Пелагра: визначення

Пелагра — це захворювання із групи авітамінозів, яке спричинене дефіцитом ніацину (синоніми: вітамін В₃; вітамін PP).

Пелагра: етіологія та патофізіологія

Термін ніацин є спільним для нікотинової кислоти та нікотинаміду (ніацинаміду).

Дефіцит ніацину може виникнути внаслідок недостатнього вживання продуктів харчування, які містять цей вітамін.

Ніацин міститься в рибі, м’ясі, каві, чаї, горіхах. Продукти харчування з високим вмістом ніацину — крупи, хліб та різні бобові культури.

Під час кулінарної обробки м’яса може відбуватися гідроліз нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАД) та нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (НАДФ) до вільного нікотинаміду.

У деяких продуктах харчування, таких як кукурудза, ніацин може бути ковалентно зв’язаним з вуглеводами або невеликими пептидами, що знижує його біодоступність під час абсорбції в тонкій кишці. Тому одні з найперших проявів пелагри частіше виникали в осіб, у чиєму раціоні харчування було багато кукурудзи або страв із її борошна.

Окрім ніацину, який міститься в продуктах харчування, у печінці пацієнта також є можливим синтез ендогенного ніацину із триптофану (амінокислоти). Так, для підтримання достатнього рівня ніацину в організмі слід вживати продукти харчування, що містять як ніацин, так і триптофан.

Частими причинами вторинної пелагри є зловживання наркотичними засобами (наркоманія), алкоголізм, різноманітні захворювання травного тракту та злоякісні новоутворення.

Надмірне та хронічне вживання алкогольних напоїв може спричинити пелагру через зниження абсорбції ніацину в кишечнику.

Алкоголізм часто асоціюється з дефіцитом харчування (аліментарним виснаженням). Також при алкоголізмі може порушуватися перетворення триптофану на ніацин.

Ніацин переважно абсорбується в тонкій кишці, тому в разі мальабсорбції, причиною якої є хронічна діарея, запальні захворювання кишечнику та злоякісні новоутворення, відмічається зниження абсорбції ніацину. Окрім цього, при хворобі Хартнупа фіксують порушення абсорбції триптофану.

Окрім цього, деякі лікарські засоби, наприклад, ізоніазид, можуть підвищувати ризик розвитку дефіциту ніацину. Ізоніазид зв’язується з вітаміном B₆ та знижує активність піридоксаль-5′-фосфатзалежної кінуренінази — ферменту, що є необхідним для синтезу ніацину. Ізоніазид знижує рівень ніацину в організмі, пригнічуючи його абсорбцію в кишечнику та ендогенний синтез із триптофану.

Є повідомлення щодо розвитку пелагри у пацієнтів, які приймають протитуберкульозні препарати 2-го ряду, такі як етіонамід.

Застосування специфічних хіміотерапевтичних засобів, наприклад, флуороурацилу та 6-меркаптопурину, також може призвести до дефіциту ніацину.

У хворих із карциноїдними пухлинами фіксують надмірну продукцію серотоніну, унаслідок якої відмічається підвищене споживання триптофану, що, зі свого боку, призводить до його дефіциту та, відповідно, ніацину.

Ніацин є важливим компонентом процесу метаболізму вуглеводів, білків та жирів, оскільки він входить до складу коферментів НАД та НАДФ. Дефіцит ніацину призводить до зниження рівня коферментів НАД та НАДФ. Під час окиснення глюкози виділяється значна кількість хімічної енергії. Окиснена форма НАД / відновна форма НАД беруть участь у перенесенні електронів шляхом захоплення енергії, яке відбувається завдяки утворенню високоенергетичних фосфатних зв’язків у молекулі аденозинтрифосфату (АТФ). АТФ забезпечує енергією реакції проміжного метаболізму та одночасно із цим сприяє утворенню окисненої форми НАД із відновної форми НАД. Частина цього коферменту перетворюється на окиснену форму НАДФ / відновну форму НАДФ (Redzic S. et al., 2023).

Пелагра: клінічна картина

Симптоми з боку шкіри. Пелагра належить до групи фотодерматозів. У разі наявності пелагри висип симетричний та розвивається на ділянках шкіри, які піддаються впливу ультрафіолетового випромінювання (фотодисемінації).

Зазвичай при пелагрі висип локалізується на шкірі дорсальної поверхні рук (у ≥95% усіх випадків), обличчя та шиї. Окрім цього, висип може розвиватися в місцях кісткових виступів, на шкірі в ділянці промежини та калитки (у чоловіків), та є можливим його ерозування. Висип супроводжується пекучим болем, вираженість якого збільшується під час пальпації. Поступово еритематозний висип стає гіперпігментованим (кольору червоного дерева або кориці).

Виражена сухість шкіри та інтенсивне відлущування епідермісу надають їй пергаментоподібного вигляду. Еволюція уражень шкіри закінчується їхньою ліхеніфікацією з надмірним аномальним кератозом (утворенням лусочок) та появою тріщин шкіри на кистях і стопах (симптом «гусячої шкіри»).

Характерний розподіл висипу на дорсальних поверхнях кистей та передпліч має назву «симптом рукавичок». На нижніх кінцівках висип з’являється за аналогічною схемою — на дорсальних поверхнях стоп та передніх поверхнях гомілок — «симптом шкарпеток».

На обличчі висип локалізується в ділянках анатомічного ходу гілок трійчастого нерва. Еритематозні плями на поверхні носа та щік іноді нагадують такі при системному червоному вовчаку. Шкіра повік та вушних раковин у разі наявності пелагри зазвичай не уражається.

Висип на шкірі навколо основи шиї називають «комір Касаля» або «пеларгічний комір». Найчастіше цей висип локалізується в ділянці дерматомів, які іннервуються спинномозковими нервами С3 та С4, але в деяких випадках цей висип може поширюватися на шкіру в ділянці грудини.

У деяких пацієнтів у межах вогнищ ураження формуються везикули та пухирі («волога пелагра»), на місці яких досить часто може розвиватися імпетиго.

Через порушення процесу загоєння шкіри везикули та пухирі зазвичай розсмоктуються з формуванням рубців. Зазначена клінічна картина фіксується здебільшого при рецидивній формі пелагри.

Спотворювальні ураження шкіри спричиняють соціальну стигматизацію пацієнта та значно знижують якість його життя.

Симптоми з боку травної системи. До початкових симптомів з боку травної системи належать зниження / втрата апетиту, нудота та блювання. У ¹/₃ хворих відмічається набряк шкіри навколо губ, який супроводжується запаленням слизової оболонки порожнини рота. У ≈60% осіб розвивається хейліт, а також глосит із гіпертрофією язика та множинними ерозіями, наявність яких спричиняє дисфагію у пацієнта.

Іншим поширеним симптомом є анацидний гастрит.

У 20% усіх хворих діагностують діарею, а також виявляють кров та слиз у калі.

Запалення кишечнику посилює мальабсорбцію, що призводить до дефіциту харчування та кахексії.

Нейропсихіатричні симптоми пелагри можуть розвиватися через кілька років після появи перших симптомів захворювання з боку шкіри. На ранніх стадіях нейропсихіатричні симптоми є неспецифічними. До них належать втомлюваність із втратою концентрації уваги, нервозність та головний біль. Надалі розвиваються порушення ритму сну та неспання, настрою, включно із депресією; тривожність. До найтяжчих форм нейропсихіатричних проявів пелагри належать шизофренія та прогресуюча деменція із втратою пам’яті, галюцинаціями та маренням. Рідше фіксуються сенсомоторна нейропатія, паркінсонізм та неврит зорового нерва зі світлобоязню.

Слід звертати особливу увагу на ведення пацієнтів, які хронічно зловживають алкоголем, оскільки при загостренні пелагри нейропсихіатричні симптоми можуть нагадувати енцефалопатію Верніке.

Рідкісною причиною раптової смерті при пелагрі є центральний понтинний мієліноліз.

Також у деяких хворих діагностують ізольовану нейропсихіатричну пелагру (без супутніх проявів з боку шкіри та травної системи) (Hałubiec P. et al., 2021).

Пелагра: діагностика

Для встановлення діагнозу слід встановити концентрацію триптофану, НАД, НАДФ та ніацину в плазмі крові.

Встановлення концентрації НАД в еритроцитах та рідинна хроматографія при підвищеному тиску (high–pressure liquid chromatography — HPLC) метаболітів ніацину в сечі є чутливими лабораторними методами дослідження для виявлення дефіциту ніацину.

Екскреція із сечею <5,8 мкмоль/добу (0,8 мг/добу) N1-метилнікотинаміду може вказувати на дефіцит ніацину в організмі.

Зменшення вираженості симптомів пелагри у відповідь на введення терапевтичних доз ніацину також допомагає у встановленні діагнозу (Redzic S. et al., 2023).

Пелагра: лікування

Стандартним методом лікування пелагри є пероральний прийом нікотинаміду. Добова доза нікотинаміду становить 300 мг, яку розподіляють на 3–4 прийоми.

Тривалість фармакотерапії нікотинамідом — 3–4 тиж. Поліпшення стану хворого зазвичай відбувається протягом кількох діб, при цьому ураження шкіри зникають першочергово.

У разі пелагри також призначають інші вітаміни групи В, оскільки пацієнти з цим захворюванням часто мають полівітамінну недостатність. Це є особливо актуальним для осіб, які хронічно зловживають алкоголем.

Фармакотерапія нікотинамідом (нікотиновою кислотою) також є ефективною при хворобі Хартнупа. Важливою відмінністю фармакотерапії при цій хворобі є необхідність приймати нікотинамід (нікотинову кислоту) протягом усього життя з регулюванням величини дози (зазвичай у межах від 50 до 300 мг/добу) залежно від клінічної відповіді на проведене лікування.

Деякі пацієнти з хворобою Хартнупа можуть уникнути пелагри завдяки дотриманню дієти як єдиного профілактичного заходу.

Також слід розглянути можливість додаткового вживання хворим дієтичних добавок, що містять цинк, оскільки він є необхідним мікроелементом для фосфорилювання піридоксину до піридоксаль-5′-фосфату — важливого компонента метаболізму триптофану.

Хронічне надмірне вживання алкоголю спричиняє дефіцит цинку в організмі (Hałubiec P. et al., 2021).

Пелагра: профілактика

Розвиток пелагри можна попередити, вживаючи продукти харчування з високим вмістом білка.

Продуктами харчування з високим вмістом ніацину та/або триптофану є: харчові дріжджі, червоне м’ясо, м’ясо птиці, риба, яйця, висівки, арахіс, цільнозернові крупи, різні види бобових та насіння.

Рекомендована добова норма споживання ніацину для:

• дітей грудного віку становить 5–6 мг;
• дітей старшого віку — 9–13 мг;
• дорослих (чоловіків та жінок, які не є вагітними або не годують грудьми) — 13–20 мг;
• вагітних — 17 мг;
• жінок, які годують грудьми – 20 мг.

Оптимальний вміст ніацину в дієтичних добавках — 20–30 мг.

Важливу роль у профілактиці пелагри відіграє просвіта пацієнта щодо раціонального харчування.

Для вторинної профілактики пелагри пацієнту слід уникати сонячного опромінення під час активної фази захворювання.

Після одужання пацієнту слід ретельно контролювати свій раціон харчування. Цей захід допомагає попередити рецидивування пелагри.