Езофагіт
Содержание
Езофагіт — одне з найчастіше діагностованих захворювань стравоходу в клінічній практиці. У абсолютної більшості пацієнтів його розвиток зумовлений багаторазовим ретроградним закиданням у стравохід вмісту з відділів травного тракту, що знаходяться нижче. Кислота та ферменти шлункового соку або в деяких випадках лужний вміст дванадцятипалої кишки стають причиною запальних змін слизової оболонки органу. Таке захворювання називається «рефлюкс-езофагіт». Також етіологічно важливими чинниками є:
- патогенні мікроорганізми;
- вплив хімічних та фізичних агентів.
Перші згадки про патологію трапляються в дослідженнях видатного англійського вченого XVIII ст. Джона Хантера. Під час вивчення аутопсійного матеріалу він звернув увагу на характерні пошкодження слизової оболонки стравоходу. Значний внесок у вивчення хвороби зробив інший англійський лікар і анатом Роберт Карсвелл. Він опублікував в атласі основних захворювань людини ілюстрації, що наочно демонструють характерні ерозивні пошкодження слизової оболонки органу. У ХІХ ст. австрійський патолог Карл фон Рокітанські ввів у медичну термінологію поняття «рефлюкс», що означає «зворотне закидання шлункового вмісту в стравохід». Також він запропонував теорію розвитку дистального езофагіту, яка багато в чому відповідає сучасним науковим поглядам на цю патологію. Термін «рефлюкс-езофагіт» з’явився в 1951 р. завдяки британському лікарю Філіпу Аллісону.
Епідеміологія
Езофагіт є надзвичайно поширеною патологією в сучасному світі: щотижня симптоми захворювання відмічають близько 13–14,5% усіх людей у світі.
Дослідження, проведене авторитетним американським інститутом Геллапа (The Gallup Organization), наголошує на масштабі медичної проблеми:
- 44% усіх жителів США щонайменше 1 р/міс зазнають печії;
- у 7% усього дорослого населення печія проявляється щодня;
- 18% змушені самостійно вдаватися до прийому лікарських засобів для зменшення вираженості симптомів захворювання;
- у 20% усіх пацієнтів діагностовано тяжку форму захворювання із серйозними ускладненнями (синдромом Барретта, виразковими та стриктурними ураженнями, кровотечами).
Також привертає увагу тривожна тенденція до перманентного підвищення частоти аденокарциноми стравоходу, що пов’язують із синдромом Барретта — передраковим станом, при якому нормальний плоскоклітинний епітелій заміщається циліндричним, подібним до епітеліальних клітин шлунка чи кишечнику. У розвинених європейських країнах показник захворюваності на аденокарциному щорічно підвищується на 4–10% порівняно з попередніми роками.
Етіологія
Основні причини езофагіту представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Етіологія езофагіту
| Причина | Опис |
| Шлунково-стравохідний рефлюкс | Закидання шлункового/кишкового вмісту в стравохід — у структурі причин розвитку езофагіту рефлюкс посідає 1-ше місце. Вплив агресивних компонентів шлункового соку та жовчі на слизову оболонку стравоходу викликає розвиток запального процесу. |
| Інфекційні агенти | Ураження слизової оболонки стравоходу здатні викликати гриби роду Candida, вірус простого герпесу, цитомегаловірус. Кандидозні та вірусні езофагіти найчастіше розвиваються у імунокомпрометованих пацієнтів:
|
| Промислові хімічні сполуки | Причинами хімічного опіку найчастіше є:
Подібні хімічні опіки часто трапляються у дітей унаслідок необережного ковтання вищезгаданих речовин. У дорослих езофагіт може розвинутися при спробі суїциду шляхом навмисного прийому лугів, кислот, розчинників, окиснювачів. |
| Етиловий спирт | У осіб, які зловживають алкогольними напоями, основний етіологічний фактор — етанол. Потрапляючи в стравохід, він викликає подразнення слизової оболонки, а при хронічному вживанні — ерозії та виразки. |
| Фізичні фактори | Фізичні фактори, що пошкоджують:
|
Класифікація езофагіту
У клінічній практиці виділяють 2 види езофагіту:
- гострий — запальний процес у стінці стравоходу, найчастіше в його дистальній третині, характеризується раптовим початком та швидким розвитком симптомів. Основним клінічним проявом є виражений біль при проходженні їжі стравоходом під час ковтання. Він часто описується як пекучий, що роз’їдає або ріже, вираженість якого збільшується при спробі проковтнути тверду їжу або гарячі/холодні напої (при цьому виникає додаткове подразнення слизової оболонки органу). У переважній більшості випадків гострий езофагіт відмічається на тлі або разом з іншими захворюваннями травного тракту (гастритом, виразковою хворобою та ін.). Патологія розвивається після безпосереднього впливу агресивних факторів (фізичних, хімічних). Важливу роль відіграють нестача вітамінів, зневоднення, інші порушення гомеостазу, загальні інфекційні хвороби, які негативно впливають на стан слизових оболонок в організмі;
- хронічний — млявий запальний процес, який може розвиватися як ускладнення гострого езофагіту у випадках, коли початковий епізод запалення не був купований повністю, або у вигляді первинно-хронічної патології, минаючи гостру стадію. Перебіг хронічного езофагіту характеризується періодичними загостреннями, коли ступінь тяжкості симптомів підвищується, та ремісіями — тимчасовими періодами зменшення вираженості чи усунення симптомів. Відсутність своєчасного лікування викликає неухильне прогресування патологічних змін із формуванням незворотних рубцевих стриктур у стінці органу та звуженням його просвіту. Клінічна картина різноманітна: крім больового синдрому, вираженість якого збільшується під час їди, фізичної активності, зміни положення тіла та інших факторів, пацієнти скаржаться на відчуття печіння за грудиною, відрижку повітрям або з домішками шлункового вмісту, нудоту, блювання, підвищене слиновиділення, відчуття нестачі повітря, стійку гикавку та інші симптоми.
Залежно від причини розвитку патології езофагіт може бути:
- рефлюксним — ключове значення має функціональна недостатність кардіального сфінктера та ретроградний закид вмісту шлунка/дванадцятипалої кишки;
- аліментарним — зумовленим впливом грубої, надмірно гарячої або гострої їжі, здатної травмувати та подразнювати слизову оболонку травного тракту. Також причиною розвитку аліментарної патології є зловживання міцними алкогольними напоями;
- професійним — захворювання розвивається у працівників, які зазнають впливу шкідливих виробничих факторів. До розвитку патології схильні особи, які контактують з парами концентрованих кислот, їдкими лугами, солями важких металів та іншими агресивними речовинами, здатними викликати хімічний опік слизової оболонки травного тракту;
- застійним — ключову роль у його розвитку відіграють анатомічні перешкоди, що ускладнюють своєчасну евакуацію їжі, унаслідок чого залишки застоюються і подразнюють слизову оболонку. Застійний езофагіт можливий при випинанні стінок органу, звуженні його просвіту, кардіоспазмі (порушеннях у процесах розслаблення кардіального сфінктера);
- алергічним (цей варіант патології також називається «еозинофільним») — пов’язаний з підвищеною реактивністю організму. Найчастіше діагностують у дітей. Розвивається як прояв харчової алергії чи симптом бронхіальної астми. При цьому в слизовій оболонці стравоходу виявляється запальний інфільтрат із великою кількістю еозинофілів.
Ще одним класифікаційним критерієм є характер морфологічних змін у слизовій оболонці стравоходу (табл. 2).
| Форма патології | Опис |
| Катаральна | Катаральна або поверхнева форма езофагіту характеризується:
За цієї форми запальний процес обмежується поверхневими шарами слизової оболонки, не поширюючись на більш глибокі тканини. Катаральний езофагіт вважається найлегшою формою і найпоширенішим підвидом цього захворювання. |
| Набрякла | Ключовою морфологічною ознакою такої форми патології є виражений набряк, який поширюється на підслизовий шар.
Унаслідок запальних змін слизова оболонка органу стає гіперемованою, різко набряклою, зі згладженим рельєфом. |
| Ерозивна | Ерозивна форма езофагіту характеризується утворенням поверхневих вад на слизовій оболонці стравоходу, як правило, з локалізацією в дистальній третині.
Причини:
Пошкоджувальні фактори руйнують поверхневі клітини епітелію, унаслідок чого утворюються дрібні вади — ерозії. Слизова оболонка органу набуває нерівної «з’їденої» поверхні, часто з домішкою крові через пошкодження судин. |
| Геморагічна | Причина патології — бактеріальні та вірусні інфекційні захворювання, що супроводжуються порушеннями згортання крові та підвищеною кровоточивістю (висипний тиф, грип та ін.). На тлі запальних змін відбувається просочування крові з дрібних судин слизової оболонки з утворенням численних крововиливів на всій її поверхні. Вона набуває яскраво-червоного або бурого кольору з характерною «пухкою» структурою. |
| Псевдомембранозна | Її характерною рисою є утворення на поверхні запаленої слизової оболонки щільних фібринозних нальотів псевдомембран. Вони складаються із щільного фібринового ексудату з домішкою відкинутих клітин епітелію та лейкоцитів. Важливою особливістю є те, що ці псевдомембрани не спаяні з тканинами, що підлягають, а лежать пухко на поверхні. Такі ураження розвиваються при дифтерії, скарлатині. |
| Ексфоліативна | Також характерна для дифтерії та скарлатини. Її відмінною рисою є утворення щільного фібринозного ексудату, міцно пов’язаного з тканинами, що підлягають. На відміну від псевдомембранозної форми, він настільки щільно «зрощений» з поверхнею органу, що при спробі видалення відбуваються відшарування та відторгнення ділянок слизової оболонки. |
| Некротична | Характерна для тяжкого перебігу:
При некротичній формі патології відбувається утворення глибоких виразкових вад. |
| Флегмонозна | Гнійне запалення поширюється на навколишні м’які тканини, прилеглі м’язи, сухожилля, жирову клітковину, створюючи загрозу розвитку гнійного медіастиніту. Найчастіше флегмона формується після травматичного ушкодження стравоходу стороннім тілом з подальшим інфікуванням. |
Клінічна картина
Клінічні симптоми езофагіту різноманітні: деякі з них безпосередньо пов’язані з рефлюксом шлункового/кишкового вмісту і більш характерні для гострого перебігу патології, інші позастравохідні, як правило, розвиваються при хронічному перебігу захворювання.
Найбільш поширені ознаки езофагіту:
- печія — відчуття печіння, дискомфорту за грудиною, яке спричинене потраплянням агресивних факторів на слизову оболонку органу;
- біль за грудиною — для рефлюкс-езофагіту характерний загрудинний біль натще. Їжа зазвичай зумовлює полегшення стану, оскільки вона нейтралізує і розбавляє агресивний шлунковий вміст. За інших форм патології вираженість больового синдрому, навпаки, може збільшуватися при попаданні їжі або рідини на слизову оболонку стравоходу. У деяких випадках патологічні зміни поширюються на слизову оболонку гортані та глотки, тому пацієнти скаржаться на біль у горлі;
- дисфагія — порушення ковтання або відчуття утруднення проходження їжі в ділянці грудей. Виявляється кашлем, поперхуванням під час їжі. Причина — рефлекторна дискоординація актів ковтання та дихання;
- регургітація їжі — раптове закидання невеликої кількості шлункового вмісту назад в глотку і рот, зазвичай незабаром після акту ковтання;
- нудота — болісне тяжке відчуття позову до блювання. Може супроводжуватися загальною слабкістю, підвищеним пото-, слиновиділенням, зниженням артеріального тиску;
- блювання — активний рефлекторний процес, при якому відбувається форсований викид значного обсягу шлункового вмісту назовні через рот;
- відрижка — мимовільний вихід невеликої кількості повітря, іноді із залишками їжі, зі шлунка через рот, що супроводжується характерним звуком;
- неприємний запах з рота — поява стійкого неприємного запаху з рота, зумовленого метаболітами бактерій або компонентами рефлюктату (жовчними кислотами та ін.);
- поява білого або жовтуватого нальоту язика — неспецифічний симптом, який вказує на можливе ураження травного тракту;
- гикавка — раптовий мимовільний інтенсивний і короткий вдих через різко звужену голосову щілину при закритому вході в гортань;
- хронічний кашель (довше 3 тиж) при рефлюкс-езофагіті, вираженість якого збільшується в горизонтальному положенні тіла. Причина його розвитку — попадання незначної кількості шлункового вмісту до дихальних шляхів;
- рецидивний бронхообструктивний синдром — комплекс респіраторних порушень, пов’язаних із періодичним звуженням просвіту бронхів, унаслідок постійного подразнення дихальних шляхів регургітованим вмістом. Проявляється експіраторною задишкою, свистячим диханням, приступоподібним спастичним кашлем;
- ерозія зубної емалі через постійну дію соляної кислоти шлункового соку;
- минущі аритмії, зумовлені подразненням блукаючого нерва.
Діагностика
Суб’єктивні відчуття пацієнтів не завжди відповідають фактичним змінам стравоходу, тому для встановлення остаточного діагнозу, точної оцінки ступеня тяжкості езофагіту та своєчасного виявлення можливих ускладнень ключову роль відіграють інструментальні дослідження:
- рентгенографія із застосуванням контрастних речовин для візуалізації вроджених або набутих анатомічних особливостей стравоходу, гриж стравохідного отвору діафрагми;
- езофагоскопія — ендоскопічне дослідження початкових відділів травного тракту із застосуванням гнучкого ендоскопа. Метод дозволяє детально вивчити стан слизової оболонки протягом усього стравоходу і безпосередньо візуалізувати запальні зміни (гіперемію, набряк, ерозії, виразки та ін.), оцінити ступінь вираженості езофагіту. Під час процедури можливим є виконання прицільної біопсії для гістологічної верифікації;
- езофагоманометрія — метод дослідження моторно-евакуаторної функції стравоходу шляхом вимірювання внутрішньопросвітного тиску за допомогою спеціальних катетерів. Дозволяє зафіксувати різні порушення моторики стравоходу, зокрема зниження тонусу/скоротливої здатності його сфінктерів. Метод важливий для виявлення функціональних причин розвитку езофагіту;
- моніторна рН-метрія стравоходу — тривалий запис показників кислотності у просвіті стравоходу за допомогою мініатюрного датчика. Дозволяє оцінити характер та ступінь шлунково-стравохідного рефлюксу як однієї з основних причин розвитку езофагіту в умовах звичайної життєдіяльності хворого.
Лікування
Цілі терапії езофагіту:
- купірування наявних клінічних симптомів патології та досягнення ендоскопічно підтвердженого регресу запальних змін слизової оболонки стравоходу;
- збереження стану стійкої клініко-ендоскопічної ремісії, запобігання розвитку рецидивів;
- запобігання розвитку ускладнень (кровотеч, стриктур, формування стравоходу Барретта з ризиком малігнізації та ін.);
- корекція супутніх порушень (гриж стравохідного отвору діафрагми, порушень моторики стравоходу, метаболічних розладів та ін.).
Загальні поради:
- контроль надмірної маси тіла — надмірна кількість жирової тканини підвищує внутрішньочеревний тиск та зумовлює розвиток рефлюксу;
- відмова від куріння та вживання алкогольних напоїв;
- певне положення тіла, яке запобігає регургітації шлункового вмісту в стравохід під час сну, рекомендується спати на ліжку з піднятим на 10–15 см узголів’ям. Це досягається завдяки використанню спеціальних пристроїв для піднімання узголів’я ліжка або шляхом розміщення додаткових подушок під матрацом або узголів’ям. Альтернативним варіантом є сон на лівому боці. Це положення тіла також сприяє зниженню ризику розвитку рефлюксу, оскільки шлунок знаходиться нижче стравоходу, що ускладнює зворотний рух шлункового вмісту. Крім того, лівосторонній нахил тулуба сприяє більш ефективному спорожненню шлунка та зниженню внутрішньошлункового тиску;
- дієта — контроль за харчуванням особливо важливий у лікуванні рефлюкс-езофагіту. Необхідне коригування раціону та порцій для оптимізації травного процесу та запобігання перевантаженню шлунково-кишкового тракту. Виявляють та виключають харчові продукти, які збільшують вираженість симптомів та викликають загострення патології. Дієта при рефлюкс-езофагіті передбачає виключення продуктів, що містять кофеїн, шоколаду, газованих напоїв, фруктів з підвищеним вмістом природних кислот, маринованих овочів, жирних, смажених, гострих страв. Вечерю слід планувати за 3–4 год до сну, щоб забезпечити достатній час для травлення і запобігти виникненню рефлюксу під час сну.
Фармакотерапія
Базовими препаратами для лікування рефлюкс-езофагіту є:
- інгібітори протонної помпи (ІПП) — курс терапії тривалий, не менше 4–6 тиж, далі можливий епізодичний прийом за вимогою. Лікарські засоби блокують роботу ферменту Н+/К+-АТФ-ази (Na+/K+ аденозинтрифосфатаза), який знаходиться в парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка та відповідає за вироблення соляної кислоти. Застосовують омепразол по 20–40 мг/добу, пантопразол по 20–40 мг/добу та інші ІПП;
- альгінати (наприклад натрію альгінат) — препарати, що запобігають розивтку рефлюксу. Вони формують плівку з нейтральним значенням pH на слизовій оболонці шлунка та стравоходу, захищаючи від агресивного впливу соляної кислоти.
Альтернативні препарати:
- антациди — вони нейтралізують шлункову кислоту і містять бікарбонат або солі алюмінію, магнію або кальцію;
- прокинетики (домперидон) — підвищують моторику стравоходу та шлунка, сприяючи швидкому спорожненню шлунка та запобігаючи розвитку рефлюксу. Лікарський засіб призначають по 10 мг тричі на добу.
У комплексній терапії можна застосовувати протизапальні, знеболювальні, протигрибкові, противірусні, антигістамінні та інші препарати залежно від причини та ступеня тяжкості патології.
Хірургічне лікування
У деяких випадках пацієнтам із запаленням стравоходу потрібне хірургічне лікування, особливо при стійкому рефлюксному езофагіті. Показаннями до оперативного втручання є:
- відсутність ефекту від фармакотерапії протягом 6 міс та довше;
- стрімке погіршення стану пацієнта після відміни медикаментозної терапії;
- стравохідні кровотечі з ерозій/виразок, звуження стравоходу, ділянки атипового епітелію на слизовій оболонці;
- грижа стравохідного отвору діафрагми.
Основним хірургічним методом лікування хвороби є фундоплікація. Мета операції — відновлення нормального функціонування нижнього стравохідного сфінктера, порушення роботи якого дозволяє шлунковому вмісту потрапляти в стравохід, викликаючи рефлюкс-езофагіт. Сучасна методика виконується з лапароскопічним доступом, що робить фундоплікацію менш інвазивною порівняно з відкритою операцією. Пацієнти, які перенесли лапароскопічну фундоплікацію, мають коротший період відновлення та реабілітації після операції.
Ускладнення
Найбільш серйозні ускладнення езофагіту:
- хронічна пневмонія та бронхіт — агресивні хімічні речовини, які потрапляють у дихальні шляхи зі шлунково-кишкового тракту в результаті аспірації, стають причиною асептичного запалення альвеол легень та слизової оболонки бронхів;
- кровотечі — частіше розвиваються при ерозивній та некротичній формах захворювання, коли на слизовій оболонці стравоходу утворюються глибокі ерозії та виразки;
- малігнізація — потенційно найбільш тяжка форма ускладнень хронічного езофагіту. Тривалий вплив агресивних факторів запускає метапластичні процеси із заміною плоскоклітинного епітелію на циліндричний. Такий стан вважається передраковим (стравохід Барретта) і надалі може трансформуватися в пухлину стравоходу.
Профілактика
Заходи профілактики езофагіту спрямовані на запобігання або зменшення впливу факторів, що спричиняють пошкодження та подразнення слизової оболонки стравоходу, такі як:
- корекція харчових звичок та режиму харчування — виключення або обмеження продуктів з подразнювальною дією, дробове харчування невеликими порціями, виключення їжі перед сном;
- нормалізація маси тіла та фізичної активності — підтримання нормального індексу маси тіла, помірна фізична активність;
- відмова від куріння; обмеження вживання алкоголю;
- корекція способу життя — зниження рівня стресу, позиційна терапія під час сну;
- лікування супутніх захворювань травного тракту;
- своєчасна терапія гастроезофагеального рефлюксу та інших причин езофагіту.
Прогноз
Прогноз при езофагіті багато в чому залежить від причини, що викликала патологію, своєчасності встановлення діагнозу та початку лікування, а також від ефективності терапевтичних заходів.
При неускладненому езофагіті та дотриманні всіх рекомендацій лікаря прогноз сприятливий:
- при рефлюкс-езофагіті — своєчасне лікування ІПП, дотримання дієти та зміна способу життя зазвичай позитивно впливають на активність запального процесу;
- при езофагіті, викликаному хімічними речовинами, після скасування провокувального фактора та відповідної терапії запалення зазвичай усувається без ускладнень;
- інфекційний езофагіт (при кандидозі, вірусних інфекціях) має сприятливий прогноз при своєчасному застосуванні протигрибкових чи противірусних препаратів.
Чинники, які негативно впливають на прогноз:
- тривалий неконтрольований рефлюкс викликає розвиток стриктур стравоходу, виразок, кровотеч і підвищений ризик малігнізації;
- при метаплазії епітелію стравоходу підвищується ризик злоякісності;
- у імунокомпрометованих пацієнтів більш тяжкий перебіг інфекційного езофагіту;
- у поодиноких випадках можливий розвиток перфорації стравоходу, що потребує невідкладного хірургічного втручання.