Етіологія та патогенез

Гіперхолестеринемія є станом, при якому рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у плазмі крові підвищений. За визначенням, для здорових людей патологічним вважається рівень ХС ЛПНЩ, що дорівнює або перевищує 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). Важливо відзначити, що рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Європейського товариства атеросклерозу (European Atherosclerosis Society — EAS) не встановлюють конкретного порогу ХС ЛПНЩ, який би класифікував гіперхолестеринемію, а замість цього визначають 5 діапазонів. Ці діапазони допомагають визначити стратегію лікування залежно від ступеня серцево-судинного ризику: дуже високий, високий, помірний та низький.

Для кожної категорії ризику розробляється індивідуальний підхід, який може включати зміни у спосіб життя, такі як дієта, підвищення фізичної активності та контроль маси тіла. У більш серйозних випадках, коли зміни способу життя недостатньо для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, може бути рекомендовано фармакологічне лікування. Цей підхід дозволяє адаптувати заходи профілактики та лікування до індивідуальних потреб пацієнта з огляду на його рівень ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ).

Гіперхолестеринемія класифікується на два основні типи: первинна та вторинна, кожен з яких має свої підтипи та причини.

1. Первинна гіперхолестеринемія:

• • полігенна форма: це найчастіша форма, вплив на яку чинять множинні генетичні фактори в поєднанні із зовнішніми умовами, такими як дієта. Неправильне харчування часто збільшує порушення ліпідного обміну, що призводить до підвищення рівня ХС ЛПНЩ.
  • Моногенна форма: рідше діагностується та зазвичай асоціюється з сімейною гіперхолестеринемією (СГ), яка найчастіше передається в гетерозиготній формі. Основними генами, мутації в яких ведуть до цього стану, є гени, що кодують рецептори ЛПНЩ (95% випадків), аполіпопротеїн B100 та пропротеїнова конвертаза субтилізин/кексинового типу 9 (PCSK9), яка впливає на метаболізм рецепторного білка. У близько 40% випадків конкретну мутацію не вдається виявити.

2. Вторинна гіперхолестеринемія:

• • вона розвивається як наслідок інших станів або захворювань, таких як гіпотиреоз, нефротичний синдром, хронічна ниркова недостатність (ХНН), захворювання печінки з холестазом, синдром Іценко — Кушинга та психічна анорексія;
  • крім того, певні лікарські засоби, включаючи прогестагени, глюкокортикоїди та інгібітори протеази, можуть викликати вторинну гіперхолестеринемію внаслідок їх впливу на ліпідний обмін.

Розуміння цієї класифікації допомагає в діагностиці та виборі найбільш ефективної стратегії лікування гіперхолестеринемії, залежно від її первинної чи вторинної природи.

Клінічна картина

Об’єктивні ознаки СГ включають наявність ксантом — ущільнень або вузликів із жирових клітин, найчастіше на ахілових сухожиллях та розгиначах пальців рук. Хоча ці прояви в сучасній клінічній практиці визначаються рідко, вони є важливими діагностичними ознаками. Іншим характерним симптомом може служити рогівкова стареча дуга — каламутне кільце навколо рогівки, що також може вказувати на наявність СГ.

Непрямі ознаки цього захворювання включають високий рівень ХС ЛПНЩ у пацієнта та його найближчих родичів (≥4,9 ммоль/л або 190 мг/дл), а також ранній прояв симптомів атеросклерозу або ССЗ у пацієнта та родичів першого ступеня. У разі гомозиготної форми СГ, найтяжчої форми захворювання, ознаки можуть з’явитися вже в дитячому віці, що робить ранню діагностику та початок лікування критично важливими для запобігання серйозним ускладненням у майбутньому.

Діагностика

Згідно з рекомендаціями ESC, для виявлення дисліпідемії слід проводити обстеження таких категорій осіб:

1. Особи з проявами ССЗ: це включає пацієнтів, які вже діагностовані, чи є клінічні ознаки ССЗ.
2. Особи з атеросклеротичною бляшкою: включає тих, у кого виявлені бляшки в коронарних або сонних артеріях, що може вказувати на ранній або прогресуючий атеросклероз.
3. Пацієнти з хронічними захворюваннями: включаючи тих, у кого діагностовано цукровий діабет, хронічні захворювання нирок, артеріальну гіпертензію, ожиріння або хронічні аутоімунні запальні захворювання.
4. Нащадки осіб з тяжкою дисліпідемією: цим особам потрібен моніторинг у спеціалізованих центрах для оцінки генетичної схильності та ранньої діагностики.
5. Члени сімей з передчасним розвитком ССЗ: особлива увага приділяється сім’ям, де ССЗ розвивалися у родичів у молодому чи середньому віці, що може вказувати на спадкові фактори ризику.

Також рекомендується проводити скринінгові дослідження у всіх дорослих чоловіків віком від 40 років і жінок віком старше 50 років або тих, хто перейшов менопаузу. Це особливо важливо, якщо є інші фактори серцево-судинного ризику. Ці заходи спрямовані на ранню діагностику та профілактику ССЗ, покращуючи результати та якість життя пацієнтів.

Діагностичні критерії

Діагностика СГ здійснюється через комплексний підхід, який включає аналіз ліпідного профілю крові та збирання сімейного анамнезу. Ліпідограма плазми крові дозволяє оцінити рівні ХС, у тому числі ХС ЛПНЩ, який є ключовим показником при підозрі на СГ.

Додатково підтвердження наявності генетичних мутацій, які можуть бути причиною гіперхолестеринемії, посилює діагностику. Генетичне тестування допомагає ідентифікувати мутації у таких генах, як ген рецептора ЛПНЩ, аполіпопротеїну B100 та інших, пов’язаних з метаболізмом ХС. Наявність такої мутації не лише підтверджує діагноз СГ, а й допомагає у плануванні лікування та консультації членів сім’ї пацієнта з питань ризику розвитку захворювання.

Ця інформація дозволяє лікарям точніше визначити ризики для здоров’я, а також розробити індивідуальну стратегію лікування та профілактики для пацієнтів та їх найближчих родичів з огляду на спадкову природу захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика СГ проводиться для точного визначення типу ліпідного порушення на підставі клінічної картини та результатів ліпідограми. За її допомогою можна відрізнити СГ від інших форм дисліпідемії:

1. Комбінована СГ: цей тип характеризується нижчим рівнем ХС порівняно з СГ з підвищеним рівнем тригліцеридів (ТГ). Відмінність у профілі ліпідів допомагає розмежувати ці дві форми, оскільки СГ зазвичай супроводжується високим рівнем ХС ЛПНЩ.
2. Полігенна гіперхолестеринемія: у цьому випадку рівень загального ХС також може бути підвищений, але зазвичай нижчий, ніж при СГ. Крім того, полігенна гіперхолестеринемія не характеризується наявністю високого рівня ХС в інших членів сім’ї, що є типовим для СГ. Також відсутні сухожильні ксантоми, які часто виявляють у пацієнтів із СГ.

Для підтвердження діагнозу та вибору відповідної терапії важливо враховувати не лише біохімічні показники, а й сімейний анамнез, а також фізичні ознаки, такі як сухожильні ксантоми. Ці аспекти в сукупності дозволяють лікарю визначити найімовірніший тип гіперхолестеринемії та розробити відповідний план лікування.

Лікування

Загальні принципи

Лікування дисліпідемій має розроблятися залежно від індивідуального рівня кардіоваскулярного ризику кожного пацієнта. Цей ризик оцінюється на основі спеціалізованих інструментів, таких як шкала SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), яка використовується для первинної профілактики ССЗ. На основі цієї оцінки ризику підбираються методи лікування та встановлюються цільові значення рівня ХС ЛПНЩ.

1. Цільові значення ХС ЛПНЩ: залежно від загального кардіоваскулярного ризику встановлюються конкретні цільові показники рівня ХС ЛПНЩ, яких необхідно досягти для мінімізації ризику розвитку серцево-судинних подій. Ці цільові значення мають бути чітко визначені та індивідуалізовані для кожного пацієнта.
2. Методи лікування:

• дієта: дотримання спеціальної дієти, багатої фруктами, овочами, цільнозерновими продуктами та ненасиченими жирами, а також обмеження споживання насичених жирів та трансжирів є основою терапії;
• фізична активність: підвищення фізичної активності сприяє зниженню рівня ХС ЛПНЩ та покращенню загального стану серцево-судинної системи;
• гіполіпідемічні препарати: у випадках, коли зміни способу життя недостатньо для досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ, може бути призначена медикаментозна терапія, тобто препарати, такі як статини, фібрати, нікотинова кислота та інші, здатні ефективно знижувати рівень ХС.

Комплексний підхід до лікування, що включає оцінку ризику, дієту, фізичну активність та за необхідності медикаментозне втручання, дозволяє досягти найкращих результатів у профілактиці та лікуванні дисліпідемій.

Дієтичне лікування

Дієтичне лікування відіграє ключову роль у контролі рівня ХС і загального стану здоров’я, особливо при захворюваннях, пов’язаних з дисліпідемією. Важливо дотримуватися наступних рекомендацій щодо харчування для оптимізації ліпідного профілю:

1. Обмеження насичених жирних кислот: вживання насичених жирів, таких як тваринні жири, пальмова та кокосова олія, слід знизити до менш ніж 6–7% від загальної кількості споживаних калорій. Для дієти на 2000 ккал це означає не більше 15 г насичених жирів на день. Заміна насичених жирів поліненасиченими жирами n-6 та мононенасиченими жирами (наприклад рослинними оліями) допоможе покращити ліпідний профіль.
2. Уникнення трансжирів: трансжири, які часто містяться в готових кондитерських виробах та оброблених продуктах, повинні бути мінімізовані або повністю виключені з раціону. Ці жири можуть підвищувати рівень «поганого» ХС (ЛПНЩ) та знижувати рівень «хорошого» ХС (ЛПВЩ), посилюючи ризик розвитку ССЗ.

Дотримуючись цих дієтичних рекомендацій, можна значно покращити контроль за рівнем ХС та загальним станом здоров’я. Регулярні консультації з дієтологом також допоможуть адаптувати харчування до індивідуальних потреб та цілей у сфері здоров’я.

Фармакологічне лікування

Статини займають ключове місце в лікуванні дисліпідемій, оскільки ефективно знижують рівень ХС ЛПНЩ, який є основною мішенню у профілактиці ССЗ. Хоча вплив статинів на рівень ТГ та ХС ЛПВЩ помірний, їх основна дія спрямована на зниження ХС ЛПНЩ.

Протипоказання до застосування статинів:

1. Активні захворювання печінки: особливо коли активність ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ) або аспартатамінотрансферази (АсАТ) у плазмі крові у 3 рази перевищує верхню межу норми (ВМН). Якщо підвищення рівня цих ферментів нижче за вказаний рівень, це не є абсолютним протипоказанням, але потрібний ретельний медичний моніторинг з періодичними перевірками кожні 4–6 тиж.
2. Період вагітності та годування грудьми: статини можуть негативно впливати на розвиток плода і проникати в грудне молоко.

Стани, що не є протипоказаннями:

• хронічне захворювання печінки та компенсований цироз печінки;
• неалкогольний стеатоз печінки;
• стан після трансплантації печінки;
• аутоімунний гепатит.

При призначенні статинів важливо враховувати як загальну клінічну картину, так і можливі ризики, пов’язані з супутніми захворюваннями. Це допоможе оптимізувати терапію та мінімізувати потенційні побічні ефекти.

Основні небажані ефекти статинів на функцію печінки:

1. Підвищення активності АлАТ або АсАТ: ймовірно у 0,5–2% пацієнтів, які приймають статини, і зазвичай залежить від дози. Найчастіше підвищення рівня цих ферментів повертається до нормальних значень після зниження дози статинів. Важливо відзначити, що ізольоване підвищення АлАТ або АсАТ без інших симптомів не завжди є клінічно значущим, проте все одно потрібна ретельна оцінка функції печінки. Це включає визначення рівня альбуміну, протромбінового часу та прямого білірубіну.
2. Перед початком терапії: рекомендується визначити рівень АлАТ. Якщо рівень перевищує 3 рази і більше ВМН, статини не призначаються.
3. Моніторинг: постійний моніторинг печінкових ферментів не потрібен для пацієнтів, які тривалий час приймають статини та не мають симптомів гепатотоксичності. Однак при появі симптомів, таких як біль у правому підребер’ї, незрозуміла втома, слабкість або жовтяниця, слід негайно перевірити рівень АлАТ.
4. У разі підвищення АлАТ: якщо рівень АлАТ перевищує в 3 рази ВМН, слід відмінити прийом статину або знизити його дозу, а потім повторно перевірити рівень АлАТ через 4–6 тиж.

Ці запобіжні заходи допомагають мінімізувати ризики, пов’язані з лікуванням статинами, та забезпечують ефективне та безпечне управління ліпідним профілем у пацієнтів.

При лікуванні статинами важливо усвідомлювати ризики пов’язаних з ними побічних ефектів, таких як міалгія та міопатія, які можуть серйозно вплинути на якість життя пацієнта.

1. Міалгія: цей стан, що включає м’язовий біль, відмічається у близько 10–15% пацієнтів, які приймають статини. Часто міалгія не супроводжується підвищенням рівня креатинфосфокінази (КФК) і може бути спричинена статинами різного ступеня інтенсивності.
2. Міопатія: відзначається у менш ніж 0,2% пацієнтів, які приймають статини, та характеризується хворобливістю, слабкістю та підвищеною чутливістю м’язів, а також підвищенням активності КФК у плазмі крові. У поодиноких випадках може розвинутися тяжкий міозит, який, якщо не припинити прийом статинів, може прогресувати до рабдоміолізу — гострого руйнування м’язових волокон, що призводить до вивільнення міоглобіну в плазмі крові та може спричинити гострий нирковий некроз.

Рекомендації щодо моніторингу та дій у разі виникнення симптомів:

• перед початком терапії статинами рекомендується провести вимірювання рівня КФК для встановлення базового значення;
• під час лікування вимірювання КФК слід проводити тільки при появі симптомів міопатії, таких як м’язова хворобливість, слабкість, чутливість або зміна кольору сечі (наприклад коли сеча стає коричневою);
• пацієнтам слід негайно повідомляти про будь-які м’язові симптоми своєму лікарю.

Дії при підозрі на міопатію:

• якщо активність КФК значно підвищена або посилюються симптоми, необхідно розглянути можливість зниження дози або повної відміни статинів;
• у разі підтвердження рабдоміолізу потрібне негайне припинення прийому статину та початок відповідного лікування для запобігання розвитку ниркової недостатності.

Поінформованість про ці ризики та їх своєчасний контроль допомагають забезпечити безпечне застосування статинів, мінімізуючи їх небажані ефекти та покращуючи результати лікування.

При лікуванні статинами важливо уважно стежити за показниками м’язової активності, оскільки серйозні м’язові реакції, хоч і рідкісні, можуть становити серйозний ризик для здоров’я. Посібник з контролю статинової терапії у разі виникнення м’язових симптомів включає наступні кроки:

1. Моніторинг та дії при високих рівнях КФК:

• • якщо активність КФК перевищує в 4 рази ВМН, статин слід негайно відмінити;
  • при активності КФК, що перевищує в 10 разів ВМН, необхідно проводити вимірювання активності КФК та рівня креатиніну кожні 2 тиж, доки показники не нормалізуються.

2. Реініціація терапії:

• • перед повторним призначенням статинів слід переконатися у відсутності симптомів м’язового дискомфорту;
  • можливе використання більш м’яких стратегій, зокрема призначення сильних статинів, таких як аторвастатин або розувастатин у низьких дозах через день або 1–2 рази на тиждень у комбінації з езетимібом.

3. Альтернативи для пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком:

• • для пацієнтів, у яких не досягнуто цільового рівня ХС ЛПНЩ і які не переносять статинів, можна розглянути призначення інгібітора PCSK9 як додаткової або альтернативної терапії.

4. Альтернативні препарати:

• • якщо пацієнт не переносить статинів навіть у мінімальних дозах, слід розглянути можливість застосування езетимібу та за необхідності інгібітора PCSK9.

Ці заходи дозволяють індивідуалізувати підхід до лікування, мінімізуючи ризики та підвищуючи ефективність терапії для пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком.

У контролі лікування статинами важливо уважно ставитися до моніторингу стану пацієнта, особливо коли йдеться про потенційні м’язові реакції. Правильний підхід до моніторингу та адаптація лікування можуть суттєво покращити переносимість терапії та загальний стан пацієнта.

Підходи до моніторингу та корекції дози статинів:

1. При активності КФК менш ніж у 4 рази вище ВМН:

• • регулярно, кожні 6 тиж, моніторувати активність КФК та наявність м’язових симптомів;
  • якщо зберігаються м’язові скарги, слід розглянути можливість відміни статину;
  • при регресі симптомів протягом 2–4 тиж після відміни можна спробувати призначити інший статин, продовжуючи ретельно стежити за м’язовими симптомами та активністю КФК.

2. Якщо КФК знаходиться на рівні ≥4×ВМН, але менше 10×ВМН і відсутні м’язові симптоми:

• • терапію статинами можна продовжувати, але потрібний регулярний моніторинг активності КФК для запобігання розвитку більш серйозних м’язових ускладнень;
  • підтримка уважного спостереження за станом пацієнта допомагає своєчасно реагувати на будь-які зміни та запобігти розвитку серйозних ускладнень, таких як міопатія або рабдоміоліз.

Ці рекомендації наголошують на важливості індивідуального підходу в лікуванні статинами, враховуючи не лише показники КФК, а й клінічні симптоми для забезпечення безпеки та ефективності терапії.

Коли пацієнти, які приймають статини, скаржаться на чутливість або біль у м’язах, важливо провести ретельний аналіз можливих причин цих симптомів.

Ось кілька кроків для керування цією ситуацією

1. Виключення зовнішніх причин: спочатку слід виключити часті чинники, які можуть викликати біль у м’язах, такі як інтенсивні фізичні навантаження. Це важливо, навіть якщо активність КФК у нормі.
2. Перевірка взаємодії з іншими лікарськими засобами: оцінити, чи приймає пацієнт інші препарати, які можуть взаємодіяти зі статинами та підвищувати ризик м’язових симптомів. Це включає, але не обмежується, фібратами (особливо гемфіброзилом), азольними протигрибковими засобами (такими як флуконазол, ітраконазол, кетоконазол) та макролідами.
3. Облік індивідуальних ризиків: особливу увагу слід приділити пацієнтам, які можуть бути більш вразливими до побічних ефектів статинів. Це включає осіб віком старше 80 років, худорлявих, з порушеною функцією нирок або печінки, з гіпотиреозом, запальними захворюваннями м’язів, що перебувають у періопераційному періоді, а також тих, хто зловживає алкоголем або професійно займається спортом, пов’язаним з інтенсивною роботою м’язів.
4. Дії при збереженні симптомів: якщо м’язові симптоми залишаються нестерпними та інші причини виключені, статин слід відмінити, навіть якщо рівень КФК залишається в межах норми. Це допоможе уникнути серйозніших м’язових ускладнень у майбутньому.

Такий підхід дозволяє ефективно керувати терапією статинами, мінімізуючи ризики та покращуючи якість життя пацієнтів.

Езетиміб — це лікарський засіб, що застосовується для контролю рівня ХС в плазмі крові, і його можна застосовувати як у комбінованій терапії, так і в монотерапії:

1. Комбінована терапія: езетиміб часто додають до статину як першу лінію посиленого лікування у пацієнтів з високим рівнем ХС. Це поєднання дозволяє більш ефективно знижувати рівень ХС ЛПНЩ і досягати цільових показників у пацієнтів, у яких лише статини не забезпечують необхідного ефекту.
2. Монотерапія: для пацієнтів, у яких фіксується непереносимість статинів через побічні ефекти або протипоказання, езетиміб може бути призначений як альтернативний препарат першої лінії. Хоча ефективність езетимібу у зниженні рівня ХС ЛПНЩ менша порівняно зі статинами, препарат значно знижує рівень ХС у тих, хто не може застосовувати сильніші лікарські засоби.

Езетиміб діє, блокуючи абсорбцію ХС в кишечнику, що відрізняє його механізм дії від статинів, які пригнічують виробництво ХС в печінці. Це робить його важливим доповненням до статинів, дозволяючи діяти на різні шляхи метаболізму ХС та забезпечувати комплексніше зниження рівня ХС ЛПНЩ.

Іонообмінні смоли, такі як холестирамін, колестипол та колесевелам, відіграють важливу роль у лікуванні гіперхолестеринемії, особливо у пацієнтів, які мають протипоказання до застосування статинів або які не переносять ці лікарські засоби.

Застосування іонообмінних смол:

1. Монотерапія: іонообмінні смоли можуть використовуватися як альтернатива статинам у пацієнтів, для яких статини протипоказані або викликають непереносимість. Це робить їх цінним варіантом для контролю рівня ХС без ризику розвитку побічних ефектів статинів.
2. Комбінована терапія: якщо статини не забезпечують достатнього зниження рівня ХС, іонообмінні смоли можуть використовуватися в комбінації з ними для посилення ефекту.
3. Особливі випадки: колесевелам унікальний тим, що його дозволено застосовувати у вагітних із СГ, що робить його особливо важливим для цієї категорії пацієнтів.

Протипоказання та небажані ефекти:

• протипоказання: основне протипоказання до застосування іонообмінних смол — високий рівень ТГ у плазмі крові. Експерти не сходяться в оцінках, але загальноприйняте значення становить понад 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), деякі пропонують знижувати цей поріг до 3,4 ммоль/л (300 мг/дл);
• небажані ефекти: часті скарги включають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, такі як запори, відрижка, біль у животі та метеоризм. Колесевелам, як правило, викликає менше таких симптомів порівняно з іншими іонообмінними смолами;
• взаємодія з іншими лікарськими засобами: іонообмінні смоли можуть порушувати всмоктування жиророзчинних вітамінів та інших лікарських засобів, таких як блокатори β-адренорецепторів, тіазидні діуретики, тироксин, дигоксин та пероральні антикоагулянти. Важливо приймати інші препарати за 1 год до або через 4 год після прийому іонообмінних смол.

Для ефективного використання іонообмінних смол потрібні ретельний контроль та моніторинг, щоб мінімізувати ризики та покращити результати лікування гіперхолестеринемії.

Інгібітори PCSK9, такі як еволокумаб та алірокумаб, є сучасними біологічними препаратами, що застосовуються для лікування гіперхолестеринемії. Ці препарати вводяться підшкірно кожні 2 або 4 тиж і можуть бути особливо важливими в наступних клінічних сценаріях:

1. Тяжка гіперхолестеринемія, особливо сімейного типу: інгібітори PCSK9, що часто застосовуються в комбінації зі статинами для посилення ефекту зниження рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів з тяжкими формами гіперхолестеринемії, у яких при застосуванні статинів як монотерапії не забезпечується достатній терапевтичний ефект.
2. Пацієнти з дуже високим серцево-судинним ризиком: ці препарати рекомендовані пацієнтам, у яких цільові рівні ХС ЛПНЩ не досягнуті, незважаючи на застосування максимально переносимої дози статину в комбінації з езетимібом.

Порогові рівні призначення інгібіторів PCSK9:

• для пацієнтів з ССЗ на фоні атеросклеротичних змін без додаткових факторів ризику, таких як СГ або цукровий діабет із ускладненнями, поріг для початку терапії інгібітором PCSK9 встановлюється на рівні понад 3,6 ммоль/л (140 мг/дл).

Механізм дії інгібіторів PCSK9 — блокування білка PCSK9, який руйнує рецептори ЛПНЩ на поверхні печінки, тим самим збільшуючи кількість рецепторів, доступних для виведення ХС ЛПНЩ з плазми крові. Це призводить до значного зниження рівня ХС ЛПНЩ у плазмі крові.

При застосуванні цих сучасних препаратів необхідні ретельний моніторинг та оцінка з боку лікаря, щоб гарантувати їх безпеку та ефективність у конкретного пацієнта.

Інгібітори PCSK9, такі як еволокумаб та алірокумаб, можуть бути особливо необхідні в різних клінічних сценаріях при контролі гіперхолестеринемії. Ці препарати вводяться за допомогою підшкірних ін’єкцій та часто призначаються пацієнтам, які не досягли цільового рівня ХС ЛПНЩ при застосуванні стандартної терапії, включаючи статини та езетиміб.

Розглянемо умови, за яких інгібітори PCSK9 особливо рекомендовані:

1. Пацієнти з ССЗ на фоні атеросклеротичних змін та з додатковими факторами ризику: якщо рівень ХС ЛПНЩ перевищує 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендується додаткове призначення інгібітора PCSK9.
2. Пацієнти з СГ без додаткових факторів ризику: якщо рівень ХС ЛПНЩ становить більше 4,5 ммоль/л (180 мг/дл), що може вказувати на наявність значних атеросклеротичних змін або інших високих ризиків, таких як високий рівень ліпопротеїну(а), протеїнурія або артеріальна гіпертензія.
3. Пацієнти з СГ та додатковими факторами ризику: рекомендується розпочати терапію інгібітором PCSK9, якщо рівень ХС ЛПНЩ перевищує 3,6 ммоль/л (140 мг/дл).
4. Пацієнти з непереносимістю статинів: у випадках, коли статини не підходять через непереносимість або побічні ефекти, інгібітори PCSK9 можуть бути ефективною альтернативою для зниження рівня ХС ЛПНГ.

Ломітапід є інгібітором мікросомного тригліцеридтранспортного білка в гепатоцитах і застосовується в лікуванні особливо тяжких форм гіперхолестеринемії. Цей препарат схвалений у Європейському Союзі спеціально для лікування гомозиготної форми СГ.

Особливості ломітапіду:

• механізм дії: ломітапід блокує функцію мікросомного тригліцеридтранспортного білка, який відіграє ключову роль у синтезі та секреції ліпропротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) у печінці. Завдяки цьому знижується рівень циркулюючого у крові ХС ЛПНЩ.
• Застосування: препарат призначається для лікування пацієнтів з гомозиготною формою СГ, яка вважається однією з найсерйозніших та найрідкісніших форм спадкової дисліпідемії. Цей стан часто стійкий до стандартних методів лікування, включаючи статини та інші ліпідознижувальні засоби.
• Важливість застосування: ломітапід — це препарат, який є альтернативою для пацієнтів з гомозиготною СГ, у яких інші методи лікування є неефективними або недостатньо ефективними для досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ.

Застосування ломітапіду повинно супроводжуватися ретельним моніторингом, враховуючи його потужний вплив на ліпідний обмін та потенційні побічні ефекти. Також важливо наголосити, що лікування має проводитися під суворим контролем фахівця, досвідченого в контролі спадкових дисліпідемій.

Інші методи

Аферез ХС ЛПНЩ є високоспеціалізованим методом лікування, призначеним для пацієнтів з тяжкими формами гіперхолестеринемії, такими як гомозиготна та тяжка гетерозиготна СГ, особливо якщо вони пов’язані з ССЗ. Ця процедура є екстракорпоральним виведенням ЛПНЩ з кровотоку і зазвичай проводиться кожні 2 тиж, щоб контролювати рівень ХС у пацієнтів, які погано реагують на традиційні методи лікування або за наявності особливо високого ризику серцевих подій.

Основні аспекти аферезу ЛПНЩ

• Мета процедури: зниження рівня ЛПНЩ у плазмі крові, що може суттєво знизити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з високим рівнем ХС, які не досягають цільових показників за допомогою медикаментозної терапії.
• Частота процедур: аферез ЛПНЩ зазвичай проводиться кожні 2 тиж залежно від індивідуальних потреб та реакції пацієнта на лікування.
• Супутня терапія: крім аферезу, пацієнти зазвичай приймають сильнодіючі статини у високих дозах, наприклад, аторвастатин 80 мг на добу або розувастатин 40 мг на добу, для максимізації зниження рівня ЛПНЩ.
• Комбіноване лікування: аферез ЛПНЩ можна також поєднувати із застосуванням інгібіторів PCSK9, що посилює ефективність зниження рівня ХС та додатково захищає серцево-судинну систему.

Процедура аферезу ЛПНЩ є досить складною, і для її проведення потрібні спеціалізоване обладнання та навчений медичний персонал. Цей метод зазвичай рекомендується лише у випадках, коли інші методи лікування є неефективними або не можуть бути застосовані через стан здоров’я пацієнта. Такий підхід дозволяє досягати значного зниження рівня ЛПНЩ, мінімізуючи ризик розвитку чи прогресування ССЗ.