Дорсалгія

Содержание

Що означає дорсалгія?

Дорсалгія — це біль у спині. Вона є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу.

Біль у спині виникає внаслідок різних причин і може відмічатися у дорослих та дітей. У близько 90% усіх випадків виявляються так звані механічні причини. Водночас важливо диференціювати механічний біль у спині з дорсалгією через інші захворювання.

Виявлення червоних прапорців та визначення відповідного лікування є найбільш важливими аспектами терапії болю у спині. Більшість випадків можна лікувати консервативно. При виявленні зв’язку з дисфункцією нервів та іншими тривожними ознаками потрібне ретельне обстеження.

Фармакологічне лікування зазвичай включає застосування знеболювальних засобів та міорелаксантів. Також можуть бути показані фізіотерапія, акупунктура та навіть хірургічне втручання.

Також використовується термін «дорсопатія», що позначає болісні синдроми невісцеральної етіології, пов’язані з дегенеративними захворюваннями хребта.

Біль у спині може бути єдиним симптомом захворювань спинного мозку: пухлин, сирингомієлії.

Що таке вертеброгенна дорсалгія?

До вертеброгенних причин болю в спині належать дегенеративні, травматичні, пухлинні, інфекційні ураження хребта, а також компресійні переломи тіл хребців внаслідок остеопорозу.

Причини болю у спині:

• травматичні: біль у спині зазвичай розвивається через прямий чи непрямий контакт із зовнішньою силою. Прикладами є хлистова травма, розтягнення та травматичні переломи;
• дегенеративні: грижа міжхребцевого диска та дегенеративне захворювання міжхребцевих дисків. Дорсалгія внаслідок дегенеративних захворювань хребта, остеохондрозу — одна з найпоширеніших причин болю у спині;
• онкологічні: первинні чи вторинні злоякісні ураження. Патологічні переломи осьового скелета можуть бути ускладненням пухлинних уражень хребців;
• інфекційні: унаслідок прямої інокуляції чи поширення інфекції з іншого джерела;
• запальні: запальні стани, не спричинені інфекцією або злоякісними новоутвореннями (анкілозуючий спондиліт та сакроілеїт, спинальний артрит);
• метаболічні: остеопороз та остеосклероз;
• відбитий біль: може виникати при захворюваннях внутрішніх органів (таких як жовчна колька, патологія аорти або хребетної артерії);
• постуральні: тривале перебування у вертикальному положенні може спричинити біль у спині. Ризик розвитку постурального болю в спині вищий у період вагітності та в осіб, чия професійна діяльність пов’язана із перебуванням у вимушеній позі;
• вроджені: симптоми можуть бути викликані вродженими захворюваннями осьового скелета (кіфосколіозом та фіксованим спинним мозком);
• психіатричні: у пацієнтів з хронічними больовими синдромами, психічними розладами та симулянтів.

Фактори ризику розвитку болю у спині:

• значні фізичні навантаження;
• вплив вібрації;
• порушення постави;
• вади розвитку хребта;
• дегенеративно-дистрофічні зміни хребта.

Діагностика болю у спині

Встановлення причини болю в спині починається з ретельного збирання анамнезу та фізикального обстеження.

Діагноз гострої дорсалгії встановлюється за тривалості болю <6 тиж.

Гострий біль у спині зазвичай провокується травмою чи раптовими змінами перебігу хронічного захворювання.

Що таке хронічна дорсалгія?

Біль у спині тривалістю >6 тиж називається хронічною дорсалгією.

При діагностиці причини болю у спині слід:

• уточнити локалізацію та іррадіацію болю. Якість болю допомагає лікарю розрізняти вісцеральний та невісцеральний біль. Чітко локалізований біль часто є індикатором органічного процесу;
• залежність болю від рухів та положення тіла;
• необхідно отримати інформацію про те, що провокує чи зменшує вираженість болю;
• чи були попередні травми / значні фізичні навантаження;
• чи є хронічні захворювання, які лікарські засоби отримує пацієнт;
• емоційний стан хворого та можливі причини для агровації;
• важливо виявити будь-які супутні симптоми (ненавмисне зменшення маси тіла, біль у суглобах, гарячка, головний біль та ін.).

Також важливим є детальний медичний, сімейний, професійний та соціальний анамнез пацієнта.

Так, попередня хімієтерапія раку має спричинити підозру на метастази чи вторинну пухлину. Деякі аутоімунні артрити мають спадковий компонент. Тривале перебування у сидячому положенні на роботі може спричинити гострий та хронічний біль у спині.

Дорсалгія: симптоми

• Біль, що відповідає рівню ураження;
• вираженість болю зазвичай збільшується при фізичному навантаженні, у певних позах;
• ступінь тяжкості болю може підвищуватися після переохолодження;
• часто фіксується супутнє напруження м’язів.

Медичний огляд має включати огляд, аускультацію, пальпацію та провокаційні маневри.

При візуальному огляді можуть бути виявлені деформація, ознаки запалення та ураження шкіри.

Аускультація проводиться з метою виявлення можливої легеневої патології.

При пальпації можна виявити локалізовану м’язово-скелетну болісність.

Як проявляється дорсалгія

Найчастіше розвивається поперекова дорсалгія: люмбаго, люмбалгія, люмбоішіалгія. Це пов’язано з особливостями анатомії поперекової зони.

При люмбаго характерний різкий біль, що прострілює, у попереку. Біль виникає зазвичай після фізичного навантаження чи незручного руху. Подальший рух призводить до збільшення вираженості болю. При огляді виявляють м’язово-тонічний синдром, сплощення поперекового лордоза, обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. Розлади чутливості, парези, випадання рефлексів не є характерними.

При розвитку радикулопатії виявляють чутливі та рефлекторні порушення. Можливий розвиток рухових порушень у відповідній зоні.

Цервікалгія (дорсалгія шийного відділу хребта) характеризується розвитком болю в шиї, зазвичай після фізичного навантаження, незручного руху або перебування в незручній позі (сон на високій подушці тощо). Відмічається напруга шийних м’язів, обмеження рухливості м’язів шиї.

Дорсалгія грудного відділу хребта проявляється болем у спині, порушенням чутливості в зоні іннервації уражених корінців.

Міофасціальний біль характеризується м’язовою напругою та наявністю в м’язах тригерних точок, що виявляються при пальпації.

Також для встановлення причин дорсалгії можуть застосовуватися провокаційні маневри: тест із підняттям прямої ноги рекомендується для діагностики грижі поперекового диска. Тест виконується за допомогою підняття ноги пацієнта на 30–70°. Результат позитивний, якщо біль в іпсилатеральній нозі розвивається менш як на 60°.

Тест Stork використовується для виявлення спондилолізу. Дослідник підтримує пацієнта, коли він стоїть на одній нозі, зігнувши протилежне коліно та наблизивши коліно до грудей. Потім повторюють тест з іншого боку. При тазі, що нормально функціонує, задня верхня клубова кістка має рухатися каудально або вниз, коли нога зігнута до грудей. Якщо вона залишається на одному рівні або рухається вгору, це є ознакою гіпомобільності крижово-клубового суглоба.

Тест Адама для діагностики сколіозу. Пацієнт нахиляється, ноги разом, руки витягнуті, долоні разом. Лікар, що стоїть попереду, може оцінити деформацію грудної клітки у осіб зі сколіозом.

Також проводяться тестування діапазону руху, сили кінцівок, глибоких сухожильних рефлексів та чутливості.

Червоні прапорці в анамнезі або виявлені під час фізичного огляду передбачають візуалізацію та інші діагностичні тести (таблиця).

Додаткові методи обстеження

Показанням до проведення додаткових методів обстеження є виявлення тривожних ознак — червоних прапорців.

У дорослих біль у спині, що зберігається >6 тиж, незважаючи на відповідне консервативне лікування, є показанням для проведення візуалізаційних методів обстеження.

У дітей рекомендується проводити візуалізаційні тести при постійному болю, що триває >4 тиж.

• Рентгенографія осьового скелета в передньо-задній та бічних проєкціях.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) показана для оцінки уражень м’яких тканин, таких як нерви, міжхребцеві диски та сухожилля.
• Комп’ютерна томографія.
• Електроміографія (ЕМГ) або дослідження нервової провідності показані пацієнтам із попередньою операцією на хребті при підозрі на радикулопатію чи плексопатію.

Лабораторні аналізи

• Ревматологічні проби: рівень HLA-B27, антинуклеарних антитіл (ANA), ревматоїдного фактора — за наявності показань (наприклад при підозрі на ревматоїдний артрит).
• Маркери запалення: С-реактивний білок (СРБ) та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).
• Загальний аналіз крові (ЗАК) та бактеріологічний посів крові за наявності показань для діагностики запальних, інфекційних чи злоякісних етіологій.
• Підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) та сечової кислоти може бути виявлено в разі лейкемії.

Дорсалгія: лікування

У багатьох випадках причину не ідентифіковано.

Дегенеративні захворювання та травми опорно-рухового апарату частіше діагностують у дорослих, ніж дітей. Перенапруження та розтягнення м’язів зазвичай викликають біль у спині у дітей та підлітків, тому терапія має відповідати як стану, так і віку пацієнта.

Дорсалгія: препарати та немедикаментозні методи

При гострому болю у спині необхідно спочатку виключити серйозні стани. Якщо немає показань для подальшого обстеження, симптоматичне лікування включає:

• уникнення дій, що провокують біль;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП — ібупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак);
• міорелаксанти;
• фізіотерапію (поверхневе застосування тепла);
• тракції;
• альтернативні методи лікування, такі як акупунктура і масаж. Лікування за можливих причин болю в спині має бути адаптоване до обставин кожного пацієнта.

Лікування хронічного болю у спині

• Лікувальна фізкультура;
• когнітивно-поведінкова терапія;
• спінальні маніпуляції;
• масаж;
• акупунктура;
• йога;
• зниження рівня стресу;
• НПЗП;
• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІОЗСН).

Роль протисудомних препаратів, таких як габапентин та топірамат, у лікуванні болю у спині не визначена.

Пацієнтам із тривалим інтенсивним болем у спині, який порушує працездатність, рекомендується консультація нейрохірурга.

Хірургічне лікування показано в окремих випадках, за відсутності ефекту від консервативного лікування та наявності великої грижі диска, що викликає здавлення спинного мозку або корінців кінського хвоста, дискогенної радикулопатії.

При міофасціальному болю рекомендується постізометрична релаксація, прийом міорелаксантів, фізіотерапія, рефлексотерапія, введення анестетиків у тригерні зони та забезпечення спокою ураженим м’язам.

Диференційна діагностика

При пухлинах спинного мозку, сирингомієлії біль у спині найчастіше поєднується з іншими неврологічними розладами. При цьому м’язово-тонічний синдром зазвичай відсутній.

Відбитий біль у спині при соматичних захворюваннях зазвичай поєднується з іншими симптомами захворювання, не супроводжується м’язово-тонічним синдромом, обмеженням рухливості в ділянці болю і не пов’язаний з рухами у хребті.

Розтягування і вивихи попереково-крижових м’язів зазвичай виникають внаслідок травматичного інциденту або перенапруги, що повторюється; вираженість болю збільшується під час руху і зменшується у стані спокою; діапазон рухів обмежений; м’язи болісні при пальпації.

Поперековий спондильоз: частіше фіксується в осіб віком старше 40 років; може відмічатися біль у стегні; біль виникає при розгинанні чи обертанні нижньої кінцівки. Під час проведення неврологічного огляду відхилення зазвичай не виявляються.

Грижа міжхребцевого диска: може супроводжуватися парестезією, зміною чутливості, втратою сили або рефлексів залежно від ступеня тяжкості та залученого нервового корінця.

Спондилоліз і спондилолістез: можуть проявлятися болем у спині, що іррадіює в сідничну ділянку та задню поверхню стегон.

Компресійний перелом хребця: характерний локалізований біль у спині, вираженість якого збільшується при згинанні; точкова болісність при пальпації; біль може бути гострим або хронічним; факторами ризику є застосування глюкокортикостероїдів, дефіцит вітаміну D та остеопороз. Найчастіше діагностується у пацієнтів віком від 70 років; можуть бути виявлені супутні ознаки, наприклад забиття, садна, болісність при пальпації остистих відростків.

Стеноз хребетного каналу: супроводжується сенсорною та руховою слабкістю ніг, вираженість якої зменшується у стані спокою (неврологічна кульгавість); неврологічний дефіцит прогресує у міру прогресування стенозу.

Злоякісні новоутворення: можуть виявлятися ненавмисне зменшення маси тіла, осередкова болісність при пальпації. В анамнезі можуть бути виявлені фактори ризику розвитку раку (до 97% усіх пухлин хребта є метастатичними — у хребет можуть метастазувати рак легень, молочної залози, шлунка, передміхурової залози).

Інфекційні ураження: можливі анамнез операції на хребті протягом останніх 12 міс, внутрішньовенне вживання наркотиків або імуносупресія; супутні симптоми включають гарячку, рану в зоні хребта, локалізований біль та болісність, найчастіше через наявність остеомієліту хребта, дисциту, септичного сакроілеїту, епідурального абсцесу та абсцесу параспінальних м’язів.

Запальні спондилоартропатії: відповідні дані анамнезу включають хронічний біль, ранкову скутість, що триває >30 хв, і болісність крижово-клубового суглоба.

Психологічний розлад, наприклад, розлад конверсії та соматизації: постійний суб’єктивний біль при нормальних фізичних даних.

Важливо! Вік пацієнта з дорсалгією молодше 20 і старше 55 років є фактором ризику розвитку серйозної патології. Так, цим хворим показано детальне обстеження.

Чим небезпечна дорсалгія?

Ризик розвитку ускладнень залежить від причини розвитку больового синдрому.