Фетальний алкогольний синдром

Содержание

Фетальний алкогольний синдром — це сукупність вроджених аномалій, які розвиваються внаслідок тератогенного впливу етанолу на організм плода, що розвивається. Прояви патології діагностують як у пренатальний, так і постнатальний період. Вони включають специфічний комплекс лицевих дизморфій, затримку фізичного розвитку та структурно-функціональні порушення центральної нервової системи.

Термінологія

Термін «фетальний алкогольний синдром» походить від англійського Fetal Alcohol Syndrome (FAS). У медичній літературі відмічається кілька його трактувань, що взаємодоповнюють один одного:

1. Патологічний стан, що розвивається у дитини внаслідок токсичної дії етанолу в пренатальний період, підкреслює причинно-наслідковий зв’язок між вживанням алкогольних напоїв матір’ю та подальшими порушеннями розвитку плода. Критично важливим аспектом цього визначення є акцент на пренатальному періоді як часу формування цієї патології.
2. Сукупність психічних і фізичних відхилень, що маніфестують уже при народженні та зберігаються протягом усього життя людини, — підкреслює комплексний характер порушень, які стосуються як соматичної, так і психічної сфери розвитку, а також вказує на їхню вираженість уже в неонатальний період.
3. Довічні порушення, які не усуваються з віком, — вказують на незворотність змін, спричинених пренатальною алкогольною інтоксикацією, та наголошує на необхідності довгострокового супроводу таких пацієнтів.

Паралельно з терміном «фетальний алкогольний синдром» використовується поняття, яке називається «порушення фетоалкогольного спектра» (Fetal Alcohol Spectrum Disorders — FASD). Воно застосовується у випадках, коли у пацієнта є окремі клінічні ознаки фетального алкогольного синдрому. Концепція FASD відбиває спостереження, що пренатальний вплив алкоголю викликає значні неврологічні та поведінкові відхилення, що суттєво впливають на якість життя та соціальну адаптацію людини.

Історичні дані

Історія вивчення фетального алкогольного синдрому розпочалася у 1968 р., коли французький педіатр Поль Лемоїн представив перше систематичне клінічне спостереження 127 дітей, народжених від матерів із алкогольною залежністю. У своєму дослідженні лікар задокументував характерні патерни відхилень у розвитку цих дітей: специфічні риси обличчя, затримка росту та порушення центральної нервової системи.

У 1973 р. американські вчені Кеннет Джоунс і Девід Сміт опублікували більш детальне дослідження, в якому представили опис клінічних проявів у дітей, які зазнали пренатального впливу алкоголю. Вони вперше ввели до медичної термінології поняття «фетальний алкогольний синдром», яке використовується і наразі.

Паралельно з науковими дослідженнями патогенезу фетального алкогольного синдрому розпочалася розробка комплексних профілактичних програм, основним напрямом яких стали освітні ініціативи для підвищення поінформованості як медичних працівників, так і широкого загалу про наслідки внутрішньоутробного впливу алкоголю.

Епідеміологія

Фетальний алкогольний синдром наразі визнаний провідною запобіжною причиною порушень інтелектуального розвитку у дітей. На відміну від багатьох інших вроджених патологій, він повністю зумовлений модифікованим фактором ризику — вживанням алкоголю матір’ю під час вагітності.

Згідно з епідеміологічними даними, отриманими американськими дослідниками, поширеність повного фетального алкогольного синдрому варіює в діапазоні 0,2–2:1000 живонароджених дітей. При вивченні сімей, де вже є дитина з фетальним алкогольним синдромом, ризик повторного розвитку цієї патології у наступних дітей досягає майже 80%. У жінок, які страждають на алкоголізм і продовжують вживати спиртні напої в період вагітності, ймовірність народження дитини з фетальним алкогольним синдромом дуже висока і становить близько 25–45%.

В епідеміологічних дослідженнях відзначені суттєві міжпопуляційні відмінності в поширеності патології, що зумовлено:

• різною частотою вживання алкоголю вагітними в різних культурах;
• генетичними особливостями метаболізму етанолу;
• соціально-економічними факторами;
• доступністю пренатального догляду;
• ефективністю системи раннього виявлення дітей із ознаками пренатального впливу алкоголю.

Занепокоєння викликає тенденція до зростання вживання алкоголю жінками репродуктивного віку в багатьох країнах світу, особливо з економікою, що розвивається. Це створює передумови для потенційного збільшення кількості дітей з фетальним алкогольним синдромом і пов’язаними з ним порушеннями в майбутньому, якщо не будуть вжиті адекватні профілактичні заходи.

Токсична дія алкоголю на плід, що розвивається

Токсичний вплив етанолу на організм плоду, що формується, корелює з 2 ключовими параметрами:

• тривалістю дії;
• кількісними характеристиками.

При регулярному щоденному вживанні алкогольних напоїв у дозі ≥54 г (у перерахунку на чистий етанол) у період вагітності частота діагностування фетального алкогольного синдрому у новонароджених досягає показника 19%. У випадках, коли обсяг споживаного етанолу знижується до рівня <27 г/добу, частота патології також знижується, проте зберігається на рівні ≈2%. Такі результати спростовують концепцію безпечної дози спиртних напоїв у період вагітності: для жінок, які вже вагітні або планують вагітність, відсутня безпечна доза алкоголю. Навіть мінімальні кількості етанолу здатні проникати через плацентарний бар’єр і чинити токсичну дію на органи, що формуються, а також тканини плода. Кожна доза алкоголю, споживана вагітною, підвищує ймовірність розвитку фетального алкогольного синдрому у майбутньої дитини, причому ризик зростає пропорційно до кількості та частоти вживання.

Тератогенна активність етанолу щодо ембріона та плода зумовлена його фармакокінетичними та фармакодинамічними характеристиками. Його молекули безперешкодно і дуже швидко долають плацентарний бар’єр, тому концентрація алкоголю в крові плода практично миттєво досягає рівнів, які можна порівняти з материнськими, а іноді навіть перевищує їх.

Також етанол легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр, який у плода знаходиться у стадії формування та має підвищену проникність. Відбувається прямий вплив токсичного агента на найбільш уразливі нейрональні структури головного мозку, що розвивається, з подальшим пошкодженням нейрогенезу, нейрональної міграції та формування синаптичних зв’язків.

Особливістю токсикокінетики етанолу в системі мати — плацента — плід є його здатність накопичуватися в амніотичній рідині.

Важливе значення в патогенезі хвороби мають відмінності в метаболізмі спирту у дорослої людини і в організмі, що розвивається:

• у дорослої людини детоксикація алкоголю здійснюється переважно в печінці за участю алкогольдегідрогенази та альдегіддегідрогенази;
• в організмі плода печінкові клітини незрілі, активність ферментних систем недостатня. Фіксується значне уповільнення метаболізму алкоголю та його тривала циркуляція в крові та тканинах плода у незміненому вигляді.

Токсичний вплив етанолу на тканини плода, що формується, зумовлений:

• прямою цитотоксичною дією — особливо вразливою є центральна нервова система, що знаходиться в стадії інтенсивного розвитку. Алкогольна інтоксикація викликає масовий апоптоз нейронів та гліальних клітин. У результаті розвиваються функціональні порушення, формуються грубі структурні вади розвитку органів та систем. У тяжких випадках можлива загибель плода;
• порушенням процесу клітинної міграції — у ході нормального ембріогенезу відбувається суворо впорядковане переміщення нейронів із зародкового шару в їхнє кінцеве місце у структурі нервової системи. Етанол критично впливає на процес міграції, унаслідок чого порушується розташування нервових клітин у мозкових структурах. Формується дисплазія кори головного мозку та інших відділів центральної нервової системи, що стає морфологічною основою для розвитку функціональної недостатності нервової системи в постнатальний період;
• інгібуванням проліферації нейронів — ефект зумовлений антагоністичним впливом етанолу на NMDA-рецептори — іонотропні рецептори глутамату, вибірково зв’язують N-метил-D-аспартат. Рецептори беруть участь у нейрогенезі, синаптичній пластичності та формуванні нейронних зв’язків. Блокування NMDA-рецепторів провокує порушення процесів розподілу та диференціювання нервових клітин, що суттєво уповільнює розвиток головного мозку та формування нейронних мереж;
• негативним впливом на білковий синтез у клітинах ембріона — гальмування синтезу білка порушує нормальний перебіг мітозу та клітинного диференціювання;
• збільшенням вираженості внутрішньоутробної гіпоксії та ішемії — алкоголь зумовлює судинозвужувальний ефект, унаслідок чого відбувається зменшення плацентарного кровотоку та порушення транспорту кисню та поживних речовин до плода;
• пригніченням дихальної функції клітин та біоелектричної активності головного мозку плода — хронічна гіпоксія / ішемія посилює шкідливу дію інших механізмів токсичного впливу алкоголю і може стати причиною незворотних змін у тканинах організму, що розвивається.

Причини та фактори ризику розвитку фетального алкогольного синдрому

Незважаючи на очевидну ключову роль пренатального впливу етанолу, виявлено цілу низку факторів, що підвищують ймовірність виникнення патології у дітей:

• вік вагітної — з віком відбуваються зміни в метаболізмі етанолу, знижується активність захисних механізмів, змінюється гормональне тло, що у сукупності збільшує негативний вплив алкоголю на плід. Крім того, жінки старшого репродуктивного віку частіше мають триваліший стаж вживання алкоголю, що також посилює його тератогенну дію;
• обтяжений акушерський анамнез — попереднє народження дітей із фетальним алкогольним синдромом, що багаторазово підвищує ризик для подальших вагітностей;
• генетичні фактори — особливості генів, що кодують ферменти метаболізму етанолу (алкогольдегідрогеназу, альдегіддегідрогеназу), а також генів, які відповідають за нейропротективні механізми, визначають індивідуальну вразливість ембріона та плода до впливу алкоголю;
• соціально-економічний статус сім’ї — нижчий рівень освіти та поінформованості про ризики вживання алкоголю під час вагітності, обмежений доступ до якісного медичного обслуговування, гірші умови життя привертають до використання алкоголю як засобу подолання життєвих труднощів;
• нутритивний статус вагітної — недостатнє надходження вітамінів, мікроелементів та інших есенціальних нутрієнтів суттєво підвищує ризик розвитку внутрішньоутробної патології у дитини. Особливо значущим є дефіцит фолієвої кислоти, вітамінів групи В, цинку, заліза та холіну, які беруть участь у ключових процесах ембріогенезу;
• культурні та соціальні традиції вживання алкоголю — у спільнотах, де вживання спиртних напоїв є нормальною частиною повсякденного життя, відзначається підвищена частота алкогольної фетопатії;
• депресивні розлади — часто супроводжуються вживанням алкоголю у великому обсязі;
• травматичний досвід, пов’язаний з фізичним та сексуальним насильством, — потужний предиктор розвитку залежної поведінки, включно з алкоголізацією;
• вживання наркотичних речовин — багаторазово підвищує ризик розвитку фетального алкогольного синдрому, що пов’язане з потенціюванням токсичних ефектів різних психоактивних речовин.

Клінічна картина

Клінічна картина фетального алкогольного синдрому надзвичайно різноманітна, вираженість симптомів варіює у різних пацієнтів.

Ураження нервової системи

Структурні зміни головного мозку, аномалії мозолистого тіла, мозочка та базальних гангліїв супроводжуються різними функціональними розладами (табл. 1).

Враховуючи перераховані вище симптоми, освітні потреби дітей з фетальним алкогольним синдромом зазвичай не можуть бути повністю забезпечені в рамках стандартного навчання. Вони потребують спеціально розроблених освітніх програм, адаптованих до їхнього когнітивного профілю. Вони враховують особливості пам’яті, уваги, темпу обробки інформації та ін. Багатьом рекомендовано допомогу спеціальних педагогів, логопедів, психологів. У низці випадків найбільш ефективним виявляється навчання у спеціалізованих школах чи класах, де створюються оптимальні умови для максимального розвитку потенціалу дитини.

Порушення фізичного розвитку

Діти народжуються з недостатньою масою тіла, довжиною та окружністю голови (показники не відповідають гестаційному віку). Дефіцит росту та маси тіла зберігається і в постнатальний період — діти ростуть повільніше за однолітків, мають нижчі антропометричні показники.

Крім загальної соматичної недостатності, у них часто відмічається мікроцефалія — зменшений розмір голови і головного мозку, що корелює з неврологічними порушеннями.

Порушення фізичного розвитку часто супроводжується недостатністю харчування, проблемами з апетитом та засвоєнням їжі.

Лицева дисморфія

Специфічні риси обличчя формуються внаслідок порушення міграції та розвитку клітин під впливом алкоголю у критичні періоди ембріогенезу. Класичну тріаду проявів становлять:

• укорочені очні щілини (візуально складається враження широко розставлених очей);
• згладженість носогубної складки — вертикальної борозенки, що проходить від основи носа до верхньої губи;
• тонка верхня губа з вузькою червоною облямівкою.

Також можливі інші лицеві аномалії:

• широке і сплощене перенісся;
• недорозвинення середньої частини обличчя;
• низько розташовані вуха;
• птоз повік;
• епікантус;
• мікрогнатія або ретрогнатія.

Інші аномалії розвитку

Рідше діагностують інші вроджені вади:

• клапанного апарату серця;
• нирок та сечовивідних шляхів;
• скелетні аномалії (клинодактилія, камптодактилія, аномалії хребта).

Діагностика фетального алкогольного синдрому

У сучасних клінічних рекомендаціях для діагностики фетального алкогольного синдрому рекомендують використовувати одну з двох методик:

• критерії Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC);
• 4-значна діагностична шкала (4-бальний код).

Згідно з рекомендаціями CDC, для встановлення діагнозу необхідні:

• мінімум 3 специфічні черепно-лицеві дизморфії (класична тріада, описана в розділі вище, інші аномалії). Їхня вираженість може змінюватися з віком, що слід враховувати при динамічному спостереженні пацієнтів;
• виражена затримка фізичного розвитку, що виявляється в суттєвому дефіциті росту та/або маси тіла. Характерна риса — недостатні темпи збільшення маси тіла навіть при адекватному харчуванні та догляді;
• неврологічні прояви — нейросенсорна приглухуватість, порушення дрібної моторики, ходи, координації рухів, епілептичні напади та ін.;
• підтвердження вживання алкоголю матір’ю під час вагітності — ідеальним вважається наявність прямих відомостей про характер, кількість і частоту вживання алкогольних напоїв, отриманих з медичної документації або зі слів матері. Однак у реальній клінічній практиці така інформація часто відсутня чи не є достовірною через різні соціальні, психологічні та юридичні фактори. У такому разі враховуються непрямі свідоцтва (інформація від родичів, соціальних працівників, медичних фахівців) чи дані про хронічний алкоголізм матері.

Альтернативним діагностичним інструментом є 4-бальна діагностична шкала (4-Digit Diagnostic Code), розроблена Університетом Вашингтона (University of Washington). По ній оцінюють 4 ключові діагностичні ознаки патології (затримка росту, специфічні лицеві аномалії, ураження центральної нервової системи, пренатальна дія алкоголю). Кожному з них надають числовий показник від 1 до 4 залежно від ступеня тяжкості порушень.

Важлива перевага 4-бальної шкали — її велика об’єктивність та кількісний підхід до оцінки діагностичних критеріїв:

• лицеві аномалії оцінюються шляхом точних вимірювань довжини очної щілини, ширини губного жолобка та товщини облямівки верхньої губи з подальшим порівнянням отриманих показників з віковими та гендерними нормами;
• ураження центральної нервової системи за 4-бальною шкалою включає не тільки структурні аномалії, що виявляються при нейровізуалізації (мікроцефалія, агенезія мозолистого тіла, гіпоплазія мозочка та ін.), а й функціональні порушення, що визначаються при нейропсихологічному тестуванні (когнітивний дефіцит);
• пренатальна дія алкоголю — 1 бал — відсутність вживання алкоголю в період вагітності, 4 бали — підтверджене вживання алкоголю у високих дозах.

За допомогою 4-бальної діагностичної шкали виявляють не лише «класичний» фетальний алкогольний синдром, а й інші порушення фетоалкогольного спектра.

Лікування фетального алкогольного синдрому

Діти, які страждають від наслідків внутрішньоутробного впливу алкоголю, потребують симптоматичного лікування та всебічної психолого-педагогічної підтримки. При вроджених вадах розвитку внутрішніх органів часто необхідне хірургічне втручання:

• при аномаліях серцево-судинної системи оперативне лікування допомагає покращити гемодинаміку та запобігти ускладненням;
• при пороках сечостатевої системи та шлунково-кишкового тракту — значно поліпшує функціонування органів і запобігає вторинним проблемам зі здоров’ям.

У пацієнтів із порушеннями психічного розвитку медикаментозна терапія здійснюється під наглядом дитячого психіатра. Рекомендують:

• нейролептики для корекції поведінкових розладів;
• психостимулятори для підвищення концентрації уваги та зниження гіперактивності;
• інші групи лікарських засобів.

У довгостроковій перспективі особливої значущості набувають абілітаційні та реабілітаційні заходи. Процес абілітації, спрямований на формування відсутніх функцій і навичок, має починатися в максимально ранньому віці. Комплексна лікувально-педагогічна корекція включає регулярні заняття з:

• дитячим психологом — допомагає в розвитку емоційної сфери, саморегуляції, інтеграції в суспільство, встановленні та підтримці міжособистісних відносин;
• логопедом — заняття спрямовані на подолання мовленнєвих порушень та формування комунікативних навичок;
• педагогами у спеціалізованих школах — застосовують модифіковані навчальні програми та методики, що враховують темп освоєння матеріалу.

Ускладнення

Фетальний алкогольний синдром характеризується численними ускладненнями, що охоплюють практично всі системи організму і проявляються протягом усього життя.

Первинні ускладнення пов’язані з безпосереднім токсичним впливом етанолу і його метаболітів на органи, що формуються, і тканини плода (табл. 2).

До вторинних ускладнень фетального алкогольного синдрому можна віднести:

• порушення адаптивного функціонування — проблеми з розпорядженням грошима, плануванням часу, підтримкою гігієни, веденням домашнього господарства, працевлаштуванням;
• дефіцит навичок незалежного життя.

Профілактика

Початковий етап профілактики фетального алкогольного синдрому — раннє виявлення жінок групи ризику. Для цього доцільно проводити скринінг не лише вагітних, а й усіх жінок репродуктивного віку незалежно від їхніх планів щодо материнства. Подібний підхід зумовлений тим фактом, що значна частина вагітностей не планується заздалегідь, а вплив алкоголю на ембріон у ранні терміни, коли жінка може ще не знати про своє становище, може завдати істотної шкоди органам і системам, що розвиваються. Особливо критичним є I триместр вагітності, під час якого відбувається формування основних органів та систем плода, включно з центральною нервовою системою, найбільш вразливою до тератогенного впливу етанолу. Використовувані інструменти для скринінгу:

• опитувальники (AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test), T-ACE, TWEAK;
• більш комплексні методики оцінки ризику.

Важливо підкреслити, що скринінг не є самоціллю, а виступає початковим етапом профілактичної роботи, що дозволяє виділити групу жінок, які потребують подальших заходів.

Наступний етап профілактики — інформування:

• пасивне — поширення друкованих та електронних матеріалів, що містять відомості про негативний вплив алкоголю на плід, механізми розвитку патології, його прояви та наслідки. Ці матеріали поширюються в жіночих консультаціях, громадських центрах здоров’я, освітніх закладах та через засоби масової інформації;
• активне — надання інформаційних матеріалів з їх подальшим обговоренням під час консультації з лікарем або іншим фахівцем. Такий діалог дозволяє не тільки передати ключову інформацію, але й відповісти на питання, що постають, розвіяти наявні міфи про «безпечні дози» алкоголю. Він забезпечує вищу ймовірність зміни поведінки.

Особливу увагу слід приділити роботі:

• з підлітками та молоддю — спрямована на формування відповідального ставлення до репродуктивного здоров’я та виховання культури безпечного вживання алкоголю або повної відмови від нього;
• з чоловіками — партнерами вагітних — підтримка партнера значно підвищує шанси жінки на успішну відмову від алкоголю в період вагітності.

Прогноз

У дітей з фетальним алкогольним синдромом діагностують затримку когнітивного розвитку різного ступеня тяжкості, яка може зберігатися протягом усього життя:

• середній коефіцієнт інтелекту при цій патології варіює в межах 70–85 балів, що відповідає граничному рівню або легкої інтелектуальної недостатності;
• дефіцит уваги з гіперактивністю фіксується у близько 70% пацієнтів, суттєво ускладнюючи освітній процес та соціальну адаптацію;
• рецептивні та експресивні розлади мови негативно впливають на комунікативні навички та академічну успішність;
• близько 20% дорослих із цим синдромом здатні жити повністю самостійно без регулярної підтримки. Більшість потребує тієї чи іншої форми проживання з супроводом або постійної допомоги з боку родичів або соціальних служб;
• проблеми з фінансовим плануванням та управлінням ресурсами виявляють у 80% усіх пацієнтів у дорослому віці, створюючи ризик фінансової експлуатації та економічної нестабільності.

Чинники, що покращують прогноз:

• виявлення синдрому в перші роки життя;
• комплексна реабілітація з корекцією порушених функцій;
• стабільне та підтримувальне сімейне середовище.