Надмірна мастурбація

Мастурбація у дітей та підлітків вважається фізіологічним явищем. Американська академія педіатрії (Americ an Academy of Pediatrics — AAP) рекомендує сприймати її як частину нормального психосексуального розвитку дитини, пов’язаного з дослідженням власного тіла.

Надмірна мастурбація — це повторювана і важко контрольована аутосексуальна поведінка, яка виходить за межі норми і набуває клінічного значення за наявності 3 ключових ознак:

• вираженого психологічного дискомфорту чи почуття сорому;
• порушення повсякденного життя (навчання, спілкування, сну);
• нездатності самостійно контролювати чи обмежувати таку поведінку.

У дітей та підлітків надмірна мастурбація частіше не є самостійним захворюванням, а симптомом інших станів — наприклад, тривожності, імпульсивних розладів, розладів аутистичного спектру (РАС), реакції на стрес та психотравму.

Історичні дані

У XVIII–XIX ст. мастурбація була серйозною медичною проблемою. Швейцарський лікар Андре Де Тіссо (Samuel Auguste André David Tissot) у своїх роботах вважав її причиною різних хвороб — від «нервового виснаження» до епілепсії.

В XX в:

• Зігмунд Фрейд (Sigmund Freud) запропонував розглядати мастурбацію як частину нормального психосексуального розвитку, пов’язану з етапами формування особистості, а не самостійне захворювання;
• значний внесок у дестигматизацію зробив американський біолог і сексолог Альфред Кінсі (Alfred Kinsey). Результати його дослідження свідчать, що мастурбація значно поширена серед осіб різного віку і не пов’язана з патологією;
• американський гінеколог Вільям Мастерс (William Masters) та психолог Вірджинія Джонсон (Virginia Johnson) у своїх фізіологічних дослідженнях сексуальних реакцій підтвердили, що це нормальний аспект функціонування організму.

Сучасні дослідження в галузі дитячої психіатрії та психології свідчать, що сама собою аутоеротична поведінка не є патологією. Лікаря повинні насторожувати лише ті випадки, коли поведінка стає надмірною, нав’язливою і виходить з-під контролю, супроводжуючись дистресом та негативним впливом на повсякденне життя.

Епідеміологія

Дані про поширеність клінічно значущих (патологічних) форм мастурбації залишаються обмеженими, що пов’язано з кількома причинами:

• відсутністю єдиних діагностичних критеріїв;
• соціальною стигматизацією;
• у дослідженнях часто оцінюють комплексну поведінку, а не її компульсивні форми.

Доступні дані стосуються самостимуляції як явища загалом:

• у дошкільному віці повторювану самостимуляцію в більшості випадків розглядають як варіант норми. Така поведінка пов’язана з дослідженням власного тіла, і в цьому разі не потрібне медичне втручання;
• у дітей із розладами нейророзвитку (наприклад РАС або синдромом дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ)) подібну поведінку фіксують частіше, проте вона зазвичай пов’язана із сенсорною дисрегуляцією або труднощами саморегуляції, а не з істинною компульсивною сексуальною поведінкою;
• недоречна мастурбація у дорослих — патологічні форми гіперсексуальності виявляють у частини чоловіків, які звертаються за психіатричною допомогою, але екстраполювати дані на загальну популяцію некоректно. Крім того, недоречна мастурбація в таких випадках зазвичай є лише частиною ширшого поведінкового патерна, а не ізольованим розладом.

Етіологія

Можливі причини недоречної мастурбації:

• біологічні та нейрохімічні — ключове значення має порушення роботи дофамінергічної системи, особливо мезолімбічного шляху, який відповідає за систему винагороди та контроль імпульсів. При її дисрегуляції підвищується схильність до поведінки, що повторюється, і формування нав’язливих дій. При цьому передбачуваний зв’язок з окремими генетичними поліморфізмами (наприклад DRD2, DRD4) поки що не має достатньої доказової бази;
• психологічні та травматичні — самостимуляція може використовуватися як спосіб впоратися з внутрішньою напругою. У дітей та підлітків вона часто стає дезадаптивною стратегією регуляції емоцій при тривожних розладах, депресії або порушення прив’язаності. Особливе значення мають психотравмувальні події (сексуальне насильство або рання дія сексуалізованого контенту), які закріплюють таку поведінку, перетворюючи її на нав’язливу;
• сенсорно-динамічні — характерні для дітей з РАС. У таких випадках подібна активність є частиною стереотипної поведінки і є способом сенсорної саморегуляції при порушеннях обробки відчуттів. Тобто вона необов’язково пов’язана із сексуальною мотивацією, а виконує функцію зниження внутрішнього дискомфорту.

Патогенез

Особливості патогенезу нав’язливої ​​самостимулювальної поведінки на різних рівнях (нейробіологічному, нейропсихологічному та поведінковому) представлені в таблиці.

Класифікація

У клінічній практиці найчастіше використовують 2 класифікаційні критерії, за допомогою яких можна розподілити надмірну мастурбацію на форми:

• перебіг захворювання:
  • епізодична форма — короткочасні періоди підвищеної активності на тлі стресу чи соматичного дискомфорту, розділені тривалими ремісіями;
  • хронічна персистивна — стабільно висока частота самостимуляції протягом декількох місяців і більше без виражених ремісій;
  • прогресуюча — підвищення частоти та інтенсивності з поступовим розширенням ситуаційних тригерів;
• етіологічна домінанта:
  • реактивна — у відповідь на психотравматичний досвід, передусім сексуального характеру;
  • симптоматична — на тлі РАС, СДУГ органічного ураження центральної нервової системи, де самостимуляція є частиною ширшого спектра порушень;
  • при розладах контролю імпульсів — за вираженої імпульсивності як основної поведінкової характеристиці.

Клінічні прояви

Ключовими критеріями клінічної значущості надмірної мастурбації є:

• виражений дистрес у дитини чи підлітка;
• функціональні розлади у різних сферах (соціальній, навчальній, сімейній та ін.);
• відсутність контролю поведінки — епізоди надмірної мастурбації часто відбуваються у невідповідних ситуаціях — у класі, громадських місцях, під час сімейних заходів.

Компульсивність надмірної мастурбації виявляється у наростанні внутрішньої напруги перед актом, короткочасному полегшенні безпосередньо після нього та швидкому відновленні потягу — цикл, аналогічний обсесивно-компульсивній динаміці.

У дітей раннього віку такі прояви часто виглядають як стереотипні рухи — ритмічні похитування, притискання до предметів або пози, що повторюються. При цьому діти дошкільного та молодшого шкільного віку зазвичай не усвідомлюють сексуального характеру своїх дій: вони сприймають їх як спосіб отримати приємні відчуття або заспокоїтися.

Суб’єктивні переживання та скарги

Скарги пацієнтів на надмірну мастурбацію з’являються при досягненні певного рівня когнітивного розвитку, як правило, у підлітковому та у дорослому віці. Пацієнти повідомляють про нездатність контролювати свою поведінку, наростаюче почуття сорому і провини, зниження продуктивності. Типова ознака надмірної мастурбації — виникнення нав’язливих думок про самостимуляцію, які переривають повсякденну діяльність.

Соматичні симптоми:

• подразнення та гіперемія генітальної зони;
• механічні мікротравми слизових оболонок статевих органів та пов’язаний з ними біль;
• у низці випадків — порушення сну. Причинами безсоння можуть бути нічні епізоди самостимуляції, проблеми з розслабленням та засинанням після активації нервової системи.

Вікові особливості

Патологічні симптоми спочатку помічають батьки дитини чи педагоги. Батьки описують напад самостимуляції як раптовий, який важко переривається, часто супроводжується «відключенням» від навколишнього середовища — станом, що потребує диференційної діагностики з епілептичними пароксизмами. Діагноз встановлюють лише після комплексної клінічної оцінки з обов’язковим виключенням неврологічної та органічної патології.

Серед підлітків залежність від надмірної мастурбації часто формується на тлі використання порнографічного контенту, що суттєво модифікує клінічні характеристики:

• підвищується толерантність до стимулу;
• розширюється спектр необхідних для досягнення збудження образів;
• знижується здатність до реальних міжособистісних контактів.

Серед особливостей надмірної мастурбації у підлітків можна виділити її виражений негативний вплив на формування ідентичності та самооцінку: вторинні депресивні розлади, соціальна ізоляція на тлі хронічного відчуття втрати контролю підвищують тяжкість перебігу хвороби у більшості пацієнтів.

У дорослих надмірна мастурбація пов’язана із сексуальною компульсивною поведінкою частіше, ніж у дитячому віці. Характерним є формування ритуалів: для самостимуляції необхідний фіксований час, місце, використання певного контенту. Згодом поведінка набуває рис адиктивної: розвивається толерантність (необхідність підвищувати частоту або інтенсивність), а при спробі обмежити надмірну мастурбацію виникають дискомфорт і напруга, що нагадують абстинентні прояви.

Діагностика

При встановленні діагнозу враховують такі дані, як:

• історія:
  • вік дебюту;
  • частота та тривалість епізодів;
  • їх зв’язок з емоційними станами (тривога, нудьга, стрес);
  • наявність супутніх поведінкових та афективних розладів;
  • чи перешкоджає поведінка нормальній соціальній адаптації, навчанню та іншим сферам життя (саме функціональні порушення, а не сама собою частота епізодів, визначають клінічну значущість);
• структурованих інструментів оцінки, підібраних з урахуванням віку пацієнта та клінічного завдання:
  • у дорослих — спеціалізовані опитувальники, створені задля виявлення компульсивної сексуальної поведінки. До них належать:
    • опитувальник для оцінки гіперсексуальності (Hypersexual Behavior Inventory — HBI);
    • шкала виявлення ознак розладів компульсивної сексуальної поведінки (Compulsive Sexual Behavior Disorder Scale — CSBD Scale).

Інструменти дозволяють оцінити ступінь втрати контролю, вираженість нав’язливих думок, вплив поведінки на повсякденне життя та наявність дистресу;

• у дітей та підлітків — контрольний лист поведінки дитини (Child Behavior Checklist — CBCL). Опитувальник дозволяє оцінити загальний профіль емоційних та поведінкових порушень (тривожності, імпульсивності, проблем із самоконтролем, особливостей соціальної адаптації).
• лабораторних досліджень — за ознаками ендокринних порушень доцільно визначення рівнів:
  • тиреотропного гормону;
  • вільного тироксину;
  • статевих стероїдів;
  • пролактину;
• інструментальних методів:
  • у дітей з передбачуваною неврологічною складовою показаний відео-ЕЕГ-моніторинг (тривалий запис біоелектричної активності головного мозку з відеофіксацією поведінки пацієнта) для виключення епілептичних епізодів;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку — при атиповому перебігу (раптовому початку, неврологічному дефіциті, системній симптоматиці, що вказує на органічну природу розладу).

Відсутність дистресу (наростаюча внутрішня напруга перед епізодом, тимчасове полегшення під час нього та подальші почуття провини, сорому чи спустошеності) та збережена вольова регуляція свідчать на користь фізіологічного варіанту або ситуаційної реакції, що не потребують медичного втручання.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці надмірної мастурбації слід виключити:

• епілепсію — у дітей раннього віку ритмічні рухи тазом або згинання тулуба іноді помилково приймають за епілептичні напади. Ознаки мастурбаторної поведінки: збережена свідомість, можливість відволікти дитину під час епізоду, відсутність сплутаності після неї та нормальні показники електроенцефалографії;
• РАС — у таких пацієнтів подібні дії найчастіше є частиною загальної стереотипної поведінки та виконують функцію сенсорної саморегуляції, не пов’язані із сексуальною мотивацією;
• нейроендокринні синдроми (синдром Прадера — Віллі, синдром Клейне — Левіна) — можуть супроводжуватися гіперсексуальністю внаслідок ураження гіпоталамічних структур;
• компульсивна сексуальна поведінка (у дорослих) має інші діагностичні критерії;
• соматичні причини — свербіж і дискомфорт у зоні статевих органів (наприклад при ентеробіозі або дерматиті) викликають часті дотики та механічне подразнення;
• психотравмувальні фактори — раптове виникнення або різке збільшення вираженості такої поведінки, особливо якщо вона супроводжується регресом розвитку, тривожністю, порушеннями сну або зміною поведінки, передбачає проведення уважної оцінки щодо можливої психотравми (часто сексуального насильства).

Лікування

Лікування пацієнтів з надмірною мастурбацією включає психотерапевтичні, поведінкові та за необхідності медикаментозні методи. Важливо наголосити, що фармакотерапію розглядають лише за наявності чітких клінічних показань — насамперед коморбідної психічної патології.

Психотерапія

Основні психотерапевтичні та поведінкові методи:

• когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) — використовують у підлітків та дорослих. Цілі:
  • виявлення та аналіз тригерів, які запускають поведінку;
  • зміна дисфункціональних установок «не можу це контролювати», «це єдиний спосіб зняти напругу»;
  • формування навичок самоконтролю.

Важливою частиною терапії є профілактика рецидивів — пацієнт навчається розпізнавати ранні сигнали та реагувати на них альтернативними способами. Зазвичай курс складається з 12–20 сесій та має гарну доказову базу;

• терапія прийняття та відповідальності — альтернатива КПТ, порівнянна за ефективністю. Фокус встановлюється не так на пригніченні думок й імпульсів, але в прийнятті їх без автоматичної реалізації;
• техніки усвідомленості — допомагають пацієнтові навчитися помічати імпульс при його виникненні, не втягуючись в автоматичну поведінку;
• у дітей використовують поведінкову терапію з активною участю родини. Відповідно до рекомендацій AAP, лікування базується не стільки на роботі із самою дитиною, скільки на зміні середовища та реакцій дорослих. Батьків навчають спокійно та нейтрально реагувати на епізоди без сорому та покарань, щоб не посилювати фіксацію на поведінці. Важливим компонентом є контроль стимулів — зменшення кількості факторів, які викликають самозадоволення (нудьга, ізоляція, брак активності). Також рекомендовані техніки м’якого перемикання уваги на інші види діяльності.

Медикаментозна терапія

Фармакотерапію використовують виключно для лікування коморбідних станів або тяжких форм компульсивної поведінки у дорослих, резистентних до психотерапії:

• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (флуоксетин та ін.) — обґрунтовані при супутній депресії, тривожних, обсесивно-компульсивних розладах. СІЗЗС опосередковано знижують інтенсивність компульсивних спонукань. Терапію починають із мінімальних доз із титрацією протягом 2–4 тиж, ефект оцінюють через 4–8 тиж;
• налтрексон у дозі 50–150 мг/добу — застосовують при вираженому імпульсному компоненті. Його дія пов’язана з блокадою μ-опіоїдних рецепторів, зменшенням вираженості відчуття «винагороди» та зниженням дофамінергічного підкріплення поведінки;
• атипові антипсихотики та стабілізатори настрою кветіапін, оланзапін показані лише за наявності супутніх РАС з агресії, біполярного розладу чи вираженої імпульсивності. Застосування для лікування мастурбації необґрунтовано.

Ускладнення

Фізичні наслідки надмірної мастурбації:

• поверхневі механічні травми;
• мацерація в ділянці геніталій;
• контактний дерматит;
• формування натертостей.

Психосоціальні наслідки потенційно значніші:

• стійке почуття сорому, провини та самознецінення за відсутності лікування супроводжуються зниженням самооцінки, соціальною ізоляцією та формуванням вторинної депресії;
• у підлітків та молодих дорослих компульсивна сексуальна поведінка порушує формування партнерських відносин та сексуальної ідентичності;
• при тривалому перебігу у дорослих можливі порушення професійної продуктивності та концентрації, оскільки значна частина часу та уваги йде на самостимуляцію та пов’язані з нею нав’язливі думки.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована на формування психосексуальної грамотності та емоційної саморегуляції:

• сексуальна освіта, що реалізується в рамках шкільних та сімейних програм, знижує ризик патологічної фіксації на сексуальній поведінці як єдиному механізмі зняття емоційної напруги;
• відкрите обговорення сексуального розвитку в сім’ї є фактором, що достовірно знижує ризик компульсивних поведінкових патернів.

Метою вторинної профілактики є своєчасне виявлення факторів ризику, до яких належать:

• дисфункціональне сімейне середовище;
• ранній доступ до порнографічного контенту;
• історія насильства;
• коморбідні тривожні та депресивні розлади;
• зловживання психоактивними речовинами.

Обмеження неконтрольованого доступу до інтернет-контенту сексуального характеру у дитячому віці входить до спектру превентивних рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я.

Прогноз

Прогноз при надмірній мастурбації в цілому сприятливий, особливо при ранньому початку корекції:

• у дітей (дошкільний та молодший шкільний вік) — звичка часто регресує самостійно у міру дозрівання механізмів самоконтролю;
• у підлітків та дорослих прогноз варіабельний. Ризик хронізації вищий за наявності коморбідних афективних розладів, ранньої алкоголізації (початку вживання спиртних напоїв у підлітковому чи дитячому віці), використанні мастурбації як єдиного способу впоратися зі стресом.