Астроцитома головного мозку

Содержание

Астроцитома головного мозку — це пухлина головного мозку, що походить з астроцитів, зірчастих гліальних клітин, які забезпечують структурну та метаболічну підтримку нейронів центральної нервової системи (ЦНС).

Серед пухлин головного мозку гліальні пухлини становлять 60%. Як найпоширеніша форма гліоми астроцитоми першочергово уражують головний мозок, хоча вони можуть уражувати спинний мозок.

Розуміння епідеміологічної картини астроцитоми важливе для виявлення факторів ризику та покращення раннього виявлення серед різних груп населення та вікових груп.

Відповідно до результатів дослідження, співвідношення чоловіків та жінок при діагностиці астроцитом низького ступеня злоякісності становить 1,18:1. При діагностиці анапластичної астроцитоми суттєво переважають чоловіки, при цьому співвідношення захворюваності між чоловіками та жінками становить 1,87:1. Імовірність пілоцитарної астроцитоми підвищується протягом 20 років життя.

Астроцитоми низького ступеня злоякісності частіше діагностуються в осіб віком 30–40 років, становлячи близько ¹/₄ випадків у дорослих.

Віковий розподіл пацієнтів з астроцитомами низького ступеня злоякісності:

• 10% випадків — в осіб віком до 20 років;
• 60% — в осіб віком 20–45 років;
• 30% — в осіб віком старше 45 років.

Середній вік при діагностиці астроцитоми ІІІ ступеня становить близько 40 років (Kapoor M. et al., 2024).

Причини астроцитоми головного мозку

Етіологія астроцитом залишається значною мірою нез’ясованою, а іонізуюче випромінювання є єдиним добре встановленим фактором ризику. Зв’язок з іншими потенційними факторами ризику, такими як електромагнітні поля, травми голови або професійна дія, поки не підтверджений переконливими доказами.

Для більшості первинних пухлин головного мозку не виявлено основної причини, і єдиним встановленим фактором ризику є вплив іонізуючої радіації.

Діти, які отримують профілактичне опромінення при гострому лімфоцитарному лейкозі, можуть мати у 22 рази вищий ризик розвитку злоякісних новоутворень ЦНС протягом 5–10 років.

Згідно з результатами дослідження, променева терапія (ПТ) аденоми гіпофіза зумовлює у 16 разів вищий ризик розвитку гліоми. Зв’язок з іншими факторами, такими як вплив електромагнітних полів (стільникові телефони), травми голови або професійні фактори ризику, не доведено.

У меншості пацієнтів у сімейному анамнезі відзначають пухлини головного мозку. Існує генетична схильність до розвитку гліоми, наприклад, при таких захворюваннях, як синдром Тюрко, мутації р53 (синдром Лі-Фраумені) та нейрофіброматоз 1-го типу (НФ1). Серед астроцитом низького ступеня злоякісності близько 66% мають мутації р53 (Kessler T. et al., 2023).

Класифікація астроцитоми головного мозку

У класифікації пухлин ЦНС ВООЗ 2007 р. використано морфологічні та імуногістохімічні характеристики для встановлення класифікації гліом (табл. 1). Описано чотири ступені (I–IV) залежно від тяжкості пухлини, причому найвищий ступінь (IV) відповідає найвищому ступеню тяжкості (Hirtz A. et al., 2020).

Пухлини I ступеня або пілоцитарні астроцитоми часто бувають доброякісними та можуть бути видалені хірургічним шляхом. Ступінь II також називають дифузними, інфільтративними гліомами або гліомами низького ступеня злоякісності та включають астроцитому, олігодендрогліому та олігоастроцитому. II ступінь — це пухлини, що повільно ростуть, які згодом набувають більш агресивного фенотипу. Перехід від II до III ступеня вимірюється шляхом оцінки густини та диференціювання пухлинних клітин, кількості атипових ядер та мітотичного індексу. III ступінь — анапластичні астроцитоми, олігодендрогліоми та олігоастроцитоми. Гліобластоми IV ступеня характеризуються швидко зростаючим фенотипом з наявністю некротичних ділянок та розвитком судин. Первинні гліобластоми розвиваються de novo, тоді як вторинні виникають із гліоми нижчого ступеня злоякісності.

Хоча цей тип класифікації був корисним для діагностики тяжкості захворювання, він часто залишався неефективним для ухвалення рішення про лікування та прогнозування виживання пацієнтів. У 2016 р. класифікацію ВООЗ було оновлено за рахунок включення деяких молекулярних ознак (табл. 2). Це надало нові елементи для уточнення класифікації гліом та визначення нових підтипів, пов’язаних із результатом захворювання. Ця нова класифікація тепер включає мутацію ізоцитратдегідрогенази (isocitrate dehydrogenase — IDH) та коделецію 1p/19q.

Симптоми астроцитоми головного мозку

Симптоми можна розділити на 2 категорії: загальні та осередкові. Загальні симптоми включають головний біль (зазвичай рано вранці), нудоту, блювання, когнітивні порушення, зміни особистості та порушення ходи. Локальні симптоми включають судоми, афазію чи вади поля зору.

У близько 50% пацієнтів із супратенторіальними пухлинами головного мозку відзначаються судоми. Вада поля зору часто залишається непоміченою пацієнтом і може бути виявлена після того, як вона спричинила травму, наприклад внаслідок дорожньо-транспортної пригоди.

Дуже важливо документувати тривалість, частоту та тяжкість цих симптомів, а також будь-які фактори, що їх посилюють або зменшують вираженість. Крім того, необхідно ретельно вивчити історію хвороби пацієнта, включаючи попередні травми голови, вплив іонізуючого випромінювання, сімейний анамнез неврологічних розладів або раку. Цей докладний анамнез допомагає встановити графік розвитку симптомів, виявити потенційні фактори ризику та визначити подальші діагностичні оцінки, що зрештою сприяє більш точній та своєчасній діагностиці астроцитоми.

Діагностика астроцитоми головного мозку

Фізикальне обстеження пацієнтів з астроцитомою включає комплексне неврологічне обстеження з метою оцінки поширеності та впливу пухлини на ЦНС. Під час неврологічного обстеження увага приділяється функції черепних нервів, руховій силі, координації, сенсорному сприйняттю та рефлексам. Конкретні тести можуть містити оцінку полів зору, оцінку ходи та рівноваги, а також тестування на ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, такі як набряк диска зорового нерва.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є найкращим методом візуалізації для діагностики астроцитоми. За можливості слід проводити МРТ із контрастуванням гадолінієм. На МРТ в астроцитомах діагностується гіперінтенсивність на Т₂, Т₁ — ізоінтенсивність, значна васкуляризація пухлини.

Якщо є протипоказання для МРТ, такі як суглобові імплантати або кардіостимулятори, можна провести комп’ютерну томографію (КТ). На КТ-зображеннях астроцитоми низького ступеня злоякісності однорідні і виглядають як погано окреслені та неконтрастні формування. При анапластичних астроцитомах може діагностуватися деяке посилення контрасту.

Інші методи діагностики астроцитоми включають позитронно-емісійну томографію (ПЕТ), магнітно-резонансну спектроскопію та перфузійну візуалізацію. За допомогою цих методів можливо отримати інформацію про метаболічну дію пухлини, характеристики кровотоку та будову пухлини. За допомогою цього підходу можна визначити, чи є ураження прогресуючим або некрозним після хіміотерапії та ПТ.

Остаточний діагноз встановлюється за допомогою біопсії, при якій проводяться гістопатологічне дослідження та молекулярне профілювання (Kapoor M. et al., 2024).

Лікування астроцитоми головного мозку

Рекомендації щодо лікування гліоми залежно від ступеня пухлини

Ступінь II:

• рекомендовано хірургічне втручання із максимально безпечною резекцією;
• несприятливі прогностичні фактори: вік старше 40 років, розмір пухлини ≥4 см, вихід пухлини із середньої лінії, наявність неврологічного дефіциту до резекції; ≥3 факторів високого ризику;
• у групі низького ризику можуть діагностувати пацієнтів віком до 40 років;
• пацієнтам високого ризику рекомендовано фракційну дистанційну променеву терапію (ДПТ) + ад’ювантну хіміотерапію;
• стандартна доза опромінення для астроцитом низького ступеня злоякісності становить 45–54 Гр та здійснюється фракціями 1,8–2,0 Гр;
• ад’ювантна терапія включає призначення темозоломіду в дозі 150–200 мг/м²/добу перорально з 1-го по 5-й день 28-денного циклу (12 циклів) або прокарбазин, ломустин, вінкристин протягом 6 циклів;
• рецидиви або прогресуюче захворювання низького ступеня тяжкості (раніше не лікувалося): темозоломід 75 мг/м² перорально щодня в дні з 1-го по 21-й або 150–200 мг/м² всередину в дні з 1-го по 5-й 2-денного циклу до прогресування захворювання або максимум 24 цикли;
• післяопераційна ПТ часто застосовується при неоперабельних, залишкових чи рецидивуючих пухлинах;
• хіміотерапію часто застосовують при олігодендрогліомах низького ступеня злоякісності, особливо при пухлинах з делецією 1p19q, яка є маркером чутливості пухлини до хіміотерапії.

Ступінь III:

• стандарт лікування — рекомендовано хірургічну резекцію з наступною фракційною ДПТ (54–59,4 Гр фракціями по 1,8 Гр);
• пострадіаційна терапія — продовжувати прийом темозоломіду у дозі 150–200 мг/м²/добу перорально з 1-го по 5-й день кожні 28 днів протягом 12 циклів;
• або прокарбазин, ломустин, вінкристин: ломустин 90–130 мг/м² перорально в 1-й день (максимум — 200 мг) плюс прокарбазин 60–75 мг/м² перорально в дні з 8-го по 21-й плюс вінкристин 1,4 мг/добу м² внутрішньовенно (не більше 2 мг/дозу) на 8-й та 29-й дні; призначати кожні 6 тиж до 6 циклів.

Ступінь IV:

• стандарт лікування — хірургічна резекція з наступною фракційною ДПТ (59,4–60 Гр фракціями по 1,8 Гр) і темозоломідом 75 мг/м²/добу перорально в дні з 1-го по 42-й, зазвичай за 1—1,5 год до ПТ, з наступним ад’ювантним темозоломідом протягом 6 циклів;
• або пострадіаційна терапія — рекомендовано ад’ювантний темозоломід у вищих дозах 150–200 мг/м²/добу перорально з 1-го по 5-й день кожні 28 днів протягом 12 циклів.

Можлива діагностика псевдопрогресування астроцитоми після ПТ; це розвиток прогресуючих вогнищ посилення на МРТ, що є радіаційним некрозом, а не активними пухлинами.

Рекомендації щодо рецидивів пухлин включають повторну операцію, альтернативні схеми хіміотерапії та експериментальні підходи, спрямовані на IDH. Повторне опромінення рідко буває необхідним; можна запровадити додатково 36 Гр за 18 фракцій.

При рецидивуючій гліобластомі також ефективні бевацизумаб та глюкокортикоїди, потенційно підвищуючи виживання без прогресування та зменшуючи перитуморальний набряк головного мозку.

На рішення про лікування рецидивуючої гліобластоми мають впливати такі фактори, як попередня терапія, час до рецидиву, стан здоров’я та якість життя. За можливості пацієнтів із рецидивним захворюванням слід включати до клінічних досліджень.

Пацієнтам, у яких діагностуються судоми, слід призначити прийом протиепілептичних препаратів. При судомах пацієнту зазвичай призначають леветирацетам, топірамат, ламотриджин, вальпроєву кислоту та лакосамід. Ці препарати найменше впливають на мікросомальну ферментну систему печінки.

Інші препарати, такі як фенітоїн та карбамазепін, застосовуються рідше, оскільки вони є потужними індукторами ферментів, які можуть впливати на метаболізм глюкокортикоїдів та хіміотерапевтичних засобів.

Також застосовуються кортикостероїди, вони чинять протизапальну дію, сприяючи зменшенню вираженості симптомів та масефекту. Дексаметазон є глюкокортикоїдом вибору через його низьку мінералокортикоїдну активність. Початкові дози зазвичай становлять 12–16 мг на добу на кілька прийомів перорально або внутрішньовенно.

У 20–30% пацієнтів із гліомами високого ступеня злоякісності та метастазами у головний мозок часто діагностується венозна тромбоемболія. Отже, слід призначати профілактичну дозу антикоагулянтів під час госпіталізації пацієнтів. Ті, хто переніс тромбоз глибоких вен або тромбоемболію легеневої артерії, можуть безпечно отримувати терапевтичні дози антикоагулянтів без підвищення ризику крововиливу в пухлину (Kapoor M. et al., 2024).

Хірургічне лікування

Переважним хірургічним підходом є максимально безпечна резекція. Метою операції є видалення чи зменшення розміру пухлини. Гістологічний діагноз стає можливим завдяки біопсії тканини, проведеної хірургом.

Інші процедури, що зменшують вираженість симптомів, включають вентрикулоперитонеальне шунтування та встановлення зовнішнього шлуночкового дренажу. Повна резекція (>98% за даними об’ємної МРТ) покращує медіану виживання порівняно з субтотальною резекцією (13 міс проти 8,8 міс).

Для гліом низького ступеня злоякісності рекомендована супратотальна резекція (видалення тканини за межами відхилень, що визначаються МРТ), що передбачає підвищення загального виживання при використанні цієї стратегії.

Прогноз астроцитоми головного мозку

Розуміння прогнозу астроцитоми має важливе значення для ухвалення рішень щодо лікування та надання реалістичних очікувань для пацієнтів та їхніх родин.

Типові діапазони виживання наступні: астроцитоми II ступеня за ВООЗ — менше 5 років, III ступеня за ВООЗ — 2–5 років; астроцитоми IV ступеня за ВООЗ — близько 1 року.

Прогноз сприятливий для пацієнтів із пухлинами низького ступеня злоякісності, час виживання після операції наближається до 7–8 років. ПТ частково віддалених пухлин підвищує післяопераційне виживання. Виживання після післяопераційної ПТ практично в 2 рази вище, ніж при лише хірургічному втручанні (5 проти 2,2 року) (Kapoor M. et al., 2024).