Дракункульоз — це паразитарне захворювання, що викликається самками круглого черва Dracunculus medinensis, — однією з найдовших нематод, що уражують людину (довжина паразита перевищує 60 см). Зараження відбувається при вживанні питної води з відкритих стоячих джерел, у якій містяться проміжні хазяїни — інфіковані веслоногі ракоподібні роду Cyclops. У кишечнику людини личинки паразита вивільняються і протягом близько року мігрують тканинами організму до підшкірної клітковини. У кінцевій точці міграції зрілої самки формується кіста (пухир), який лопається з утворенням виразкової вади. Головний кінець паразита, що стирчить з виразки, — характерна ознака дракункульоза.

Інфекція була поширена в тропічних і субтропічних районах Африки та Азії. У середині 1980-х років щорічно реєструвалося близько 3,5 млн випадків більш ніж у 20 країнах. Останніми десятиліттями вдалося реалізувати глобальні програми з контролю та запобігання трансмісії, що сприяло кардинальному зменшенню кількості випадків інфікування людей до менш ніж 15 у 2024 р.

У деяких медичних джерелах інфекцію називають риштою (від тадж. «нитка»), однак у Міжнародній класифікації хвороб вказано саме «дракункульоз».

Історичні дані

Перша документальна згадка про гельмінтоз міститься в єгипетському папірусі Еберса, датованому близько 1550 р. до н.е. У медичному трактаті описується метод вилучення довгого черва з тканин людини шляхом його поступового намотування на паличку. Цей спосіб лікування — характерна ознака саме дракункульозу, він практично не змінився до сучасного періоду. У клинописних ассірійських текстах з бібліотеки царя Ашшурбаніпала (VII ст. до н. е.) згадуються болісні ураження нижніх кінцівок, які сучасні дослідники пов’язують із паразитарною інфекцією, спричиненою Dracunculus medinensis.

У 1870 р. натураліст Олексій Федченко експериментально довів, що зараження людини відбувається при вживанні води, що містить інфікованих веслоногих ракоподібних (копепод роду Cyclops), — проміжних хазяїнів паразита.

У ХІХ–ХХ ст. дракункульоз був значно поширений у країнах Африки та Азії, переважно в сільських районах, де населення використовувало відкриті джерела води. У 1986 р. Всесвітня асамблея охорони здоров’я офіційно закликала до викорінення паразитарної інфекції, що стало початком масштабних міжнародних заходів під егідою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Центрів з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) США.

Епідеміологія

Завдяки зусиллям міжнародного співтовариства з ерадикації дракункульозу:

інфекція залишається ендемічною лише в 5 країнах Африки — Анголі, Чаді, Ефіопії, Малі та Південному Судані;
за період з початку 2023 до червня 2024 р. підтверджено лише 17 випадків захворювання серед людей;
показники інфікованості у домашніх та диких тварин (собак, кішок та деяких диких ссавців), які почали реєструвати з 2012 р., вищі, ніж у людській популяції (за 2023 р. зафіксовано 886 випадків інфекції), проте також знижуються рік у рік.

Основну групу ризику становлять соціально та економічно вразливі верстви населення, змушені використовувати відкриті водойми (стави, калюжі та тимчасові стоячі джерела) для пиття та побутових потреб.

Найвища захворюваність на дракункульоз традиційно реєструється серед підлітків і дорослих працездатного віку (вікова група 15–45 років). Вони найчастіше займаються сільськогосподарськими роботами, випасанням худоби та іншими видами діяльності, що потребують регулярного використання відкритих водойм. На територіях, де відсутні джерела чистої питної води, випадки дракункульозу реєструються у дітей та осіб похилого віку.

Для інфекції характерні виражені сезонні коливання захворюваності:

у посушливих зонах, прилеглих до Сахари, пік посідає сезон дощів (приблизно з травня до жовтня), коли формуються тимчасові стоячі водойми, сприятливі для розмноження веслоногих ракоподібних;
у більш вологих і прибережних районах найвищу захворюваність традиційно фіксують у сухий сезон, коли зменшення кількості вододжерел супроводжується їх більш інтенсивним використанням.

Етіологія та фактори ризику

Збудником дракункульозу є нематода Dracunculus medinensis — один з найбільших гельмінтів, які паразитують у людини. Для нього характерні статевий диморфізм і різна роль жіночих та чоловічих особин паразита:

самець Dracunculus medinensis — має незначні розміри (довжина 15–40 мм та діаметр близько 0,4 мм). Він запліднює самку (процес спаровування відбувається в заочеревинному просторі або сполучній тканині), після чого гине і резорбується, не беручи участі далі ні в міграції, ні в передачі інфекції. Це пояснює, чому самців практично не виявляють під час обстеження хворих;
самка — довжина дорослої особини досягає 60–120 см, діаметр — близько 1–2 мм. Запліднена самка активно мігрує: через близько 10–14 міс після зараження вона переміщується в підшкірну клітковину нижніх кінцівок (найчастіше), викликаючи характерні симптоми захворювання.

Зараження людини відбувається пероральним шляхом при вживанні питної води, що містить інфікованих веслоногих ракоподібних (копепод) роду Cyclops, які виступають у ролі проміжного хазяїна. Останніми роками обговорюється можливість альтернативних шляхів передачі інфекції в окремих ендемічних районах, зокрема зараження при вживанні сирої або недостатньо термічно обробленої риби — потенційного транспортного (паратенічного) хазяїна для личинок D. medinensis.

Фактори ризику зараження дракункульозом:

відсутність альтернативних джерел із чистою фільтрованою водою;
поведінкові особливості — найбільша ймовірність зараження відзначається в осіб, які регулярно проводять час поза будинком і вживають воду безпосередньо з природних джерел (сільськогосподарських працівників, пастухів, рибалок та сезонних робітників);
висока популяція інфікованих тварин (собак, кішок, диких ссавців) — забруднення водойм личинками від хворих тварин підтримує циркуляцію паразита у навколишньому середовищі та підвищує ризик зараження людини.

Патогенез

Патологічний процес починається з моменту потрапляння інфікованих копепод до шлунково-кишкового тракту і закінчується виходом зрілої самки паразита через виразкову ваду на шкірі (таблиця).

Таблиця. Патогенез дракункульозу

Етап патогенезу	Опис
Початкова фаза інфікування	Соляна кислота шлунка розчиняє панцир інфікованого рачка, звільняючи личинки D. medinensis, які проникають через стінку шлунка та тонкої кишки в черевну порожнину та заочеревинний простір, залишаючи мікроскопічні пошкодження в оболонках органів. Там личинки зазнають першого линяння (екдизису) і починають міграцію через різні тканини організму хазяїна у пошуках статевої пари. Проникнення в черевну порожнину має безсимптомний перебіг, що суттєво ускладнює ранню діагностику захворювання.
Фаза розвитку та копуляції	У сполучній тканині та порожнинах тіла відбувається парування самців та самок. Після успішної копуляції самці гинуть, надалі піддаючись лізису чи інкапсуляції. Заплідні самки починають активну міграцію до поверхні шкіри, яка займає приблизно 10–14 міс і збігається з досягненням паразитом повної зрілості. У міру розвитку самки її репродуктивна система заповнюється тисячами личинок, які готові до вивільнення при контакті з водою.
Міграція до шкіри, розвиток кісти	Зріла самка мігрує по м’язовій та сполучній тканині, найчастіше досягаючи дистальних відділів нижніх кінцівок. Нематода викликає локальну запальну реакцію з інфільтрацією ураженої ділянки імунними клітинами. Патологічне вогнище еволюціонує від кісти до виразкової вади, в якій з’являється головний кінець паразита.
Фаза виникнення черва та виділення личинок	При контакті виразки з водою (пацієнт намагається зменшити вираженість нестерпного пекучого болю) відбувається механічне подразнення дистального кінця матки самки. У відповідь роздратування черв виділяє до 100–500 тис. личинок. Процес виділення може тривати кілька днів. Личинки мають дуже коротку (кілька годин) здатність до зараження у вільноживучому стані та повинні проникнути в організм копепод, щоб вижити. Усередині рачків личинки зазнають 2 наступні линяння за період в 2–3 тиж, стаючи личинками 3-ї стадії розвитку, які здатні викликати дракункульоз при попаданні в шлунково-кишковий тракт людини разом із членистоногими.
Місцева та системна запальна реакція	У місці ураження розвиваються локальний набряк, еритема та виражена болісність. У деяких пацієнтів розвиваються системні симптоми, пов’язані з алергічною реакцією на паразитарні антигени (кропив’янка, свербіж шкіри, нудота, блювання, діарея). Пошкодження черва під час виходу зі шкіри або його передчасного вилучення супроводжується інтенсивною запальною реакцією з формуванням абсцесу, целюліту. Мертві паразити можуть інкапсулюватися і обвапнюватися в підшкірних тканинах, викликаючи періодичний біль і набряклість протягом багатьох місяців. Черв, який загинув поблизу суглобів, може стати причиною хронічного артриту, синовіту та анкілозу зчленування.

Класифікація

Перебіг дракункульозу можна розподілити на кілька послідовних періодів:

латентний період — від моменту інфікування до розвитку перших клінічних ознак. Незважаючи на активний розвиток та міграцію паразитів в організмі хазяїна, симптоми відсутні;
період перед виходом паразита — локальні ознаки запалення у місці ураження;
активний вихід черва — інтенсивна запальна реакція та больовий синдром, виділення личинок при контакті рани з водою;
період після виходу паразита — характеризується загоєнням рани та можливим розвитком ускладнень (вторинної інфекції, хронічного артриту).

Клінічні прояви

Ранні симптоми

Перші симптоми захворювання розвиваються приблизно за кілька тижнів до виходу черва.

локальне печіння та гіперемія шкірних покривів;
інтенсивний свербіж;
болісність у місці майбутньої виразкової вади.

Період активного виходу паразиту

На місці виходу паразита формується відкрита виразка, у центрі якої видно тонкий білий ниткоподібний гельмінт. Навколо виразки — виражена гіперемія, набряклість м’яких тканин, з обох боків — ексудат, нерідко геморагічного характеру.

Типова локалізація виразкової вади — стопа або гомілка (у 80–90% випадків). Значно рідше самка паразита мігрує до підшкірної клітковини верхніх кінцівок, спини, живота, грудей, голови.

У клінічній картині дракункульозу домінантним симптомом стає біль, який пацієнти описують її як «пекучий», «болісний» та «нестерпний». Больовий синдром супроводжується порушенням сну, напругою м’язів ураженої кінцівки. Приступи болю розвиваються за будь-якого руху чи контакту з раною. Хворі не можуть ходити, працювати чи виконувати навіть мінімальні функції самообслуговування. У середньому пацієнт із дракункульозом втрачає працездатність на період 6–12 тиж.

При спробі зменшити вираженість болю, занурюючи уражену кінцівку у воду, пацієнт мимоволі зумовлює виділення личинок паразиту. З рани виходить молочно-біла рідина, що містить сотні тисяч личинок.

Загальні симптоми

Системні реакції розвиваються за кілька годин до або під час розриву пухиря з паразитом:

генералізована кропив’янка — реакція негайного типу на масивне вивільнення антигенів гельмінту. Висип покриває значні ділянки тіла, супроводжується значно вираженим свербежем та еритемою шкіри;
шлунково-кишкова дисфункція — нудота та блювання часто передують іншим симптомам, надалі виникає профузна діарея, яка може викликати зневоднення;
респіраторні симптоми — задишка, у тяжких випадках — бронхоспазм, подібний до астматичного нападу;
запаморочення і непритомність (синкопе) — розвиваються внаслідок системної вазодилатації, спричиненої масивним викидом гістаміну та інших вазоактивних медіаторів.

Діагностика

Діагностика дракункульозу заснована переважно на клінічних критеріях, оскільки паразит локалізується у підшкірній клітковині та легко візуалізується при огляді ураженої ділянки. На початковому етапі, у період утворення пухира, діагноз не завжди очевидний, проте після формування виразкової вади та виходу передньої частини гельмінта він не викликає сумнівів. При нагріванні чи дії холоду паразит робить характерні скорочення, які можна пальпувати під шкірою. При множинних ураженнях необхідна фіксація всіх виразкових вад з метою оцінки динаміки захворювання та контролю процесу вилучення.

При мікроскопічному дослідженні виявляють характерні личинки Dracunculus medinensis розміром близько 500–700 мкм завдовжки.

Лабораторні аналізи при дракункульозі мають допоміжне значення. У периферичній крові:

еозинофілія;
лейкоцитоз — ознака приєднання вторинної бактеріальної інфекції;
підвищення рівня імуноглобуліну E (IgE).

Серологічні методи, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) не використовуються у стандартній діагностичній практиці дракункульозу.

Інструментальні методи діагностики (рентгенологічне дослідження, ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ)), а також біопсія ураженої ділянки можуть виконуватися в окремих клінічних ситуаціях для оцінки ускладнень, але не є стандартними методами діагностики дракункульозу.

Диференційна діагностика

У процесі диференційної діагностики слід виключити:

трофічні виразки венозного походження, які локалізуються переважно на внутрішній поверхні гомілки та вирізняються значною площею ураження. Хронічна венозна недостатність супроводжується набряком кінцівки, варикозним розширенням вен та характерними змінами шкіри;
артеріальні виразки — вирізняються різкими межами, глибокою некротизацією тканин, холодною шкірою кінцівок та наявністю ознак ішемії;
діабетичну стопу — ураження, як правило, починається зі втрати чутливості в результаті полінейропатії, а виразки локалізуються переважно на підошві та в ділянці між пальцями;
виразки інфекційного походження — характерний гостріший перебіг з вираженими системними проявами (гарячкою, регіонарною лімфаденопатією, міалгією тощо);
лепра — ураження часто білатеральне і супроводжується неврологічними симптомами (втратою чутливості на кшталт «рукавичок» та «шкарпеток»). Можлива локалізація на обличчі, вухах та інших ділянках тіла.

Лікування дракункульозу

Ефективної етіотропної фармакотерапії дракункульозу немає. Традиційний метод поступового вилучення гельмінта, описаний ще древніх медичних текстах, залишається основним варіантом лікування. Процедуру вилучення проводять обережно, щоб уникнути розриву паразита усередині тканин. Процес зазвичай займає 1–3 тиж залежно від довжини черва:

видобуту частину гельмінта намотують на стрижень;
виразку регулярно промивають стерильним фізіологічним розчином для видалення відокремлюваного та створення оптимальних умов для маніпуляції;
стерильні пов’язки змінюють щодня або в міру забруднення. Тип перев’язувального матеріалу підбирається, виходячи з клінічної ситуації для забезпечення оптимального дренажу відокремлюваного.

Для симптоматичного зменшення вираженості болю та зниження активності запалення застосовують:

ібупрофен у дозі 200–400 мг 3 р/добу;
парацетамол у дозі 500–1000 мг 3 р/добу.

За неможливості вилучення гельмінту консервативним методом або при розриві паразиту всередині тканин може знадобитися хірургічне втручання, проте воно розглядається як винятковий захід, а не як стандартний підхід. Хірургічний доступ здійснюється через розріз, що дозволяє повністю оголити фіброзну капсулу, яка сформувалася навколо гельмінта. Після хірургічного видалення рану обробляють антибактеріальними розчинами та вшивають первинним або вторинним натягом залежно від розмірів вади та наявності ознак інфекції.

Ускладнення

Можливі ускладнення дракункульозу:

вторинна бактеріальна інфекція — одне з найчастіших ускладнень паразитарного захворювання. При попаданні патогенних мікроорганізмів у виразкову ваду запальна реакція стає більш інтенсивною, виділення з рани набувають гнійного характеру, може розвиватися целюліт навколишніх тканин;
артрит і остеомієліт — виникають при локалізації гельмінта поблизу суглобів або кісток, особливо в гомілковостопному суглобі, де інфекція поширюється на суглобову капсулу та кісткову тканину. Ускладнення викликають хронічне запалення, деформацію суглобів та функціональні порушення;
контрактури та обмеження рухливості при дракункульозі — наслідки надмірного рубцювання тканин після загоєння множинних виразкових вад, розташованих на обмеженій площі;
кровотеча — локалізація гельмінтів у зоні великих судин небезпечна розвитком масивної кровотечі, при якому необхідне негайне оперативне втручання.

Профілактика

Для запобігання інфікуванню в ендемічних районах рекомендують:

забезпечення населення безпечною питною водою — організація систем централізованого водопостачання, бурових свердловин із глибиною понад 10 м та захищених джерел води значно знижує ризик зараження;
фільтрацію води через нейлонові або тканинні фільтри з розміром пор менше 100 мікрон — ефективний метод очищення води від веслоногих ракоподібних;
хімічна обробка води із застосуванням ларвіцидів для знищення членистоногих;
ізоляція пацієнтів у активній фазі захворювання запобігає попаданню личинок паразиту у навколишнє середовище;
інформування населення про способи передачі, ознаки захворювання та методи профілактики.

Прогноз

При поодинокому ураженні нижньої кінцівки без вторинної інфекції прогноз дракункульоза сприятливий. Вилучення гельмінта зазвичай завершують протягом кількох тижнів, виразкова вада гоїться, функція кінцівки відновлюється повністю у більшості випадків.

При багатьох ураженнях період непрацездатності значно подовжується. Ускладнення (септичний артрит, остеомієліт та ін.) можуть стати причиною обмеження рухливості суглобів та інвалідності.

Смертельні наслідки у пацієнтів з дракункульозом були пов’язані з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції та сепсисом через відсутність антибактеріальної терапії.