Оніхомікоз

Визначення

Оніхомікоз — це грибкова інфекція нігтьового ложа та нігтьової пластини, що є одним із найпоширеніших захворювань нігтів у клінічній практиці.

Поняття «оніхомікоз» поєднує інфекції нігтів, викликані дерматофітами, дріжджовими та недерматофітними пліснявими грибами. Найчастішим збудником є Trichophyton rubrum, рідше захворювання викликають дріжджі та сапрофітні плісняві гриби. Коли оніхомікоз викликаний дерматофітами, цей стан позначається терміном tinea unguium (грибковий лишай нігтів).

Оніхомікоз уражує мільйони людей у всьому світі та призводить до зміни кольору нігтів, їх потовщення, деформації та дистрофії. Слід зазначити, що зміни нігтів, які не пов’язані з грибковою інфекцією, позначаються як дистрофія нігтя.

Оніхомікоз може уражувати нігті рук та ніг, проте оніхомікоз нігтів ніг діагностують значно частіше. Незважаючи на розвиток сучасних діагностичних методів та протигрибкової терапії, залишаються поширеними помилки у діагностиці та неефективне лікування, що спричиняє персистування інфекції.

Згідно з результатами дослідження, 50% патологічно змінених нігтів ніг мають грибкову природу. Поширеність оніхомікозу становить 1–8%, при цьому відзначається стійка тенденція до зростання захворюваності (Bodman M.A. et al., 2025). Частота повторного зараження оніхомікозом після успішного лікування становить 20–25%, а частота рецидивів становить 6,5–53% (Yousefian F. et al., 2024).

Причини оніхомікозу

Найчастішим збудником оніхомікозу є Trichophyton rubrum. Рідше причиною захворювання є інші дерматофіти, включно з Trichophyton mentagrophytes та Epidermophyton floccosum. Загалом дерматофіти діагностують у близько 90% випадків оніхомікозу нігтів ніг і в близько 50% випадків ураження нігтів рук.

На частку Candida albicans припадає на близько 2% випадків оніхомікозу, переважно при ураженні нігтів рук.

Оніхомікоз, викликаний недерматофітними пліснявими грибами, найчастіше діагностують при бакпосіві матеріалу з нігтів ніг. До найпоширеніших сапрофітних пліснявих грибів належать Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium і Scopulariopsis brevicaulis. У сукупності вони становлять близько 8% усіх грибкових інфекцій нігтів.

Існує генетична схильність до дерматофітних інфекцій, яка, за даними досліджень, успадковується за аутосомно-домінантним типом.

До основних факторів ризику розвитку оніхомікозу належать:

• літній вік;
• цукровий діабет;
• мікоз стоп;
• псоріаз;
• імунодефіцит;
• проживання із членами сім’ї, які мають оніхомікоз (Bodman M.A. et al., 2025).

Патофізіологія оніхомікозу

Збудники мікозу ніг широко поширені у навколишньому середовищі і можуть зберігатися у готельних килимах, громадських душових, роздягальнях та на терасах біля басейнів. Часто розвитку оніхомікозу передує безсимптомний сухий гіперкератотичний мікоз стоп.

Згодом тепле, темне та вологе середовище всередині взуття, а також постійний мікротравматичний тиск на нігті призводять до порушення гіпоніхіального бар’єру. Це полегшує проникнення дерматофітів у нігтьове ложе. Додатковим обтяжувальним фактором є частий контакт із водою при «мокрій» роботі, що погіршує стан нігтів.

На шкірі стоп дерматофіти продукують кератинази, ініціюючи інфекційний процес, який зазвичай починається у міжпальцевих проміжках. Далі інфекція поширюється на гіперкератотичну підошву, а потім — в дистальний гіпоніхіальний простір мікротравмованих нігтів. Проникнення в нігтьове ложе відбувається через дистальний гіпоніхій, після чого гриб поширюється проксимально, викликаючи оніхолізис і піднігтьовий гіперкератоз.

Первинним осередком інфекції є нігтьове ложе. У гострій фазі оніхомікозу розвивається мляво-запальна реакція, яка з часом переходить у хронічну форму. Хронічний перебіг може призводити до розвитку тотального дистрофічного оніхомікозу (ТДО).

Гістологічно гостре ураження характеризується спонгіозом, акантозом, папіломатозом, набряком та гіперкератозом, що може нагадувати зміни, які відзначаються при псоріазі. Як і при більшості інфекційних процесів, формується запальний інфільтрат.

При хронічній стадії інфекції формуються рясні осередки щільного гіперкератозу, гіпергранульозу, акантозу та папіломатозу з рідким периваскулярним інфільтратом. Можуть розвиватися дерматофітоз та піднігтьові сероми.

У міру прогресування захворювання уражується життєздатна матриця нігтя. Вторинне пошкодження матриці пов’язане з вираженим гіперкератозом та потовщенням нігтьового ложа, спрямованим на елімінацію грибкової інфекції. Дерматофіти також інфільтрують нігтьову пластину, викликаючи її відшаровування, деформацію та поступове руйнування. У хронічній стадії нігтьова пластина піднімається та зміщується, що відповідає клінічній картині ТДО.

На цій стадії відмічаються виражені компактний гіперкератоз, гіпергранульоз, акантоз та папіломатоз при мінімальному периваскулярному запальному інфільтраті. Можливі супутні дерматофітоз шкіри та формування піднігтьових сером.

Згідно з імуногістохімічними дослідженнями, при оніхомікозі характерний підвищений вміст клітин, які експресують інтерлейкін-6 і -10, у нігтьовому ложі та системному кровотоку пацієнтів з оніхомікозом. Крім того, у нігтьовому ложі та пластині уражених нігтів діагностують велику кількість волокон, що містять людський β-дефензин-2, що відображає активацію вродженої імунної відповіді (Bodman M.A. et al., 2025).

Симптоми оніхомікозу

У процесі обстеження пацієнта із захворюванням нігтів ключове значення мають тривалість захворювання, характер прогресування та ефективність раніше проведеного лікування. Ці параметри дозволяють оцінити ступінь тяжкості процесу та ймовірність відповіді на терапію.

За підозри на оніхомікоз необхідно ретельно зібрати медикаментозний анамнез. Істотне значення має наявність в анамнезі гепатиту або поїздок до регіонів, ендемічних за вірусними гепатитами, що впливає на вибір та обсяг лабораторного обстеження. Також слід документувати вживання алкоголю з огляду на потенційну гепатотоксичність системних антимікотиків.

Також важлива інформація про дозвілля та спосіб життя пацієнта, оскільки деякі види активності можуть призводити до повторного інфікування або рецидивів захворювання. Оніхомікоз часто поєднується з мікозом стоп, кистей, пахвинної ділянки, а також псоріазом. При цілеспрямованому огляді шкіри особливу увагу слід приділяти обом рукам, стопам і шкірі волосистої частини голови.

Клінічні прояви оніхомікозу нігтів ніг

Оніхомікоз нігтів ніг зазвичай проявляється ураженням одного або кількох потовщених і змінених за кольором нігтів, найчастіше одного або обох великих пальців. У більшості випадків захворювання супроводжується легким сухим гіперкератотичним мікозом стоп, який пацієнти часто помилково розцінюють як звичайну сухість шкіри (ксероз).

Для прогнозування тривалості терапії та об’єктивної оцінки її ефективності рекомендовано документування вихідного стану нігтя, включно з фотодокументацією та вимірюванням площі ураження нігтьового ложа.

Враховуючи, що повне лікування може займати до 12 міс, рекомендується оцінювати темпи росту нігтів при плануванні лікування. Середня швидкість росту нігтів стоп становить близько 1 мм на місяць. Визначення протяжності ураженої частини нігтьового ложа дозволяє розрахувати очікувану тривалість терапії. Слід враховувати, що нігті на руках ростуть швидше, ніж на ногах, а такі фактори, як літній вік та периферична судинна недостатність, можуть значно уповільнювати ріст нігтів та, відповідно, процес клінічного одужання (Bodman M.A. et al., 2025).

Форми оніхомікозу

Клінічні форми оніхомікозу:

• дистальний латеральний піднігтьовий оніхомікоз (ДЛПО) — найчастіша форма захворювання (85% випадків). Грибок проникає під кінчик дистально-латерального нігтя та поширюється проксимально, характеризується піднігтьовим гіперкератозом, оніхолізисом, кришенням нігтя та зміною кольору нігтя (білуватий або жовтуватий відтінок, непрозорість);
• білий поверхневий оніхомікоз (БПО) — рідкісна форма захворювання, що характеризується наявністю білих плям на поверхні нігтя. БПО легко зіскоблюється кюреткою або бором. Найчастіший збудник — Trichophyton interdigitale, зазвичай поєднується з мікозом міжпальцевих проміжків стоп;
• ендоніксовий оніхомікоз — уражається сама нігтьова пластина, відсутній піднігтьовий гіперкератоз. Найбільш часті збудники — Trichophyton soudanense, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans;
• проксимальний піднігтьовий оніхомікоз (ППО) — дуже рідкісна форма патології, що починається в ділянці нігтьової матриці та асоційована з імунодефіцитом (вірусом імунодефіциту людини / синдромом набутого імунодефіциту (ВІЛ / СНІД), поширюється гематогенно. Клінічно проявляється справжньою проксимальною лейконіхією, білою плямою в проксимальній частині нігтя;
• ТДО — пізня тяжка стадія оніхомікозу, яка розвивається протягом 10–15 років. Для ТДО характерні виражений піднігтьовий гіперкератоз, руйнування нігтьової пластини, а також високий ризик піднігтьових виразок, вторинної бактеріальної інфекції та гангрени (при порушенні периферичного кровообігу).

Підтипи ДЛПО:

• підтип ДЛПО з гіперкератозом — в основному викликаний дерматофітами, часто супроводжується мікотичним ураженням шкіри підошв або 3–4 міжпальцевих проміжків. Гіперкератоз починається з одного або обох великих пальців стопи, що згодом може поширюватися на всі нігті на ногах. Ураження нігтів на руках відзначається рідко і зазвичай є вторинним стосовно оніхомікозу нігтів на ногах. При запущеному захворюванні формується товста, чітко окреслена жовта або помаранчева піднігтьова маса з грибів та кератинових уламків (дерматофітома), яка дистально з’єднана з вільним краєм нігтьової пластини. Грибкова маса оточена біоплівкою, що обмежує проникнення терапевтичних засобів. Також характерні жовті смуги — поздовжні гіперкератотичні смуги, що відбивають проксимальне поширення інфекції вздовж борозен нігтьового ложа;
• оніхолізис — часто є вторинним щодо піднігтьового гіперкератозу. Оніхолізис частіше діагностують в імунокомпетентних пацієнтів на вже оніхолітичному нігті. Первинну онихолітичну форму (Candida чи цвілеві гриби) виявляють рідко, вона характерна для тропічних регіонів чи схильних осіб;
• грибкова меланоніхія — проявляється коричневою або чорною зміною кольору нігтя. Основні причини: меланоїдні варіанти Trichophyton rubrum або Interdigitale, дематіацеві гриби (Scytalidium spp., Alternaria spp. та ін.). Рідше меланоніхія пов’язана з активацією патогеном матриксних меланоцитів;
• пароніхія — може супроводжувати дерматоліпоїдний оніхомікоз, особливо при інфекціях недерматофітними грибами Fusarium spp., Neoscytalidium spp. та Scopulariopsis brevicaulis.

Вторинний оніхомікоз

Оніхомікоз може розвиватися вторинно, уражуючи раніше змінений ніготь. На відміну від дерматофітів, плісняві гриби не мають кератинолітичної активності та колонізують раніше пошкоджені нігті, а не інтактну нігтьову пластину. Найбільш часті фонові стани — псоріаз нігтів та травматична дистрофія нігтів.

Плісневий оніхомікоз — точна ідентифікація збудника можлива лише лабораторними методами, проте плісневий оніхомікоз нерідко має характерну клінічну картину. Клінічні ознаки: підгостра варіабельна пароніхія; можливі гнійні виділення; описані випадки грибкової меланоніхії (Zaraa I. et al., 2024).

Діагностика оніхомікозу

Майже 50% змінених нігтів на ногах є грибковими, тому мікологічне підтвердження діагнозу є обов’язковим. Це особливо важливо перед призначенням протигрибкових системних препаратів.

Основні методи діагностики:

• мікроскопія з приготуванням вологого препарату з використанням гідроксиду калію (КОН) із піднігтьових відкладень. Чутливість — близько 60%. Недоліки методу — немає можливості визначити вид грибка. Переваги — за наявності позитивного результату допомагає відрізнити дерматофіти від сапрофітів;
• біопсія нігтьової пластинки, пофарбованої періодичною кислотою Шиффа (periodic acid-Schiff — PAS) і метенаміновим сріблом за Грокоттом, що інтерпретується патологом і мікологом. Це найчутливіший метод, яким підтверджується наявність грибів у тканині нігтя. Чутливість — до 95%;
• культуральне дослідження — характерна дуже висока специфічність, чутливість близько 60%. Недоліки — повільний ріст грибів (результат за кілька тижнів), необхідна інтерпретація мікологом. При виявленні сапрофітного гриба необхідно отримати 2 послідовні культури того самого мікроорганізму, і тільки після цього його вважають справжнім збудником, а не контамінантом;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — з її допомогою можна точно визначити вид збудника;
• дерматоскопія — з її допомогою можна відрізнити оніхомікоз від негрибкової дистрофії нігтів. Ознаки оніхомікозу — короткі піднігтьові шипи та поздовжні смуги («північне сяйво»). Ознаки травматичної дистрофії — поперечний оніхолізис (Bodman M.A. et al., 2025).

Диференційна діагностика оніхомікозу

Оніхомікоз необхідно диференціювати з такими патологічними станами, як:

• синдром жовтих нігтів;
• медикаментозна реакція;
• гіпотиреоз;
• злоякісні новоутворення нігтів;
• псоріатичний дерматит;
• контактний дерматит (Bodman M.A. et al., 2025).

Лікування оніхомікозу

Найбільш ефективним методом лікування оніхомікозу є системна (пероральна) протигрибкова терапія. При середньотяжкому та тяжкому перебігу, особливо у пацієнтів із цукровим діабетом, системна терапія рекомендується також через підвищений ризик піднігтьових виразок та вторинної бактеріальної інфекції. Комбінований підхід (системні препарати + місцева терапія + механічне або хімічне видалення ураженого нігтя) — часто фіксуються кращі результати, ніж при монотерапії.

Ефективність системної терапії (згідно з показниками мікологічного лікування — негативні лабораторні тести на грибок):

• тербінафін — 76%. Препарат інгібує скваленепоксидазу, блокуючи синтез ергостеролу, ключового компонента мембран грибів;
• ітраконазол (пульс-терапія) — 63%. Лікарський засіб пригнічує ланостерол-14α-деметилазу, запобігаючи синтезу ергостеролу;
• флуконазол — 48%. Препарат аналогічно ітраконазолу інгібує синтез ергостеролу.

Схема застосування тербінафіну — 250 мг/добу 6 тиж при оніхомікозі нігтів на руках і 12 тиж при оніхомікозі нігтів на ногах.

Схема застосування ітраконазолу:

• імпульсний режим: 400 мг/добу, 1 тиж прийому + 3 тиж перерви; загальне лікування займає 8 тиж при оніхомікозі нігтів на руках і 12 тиж при оніхомікозі нігтів на ногах;
• безперервний режим терапії — 200 мг/добу протягом 12 тиж (Yousefian F. et al., 2024).

Слід уникати системної терапії у пацієнтів, які приймають психотропні препарати, при одночасному застосуванні фенотіазинів та пімозиду (ризик подовження інтервалу Q–T на електрокардіограмі (ЕКГ)).

У пацієнтів із протипоказаннями до системної терапії або при доброякісному перебігу захворювання можна розглянути:

• місцеву терапію;
• періодичну механічну обробку нігтя;
• хімічне видалення ураженої нігтьової пластини.

Місцева терапія рекомендується для легких та помірних форм оніхомікозу, а курс лікування зазвичай становить 48 тиж.

Ефективність місцевої терапії:

• ефінаконазол — 55%. Препарат блокує синтез ергостеролу через інгібування стерол-14-деметилази;
• таваборол — 36%. Це боровмісний розчин, що інгібує синтез білків грибкової клітини;
• циклопірокс — 34%. Це протигрибковий препарат широкого спектра дії, який інгібує ферменти, що беруть участь у розщепленні токсичних пероксидів. Діє як гідролак, утворюючи плівку на нігті та забезпечуючи проникнення в нігтьову пластину (Yousefian F. et al., 2024).

Критерієм повного виліковування є негативні мікологічні тести та клінічно здоровий ніготь. Це дуже суворий критерій, оскільки хронічна інфекція може спричинити стійку дистрофію нігтя, навіть після ерадикації грибка; ніготь може виглядати здоровим, але при бакпосіві виявляється грибкова колонізація.

Показники повного вилікування при прийомі:

• тербінафіну (перорально) — близько 38%;
• циклопіроксу — 8,5%;
• ефінаконазолу — до 18%;
• таваборола — близько 9% (при легкому та помірному ДЛПО).

Згідно з результатами дослідження, застосування місцевих препаратів 1 раз на 2–3 тиж у пацієнтів високого ризику скорочує час до рецидиву на 200 днів (Yousefian F. et al., 2024).

Вибір протигрибкового препарату при оніхомікозі є важливим етапом лікування та впливає на його ефективність. Він залежить від виду збудника, клінічної форми та тяжкості перебігу захворювання, ступеня тяжкості ураження нігтя, а також наявності супутніх захворювань та протипоказань до терапії (таблиця) (Nenoff P. et al., 2023).

Перед початком лікування необхідно ретельно зібрати анамнез, а саме щодо зловживання алкоголем, чи діагностовано гепатит, проживання чи поїздок в ендемічні регіони, визначити аланінамінотрансферазу (АлАТ) та аспартатамінотрансферазу (АсАТ) у плазмі крові.

Повторний контроль печінкових ферментів рекомендований через 5 тиж лікування, що дозволяє виявити <2% ідіосинкратичних реакцій. При значному підвищенні показників у плазмі крові препарат відміняють і проводять повторну оцінку (Bodman M.A. et al., 2025).

Лазерна терапія оніхомікозу

Лазер вибірково впливає на фотодермофіз нігтя, викликаючи загибель грибкових клітин. Лазерна та світлова терапія можуть бути необхідні для пацієнтів із супутніми захворюваннями, яким не підходять класичні системні або місцеві протигрибкові препарати, а також у випадках обмеженого доступу до лікування.

Технічні особливості:

• довжина хвилі — 750–1300 нм для оптимального проникнення в нігтьове ложе;
• тривалість імпульсу повинна бути коротшою за час термічної релаксації тканини;
• для лікування оніхомікозу Управлінням з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів (Food and Drug Administration — FDA) схвалено Nd:YAG-лазери 1064 нм (короткоімпульсні та Q-імпульсні), вуглекислотні та діодні лазери (870 і 930 нм).

Фотодинамічна терапія (ФДТ) при оніхомікозі

ФДТ поєднує світлове випромінювання з фотосенсибілізувальними речовинами, такими як 5-амінолевулінова кислота (5-АЛА), метил амінолевулінат (МАЛ), порфірини, хлорид фталоціаніну алюмінію, метиленовий синій, толуїдиновий синій та бенгальський рожевий. Під впливом світла відбувається формування активних форм кисню та вільних радикалів, які викликають апоптоз грибкових клітин та знижують грибкове навантаження (Yousefian F. et al., 2024).

Ускладнення оніхомікозу

У разі відсутності лікування оніхомікозу або наявності факторів ризику можливий розвиток ускладнень, особливо при тяжких та тривало наявних формах:

• целюліт — бактеріальне запалення шкіри та підшкірної клітковини;
• сепсис — системна інфекція, можлива при приєднанні вторинної бактеріальної флори;
• остеомієліт — запалення кісткової тканини, частіше у пацієнтів з цукровим діабетом або порушенням периферичного кровообігу;
• пошкодження м’яких тканин — внаслідок хронічного запалення та піднігтьових виразок;
• втрата нігтьової пластини — часткова або повна як результат руйнування нігтя та структур, що підлягають (Bodman M.A. et al., 2025).

Профілактика оніхомікозу

Дотримання профілактичних заходів дозволяє підвищити ефективність лікування оніхомікозу та знизити ризик рецидивів.

Загальні рекомендації:

• прати одяг, рукавички, шкарпетки та килимки для душу у пральній машині за температури 60 °C не менше як 45 хв;
• ретельно висушувати шкіру рук та стоп, особливо міжпальцеві проміжки;
• регулярно та коротко підстригати нігті на ногах;
• при відвідуванні місць з високою концентрацією дерматофітів (басейнів, спа-центрів, роздягалень, тренажерних та спортивних залів) необхідно завжди носити захисне взуття (шльопанці, аквашузи);
• взуття рекомендується обробляти протигрибковими порошками чи спреями;
• для зниження грибкової контамінації взуття ефективні УФ-промені типу C (UVC). З цією метою можуть застосовувати UVC-лампи або озонатори.

Профілактика рецидивів:

• запобігання рецидивам є обов’язковою частиною лікування оніхомікозу;
• після клінічного та мікологічного лікування рекомендується щотижневе профілактичне застосування місцевих протигрибкових препаратів (Zaraa I. et al., 2024).

Прогноз оніхомікозу

Прогноз при оніхомікозі залежить від низки клінічних та індивідуальних факторів. Вид збудника та глибина ураження нігтя безпосередньо впливають на результат захворювання. Поверхневі та обмежені форми оніхомікозу, як правило, мають більш сприятливий прогноз. При тяжких формах (ТДО) необхідне тривале лікування.

У пацієнтів з імунодефіцитними станами (цукровим діабетом, ВІЛ-інфекцією), при прийомі імунодепресантів) захворювання стає хронічним, гірше піддається лікуванню та частіше рецидивує.

У багатьох випадках правильно підібрана системна та/або місцева протигрибкова терапія призводить до клінічного та мікологічного лікування. В окремих випадках можливе формування стійкості до лікування та необхідність триваліших або повторних курсів терапії.

Ключовим фактором успішного результату оніхомікозу є суворе дотримання призначеного лікування. Передчасне припинення терапії або нерегулярне застосування препаратів підвищує ризик хронізації процесу та рецидивів захворювання.

Патологія, що супроводжується порушенням периферичного кровообігу (периферичною судинною хворобою, венозною недостатністю):

• погіршує доставку препарату до нігтьового апарату;
• знижує ефективність системної терапії;
• уповільнює відновлення нігтьової пластини (Bodman M.A. et al., 2025).