Гіпертрофічна остеоартропатія

Содержание

Гіпертрофічна остеоартропатія: визначення

Гіпертрофічна остеоартропатія являє собою захворювання, що характеризується патологічним розростанням шкіри, кісткової та м’яких тканин, деформацією дистальних фаланг пальців рук та/або ніг, підвищеною періостальною активністю трубчастих кісток, артралгією та ексудацією (накопиченням випоту) в порожнину(и) суглоба(ів).

Розрізняють 2 форми гіпертрофічної остеоартропатії: первинна та вторинна.

Первинна гіпертрофічна остеоартропатія (ПГО; син.: пахідермопериостоз, ідіопатична остеоартропатія, синдром Турена — Соланта — Голе) є рідкісним спадковим захворюванням.

Вторинна гіпертрофічна остеоартропатія (ВГО; син.: синдром Марі — Бамбергера, синдром П’єра Марі — Бамбергера) розвивається в разі легеневих, серцево-судинних та цілої низки інших захворювань.

Гіпертрофічна остеоартропатія: етіологія та патофізіологія

ПГО. У проведених геномних дослідженнях сімей, у членів яких діагностована ПГО, встановлено наявність мутацій гена HPGD, що кодує фермент 15-гідроксипростагландиндегідрогеназу, та гена SLCO2A1, що кодує білок-транспортер органічних аніонів 2A1 (ОАТ2А1). Обидва білки є відповідальними за процес катаболізму простагландину Е2 (PGE2). Унаслідок мутацій відзначається недостатня активність зазначених білків та, відповідно, підвищується рівень PGE2.

Хронічне підвищення рівня PGE2 може викликати надмірну експресію фактора росту ендотелію судин (vascular endothelial growth factor — VEGF) та збільшення його впливу на остеобласти, що, зі свого боку, зумовлює надмірне розростання нової кісткової тканини.

Тип успадкування ПГО може бути як аутосомно-домінантним, так і аутосомно-рецесивним із різним ступенем тяжкості перебігу захворювання (Zhang Z. et al. 2013).

ВГО. Більшість випадків генералізованої ВГО є пов’язаними з порушенням функції легень, зумовленим пухлиною, пошкодженням паренхіми легень, наприклад, при інтерстиціальних захворюваннях легень, або порушенням кровообігу в легенях, наприклад, при вадах серця синього типу.

Фактори росту можуть накопичуватися в периферичному кровотоці у високих концентраціях двома шляхами, що передбачаються. По-перше, за наявності внутрішньосерцевого шунтування, наприклад, при тетраді Фалло, або внутрішньолегеневого шунтування, наприклад, при гепатопульмональному синдромі, відмічається нездатність до фрагментації клітин-попередників тромбоцитів у малому колі кровообігу. Замість цього вони з током крові потрапляють до великого кола кровообігу. Оскільки тромбоцити затримуються в периферичних капілярах кінцівок, вивільнення факторів росту зумовлює вазодилатацію та активність фібробластів, що, зі свого боку, призводить до розростання кісткової та м’яких тканин.

По-друге, при фіброзі легень, онкопатології цього органа або поодинокій фіброзній пухлині плеври фактори росту можуть вивільнятися патологічно зміненою або пухлинною тканиною та потрапляти до системного кровообігу, спричиняючи акропахію — потовщення кінчиків пальців унаслідок розростання кісткової тканини та набряку м’яких тканин, які її оточують.

Системне поширення вазоактивних факторів, продукція або активація яких зумовлена місцевим патологічним процесом, також може відігравати певну роль у гуморальному механізмі розвитку ВГО. Ендотоксини, що продукують бактерії в інфікованому судинному трансплантаті, також можуть стати причиною розвитку односторонньої ВГО на нижній кінцівці (Vandemergel X. et al., 2004).

Гіпертрофічна остеоартропатія: клінічна картина

У пацієнтів із гіпертрофічною остеоартропатією відзначається ціла низка ознак та симптомів, водночас у них рідко одночасно виявляється така тріада симптомів: деформація пальців у вигляді «барабанних паличок», періостоз та наявність випоту в порожнинах суглобів. У пацієнтів із гіпертрофічною остеоартропатією може часто фіксуватися наявність періостозу без артралгії.

В одних пацієнтів може відзначатися безсимптомний перебіг захворювання без деформації пальців у вигляді «барабанних паличок». Інші пацієнти, наприклад, особи зі злоякісними новоутвореннями легень, можуть скаржитися на відчуття печіння та біль у кістках перед розвитком деформації пальців у вигляді «барабанних паличок».

Наявність артралгії та оссалгії в кістках, що межують з ураженим суглобом, допомагає лікуючому лікарю провести диференційну діагностику гіпертрофічної остеоартропатії та запального артриту.

У більшості випадків гіпертрофічної остеоартропатії деформація пальців у вигляді «барабанних паличок» є єдиним симптомом захворювання. Набряк та розростання м’яких тканин спричиняє потовщення нігтьового ложа, що, зі свого боку, призводить до деформації пальців у вигляді «барабанних паличок».

Також при гіпертрофічній остеоартропатії можливою є наявність випоту в порожнину(и) великого(их) суглоба(ів), але при цьому відсутня гіпертрофія синовіальної оболонки суглоба та проникнення (виділення) запальних клітин до синовіальної рідини. Відсутність зазначених ознак відображає той факт, що гіпертрофічна остеоартропатія не є ані запальним захворюванням суглобів, ані проліферативною хворобою синовіальної оболонки суглобів (Pineda C., Martínez-Lavín M., 2013).

У деяких випадках двобічний симетричний розподіл артралгії може ввести лікаря в оману та призвести до встановлення помилкового діагнозу раннього або атипового ревматоїдного артриту (Korsten P. et al., 2015).

Гіпертрофічна остеоартропатія: діагностика

Методи діагностичної візуалізації. Через відсутність надійних серологічних варіантів дослідження гіпертрофічної остеоартропатії методи діагностичної візуалізації відіграють основну роль у виявленні цього захворювання.

Стандартна рентгенографія / комп’ютерна томографія кінцівок часто є початковим методом діагностичної візуалізації, що використовують під час оцінки болю, асоційованого з гіпертрофічною остеоартропатією. З їхньою допомогою можливо встановити зміни навіть у пацієнтів із безсимптомним перебігом патології.

На рентгенограмах можуть бути виявлені зміни м’яких тканин, такі як булавоподібні деформації дистальних відділів пальців, аномальне викривлення нігтів та набряк м’яких тканин, що їх оточують.

Ремоделювання кісткової тканини у разі тривалої за часом деформації пальців у вигляді «барабанних паличок» може призвести до резорбції кісткової тканини нігтьових фаланг пальців рук та ніг — акроостеолізу, наявність якого зазвичай асоціюється з ПГО або ВГО, яка є спричиненою вадами серця синього типу. Більш рідкісним рентгенографічним симптомом є розростання горбистості нігтьової фаланги, що найчастіше діагностують у пацієнтів зі злоякісними пухлинами, як припускають багато дослідників.

Зазначені вище 2 рентгенографічні симптоми зазвичай діагностують спершу на пальцях ніг, надалі — на пальцях рук.

Періостоз є візуалізованим симптомом гіпертрофічної остеоартропатії. На ранніх стадіях захворювання періостоз розвивається уздовж діафізів трубчастих кісток без ураження епіфізів. Ураження епіфізів трубчастих кісток частіше діагностують при ПГО.

Симетричне та поширене ураження кісткової тканини є типовим рентгенографічним симптомом при ПГО та генералізованій ВГО. Найчастіше уражуються великогомілкова, малогомілкова, променева і ліктьова кістки, за якими слідують фаланги пальців. Періостальна реакція може бути безперервною, лінійною, щільною або шаруватою.

Періостоз при гіпертрофічній остеоартропатії поступово прогресує залежно від таких 3 чинників:

• кількості уражених кісток;
• локалізації ураження в межах певної кістки;
• періостальної реакції у вигляді розростання горбистості нігтьової фаланги.

У легких випадках уражається кілька кісток (зазвичай великогомілкова та малогомілкова кістки); періостоз зазвичай обмежується діафізом кістки. Періостоз є лінійним та моношаровим; він збільшує окружність кістки без зміни її форми.

У середньотяжких випадках можливе поширення періостозу на епіфізи кісток. У цих випадках періостоз є багатошаровим.

У важких (запущених) випадках можливе ураження всіх трубчастих кісток: окрім діафіза також можуть уражуватися метафізи та епіфізи кісток, а періостоз стає неправильної форми.

Ступінь тяжкості періостозу залежить від тривалості перебігу захворювання, а не від первинного або вторинного характеру гіпертрофічної остеоартропатії.

Рентгенографічна картина ураження суглобів при гіпертрофічній остеоартропатії характеризується наявністю синовіального випоту без ознак звуження суглобової щілини, ерозування або періартикулярної остеопенії.

У разі наявності у пацієнта симетричного періостозу кісток кінцівок, особливо за відсутності супутньої патології, такої як деструкція кортикального шару кістки або її перелом, слід враховувати ВГО під час проведення диференційної діагностики захворювань, що спричиняють її, а також порадити хворому виконати оглядову рентгенографію органів грудної клітки для виявлення / виключення захворювань бронхо-легеневої системи, особливо бронхогенного раку.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Періостальна реакція на магнітно-резонансних томограмах зазвичай характеризується наявністю МР-сигналу низької та проміжної інтенсивності на T₁-зважених зображеннях та МР-сигналу низької інтенсивності на T₂-зважених зображеннях. Виникнення періостальної реакції на МР-томограмах зазвичай корелює з відповідними результатами рентгенографічного дослідження. Періостальна реакція може проявлятися у вигляді простого підвищення окістя або у вигляді пластинчастої реакції (за типом «лушпиння цибулі»). Смуги проміжної та низької інтенсивності МР-сигналу, які чергуються, на Т₁ؘ-зважених зображеннях відповідають ділянкам незрілого та зрілої окістя відповідно.

На чутливих до рідини послідовностях, таких як T₂-зважені за протонною щільністю зображення та зображення, які отримані під час застосування режиму STIR (інверсія-відновлення з коротким часом релаксації T₁), часто відзначається тонка гіпоінтенсивна лінія, яка являє собою підвищення окістя, що оточується сигналом високої інтенсивності. Також може фіксуватися контрастне посилення потовщеного окістя. На більш пізніх стадіях захворювання може відмічатися розростання кісткової тканини в місцях прикріплення зв’язок або сухожиль, а також у міжкістковій мембрані.

Висока інтенсивність сигналу на Т₂-зважених зображеннях у параоссальних м’яких тканинах, імовірно, являє собою реактивні зміни та може корелювати з локалізацією та ступенем тяжкості периартикулярного набряку, щодо наявності якого під час обстеження лікарю повідомляє пацієнт. Також може виявлятися набряк м’язів або міжм’язових перетинок.

МРТ також допомагає діагностувати наявність випоту в порожнині(ах) суглоба(ів).

Деформація дистальних фаланг пальця на МРТ проявляється у вигляді потовщення м’яких тканин під нігтьовим ложем та коренем нігтя з дифузним контрастним посиленням і ознаками набряку, що може вказувати на гіперваскуляризацію нігтьового ложа.

МРТ-ознаки пахідермоперіостозу та ВГО в кінцівках практично не відрізняються (Yap F.Y. et al., 2017).

Гіпертрофічна остеоартропатія: лікування

Лікування ВГО полягає в усуненні захворювання, що її викликало. Регрес ВГО встановлено після видалення пухлин легень, корекції вроджених вад серця та лікування інфекційного ендокардиту.

Пацієнтам із гіпертрофічною остеоартропатією з вродженими вадами серця синього типу або злоякісними новоутвореннями легень для зменшення вираженості болю призначають октреотид.

Якщо ж етіологія деформації пальців у вигляді «барабанних паличок» не є встановленою та ПГО є діагностованою, можна розпочинати симптоматичне лікування. З огляду на загальноприйняту патофізіологію гіперпродукції VEGF, зумовлену хронічним підвищенням рівня PGE2, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) є препаратами вибору для лікування пацієнтів із ПГО. Застосування бісфосфонатів у пацієнтів із рефрактерною оссалгією також виявилося ефективним (Krugh M. Vaidya P.N., 2022).

Гіпертрофічна остеоартропатія: прогноз

ПГО є захворюванням, розрішення якого відбувається самостійно або спонтанно після активної фази у підлітковому віці, або ж його перебіг стає стабільним.

Прогноз ВГО є пов’язаним із перебігом основного захворювання, але гірші клінічні наслідки ВГО зареєстровані при муковісцидозі, туберкульозі, ідіопатичному фіброзі легень, екзогенному алергійному альвеоліті та азбестозі.

Прогностична значущість ВГО при злоякісних новоутвореннях не вивчалася.