Що таке ортостатичний колапс?

Ортостатичний колапс — це одна з форм судинної недостатності, що характеризується різким падінням судинного тонусу, зменшенням венозного припливу до серця, зниженням артеріального тиску на більш ніж на 20 мм рт.ст., гіпоксією головного мозку і пригніченням життєво важливих функцій при переході у вертикальне положення, тривалому перебуванні в положенні стоячи. Ортостатичний колапс — це колапс, який розвивається внаслідок постурального зниження артеріального тиску — ортостатичної гіпотензії.

Ортостатична непритомність — це пов’язана з ортостатичною гіпотензією минуща втрата свідомості через зниження припливу крові до головного мозку, яка може супроводжуватися такими симптомами, як запаморочення, підвищене потовиділення, нудота або помутніння зору.

Причини розвитку ортостатичного колапсу і непритомності можуть бути нейрогенними та не пов’язаними з нервовою регуляцією.

І ортостатичний колапс, і непритомність пов’язані із втратою постурального тонусу з його подальшим спонтанним відновленням.

Ортостатичний колапс та/або непритомність можуть розвиватися безсимптомно або їм передують такі симптоми, як запаморочення, підвищене потовиділення, нудота або помутніння зору. Це може бути повторювана або поодинока подія.

Ортостатична гіпотензія — це вид артеріальної гіпотензії, що розвивається після переходу у вертикальне положення або перебування у вертикальному положенні. Ортостатичну гіпотензію діагностують, якщо фіксують стійке зниження артеріального тиску щонайменше на 20 мм рт.ст. систолічного чи 10 мм рт.ст. діастолічного протягом 3 хв. У пацієнтів з початковою ортостатичною гіпотензією зниження артеріального тиску відбувається протягом 15 с, а у пацієнтів з відстроченою ортостатичною гіпотензією через понад 3 хв після прийняття вертикального положення.

Причини розвитку ортостатичного колапсу

Існує безліч причин ортостатичної гіпотензії, які можуть призвести до розвитку синкопе та непритомності.

Нейрогенні причини включають стани, які викликають первинну або вторинну недостатність вегетативної системи:

• периферичну нейропатію, яку фіксують при цукровому діабеті, алкоголізмі, порушенні харчування (дефіциті вітаміну B₁₂), амілоїдозі.
• Ідіопатичну постуральну гіпотензію.
• Мультисистемні атрофії (паркінсонізм, прогресуюча дегенерація мозочка, деменція з тільцями Леві).
• Гостру дизавтономію (відмічають при синдромі Гійєна — Барре).
• Невропатію, спричинену токсинами, лікарськими засобами чи інфекціями.

Не-нейрогенні причини:

• ятрогенні — дія препаратів (гіпотензивних, судинорозширювальних засобів, антипаркінсонічних препаратів, антидепресантів — інгібіторів моноаміноксидази (МАО)).
• Гіповолемія (надниркова недостатність, крововтрата, зневоднення, зменшення ефективного внутрішньосудинного об’єму).
• Фізична нетренованість.
• Ішемічна хвороба серця із серцевими аритміями.
• Гіпокаліємія.
• Пролапс мітрального клапана.
• Кахексія.

Препарати, що викликають розвиток ортостатичного колапсу при передозуванні: гангліоблокатори, блокатори бета-адренорецепторів, симпатолітики, нітрати, клонідин, фуросемід, інгібітори МАО, новокаїнамід при швидкому введенні.

Ортостатичну гіпотензію частіше фіксують у пацієнтів похилого віку через безліч факторів, таких як артеріальна гіпертензія в положенні лежачи, вікові зміни барорефлексів та вазоконстрикторних реакцій, а також зниження м’язового тонусу, підвищення жорсткості судин, застосування ліків для терапії артеріальної гіпертензії. За оцінками експертів, нейрогенну ортостатичну гіпотензію виявляють у 18% пацієнтів віком від 65 років.

Патофізіологія

У здорової людини при переході в положення стоячи систолічний артеріальний тиск знижується не більше ніж на 10 мм рт.ст., а діастолічний знижується незначно. Це пов’язано з тим, що у вертикальному положенні відбувається депонування крові у венах нижче за рівень серця, зменшується сумарне венозне повернення до серця з порожнистих вен. Відтак знижується серцевий викид та кровонаповнення аорти.

При патологічних станах відбувається більш виражене постуральне зниження артеріального тиску. Це може бути пов’язано з надмірним депонуванням крові у венозному руслі, зменшенням об’єму циркулюючої крові, зниженням судинного тонусу, дилатацією судин, дисфункцією вегетативної нервової системи. У пацієнтів з вегетативною дисфункцією відмічають неадекватне включення вегетативної нервової системи у відповідь на зниження артеріального тиску, що призводить до стійкої артеріальної гіпотензії.

Так, у осіб із нормальною функцією вегетативної нервової системи при переході у вертикальне положення тіла активується симпатичний відділ цієї системи, підвищується вміст катехоламінів, реніну у плазмі крові. Це призводить до підвищення загального периферичного судинного опору та частоти серцевих скорочень. У осіб з ортостатичною гіпотензією фіксують недостатню активацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Також у розвитку ортостатичної артеріальної гіпертензії відіграють важливу роль вазоактивні речовини: відзначається підвищений рівень аденозину, натрійуретичного пептиду-1 та, навпаки, зниження продукції ендотеліну-1.

Ортостатичний колапс: діагностика

Ортостатична гіпертензія проявляється відчуттям нудоти, запамороченням, потемнінням в очах, шумом у вухах під час вставання. Можливі також такі симптоми, як відчуття провалювання, того, що земля йде з-під ніг. Зазвичай при цьому хворий інстинктивно намагається прилягти чи сісти.

У легких формах такий переднепритомний стан проходить за кілька хвилин. У більш тяжких випадках розвивається ортостатичний колапс/непритомність.

Ортостатичний колапс: симптоми

Ортостатичний колапс і навіть непритомність можуть розвинутися раптово або їм можуть передувати симптоми. Ортостатичний колапс проявляється різким зниженням постурального тонусу, що призводить до падіння. Супутні симптоми зазвичай розвиваються внаслідок гіпоперфузії головного мозку при вертикальному положенні тіла і включають запаморочення, слабкість або нудоту, підвищене потовиділення, відчуття жару або помутніння зору. Інші загальні симптоми незалежно від положення тіла включають почуття загальної слабкості, головний біль, стомлюваність, зниження когнітивних функцій та задишку.

Рівень постурального зниження артеріального тиску при цьому є дуже індивідуальним і може мати значні відмінності.

Симптоми при цьому можуть розвинутися раптово або в окремих випадках наростати поступово до втрати свідомості.

Ортостатична гіпотензія зазвичай більш виражена вранці, у спеку, після рясного прийому їжі та фізичного навантаження.

Критерії встановлення діагнозу ортостатичного колапсу:

• чіткий зв’язок колапсу із поступовим зниженням артеріального тиску;
• швидке зниження постурального тонусу майже без провісників;
• низький рівень артеріального тиску при нормальній частоті серцевих скорочень, можливий навіть розвиток брадикардії.

У пацієнтів може бути зафіксований 1 епізод з ідентифікованим провокуючим фактором або епізоди, що повторюються, без явного провокуючого фактора, який можна ідентифікувати.

Збір анамнезу та фізикальне обстеження є важливими компонентами оцінки стану пацієнта з ортостатичним колапсом. Анамнез може допомогти виявити причину розвитку гіповолемії, таку як блювання, діарея та зниження споживання рідини. Мелена, блювання з кров’ю, гематурія, менорагія або кровотворення вказують на крововтрату.

Необхідно проаналізувати, які лікарські засоби приймає пацієнт, чи не проявляються симптоми поліпрагмазії, чи він приймає діуретики, вазодилататори, інші антигіпертензивні засоби та стероїди (ознака стероїд-індукованої надниркової недостатності).

Важливо уточнити у пацієнта, чи є діагностовані супутні захворювання, які можуть провокувати розвиток симптомів захворювання (цукровий діабет, паркінсонізм, деменція).

Артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень слід вимірювати у положеннях лежачи та стоячи. Діагноз ортостатичної гіпотензії встановлюють при падінні систолічного та діастолічного артеріального тиску відповідно більше або рівному 20 мм рт.ст. та більше або рівному 10 мм рт.ст. протягом 3 хв після перебування в положенні стоячи. При цьому зазвичай не відмічають підвищення частоти серцевих скорочень або можливе виявлення брадикардії. У разі гіповолемії фіксують компенсаторне підвищення частоти серцевих скорочень більше 15 уд./хв.

Електрокардіограма у стані спокою у 12 відведеннях показана для виключення аритмій. Загальний аналіз крові, глікемічний та метаболічний профілі показані, щоб виключити супутні стани, такі як анемія, метаболічні порушення або захворювання нирок.

При підозрі на нейродегенеративну патологію показано неврологічне обстеження та нейровізуалізація.

У таблиці представлені функціональні класи ортостатичної гіпотензії.

Як лікувати ортостатичний колапс?

Ортостатичний колапс: невідкладна допомога

Насамперед хворому слід надати горизонтальне положення з піднятими ногами, забезпечити доступ свіжого повітря.

Лікування ортостатичного колапсу залежить від першопричини і включає як нефармакологічні, так і фармакологічні заходи. Наприклад, при гіповолемії проводять інфузію сольових розчинів та плазмозамінників. У тяжких випадках можливе внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів. Також можна застосовувати введення 1–2 мл 10% розчину кофеїну.

Чи можна запобігти розвитку ортостатичного колапсу?

Для зниження ризику розвитку ортостатичного колапсу проводять низку консервативних заходів. Заходи немедикаментозної профілактичної терапії спрямовані або на збільшення венозного повернення до серця при одночасному зменшенні венозного пулу в нижніх кінцівках, або збільшення об’єму крові для підтримки артеріального тиску в положенні стоячи, і включають:

• запобігання фізичній втомі у осіб похилого віку, що допомагає підтримувати м’язовий тонус нижніх кінцівок.
• Показано уникати впливу потенційних провокуючих факторів. Хворим рекомендують не переходити різко з горизонтального у вертикальне положення.
• Носіння компресійного трикотажу: компресійні панчохи до талії, бандажі для черевної порожнини.
• Фізичні маневри, такі як випади, підйоми на носочки, присідання, схрещування ніг.
• Корекція прийнятих лікарських засобів та доз, якщо можливо, припинення прийому діуретиків та вазодилататорів.
• Збільшення споживання води та рідини приблизно до 2–3 л на добу, необхідно уникати зневоднення, пацієнтам рекомендують болюсно приймати 500 мл води за 2–3 хв, особливо вранці перед тим, як встати з ліжка.
• Дієтичні рекомендації, зокрема сольова дієта (вживання кухонної солі, 6–10 г на добу), часте вживання низьковуглеводної їжі невеликими порціями на добу в разі постпрандіальної гіпотензії.
• Уникати вживання алкоголю.
• У хворих з вегетативною дисфункцією та артеріальною гіпертензією підйом узголів’я ліжка на 10° у нічний час знижує нічний діурез.
• Зміна способу життя, зокрема відмова від занять, які підвищують внутрішню температуру тіла та викликають розширення периферичних судин, наприклад, відмова від відвідування саун, спа-центрів, гідромасажних ванн, тривалого прийняття гарячого душу та надмірних вправ високої інтенсивності.

Метою фармакологічного лікування є збільшення об’єму крові чи опору периферичних судин. Для терапії ортостатичної гіпотензії, що призводить до розвитку епізодів ортостатичного колапсу/синкопе, застосовують:

• мідодрин 2,5–15 мг перорально 1–3 р/добу.
• Флудрокортизон 0,1–0,2 мг на добу вранці, у разі потреби дозу підвищують до 1 мг/добу.
• Піридостигмін 30–60 мг перорально 3 р/добу.
• Йохімбін 5,4–10,8 мг перорально 3 р/добу.
• Октреотид 12,5–50 мкг підшкірно 2 р/добу.
• Комбінований препарат, що містить кофеїну 100 мг та ерготаміну 100 мг.

Ортостатичний колапс: диференційна діагностика

• Судоми.
• Гіпоглікемія.
• Кардіогенне синкопе.
• Вазовагальна непритомність.
• Струс головного мозку через травму голови.
• Наркотична чи алкогольна інтоксикація.
• Метаболічні порушення, зокрема гіпотиреоз, гіпоксемія.

Чим небезпечний ортостатичний колапс?

Ускладнення ортостатичного колапсу

• Травма внаслідок падіння.
• Інсульт через зменшення припливу крові до мозку.
• Серцево-судинні ускладнення, зокрема серцева недостатність, біль у грудях та аритмії.

При цьому в дослідженнях встановлено, що у пацієнтів похилого віку з ортостатичною гіпотензією, ортостатичним колапсом/непритомністю ризик летального наслідку є підвищеним.