Рієко (Ryeqo^®)

Естрадіол - 1 мг

Норетистерон - 0,5 мг

Релуголікс - 40 мг

фармакодинаміка.
Механізм дії. Релуголікс — це непептидний антагоніст гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ), який зв’язує і блокує рецептори ГнРГ в передній долі гіпофіза. У людини блокування рецепторів ГнРГ спричиняє дозозалежне зменшення вивільнення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФГ) передньою долею гіпофіза, в результаті чого зменшуються концентрації ЛГ та ФГ в крові. Зниження концентрації ФГ запобігає росту і дозріванню фолікулів, тим самим знижуючи вироблення естрогену. Блокування вивільнення ЛГ пригнічує овуляцію і розвиток жовтого тіла, що перешкоджає виробленню прогестерону. Таким чином, препарат Рієко забезпечує адекватну контрацепцію при прийомі протягом щонайменше 1 місяця (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Естрадіол ідентичний ендогенному гормону і є потужним агоністом нуклеарних підтипів рецепторів естрогену. Екзогенно прийнятий естрадіол полегшує симптоми, пов’язані зі зменшенням рівня естрогенів, такі як вазомоторні реакції та втрата мінеральної щільності кісткової тканини.
Норетистерону ацетат є синтетичним прогестагеном. Оскільки естрогени сприяють росту ендометрію, без протидії вони збільшують ризик розвитку гіперплазії ендометрію і раку. Застосування додатково прогестагену знижує спричинений естрогеном ризик гіперплазії ендометрію у жінок зі збереженою маткою.
Вплив на гормони гіпофіза та яєчників
Після введення релуголіксу спостерігається швидке дозозалежне зниження концентрацій ЛГ, ФГ та естрадіолу в крові. Майже максимальне зниження концентрації естрадіолу відзначається при застосуванні дози 40 мг у межах постменопаузального періоду. Під час клінічних досліджень середні концентрації естрадіолу постійно зберігались на рівні щонайменше на 10 пг/мл вище при застосуванні препарату Рієко у порівнянні з монотерапією релуголіксом. Під час фази 3 клінічних досліджень препарату Рієко через 24 тижні середні концентрації естрадіолу перед прийомом дози становили приблизно 33 пг/мл, що відповідає концентраціям естрадіолу у ранній фолікулярній фазі менструального циклу. Під час застосування препарату Рієко рівень прогестерону залишався на рівні <3,0 нг/мл.
Вплив на овуляторну функцію
В одному когортному дослідженні у здорових жінок у пременопаузі застосування препарату Рієко один раз на добу протягом 84 днів суттєво пригнічувало ріст фолікулів протягом усього 84-денного періоду лікування (середній розмір домінантного фолікула становив приблизно 6 мм), а овуляція інгібувалась у 100 % жінок за оцінками по шкалі Хогланда – Скубі. Після припинення лікування у всіх досліджуваних жінок (66 із 67) овуляція відновилась протягом 43 днів (у середньому протягом 23,5 дня).
Ефективність та безпека протягом 24 тижнів
Ефективність та безпеку застосування препарату Рієко при прийомі один раз на добу оцінювали у двох повторюваних, 24-тижневих, багатонаціональних, рандомізованих, подвійно сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях у пацієнток віком від 18 до 50 років із сильними менструальними кровотечами, пов’язаними з міомою матки. У пацієнток була підтверджена міома матки за допомогою ультразвуку та менструальна крововтрата (МК) ≥80 мл методом лужного гематину.
В обох дослідженнях було 3 групи лікування: жінок було рандомізовано для прийому релуголіксу 40 мг + естрадіолу 1 мг та норетистерону ацетату 0,5 мг (Рієко) протягом 24 тижнів або плацебо протягом 24 тижнів, або релуголіксу 40 мг протягом 12 тижнів з подальшим застосуванням релуголіксу 40 мг одночасно з естрадіолом та норетистерону ацетатом протягом 12 тижнів. Середній вік жінок становив 42 роки, а середній індекс маси тіла — 31,7 кг/м². Приблизно 49,4% жінок були представниками негроїдної раси, 44,7% — європеоїдної раси та 5,9% — представниками інших рас.
Зменшення тяжких менструальних кровотеч
В обох дослідженнях спостерігався статистично значуще вищий відсоток респондентів, який визначався за показниками об’єму МК <80 мл і зменшення об’єму МК принаймні на 50% від вихідного рівня, на користь жінок, які отримували препарат Рієко, порівняно з тими, хто отримував плацебо (див. таблицю 1). Зниження об’єму МК спостерігалося вже під час першої оцінки (4 тиждень). Результати для інших вторинних кінцевих точок, пов’язаних із кровотечею, показано в таблиці 1. Усі ключові вторинні кінцеві точки були альфа-контрольованими.
Таблиця 1
Результати первинних та вибраних вторинних оцінок ефективності в дослідженні 1 та дослідженні 2

^а Респондент — це жінка, в якої показники МК <80 мл та зниження об’єму МК принаймні на 50% порівняно з вихідним рівнем за останні 35 днів лікування.
^b p-значення <0,0001 — це порівняння препарату Рієко та плацебо, що стратифіковано за вихідним об’ємом МК (<225 мл, ≥225 мл) та географічним регіоном (Північна Америка, решта світу).
^c Аменорея визначається як зареєстрована аменорея, кровомазання або незначна кровотеча (МК < 5 мл) з підтримкою комплаєнтності в електронному щоденнику під час 2 відвідувань поспіль.
^d У пацієнток з вихідним рівнем гемоглобіну ≤10,5 г/дл.
^e У пацієнток з помірним або сильним болем на вихідному рівні.
Скорочення: МК – менструальна крововтрата; ЧШО — числова шкала оцінок.
Вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) протягом 104 тижнів
Вплив препарату Рієко на МЩКТ оцінювали методом подвійної рентгенівської абсорбціометрії (ПРА) кожні 12 тижнів. Загалом 477 жінок, які завершили основне дослідження тривалістю 24 тижні (дослідження 1 і 2), були включені у 28-тижневе відкрите дослідження з однією групою (дослідження 3), де всі жінки отримували препарат Рієко. Загалом 228 жінок, які завершили розширене дослідження, були включені в додаткове 52-тижневе досліджування (рандомізоване дослідження відміни), де вони були повторно рандомізовані для отримання препарату Рієко або плацебо (див. таблицю 2).
Таблиця 2
Вимірювання мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) протягом 104 тижнів

^а % зміни від базового рівня.
^b % зміни порівняно з оцінкою на тижні 52.
Скорочення: середнє значення НК — середнє значення найменших квадратів.
У групі, що застосовувала препарат Рієко, відсоток змін середнього значення НК МЩКТ від вихідного рівня до 36 та 52 тижня в поперековому відділі хребта становив -0,73% та -0,80% відповідно. Хоча верхня межа 95% ДІ на 52 тижні була нижче 0, середня зміна від вихідного рівня не вважалася клінічно значущою, оскільки нижня межа залишалася більшою за -2,2%, а цей поріг вважався клінічно значущим. Група плацебо, яка отримувала препарат Рієко після 24 тижнів лікування, продемонструвала подібний відсоток зміни МЩКТ від вихідного рівня в поперековому відділі хребта. Під час рандомізованого дослідження відміни відсоток змін середнього значення НК порівняно з оцінкою на 52-му тижні у групі препарату Рієко становив 0,81%, тоді як для тих пацієнтів, які закінчили на 104-му тижні лікування препаратом Рієко, середній відсоток змін середнього значення НК від вихідного рівня становив 0,04% (n = 32).
Вимірювання МЩКТ протягом 12 тижнів у жінок, які отримували монотерапію релуголіксом
У жінок, які отримували монотерапію релуголіксом протягом 12 тижнів, у дослідженнях 1 та 2 МЩКТ поперекового відділу хребта зменшилась на -2,0% та -1,92% відповідно від вихідного рівня. Різниця між відсотками зміни МЩКТ у жінок, які отримували препарат Рієко та монотерапією релуголіксом, на 12 тижні була статистично значущою, демонструючи ефективність використання релуголіксу в комбінації з естрадіолом/норетистерону ацетатом (Рієко) для зменшення втрати кісткової маси.
Для порівняння впливу препарату Рієко на відсоток зміни МЩКТ протягом 52 тижнів лікування було проведено спостережне дослідження за участю нелікованих жінок з міомою матки, відібраних за віком, для оцінки поздовжньої МЩКТ жінок у пременопаузі у віці від 18 до 50 років (історичне дослідження). Відсоток змін повздовжньої МЩКТ при застосуванні препарату Рієко протягом 52 тижнів лікування відповідає такому, що спостерігається у цій когорті жінок, відібраних за віком, у пременопаузі з міомою матки. Середній відсоток змін МЩКТ протягом 52 тижнів вказував на незначне зниження МЩКТ у вікових групах від 35 років, що був лише трохи нижчим у жінок, які отримували препарат Рієко, порівняно з жінками цієї вікової групи у історичному дослідженні. Вплив на ендометрій
Підгрупі жінок була проведена біопсія ендометрію на вихідному рівні, на 24 тижні та на 52 тижні. Випадків гіперплазії ендометрію не виявлено.
Фармакокінетика
Фармакокінетичні показники релуголіксу, естрадіолу, загального естрону та норетистерону після перорального прийому однієї таблетки препарату Рієко натще здоровими жінкам у постменопаузі наведені в таблиці 3.
Таблиця 3
Фармакокінетичні показники релуголіксу, естрадіолу, загального естрону та норетистерону після одноразового прийому у жінок у постменопаузі

Скорочення: AUC_0-∞ – площа під фармакокінетичною кривою концентрація–час від екстрапольованого часу 0 до нескінченності; C_max — максимальна спостережувана концентрація; Т_max — час до максимальної спостережуваної концентрації; T_½ — період напіввиведення.
Примітка: Фармакокінетичні параметри естрадіолу та некон’югованого естрону з урахуванням базового рівня представлено в цій таблиці. Наведено середні арифметичні та стандартні відхилення, за винятком Т_max, де показано медіану та діапазон (мінімум, максимум). AUC_0-∞ представлено у нг*год/мл для релуголіксу та норетистерону та у пг*год/мл для некон’югованого естрадіолу та некон’югованого естрону. C_max представлено у нг/мл для релуголіксу та норетистерону та у пг/мл для некон’югованого естрадіолу та некон’югованого естрону.
Фармакокінетичні параметри релуголіксу, естрадіолу, загального естрону та норетистерону у рівноважному стані після прийому препарату Рієко 1 раз на добу протягом 6 тижнів здоровими жінками до менопаузи представлено в таблиці 4.
Таблиця 4
Фармакокінетичні параметри релуголіксу, естрадіолу, загального естрону та норетистерону після багаторазових доз у жінок до менопаузи

Скорочення: AUC_0-24 — площа під фармакокінетичною кривою концентрація–час протягом інтервалу дозування (24); C_max — максимальна спостережувана концентрація; Т_max — час до максимальної спостережуваної концентрації.
Примітка: наведено середні арифметичні та стандартні відхилення, за винятком T_½ де показано медіану та діапазон (мінімум, максимум). AUC_0-24 представлено у нг*год/мл для релуголіксу та норетистерону та у пг*год/мл для некон’югованого естрадіолу та некон’югованого естрону. C_max представлено у нг/мл для релуголіксу та норетистерону та у пг/мл для некон’югованого естрадіолу та некон’югованого естрону. Ефективний T_½ для релуголіксу оцінюється за коефіцієнтами накопичення на основі значень AUC після багаторазового застосування релуголіксу у дозі 40 мг.
Всмоктування
Абсорбція релуголіксу після перорального прийому в основному опосередковується виділенням транспортера P-gp, для якого релуголікс є субстратом. Після перорального прийому релуголікс швидко всмоктується, досягаючи початкового піка через 0,25 год після прийому дози, а потім одного або декількох наступних піків всмоктування через 12 год після прийому. Абсолютна біодоступність релуголіксу становить 11,6%. Після прийому препарату Рієко з дуже жирною та калорійною їжею AUC_0-∞ і C_max релуголіксу зменшувались на 38% та 55% відповідно порівняно із прийомом натще.
Після перорального прийому одноразової дози препарату Рієко натще концентрація некон’югованого естрадіолу зростала повільно, середні концентрації досягали пікових значень через 8 год після прийому дози. У разі застосування препарату Рієко після споживання дуже жирної та калорійної їжі не спостерігалось клінічно значущого впливу на естрадіол або естрогенні метаболіти.
Після перорального прийому норетистерону ацетат швидко піддається біотрансформації в кишечнику та печінці до норетистерону. Після перорального прийому одноразової дози препарату Рієко натще норетистерон спочатку визначався кількісно через 0,5 год після прийому дози, після чого концентрація швидко зростала, досягаючи пікових значень протягом 1 год.
Вплив прийому їжі
Прийом їжі знижує AUC і C_max релуголіксу на 38% та 55% відповідно порівняно з прийомом натще; однак зменшення експозиції релуголіксу вважається клінічно не значущим. Клінічно значущого впливу їжі на експозицію естрадіолу, естрогенних метаболітів або норетистерону не спостерігалося.
Розподіл
Релуголікс на 68–71% зв’язується з білками плазми крові людини при середньому співвідношенні цільної крові до плазми 0,78. Зв’язування естрадіолу та норетистерону, що циркулюють у крові, з глобуліном, який зв’язує статеві гормони (ГЗСГ; 36–37%), та з альбуміном (61%) є подібним, лише приблизно 1–2% залишаються не зв’язаними. Значення відносного об’єму розподілу (Vz) 19 × 10³ л, отримане з дослідження абсолютної біодоступності після внутрішньовенного введення, вказує на те, що релуголікс широко розподіляється в тканинах. Розподіл екзогенного та ендогенного естрадіолу подібний. Естрогени широко розподіляються в організмі і, як правило, містяться у більш високих концентраціях в органах-мішенях статевих гормонів.
Біотрансформація
Дослідження іn vitro показують, що первинними ферментами CYP, які сприяють загальному печінковому окисному метаболізму релуголіксу, були CYP 3A4/5 (45%) > CYP 2C8 (37%) > CYP 2C19 (<1%) з окислювальними метаболітами, метаболітом-А та метаболітом-В, утвореними CYP 3A4/5 та CYP 2C8 відповідно. Метаболізм екзогенного та ендогенного естрадіолу подібний. Метаболізм естрадіолу відбувається в основному в печінці та кишечнику, а також в органах-мішенях і включає утворення менш активних або неактивних метаболітів, зокрема естрону, катехолестрогенів та декількох сульфатів та глюкуронідів естрогену. Естрогени виводяться з жовчю, гідролізуються та реабсорбуються (ентерогепатична циркуляція) і переважно виводяться з сечею в біологічно неактивній формі. Окислення естрону та естрадіолу відбувається за допомогою ферментів цитохрому P450, головним чином CYP 1A2, CYP 1A2 (поза печінкою), CYP 3A4, CYP 3A5, а також CYP 1B1 та CYP 2C9.
Найважливішими метаболітами норетистерону є ізомери 5альфа-дигідроноретистерон та тетрагідроноретистерон, які виводяться головним чином із сечею у вигляді сульфатних або глюкуронідних кон’югатів.
Виведення
Після всмоктування приблизно 20% релуголіксу виводиться із сечею у незміненому вигляді, а 80% виводиться після метаболізму декількома незначними метаболічними шляхами та/або у незміненому вигляді з жовчю. Приблизно 38 % прийнятої дози виводиться у вигляді метаболітів (крім метаболіту-С) з калом та сечею. Метаболіт-С, який утворюється кишковою мікрофлорою, є основним метаболітом у калі (51%) і надалі відображає неабсорбовану активну речовину. Середній T_½ у термінальній фазі релуголіксу, естрадіолу та норетистерону після прийому одноразової дози препарату Рієко становить 61,5 год, 16,6 год та 10,9 год відповідно. Рівноважний стан релуголіксу досягається через 12–13 днів прийому один раз на день. Ступінь накопичення релуголіксу при введенні один раз на добу вищий приблизно в 2 рази, що свідчить про ефективний період напіввиведення тривалістю приблизно 25 год та завдяки чому релуголікс можна приймати 1 раз на добу.
Відомо, що кумуляція естрадіолу та норетистерону при введенні один раз на добу становить від 33% до 47%. При одночасному застосуванні з релуголіксом, слабким індуктором кишкового (досистемного) метаболізму, опосередкованого CYP 3A, очікується, що накопичення естрадіолу буде подібним або трохи нижчим.
Лінійність/нелінійність
Застосування релуголіксу спричиняє більше, ніж дозопропорційне, збільшення експозиції в межах доз від 1 до 80 мг, що найбільш виражено при дозах понад 20 мг. Вважається, що це пов’язано з насиченням кишкового P-gp, що призводить до збільшення біодоступності при пероральному застосуванні.
Фармакокінетика при введенні 40 мг релуголіксу один раз на добу не залежить від часу.
Особливі групи пацієнтів
Параметри фармакокінетики при одноразовому застосуванні не відрізнялись у здорових добровольців європеоїдної раси та японців, що свідчить про відсутність залежності фармакокінетики релуголіксу від етнічної приналежності пацієнта. Аналіз популяційної фармакокінетики свідчить про відсутність клінічно значущих відмінностей експозиції релуголіксу залежно від віку, раси чи етнічної приналежності, маси тіла або ІМТ пацієнта. Оскільки і естрадіол, і норетистерону ацетат є загальновідомими компонентами гормональних комбінованих лікарських засобів, досліджень особливих груп пацієнтів не проводили.
Порушення функції нирок
Після прийому одноразової дози 40 мг релуголіксу у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю експозиція AUC_0-∞ і C_max релуголіксу збільшувались у 1,5 та 1,1 раза відповідно у порівнянні зі здоровими добровольцями контрольної групи з нормальною функцією нирок. Після прийому одноразової дози 40 мг релуголіксу у пацієнтів з помірною нирковою недостатністю експозиція AUC_0-∞ і C_max релуголіксу збільшились у 1,5 раза порівняно зі здоровими добровольцями контрольної групи з нормальною функцією нирок. Легке порушення функції нирок не мало значущого впливу на жоден з фармакокінетичних параметрів релуголіксу в дослідженні популяційної фармакокінетики. Незважаючи на те, що застосовувати препарат Рієко пацієнтам з помірною або тяжкою нирковою недостатністю потрібно з обережністю (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), коригування дози препарату Рієко для пацієнтів з легкою, середньою та тяжкою нирковою недостатністю не потрібно (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Вплив термінальної стадії хвороби нирок з гемодіалізом або без нього на фармакокінетику естрадіолу, норетистерону та релуголіксу, складових препарату Рієко, у жінок в період пременопаузи не оцінювали. Кількість релуголіксу, естрадіолу або норетистерону, що виводяться за допомогою гемодіалізу, невідома.
Порушення функції печінки
Препарат Рієко не можна застосовувати пацієнткам із тяжким порушенням функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Коригування дози препарату Рієко для пацієнтів з порушенням функції печінки легкого або середнього ступеня не потрібне (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Після прийому одноразової дози 40 мг релуголіксу у пацієнток з легким порушенням функції печінки AUC_0-∞ і C_max релуголіксу зменшились на 31% та 24% відповідно у порівнянні зі здоровими добровольцями контрольної групи з нормальною функцією печінки. Після прийому разової дози 40 мг релуголіксу у пацієнток з помірним порушенням функції печінки AUC_0-∞ релуголіксу зменшилась на 5%, а C_max збільшилась у 1,2 раза порівняно зі здоровими добровольцями контрольної групи з нормальною функцією печінки.
Доклінічні дані з безпеки
Доклінічні дослідження релуголіксу в комбінації з естрадіолом і норетистерону ацетатом не проводилися. Доклінічні дані не виявляють особливої небезпеки для людини на основі результатів звичайних досліджень фармакологічної безпеки, токсичності повторних доз, генотоксичності, канцерогенного потенціалу.
Репродуктивна токсичність і розвиток
У вагітних кролиць, які перорально отримували релуголікс протягом періоду органогенезу, спостерігалися спонтанні аборти та загальна втрата посліду при рівнях експозиції (AUC), які можна порівняти з тими, що досягаються при рекомендованій дозі для людини 40 мг/добу. У щурів не спостерігалося впливу на ембріофетальний розвиток; однак релуголікс не взаємодіє істотно з рецепторами GnRH у цього виду.
У експериментальних тварин естрадіол або естрадіолу валерат виявляли летальний вплив на ембріон вже у відносно низьких дозах; спостерігалися вади розвитку урогенітального тракту та фемінізація плодів чоловічої статі.
Норетистерон, як і інші прогестагени, викликав вірилізацію жіночих плодів у щурів і мавп. Після високих доз норетистерону спостерігалися летальні наслідки для ембріона.
Лактація
У лактуючих щурів, яким вводили одноразову пероральну дозу 30 мг/кг міченого радіоактивним ізотопом релуголіксу на 14-й день після пологів, релуголікс та/або його метаболіти були присутні в молоці в концентраціях, що в 10 разів перевищували концентрації в плазмі через 2 год після прийому дози. Через 48 год після прийому дози їхній рівень знижувався. Більшість радіоактивності, визначеної в молоці після прийому міченого радіоактивним ізотопом релуголіксу, обумовлена незміненим релуголіксом.

препарат Рієко показаний для лікування помірних та тяжких симптомів міоми матки у дорослих жінок репродуктивного віку.

дозування
Слід приймати по одній таблетці препарату Рієко один раз на добу приблизно в один і той же час не залежно від прийому їжі, запиваючи невеликою кількістю рідини за потреби (див. Фармакокінетика).
Пацієнткам з факторами ризику розвитку остеопорозу або втрати кісткової тканини перед початком лікування препаратом Рієко рекомендовано провести подвійну рентгенівську абсорбціометрію (ПРА) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
На початку лікування першу таблетку потрібно прийняти протягом 5 днів від початку менструального циклу. Якщо лікування розпочали в інший день менструального циклу, спочатку можуть виникнути нерегулярні та/або рясні кровотечі.
Перед початком лікування препаратом Рієко необхідно виключити вагітність.
Препарат Рієко можна приймати безперервно. Слід розглянути можливість припинення лікування, якщо у пацієнтки почалась менопауза, оскільки міома матки, як відомо, регресує у менопаузі. Через 1 рік лікування рекомендовано провести ПРА (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Контрацептивні властивості препарату Рієко
Будь-яку гормональну контрацепцію потрібно припинити до початку лікування, оскільки одночасне застосування гормональних контрацептивів протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Негормональні методи контрацепції слід застосовувати принаймні протягом 1 місяця після початку лікування.
Після принаймні одного місяця застосування Рієко інгібує овуляцію у жінок, які приймають рекомендовану дозу, та забезпечує адекватну контрацепцію.
Жінкам репродуктивного віку слід повідомити, що овуляція швидко відновиться після припинення лікування. Тому до припинення лікування слід обговорити з пацієнткою відповідні методи контрацепції, а альтернативний метод контрацепції слід розпочати застосовувати відразу після припинення лікування (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Пропущені дози
Якщо пацієнтка забула прийняти таблетку, її слід прийняти якомога швидше після того, як вона про це згадає, а наступну таблетку прийняти у звичний час.
Якщо дози пропущені протягом 2 або більше днів поспіль, протягом наступних 7 днів лікування слід застосовувати негормональний метод контрацепції (див. Застосування у період вагітності або годування груддю).
Особливі групи пацієнток
Пацієнтки похилого віку
Показання до застосування препарату Рієко для цієї групи пацієнток відсутні.
Порушення функції нирок
Не потрібно коригувати дозу препарату Рієко пацієнткам з порушенням функції нирок легкого, середнього або тяжкого ступеня (див. Фармакокінетика).
Порушення функції печінки
Не потрібно коригувати дозу препарату Рієко пацієнткам з порушення функції печінки легкого або середнього ступеня (див. Фармакокінетика). Препарат Рієко протипоказаний жінкам з тяжкими захворюваннями печінки, поки показники функції печінки не нормалізуються (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Спосіб застосування. Перорально.
Діти. Препарат Рієко не застосовується дітям (віком до 18 років) за зазначеним показанням: для лікування помірних та тяжких симптомів міоми матки у дорослих жінок репродуктивного віку.

– підвищена чутливість до діючої речовини (речовин) або до будь-якої з допоміжних речовин (див. СКЛАД).
– Венозна тромбоемболія нині або в анамнезі (наприклад тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії).
– Артеріальне тромбоемболічне серцево-судинне захворювання нині або в анамнезі (наприклад інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, стенокардія).
– Діагностовані тромбофілічні розлади (наприклад дефіцит протеїну С, протеїну S чи антитромбіну або резистентність до активованого протеїну С, у тому числі мутація фактора V Лейдена (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)).
– Діагностований остеопороз.
– Головні болі з вогнищевими неврологічними симптомами або мігренозні головні болі з аурою (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
– Наявні злоякісні пухлини, залежні від впливу статевих гормонів (наприклад злоякісні пухлини молочної залози або статевих органів) або підозра на них.
– Доброякісні або злоякісні пухлини печінки нині чи в минулому (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
– Тяжкі захворювання печінки, наявні нині або в анамнезі (до нормалізації лабораторних показників функції печінки).
– Вагітність або підозра на неї та годування груддю (див. Застосування у період вагітності або годування груддю).
– Вагінальна кровотеча невстановленої етіології.
– Одночасне застосування гормональних контрацептивів.

характеристика профілю безпеки
Найбільш частими побічними реакціями при застосуванні препарату були припливи (8,3%) та маткові кровотечі (4,7%).
Табличний перелік побічних реакцій на лікарський засіб
Побічні реакції на лікарський засіб, наведені в таблиці 5, класифіковано відповідно до частоти та класу систем органів. У межах кожної групи за частотою побічні реакції представлено в порядку зменшення серйозності. Частота визначається за такими категоріями: дуже часті (≥1/10), часті (від ≥1/100 до <1/10), нечасті (від ≥1/1000 до <1/100), поодинокі (від ≥1/10000 до <1/1000), рідкісні (<1/10000), частота невідома (не можна оцінити на основі наявних даних).
Таблиця 5
Побічні реакції на лікарський засіб

*Включає менорагію та метрорагію.

Препарат Рієко слід застосовувати лише після ретельного обстеження жінки.
Медичне обстеження та консультація лікаря
Перед початком або відновленням лікування препаратом Рієко необхідно провести збір повного медичного анамнезу (включаючи сімейний анамнез), виміряти АТ, жінка повинна пройти повне медичне обстеження, в тому числі і гінекологічний огляд: слід врахувати протипоказання (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ) та особливості застосування (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ) препарату. Дослідження необхідно повторювати періодично протягом лікування препаратом Рієко залежно від рекомендацій протоколів лікування.
Застосування гормональних контрацептивів потрібно припинити до початку прийому препарату Рієко (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Негормональні методи контрацепції слід застосовувати принаймні протягом 1 місяця після початку лікування. Перед початком або відновленням лікування препаратом Рієко необхідно виключити вагітність.
Ризик тромбоемболічних розладів
Застосування лікарських засобів, що містять естроген та прогестаген, збільшує ризик артеріальної або венозної тромбоемболії (АТЕ або ВТЕ) порівняно з відсутністю такого застосування.
Ризик АТЕ/ВТЕ при застосуванні препарату Рієко не встановлений. Дози естрогену та прогестагену, що входять до складу препарату Рієко, нижчі, ніж ті, що застосовуються в комбінованих гормональних контрацептивах, і поєднані з релуголіксом, антагоністом рецептора гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ), який пригнічує секрецію естрогену та прогестерону яєчниками. Рівень естрадіолу у препараті Рієко знаходиться в межах, що спостерігаються на ранній фолікулярній фазі менструального циклу (див. Фармакодинаміка).
У разі виникнення АТЕ/ВТЕ лікування слід негайно припинити. Препарат Рієко протипоказаний жінкам з артеріальними або венозними тромбоемболічними розладами нині або в минулому (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Фактори ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ)
Ризик розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у жінок, які застосовують лікарські засоби, що містять естроген та гестаген, може суттєво збільшитися у жінок з додатковими факторами ризику, особливо за наявності декількох факторів ризику (див. таблицю 6 нижче).
Таблиця 6
Фактори ризику розвитку ВТЕ

Необхідно враховувати підвищений ризик розвитку тромбоемболії під час вагітності, особливо протягом 6-ти тижнів після пологів (див. Застосування у період вагітності або годування груддю).
Симптоми ВТЕ (тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії)
У разі появи симптомів жінці необхідно порадити терміново звернутися до лікаря та повідомити про те, що вона приймає препарат Рієко.
Симптомами тромбозу глибоких вен (ТГВ) можуть бути:
– однобічний набряк ноги та/або стопи або ділянки уздовж вени на нозі;
– біль або підвищена чутливість у нозі, що може відчуватися тільки при стоянні або ходьбі;
– відчуття жару в ураженій нозі; почервоніння або зміна кольору шкіри на нозі.
Симптомами тромбоемболії легеневої артерії (ТEЛА) можуть бути:
– раптова задишка з невідомої причини або прискорене дихання;
– раптовий кашель, можливо з кров’ю;
– гострий біль у грудній клітці;
– переднепритомний стан або запаморочення;
– часте або неритмічне серцебиття.
Деякі з цих симптомів (наприклад задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути помилково прийняті за більш поширені або менш тяжкі захворювання (наприклад інфекції дихальних шляхів).
Фактори ризику розвитку артеріальної тромбоемболії (АТЕ)
Епідеміологічні дослідження асоціюють застосування естрогену/прогестерону з підвищеним ризиком розвитку артеріальної тромбоемболії (інфаркт міокарда) або порушення мозкового кровообігу (наприклад, транзиторна ішемічна атака, інсульт). Артеріальна тромбоемболія може призводити до летальних наслідків.
Ймовірність розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень або порушення мозкового кровообігу при застосуванні лікарських засобів, що містять естроген та прогестерон, може суттєво збільшитися у жінок з додатковими факторами ризику, особливо за наявності декількох факторів ризику (див. таблицю 7 нижче).
Таблиця 7
Фактори ризику розвитку АТЕ

Симптоми ATE
Жінки повинні бути поінформовані про те, що в разі виникнення симптомів їм слід звернутися за невідкладною медичною допомогою і повідомити медичному працівнику про застосування лікарського засобу Рієко.
Симптомами порушення мозкового кровообігу можуть бути:
– раптові слабкість або оніміння обличчя, ноги або руки, особливо однобічні;
– раптове порушення ходи, запаморочення, втрата рівноваги або координації;
– раптова сплутаність свідомості, порушення мовлення або розуміння;
– раптове погіршення зору на одне або обидва ока;
– раптовий сильний або тривалий головний біль без визначеної причини;
– втрата свідомості або непритомність із судомами або без.
Тимчасовість симптомів свідчить про транзиторну ішемічну атаку.
Симптомами інфаркту міокарда можуть бути:
– біль, дискомфорт, тиск, тяжкість, відчуття стискання або розпирання у грудях, руці або за грудниною;
– дискомфорт з іррадіацією у спину, нижню щелепу, горло, руку, шлунок;
– відчуття переповнення шлунка, порушення травлення або ядуха;
– посилене потовиділення, нудота, блювання або запаморочення;
– сильна слабкість, тривога або задишка;
– швидке або неритмічне серцебиття.
Ризик втрати кісткової маси
У деяких жінок, яких лікували препаратом Рієко і у яких на початку лікування була нормальна мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ), повідомлялося про втрату кісткової маси, яка варіюється починаючи з >3–8%.
Тому рекомендується подвійна рентгенівська абсорбціометрія (ПРА) після перших 52 тижнів лікування, щоб переконатись у відсутності у пацієнтки небажаного ступеня втрати МЩКТ, що перевищує переваги лікування препаратом Рієко.
Перед початком лікування слід враховувати переваги та ризики застосування препарату Рієко у пацієнток з переломом при незначній травмі в анамнезі або іншими факторами ризику остеопорозу чи втрати кісткової тканини, включаючи тих, хто приймає лікарські засоби, що можуть впливати на МЩКТ. Перед початком прийому препарату Рієко у цих пацієнток рекомендується провести ПРА. Не слід застосовувати препарат Рієко, якщо ризик, пов’язаний із втратою МЩКТ, перевищує потенційну користь від лікування.
Пухлини печінки або захворювання печінки
Препарат протипоказаний жінкам з доброякісними або злоякісними пухлинами печінки чи захворюваннями печінки, поки показники функції печінки не нормалізуються (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо розвивається жовтяниця, лікування слід припинити.
У клінічних дослідженнях безсимптомне тимчасове підвищення рівня АлАТ у плазмі крові, яке щонайменше в 3 рази перевищує верхню межу норми, спостерігалося у <1% учасників, які отримували препарат Рієко. Раптові відхилення показників функції печінки можуть призвести до необхідності припинення застосування препарату Рієко, поки показники функції печінки не нормалізуються.
Порушення функції нирок
Експозиція релуголіксу збільшується у пацієнтів з порушенням функції нирок помірного або тяжкого ступеня (див. розділ «Фармакокінетика»), проте коригування дози не потрібне (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Кількість релуголіксу, що може бути виведена шляхом гемодалізу, невідома.
Зміна графіка менструальних кровотеч
Пацієнтам слід повідомити, що лікування препаратом Рієко зазвичай призводить до зменшення менструальної крововтрати або до аменореї протягом перших 2 місяців лікування.
У жінок, які отримували препарат Рієко, найімовірніше виникала аменорея (51,6%) або періодичні кровотечі (15,4%), також був нерегулярний характер кровотеч (31,9%) при оцінці протягом 24 тижнів. Крім того, при оцінці на 52 тижні 70,6% жінок, які отримували препарат Рієко, ймовірно мали аменорею.
У разі постійної надмірної кровотечі пацієнтка повинна звернутись до лікаря.
Контрацептивні властивості препарату Рієко
Препарат Рієко забезпечує адекватну контрацепцію при застосуванні принаймні протягом 1 місяця (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Однак жінкам репродуктивного віку слід повідомити, що овуляція швидко відновиться після припинення лікування. Тому слід почати застосовувати альтернативний метод контрацепції відразу після припинення лікування.
Зниження здатності розпізнавати вагітність
У жінок, які приймають препарат Рієко, часто спостерігається аменорея або зменшення кількості, інтенсивності або тривалості менструальних кровотеч.
Ця зміна структури менструальних кровотеч може зменшити здатність своєчасно розпізнавати настання вагітності. Проведіть тест на вагітність при підозрі на вагітність та припиніть лікування при підтвердженні вагітності.
Пролапс та експульсія міоми матки
Підслизова міома матки зустрічається часто (від 15 до 20% жінок з міомою матки), а також може супроводжуватись пролапсом чи експульсією, іноді з тимчасовим посиленням маткової кровотечі. Жінок, у яких діагностовано або є підозра на наявність підслизової міоми матки, необхідно проінформувати про можливість пролапсу або експульсії міоми матки при лікуванні препаратом Рієко та необхідність звернутися до свого лікаря, якщо сильна кровотеча повториться після того, як симптоми кровотечі покращаться під час лікування препаратом Рієко.
Депресія
Пацієнткам із депресією в анамнезі слід перебувати під пильним контролем лікарів. Необхідно припинити прийом препарату, якщо депресія прогресуватиме. Є обмежені дані щодо зв’язку застосування препарату Рієко та інших лікарських засобів, що містять естрадіол та прогестини, з початком або загостренням існуючої депресії. Жінкам слід порадити звернутися до свого лікаря у разі зміни настрою та симптомів депресії, в тому числі незабаром після початку лікування.
АГ
Хоча повідомлялося про незначне підвищення АТ у жінок, які приймають препарат Рієко, клінічно значущі підвищення спостерігаються рідко. Однак, якщо під час прийому препарату Рієко розвивається стійка клінічно значуща АГ, слід розпочати лікування АГ та оцінити переваги продовження лікування. Якщо прийом препарату Рієко був припинений, а після антигіпертензивної терапії було досягнуто нормального рівня АТ, прийом препарату Рієко можна відновити.
Захворювання жовчного міхура
Захворювання жовчного міхура, жовчнокам’яна хвороба та холецистит виникали або загострювались при застосуванні естрогену та прогестагену, в тому числі препарату Рієко, однак зв’язок із застосування препарату Рієко є непереконливим.
Результати лабораторних та інструментальних досліджень
Застосування естрогенів та прогестагенів може впливати на результати деяких лабораторних досліджень, включаючи біохімічні параметри функції печінки, щитовидної залози, надниркових залоз та нирок, рівні білків (носіїв) у плазмі крові, наприклад фракції глобуліну, що зв’язує кортикостероїди та ліпіди/ліпопротеїни, параметри вуглеводного обміну та параметри коагуляції та фібринолізу. Зміни, як правило, залишаються в межах нормальних лабораторних значень.
Оцінка екологічного ризику
Дослідження ризику для навколишнього середовища показали, що релуголікс може становити ризик для водного середовища.
Будь-який невикористаний лікарський засіб або відходи слід утилізувати відповідно до місцевих вимог.
Допоміжні речовини
Цей лікарський засіб містить лактози моногідрат. Пацієнтам з рідкісними спадковими захворюваннями, пов’язаними з непереносимістю галактози, повною лактазною недостатністю або мальабсорбцією глюкози-галактози, не слід приймати цей лікарський засіб.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Жінки репродуктивного віку. При застосуванні у рекомендованій дозі препарат Рієко інгібує овуляцію та забезпечує адекватну контрацепцію. Негормональний метод контрацепції рекомендовано застосовувати протягом 1 місяця після початку лікування та протягом 7 днів після 2 або більше пропущених послідовних доз. Одночасне застосування гормональних контрацептивів протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Жінкам репродуктивного віку слід повідомити, що овуляція швидко відновиться після припинення лікування. Тому до припинення лікування слід обговорити з пацієнткою відповідні методи контрацепції, а альтернативний метод контрацепції слід розпочати застосовувати відразу після припинення лікування.
Вагітність. Існує обмежена кількість даних про застосування релуголіксу вагітним. Дослідження на тваринах показали, що експозиція релуголіксу на початку вагітності може збільшити ризик переривання вагітності на ранніх термінах. З огляду на фармакологічні властивості не можна виключити несприятливий вплив на вагітність.
Застосування препарату Рієко протипоказане під час вагітності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). При настанні вагітності припиніть лікування.
Відомо, що у дітей, матері яких ненавмисно застосовували естрогени та прогестагени як пероральну контрацепцію, відсутній або незначно підвищений ризик розвитку негативних ефектів. Під час повторного початку прийому препарату Рієко необхідно враховувати підвищений ризик розвитку ВТЕ у післяпологовий період (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Годування груддю. Результати доклінічних досліджень вказують на те, що релуголікс виводиться з молоком у щурів. Немає даних щодо виділення релуголіксу або його метаболітів у грудне молоко у жінок або його впливу на грудне вигодовування. У жінок, які отримують естрогени та прогестагени, було виявлено їхні сліди у грудному молоці. Не можна виключити вплив на грудне вигодовування новонароджених/немовлят.
Грудне вигодовування протипоказане під час застосування препарату Рієко (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ) та протягом 2 тижнів після припинення прийому препарату Рієко.
Фертильність. Препарат Рієко пригнічує овуляцію і часто викликає аменорею. Овуляція та менструальні кровотечі швидко відновляться після припинення лікування (див. Фармакодинаміка).
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Препарат Рієко не впливає або має незначний вплив на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.

рекомендації щодо взаємодії з препаратом Рієко ґрунтуються на оцінці взаємодії з окремими компонентами препарату.
Вплив інших лікарських засобів на компоненти препарату Рієко
Релуголікс
Пероральні інгібітори P-глікопротеїну (P-gp)
Одночасне застосування препарату Рієко з пероральними інгібіторами P-gp не рекомендоване. Релуголікс є субстратом P-gp (див. Фармакокінетика); у дослідженні взаємодії з еритроміцином, P-gp та помірним інгібітором цитохрому P450 (CYP) 3A4 AUC та максимальна концентрація (C_max) релуголіксу збільшились у 6,2 раза. Експозиція релуголіксу може збільшитися у разі одночасного застосування інгібіторів P-gp, включно з певними протиінфекційними лікарськими засобами (такими як еритроміцин, кларитроміцин, гентаміцин, тетрациклін), протигрибковими лікарськими засобами (кетоконазол, ітраконазол), антигіпертензивними лікарськими засобами (наприклад, карведилол, верапаміл), антиаритмічними лікарськими засобами (наприклад, аміодарон, дронедарон, пропафенон, хінідин), антиангінальними лікарськими засобами (наприклад, ранолазин), циклоспорином, інгібіторами протеази вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) або гепатиту С (ВГС) (наприклад, ритонавір, телапревір). Якщо одночасне застосування з пероральними інгібіторами P-gp 1 або 2 рази на добу необхідне (наприклад з азитроміцином), спочатку слід прийняти препарат Рієко та відстрочити прийом інгібітора P-gp принаймні на 6 год, при цьому потрібно частіше перевіряти стан пацієнта на наявність побічних реакцій.
Сильні індуктори цитохрому P450 3A4 (CYP 3A4) та/або P-gp
Не рекомендоване одночасне застосування препарату Рієко із сильними індукторами CYP 3A4 та/або P-gp. У клінічному дослідженні взаємодії з рифампіцином, сильним індуктором CYP 3A4 та P-gp, C_max та AUC та релуголіксу зменшились на 23% та 55% відповідно. Лікарські засоби, що спричиняють сильну індукцію CYP 3A4 та/або P-gp, такі як протисудомні лікарські засоби (наприклад карбамазепін, топірамат, фенітоїн, фенобарбітал, примідон, окскарбазепін, фелбамат), протиінфекційні лікарські засоби (наприклад рифампіцин, рифабутин, гризеофульвін), звіробій продірявлений (Hypericum perforatum) бозентан та інгібітори протеази ВІЛ або ВГС (наприклад ритонавір, боцепревір, телапревір), а також ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (наприклад ефавіренц), можуть знизити концентрацію релуголіксу в плазмі крові та зменшити терапевтичний ефект.
Інгібітори CYP 3A4
Одночасне застосування релуголіксу з сильними інгібіторами CYP 3A4, що не інгібують P-gp (вориконазол), не збільшувало експозицію релуголіксу. Крім того, у клінічному дослідженні взаємодії одночасний прийом з аторвастатином, слабким інгібітором ферменту CYP 3A4, клінічно значуще не змінив експозицію релуголіксу.
Естрадіол та норетистерону ацетат
Інгібітори CYP 3A4
Лікарські засоби, які пригнічують активність ферментів печінки, що метаболізують лікарські засоби, наприклад кетоконазол, можуть підвищити концентрацію естрогену та норетистерону.
Індуктори ферменту CYP
Метаболізм естрогенів і прогестагенів може посилюватися при одночасному застосуванні речовин, які, як відомо, індукують ферменти, що метаболізують лікарські засоби, зокрема ферменти цитохрому Р450, такі як протисудомні лікарські засоби (наприклад фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін) та протиінфекційні лікарські засоби (наприклад рифампіцин, рифабутин, невірапін, ефавіренц).
Ритонавір, телапревір та нелфінавір, хоча вони відомі як сильні інгібітори, також є індукторами та можуть зменшити експозицію естрогенів та прогестагенів.
Рослинні препарати, що містять звіробій продірявлений (Hypericum perforatum), можуть індукувати метаболізм естрогенів та прогестагенів. Клінічно підвищення метаболізму естрогену може призвести до зниження ефективності щодо захисту від втрати кісткової маси. Тому не рекомендоване тривале одночасне застосування індукторів ферментів печінки з препаратом Рієко.
Можливий вплив компонентів препарату Рієко на інші лікарські засоби
Релуголікс
Релуголікс є слабким індуктором CYP 3A4. Після одночасного прийому з 40 мг на добу релуголіксу AUC та C_max мідазоламу, чутливого субстрату CYP 3A4, зменшились на 18% та 26% відповідно. Однак на основі клінічного дослідження з мідазоламом не очікується клінічно значущого впливу релуголіксу на інші субстрати CYP 3A4.
Встановлено, що релуголікс є інгібітором стійкого до раку молочної залози білка (BCRP) in vitro, тому було проведено дослідження взаємодії з розувастатином, BCRP та органічним аніоном, що транспортує поліпептид 1B1 (OATP1B1). Після одночасного прийому з 40 мг на добу релуголіксу AUC та C_max розувастатину зменшились на 13% та 23% відповідно. Ефекти не вважаються клінічно значущими, і тому не рекомендовано коригувати дозу розувастатину при одночасному застосуванні з релуголіксом. Клінічний вплив препарату Рієко на інші субстрати BCRP не оцінювався, а значущість інших субстратів BCRP невідома.
Релуголікс може спричинити насичення кишкового P-gp при дозі 40 мг, оскільки релуголікс демонструє більш ніж дозопропорційну фармакокінетику, в діапазоні доз 10–120 мг, а це може призвести до збільшення всмоктування одночасно введених лікарських засобів, які є чутливими субстратами Р-gp. Клінічних досліджень взаємодії з субстратами P-gp, такими як дабігатрану етексилат або фексофенадин, не проводили. Тому одночасне застосування з чутливими субстратами P-gp не рекомендоване.
Естрадіол та норетистерону ацетат
Лікарські засоби, що містять естроген та гестаген, можуть впливати на метаболізм деяких інших діючих речовин. Відповідно, їх концентрація у плазмі може або збільшуватися (наприклад, циклоспорин), або зменшуватися (наприклад, ламотриджин) при застосуванні препарату Рієко. Може бути потрібне коригування дози цих лікарських засобів.

jдноразову дозу релуголіксу до 360 мг (у 9 разів більше рекомендованої клінічної дози 40 мг) вводили здоровим чоловікам та жінкам, і, як правило, вона добре переносилась.
Під час клінічного застосування релуголіксу у комбінації з естрадіолом та норетистероном ацетатом повідомлялося про передозування дозою, що перевищувала рекомендовану в 2 рази, без виникнення побічних реакцій.
При передозуванні рекомендоване симптоматичне лікування. Кількість релуголіксу, естрадіолу або норетистерону, що виводяться за допомогою гемодіалізу, невідома.
Про серйозні побічні реакції не повідомляли після випадкового прийому великих доз естрогенвмісних лікарських засобів дітьми молодшого віку. Передозування естрадіолу та норетистерону ацетату може спричинити нудоту та блювання, а у жінок може спостерігатися кровотеча відміни.

лікарський засіб не потребує спеціальних умов зберігання.
Зберігати в недоступному для дітей місці.