клінічної картини цирозу печінки — близько 60% пацієнтів мають різноманітну клінічну симптоматику та звертаються до лікаря за медичною допомогою;
• у близько 20% пацієнтів захворювання має безсимптомний перебіг і виявляється випадково, наприклад, під час проходження регулярних медичних оглядів або під час діагностичних процедур з інших причин;
• у частини пацієнтів (20%) діагноз встановлюють лише після смерті при проведенні розтину.

Причини цирозу печінки

Цироз печінки належить до мультиетіологічних захворювань, він може виникати внаслідок:

• вірусних гепатитів, стаючи їх кінцевою стадією. У близько 40% пацієнтів із хронічними вірусними гепатитами відзначають перехід на стадію цирозу печінки;
• тривалого та надмірного споживання алкоголю (щоденне вживання 80–160 мл етилового спирту протягом 5–10 років послідовно викликає жировий гепатоз, гострий алкогольний гепатит, цироз);
• прийому деяких лікарських засобів (цитостатиків, гормональних та протизаплідних препаратів. Тривале та/або безконтрольне їх застосування викликає масштабну загибель гепатоцитів з подальшим сполучнотканинним переродженням);
• генетично зумовленого порушення обміну речовин — при гемохроматозі в організмі накопичується надлишок заліза (у деяких випадках до 60 г при нормі 2–4 г); хвороба Коновалова — Вільсона (порушується метаболізм міді);
• пошкодження токсичними речовинами (важкими металами, нафталіном, бензолом);
• хвороби жовчних шляхів — рідкісний, але можливий етіологічний фактор — холестаз з локалізацією як всередині, так і поза печінкою;
• оперативного втручання на органах травного тракту із наступним аліментарним дисбалансом;
• інших факторів (саркоїдоз, хвороба Рандю — Ослера, паразитарні хвороби).

Також слід зазначити, що у близько 30% пацієнтів причини цирозу печінки до кінця не зрозумілі. Такі захворювання називають криптогенними.

Патогенез цирозу печінки

Схематично основні ланки патогенезу захворювання можна описати так:

1. пошкодження гепатоцитів — початковий фактор, який запускає подальші патологічні зміни в паренхімі органа. Пошкодження печінкових клітин відбувається під впливом різних етіологічних факторів і може бути посилено внутрішньою інтоксикацією, наприклад, при вживанні алкоголю та інших токсичних речовин;
2. запалення — запальний процес ініціюють пошкоджені гепатоцити, які виділяють прозапальні цитокіни (фактор некрозу пухлини α (TNF-α), інтерлейкін-6 (IL-6) та ін.). Гістологічно процес схожий на інфільтрацію лейкоцитами;
3. оксидативний стрес — етіологічно важливі чинники активують перекисне окиснення ліпідів, білків та нуклеїнових кислот. Активні форми кисню додатково пошкоджують клітинні мембрани гепатоцитів та їх структурні елементи;
4. ендотеліальна дисфункція — пошкоджувальні фактори впливають також на ендотеліальні клітини судин, порушуючи баланс між двома вазоактивними сполуками — оксидом азоту та ендотеліном. Дисбаланс цих речовин стимулює продукцію фактора зростання ендотелію судин, посилюючи ангіогенез (утворення нових судин). Таким чином, відбувається перерозподіл внутрішньопечінкового кровообігу між нормальними синусами та новими судинами;
5. розвиток сполучної тканини — процес відбувається в різних функціональних частинах органа (замість некротизованих гепатоцитів, навколо печінкових часточок та синусів). Важливу роль у формуванні фіброзної тканини відіграють активація зірчастих клітин (клітин Іто) та вироблення сполук екстрацелюлярного матриксу, таких як гіалуронова кислота;
6. порушення метаболізму в гепатоцитах — перерозподіл кровотоку негативно позначається на живленні клітин: виникає дефіцит глюкози, кисню, інших необхідних для життя гепатоцитів речовин, що призводить до їх загибелі;
7. формування хибного патогенетичного кола — вторинний некроз гепатоцитів активує їх регенерацію, що супроводжується підвищенням вироблення альфа-фетопротеїну. Утворюються вузли регенерації, які порушують часточкову будову органа, триває ангіогенез із подальшим порушенням судинної архітектоніки. Дефіцит поживних речовин та кисню посилюється;
8. розвиток цирозу — захворювання розвивається поступово, характеризується масованим заміщенням сполучною тканиною функціональних структур печінки, що супроводжується утворенням хибних часточок в органі;
9. формування портальної гіпертензії та колатерального кровообігу — зміни в будові органа підвищують тиск у системі портальних вен, зумовлюючи розвиток колатерального кровообігу між портальною веною, нижньою та верхньою порожнистими венами. Портальна гіпертензія є причиною виникнення ускладнень (асцит, спленомегалія, кровотеча з вен стравоходу та ін.);
10. озлоякіснення процесу відновлення гепатоцитів — у вузлах регенерації процес відновлення може порушуватися, набуваючи ознак озлоякісності. Вплив етіологічних факторів (особливо вірусів) призводить до геномних змін у клітинах з розвитком гепатоцелюлярної карциноми.

Класифікація цирозу печінки

Захворювання класифікують за 2 основними критеріями:

• морфологія — тип захворювання ґрунтується на характері змін у структурі печінки. Класифікацію запропоновано членами Всесвітньої асоціації гепатологів у 1974 р.;
• етіологічний фактор — класифікація дозволяє виділити різні форми цирозу, кожна з яких пов’язана з конкретними факторами. У пацієнтів із нез’ясованими причинами розвитку пошкодження гепатоцитів встановлюють діагноз «цироз печінки нез’ясованої етіології».

Для визначення тяжкості та ступеня функціональних порушень використовують спеціальну систему оцінки — шкалу Чайлда — П’ю (або Чайлда — Тюркотта — П’ю). Вона була розроблена американськими докторами Чарльзом Чайлдом та Джеремі Тюркоттом і вдосконалена британською групою гепатологів під керівництвом П’ю і з того часу залишається одним із найкорисніших інструментів у клінічній практиці для оцінки гепатологічної патології.

Шкала Чайлда — П’ю включає наступні параметри:

• рівень альбуміну в плазмі крові;
• похідна протромбіну (швидкість згортання крові);
• рівень білірубіну у плазмі крові;
• наявність асциту (накопичення рідини в черевній порожнині);
• печінкова енцефалопатія.

Кожен із цих параметрів оцінюється за бальною системою. Сума балів дозволяє визначити ступінь тяжкості цирозу та оцінити прогноз для пацієнта (табл. 1).

Шкала Чайлда — П’ю — важливий інструмент для оцінки стану пацієнтів, він дозволяє адаптувати стратегію лікування та відновлення залежно від ступеня тяжкості захворювання.

Ознаки цирозу печінки

Печінка виконує безліч функцій в організмі (бере участь у травленні, регулює гомеостаз та метаболічні процеси в організмі, забезпечує дезінтоксикацію та ін.), тому при її пошкодженні та функціональній недостатності виникають різноманітні клінічні та лабораторні прояви, детальна інформація про які представлена в табл. 2.

Діагностика цирозу печінки

Діагностика захворювання потребує комплексного підходу та оцінки 3 основних критеріїв:

• функціональний стан печінки;
• тяжкість портальної гіпертензії;
• психічний статус пацієнта.

Для встановлення остаточного діагнозу використовують дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Лабораторна діагностика

Діагностика починається з аналізу крові. Лабораторною ознакою цирозу печінки є поєднання анемії, лейкоцитопенії, тромбоцитопенії та зниження протромбінового індексу. Характерні біохімічні маркери у крові:

• підвищення рівня глобулінів, прямої фракції білірубіну, активності амінотрансфераз;
• зниження — рівня альбуміну.

З додаткових біохімічних аналізів інформативну цінність становлять визначення антитіл до вірусних гепатитів та рівень альфа-фетопротеїну (діагностичний критерій біліарного цирозу).

При підозрі на циротичне ураження часто використовують імунологічні методи діагностики. Концентрація імуноглобулінів у сироватці крові підвищується, тип імуноглобулінів може відрізнятися залежно від етіології захворювання. Наприклад, у пацієнтів, які зловживають алкоголем, цироз часто супроводжується підвищенням рівня IgA, вірусні — характеризуються підвищенням переважно IgG та IgM.

Інструментальна діагностика

Ультразвукове дослідження є найпоширенішим методом дослідження гепатобіліарної системи. Цей метод дозволяє лікарю:

• визначити розміри органа;
• уточнити стадію цирозу печінки (початкова стадія — структура однорідна, при субкомпенсації та декомпенсації — ехогенність підвищена внаслідок розростання сполучної тканини);
• візуалізувати наявність вузлів та інших патологічних утворень;
• виявити ознаки портальної гіпертензії.

Доцільно поєднати ультразвукове дослідження з допплерографією. Методика використовується з метою оцінки швидкості кровотоку, стану стінок судин, їх прохідності та інших параметрів.

Комп’ютерна томографія є інформативним методом діагностики, особливо у пацієнтів з асцитом та метеоризмом, коли проведення ультразвукового дослідження неможливе. Вона дозволяє:

• отримати докладну інформацію про структуру та щільність печінкової тканини;
• виявити навіть невеликі об’єми асцитичної рідини в черевній порожнині;
• візуалізувати печінкові судини та жовчовивідні протоки.

Ангіографічне дослідження використовується для візуалізації судин, оцінки наявності портальної гіпертензії та ступеня її вираженості.

Пункційна біопсія є найбільш інформативним інвазивним методом діагностики. Вона дозволяє одержати біологічний матеріал для подальшого гістологічного дослідження.

Фібросканування використовують для оцінки ступеня фіброзу (або наявності сполучної тканини) в печінці. Принцип роботи ґрунтується на використанні ультразвуку. Пристрій генерує низькочастотні коливання, залежно від реакції паренхіматозної тканини визначають її еластичність. Вимірювання виражається в кілопаскалях (кПа), результати інтерпретують відповідно до шкали, в якій вказані різні стадії фіброзу.

Фібросканування має кілька переваг:

• неінвазивний метод — він дозволяє уникнути травматичного пошкодження тканин (на відміну від біопсії);
• метод безболісний, тому підходить широкому колу пацієнтів;
• дослідження проводиться швидко, результат доступний через 10–15 хв;
• безпека — фібросканування не пов’язане з потенційними ускладненнями (кровотеча, інфікування);
• можливість багаторазового повторення — процедуру можна проводити необхідну кількість разів без обмежень;
• доступна вартість.

Езофагогастродуоденоскопія з цільовим дослідженням дистального відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка виконується для оцінки стану слизової оболонки цих органів та судин. При портальній гіпертензії вени варикозно розширюються, підвищуючи ймовірність кровотеч.

Ускладнення цирозу печінки

Захворювання може спричинити низку ускладнень, що чинять значний вплив на стан пацієнта та прогноз захворювання. Найчастішими ускладненнями є:

• портальна гіпертензія — підвищення рівня тиску в судинній системі портальної вени. Вона виникає внаслідок стиснення синусів печінки сполучною тканиною та утворення судинних колатералей з перерозподілом кровотоку. Портальна гіпертензія може провокувати венозну кровотечу (кровотечу з вен стравоходу або шлунка), асцит (накопичення рідини в черевній порожнині), спленомегалію (збільшення розмірів селезінки) та розвиток портосистемних колатералей (венозних сполук між різними судинами);
• гепатоцелюлярна недостатність — порушення функцій гепатоцитів внаслідок їх пошкодження, що супроводжується зниженням синтезу білка, глюкози та іншими метаболічними розладами;
• печінкова енцефалопатія — ураження органів центральної нервової системи токсичними речовинами (наприклад аміаком) внаслідок порушення дезінтоксикаційної функції. Ускладнення проявляється різними ступенями порушення свідомості, від легкої дезорієнтації до коми;
• гепатоцелюлярна карцинома — цироз підвищує ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми — агресивної форми раку печінки. Це зумовлює неконтрольований процес регенерації на тлі перманентного пошкодження гепатоцитів і геномні мутації клітин печінки, що утворюються під дією етіологічних факторів (насамперед вірусів гепатиту);
• бактеріальні інфекції — пацієнти схильні до підвищеного ризику інфекцій;
• меланоз Купфера — патологічний стан, при якому печінка отримує характерне чорне або темне пігментування внаслідок тривалого стазу крові в органі;
• портопульмональна гіпертензія — підвищення рівня тиску в малому колі кровообігу на тлі портальної гіпертензії призводить до підвищеного навантаження правих відділів серця.

Лікування цирозу печінки

У лікуванні пацієнтів з цією патологією важливо враховувати не тільки саме захворювання, але і його вплив на інші органи та системи організму (серце, нирки, підшлункову залозу, центральну та периферичну нервову систему). Це означає, що тактика ведення пацієнтів із цирозом печінки має бути комплексною та враховувати системний характер патології.

Чи можна вилікувати цироз печінки? Це складне питання, відповідь на яке залежить від безлічі чинників і насамперед від стадії процесу. Компенсоване ураження печінки краще піддається терапії, тому затягувати із початком лікування не слід.

Компенсований цироз печінки

Пацієнтам із компенсованою стадією захворювання та за відсутності ознак активності патологічного процесу медикаментозне лікування, як правило, не призначають. З рекомендацій можна виділити:

• виключення алкоголю та інших гепатотоксичних факторів;
• у пацієнтів з позитивними результатами тестів на наявність вірусів HBV-DNA та HCV-RNA застосовують противірусну терапію для покращення вірусологічних та біохімічних показників, стабілізації стану печінки та запобігання можливим ускладненням;
• при первинному біліарному цирозі приймають препарати урсодезоксихолевої кислоти. Тривалість безперервного курсу лікування може варіювати від кількох місяців до 2 років, рекомендована добова доза становить 10 мг/кг маси тіла, холестирамін (при холестатичному свербежі) по 4 г до 6 р/добу, жиророзчинні вітаміни.

Субкомпенсований та декомпенсований цироз печінки

Для пацієнтів на цій стадії захворювання рекомендується дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг маси тіла) та солі.

Основне лікування включає:

• гепатопротектори (рослинні та метаболічні гепатопротектори, препарати есенціальних фосфоліпідів). Вибір лікарського засобу та тривалість прийому залежать від стану паренхіми печінки, масштабу фіброзу та інших факторів;
• ферментні препарати рекомендують при супутньому хронічному панкреатиті та екзокринній панкреатичній недостатності (панкреатин застосовують у дозі до 40 000 ліполітичних МО на прийом їжі);
• при асциті застосовують петльові діуретичні засоби у вигляді монотерапії або комбінованого лікування (наприклад фуросемід по 40 мг 1 р/добу, якщо ефект недостатній — добову дозу підвищують до 80 або 160 мг). Позитивний діурез (об’єм виділеної сечі переважає кількість спожитої рідини) не повинен перевищувати 500 мл/добу. При рефрактерному асциті, який не контролюється за допомогою лікарських засобів, може знадобитися парацентез;
• для лікування портальної гіпертензії пацієнтам призначають селективні блокатори β-адренорецепторів (наприклад метопролол у добовій дозі 100–200 мг) або нітрати (ізосорбіду динітрат, доза якого залежить від тяжкості портальної гіпертензії та становить 5–40 мг 3–4 р/добу);
• при печінковій енцефалопатії застосовують комплексне лікування, спрямоване на усунення неврологічних симптомів, виведення токсичних продуктів метаболізму, що накопичуються внаслідок порушення функції дезінтоксикації печінки.

Окремий пункт лікування цирозу — трансплантація печінки. Серед показань:

• декомпенсована стадія захворювання із ризиком виникнення ускладнень;
• гепатоцелюлярна карцинома на ранній стадії;
• відсутність реакції на медикаментозне лікування.

Операція обґрунтована у випадках, коли ризик смерті без трансплантації починає перевищувати ризики, пов’язані із самою трансплантацією. Така ситуація виникає при досягненні оцінки 15 і вище за шкалою Чайлда — П’ю.

Прогноз цирозу печінки

Прогноз у пацієнтів з цирозом печінки залежить від багатьох факторів, основні з яких:

• стадія захворювання — залежно від ступеня фіброзу та функціонально активних гепатоцитів у сполучній тканині цирози поділяють на компенсований, субкомпенсований та декомпенсований. Очікувана тривалість життя варіює від 15–20 років в 1-му випадку до 1–3 років в останньому;
• етіологія — причина захворювання має важливе значення. Наприклад, цироз, спричинений вірусним гепатитом, може бути керованим за допомогою антивірусних препаратів. Тоді як алкогольна форма може прогресувати, якщо пацієнт не припиняє вживання спиртних напоїв;
• ускладнення — асцит, гепатоцелюлярна карцинома, портальна гіпертензія або печінкова енцефалопатія суттєво погіршують прогноз.