Сальпінгіт

Содержание

Сальпінгіт — це гостре запалення фалопієвих (маткових) труб (ФТ), яке найчастіше викликають мікроорганізми, що передаються статевим шляхом, у підлітків і дорослих жінок.

Сальпінгіт рідко діагностують у дівчат, які не ведуть статевого життя, і зазвичай ця патологія розвивається внаслідок інфекції, що передається статевим шляхом, або через кров.

Сальпінгіт часто проявляється клінічною картиною, характерною для «гострого живота», включно з вираженим больовим синдромом, напруженням м’язів черевної стінки та ознаками запалення. Діагностика сальпінгіту часто відкладається доти, доки передбачуваний діагноз гострого апендициту не буде підтверджений хірургом, оскільки симптоми дуже схожі (van der Putten M. et al., 2008).

Сальпінгіт може спричинити ушкодження ФТ, і в 30–40% усіх випадків — це є фактором жіночого безпліддя. Також при цьому захворюванні у 40–50% усіх випадків можлива позаматкова вагітність. У більшості епізодів сальпінгіт зумовлений висхідним поширенням інфекції з нижніх статевих шляхів.

Сальпінгіт може бути гострим або хронічним:

• гострий — часто діагностують при запальному захворюванні органів малого таза (ЗЗОМТ). Характеризується наявністю жовтих виділень з дуже неприємним запахом з піхви та болем під час менструації або при статевому акті;
• хронічний — може розвиватися внаслідок недостатнього лікування гострої форми захворювання чи повторних інфекцій. Симптоми можуть бути менш вираженими, але хронічний сальпінгіт може призвести до ускладнень, таких як безпліддя.

Також розрізняють сальпінгіт:

• І ступеня (легкий);
• II ступеня (помірний);
• III ступеня (тяжкий) — тубооваріальний абсцес (ТОА).

Причини сальпінгіту

З етіологічної точки зору сальпінгіт можна розподілити на такі категорії:

• післяпологовий та післяопераційний. Ці причини тісно пов’язані між собою, оскільки зумовлені травмою статевих шляхів. Пуерперальний сепсис (унаслідок передчасних пологів, ускладнених передчасним розривом плодових оболонок) наразі рідко діагностують у розвинених країнах, але все ще він може бути відносно важливою причиною сальпінгіту у тих регіонах світу, де акушерська допомога відсутня. Інфекції тазових органів, первинне походження яких знаходиться поза статевими шляхами, можуть спричиняти ушкодження труб та майбутньої фертильності (наприклад несвоєчасне оперативне лікування апендициту, що призвело до формування тазових спайок). Діагноз має бути підтверджений за допомогою лапароскопії, оскільки перитубальні спайки складно виявити за допомогою гістеросальпінгограми. Післяопераційні інфекції можна діагностувати навіть після проведення гістеросальпінгограми;
• після аборту — ризик інфікування при процедурі переривання вагітності підвищується зі збільшенням терміну вагітності. Згідно з результатами дослідження, при терміні вагітності 8 тиж частота тазової інфекції становила 0,9:1000 випадків, але до 13-го тижня вагітності цей показник зріс до 1,6:1000 випадків. Додатковим фактором розвитку сальпінгіту після аборту є метод, що використовується для переривання вагітності (відсмоктувальний кюретаж має більш низьку частоту розвитку сепсису, ніж дилатація та кюретаж);
• генітальний туберкульоз. Захворюваність на генітальний туберкульоз у більшості західних країн продовжує знижуватися. Однак у деяких країнах його все ще слід вважати важливою причиною ушкодження ФТ. Згідно з результатами дослідження, більш ніж у 14% усіх випадків первинного безпліддя в Індії виявлено гістологічні ознаки туберкульозу ендометрію;
• інфекційний — бактеріальні інфекції, що передаються статевим шляхом. Основні збудники: gonorrhoeae та C. trachomatis, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma (Thompson W., 2000).

Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis рідко виділяються з порожнини ТОА. Ці мікроорганізми зазвичай відіграють роль у початкових інфекціях, таких як цервіцит або ЗЗОМТ. Згідно з результатами дослідження, N. gonorrhoeae може призводити до проникнення мікрофлори нижніх статевих шляхів у верхні, підвищуючи ризик подальшого поширення інфекції (Beigi R.H. et al., 2024).

Фактори ризику сальпінгіту:

• ожиріння;
• недостатня гігієна;
• цукровий діабет;
• бактеріальний вагіноз;
• маніпуляції на шийці матки;
• сексуальне насильство;
• безліч статевих партнерів;
• наявність внутрішньоматкової спіралі протягом >10 років in situ (розвиток сальпінгіту часто асоціюється зі специфічним анаеробним патогеном Actinomyces israelii);
• ЗЗОМТ в анамнезі;
• апендицит в анамнезі;
• урогенітальні вади розвитку;
• хвороба Гіршпрунга (Othman M., 2023).

Симптоми сальпінгіту

Сальпінгіт — це тип ЗЗОМТ. ЗЗОМТ складно діагностувати, оскільки симптоми часто незначні. Оскільки точних тестів на ЗЗОМТ не існує, діагноз зазвичай ґрунтується на клінічних даних, але клінічна діагностика ЗЗОМТ утруднена внаслідок відсутності специфічності ознак і симптомів.

При фізичному огляді болісність в ділянці таза та живота, аномальні цервікальні виділення та гарячка є ознаками, пов’язаними із ЗЗОМТ. Однак, згідно з результатами дослідження, тільки у 65% усіх пацієнток з клінічним діагнозом ЗЗОМТ був підтверджений сальпінгіт при проведенні лапароскопії, у 23% були нормальні результати, а у 12%, що залишилися, при проведенні лапароскопії діагностовані патологічні стани, не пов’язані з ЗЗОМТ, позаматкова вагітність, тазовий ендометріоз та кілька інших захворювань.

Сальпінгіт може протікати безсимптомно, але можливі такі симптоми, як:

• неприємний запах чи жовті вагінальні виділення;
• біль під час сексу, менструації чи овуляції;
• кровотечі між менструаціями;
• біль унизу живота, в зоні таза або попереку;
• підвищення температури тіла;
• нудота чи блювання;
• часті позиви до сечовипускання.

Як ускладнення сальпінгіту, можливий розвиток піосальпінксу, при якому гнійний ексудат накопичується всередині ФТ. Це відбувається, коли інфекція прогресує, і відтік ексудату із ФТ блокується. У результаті ФТ заповнюється гноєм, що може призвести до її розриву та розвитку перитоніту. Найбільш частим симптомом піосальпінксу є біль у нижній частині живота та гарячка, яку діагностують лише у 50% усіх жінок з піосальпінксом. Інші симптоми можуть включати озноб, нудоту, виділення з піхви та аномальні вагінальні кровотечі. При огляді пацієнтки фіксується болісність в аднексальній ділянці (Othman M., 2023).

Діагностика сальпінгіту

Лікар може припускати діагноз сальпінгіту за наявності наступних критеріїв, таких як:

• гострий біль у животі протягом 1—14 днів;
• болісність при русі шийки матки та болісність придатків при бімануальному дослідженні органів малого таза;
• негативний тест на вагітність;
• наявність 1 з наступних 3 ознак: патологічний мазок з піхви, виконаний із застосуванням фізіологічного розчину (більше лейкоцитів, ніж епітеліальних клітин, за відсутності запального вагініту) або патологічні виділення при огляді в дзеркалах, підвищений С-реактивний білок (СРБ) у плазмі крові, температура 38,0 °C.

Ці критерії аналогічні таким ЗЗОМТ Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) (Romosan G. et al., 2013).

Усім пацієнткам, які відповідають цим критеріям, рекомендовані:

• загальний та біохімічний аналізи крові;
• тест на вагітність (щоб виключити позаматкову вагітність та ускладнення внутрішньоматкової вагітності, основні акушерські диференційні діагнози ЗЗОМТ);
• мікроскопія вагінальних виділень (для оцінки підвищеного вмісту лейкоцитів у вагінальній рідині);
• тести ампліфікації нуклеїнових кислот для gonorrhoeae та C. trachomatis, Mycoplasma genitalium;
• скринінг на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ);
• серологічне тестування на сифіліс;
• трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД);
• магнітно-резонансна (МРТ) чи комп’ютерна томографія (КТ);
• діагностична лапароскопія (Ross J. et al., 2024).

Мінімальні критерії для діагностики сальпінгіту при діагностичній лапароскопії:

• сальпінгіт I ступеня (легкий): почервоніння та набряк ФТ, гній або ексудат із трубних фімбрій, що виділяється при маніпуляції;
• сальпінгіт II ступеня (помірний): усі ознаки I ступеня, спонтанна наявність гною, ФТ фіксовані та закриті;
• сальпінгіт III ступеня (важкий): наявність піосальпінксу, формування ТОА (Romosan G. et al., 2013).

ТОА традиційно класифікуються як тубооваріальні комплекси (спайкове зрощення органів малого таза з кишечником або без нього) або скупчення гною, які можна дренувати. Залежно від цих 2 форм необхідні різні підходи до лікування (дренування зазвичай можливе лише при скупченнях).

Якщо ТОА не лікувати, інфекція може спричинити руйнування тканин, виникнення гною та набряк. Це призводить до некрозу, спайок з навколишніми тканинами та формування абсцесу, який створює умови для росту анаеробних бактерій. У запущених випадках можливий розвиток сепсису (Beigi R.H. et al., 2024).

Лікування сальпінгіту

Антимікробна терапія ЗЗОМТ у дорослих та підлітків:

• цефтріаксон 500 мг внутрішньом’язово 1 раз (якщо маса тіла <150 кг);
• 1 г внутрішньом’язово 1 раз (якщо маса тіла ≥150 кг) +
• доксициклін 100 мг перорально 2 р/добу протягом 14 днів +
• метронідазол 500 мг перорально 2 р/добу протягом 14 днів.

Парентеральна антибіотикотерапія:

• цефтріаксон 1 г внутрішньовенно кожні 24 год + доксициклін + метронідазол внутрішньовенно або
• цефокситин 2 г внутрішньовенно кожні 6 год + доксициклін внутрішньовенно або
• цефотетан 2 г внутрішньовенно кожні 12 год + доксициклін внутрішньовенно;
• терапію продовжувати до 24–48 год стійкого клінічного поліпшення стану.

Надалі прийом доксицикліну + метронідазолу перорально для завершення 14-денного курсу терапії.

Призначення антибіотикотерапії парентерально рекомендоване за наявності будь-якого з таких станів, як:

• тяжке клінічне захворювання (наприклад гарячка з температурою тіла ≥38,5 °C, нудота та блювання);
• супутній абсцес таза (включно з ТОА);
• підозра на розрив ТОА;
• можлива необхідність інвазивної діагностики для виявлення альтернативної етіології (наприклад апендициту або перекруту яєчника);
• неможливість приймати пероральні препарати;
• відсутність реакції чи непереносимість пероральних препаратів;
• побоювання щодо недотримання режиму лікування.

Терапія піосальпінксу в основному полягає в сальпінгектомії, але іноді може бути консервативним шляхом внутрішньовенного введення антибіотиків або лапароскопічної аспірації (Othman M., 2023).

Прогноз сальпінгіту

Прогноз при сальпінгіті залежить від своєчасності діагностики та лікування.

При гострому сальпінгіті, якщо розпочато своєчасне лікування антибіотиками, прогноз сприятливий. Повне одужання настає через 1–2 тиж терапії. Ризик ускладнень мінімальний при ранньому зверненні до лікаря.

При несвоєчасному лікуванні можливий розвиток хронічного запалення, ризик безпліддя, висока ймовірність позаматкової вагітності, формування спайок у маткових трубах.

Чинники ризику несприятливого прогнозу: пізнє звернення до лікаря, ускладнені форми інфекції, імунодефіцит.