НОРВІР таблетки

Еббві Біофармасьютікалз

СКЛАД І ФОРМА ВИПУСКУ

табл. в/плівк. обол. 100 мг фл., № 30, № 60

Затверджено МОЗ Украiни від 2017-04-27 р. № 476. Р.п. № UA/7004/03/01

ІНСТРУКЦІЯ для медичного застосування препарату 

Склад

діюча речовина: 1 таблетка містить 100 мг ритонавіру;

допоміжні речовини: коповідон, сорбітанлаурат, кремнію діоксид колоїдний безводний, натрію стеарилфумарат, кальцію гідрофосфат безводний, гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), макрогол, гідроксипропілцелюлоза, тальк, полісорбат.

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група

Противірусні засоби для системного застосування. Інгібітори протеази.

Код АТС J05A E03.

Клінічні характеристики

Показання

У складі комбінованої терапії з іншими антиретровірусними засобами для лікування ВІЛ-1 інфікованих пацієнтів (дорослих і дітей віком від 2 років).

Протипоказання

Гіперчутливість до діючої або до будь-якої з допоміжних речовин.

У разі застосування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача іншого інгібітору протеази необхідно брати до уваги протипоказання до застосування цього інгібітору протеази, зазначені в інструкції для медичного застосування.

Ритонавір не слід застосовувати пацієнтам з некомпенсованими захворюваннями печінки ні як фармакокінетичний підсилювач, ні як антиретровірусний засіб.

Дослідження in vitro та in vivo показали, що ритонавір — потужний інгібітор біотрансформацій, медіаторами яких виступають ізоферменти CYP3A і CYP2D6. Якщо інше не передбачено окремо, одночасно з ритонавіром протипоказано застосовувати нижченаведені препарати. Протипоказання ґрунтується на потенційній здатності ритонавіру пригнічувати метаболізм застосовуваних разом із ним препаратів, посилюючи тим самим їхню дію і підвищуючи ризик розвитку клінічно значимих побічних ефектів.

Ферментомодифікуюча дія ритонавіру може бути дозозалежною. Для деяких препаратів протипоказання можуть мати більшу значимість у тому випадку, коли ритонавір застосовують як антиретровірусний засіб, ніж коли його застосовують як фармакокінетичний підсилювач (наприклад рифабутин і вориконазол)

Клас лікарських засобів Препарати цього класу Обґрунтування
Збільшення або зменшення концентрації одночасно застосовуваного лікарського засобу
Антагоніст α1-адренорецепторів Альфузозин Підвищена концентрація альфузозину в плазмі крові може спричиняти тяжку артеріальну гіпотензію.
Аналгетики Петидин, піроксикам, пропоксифен Підвищена концентрація петидину, піроксикаму й пропоксифену в плазмі крові.

Відтак, підвищений ризик виникнення серйозної респіраторної недостатності або відхилень у гемолітичних показниках, або інших серйозних побічних ефектів даних препаратів.

Антиаритмічні засоби Аміодарон, бепридил, енкаїнід, флеканід, пропафенон, квінідин Підвищена концентрація аміодарону, бепридилу, енкаїніду, флеканіду, пропафенону, квінідину в плазмі крові. Відтак, підвищений ризик розвитку аритмії або інших серйозних побічних ефектів даних препаратів.
Антибіотики Фусидова кислота Підвищена концентрація фусидової кислоти і ритонавіру в плазмі крові.
Протигрибкові засоби Вориконазол Одночасне застосування ритонавіру (400 мг двічі на день і більше) та вориконазолу протипоказане через зниження концентрації вориконазолу в плазмі крові й можливу відсутність ефекту.
Антигістамінні препарати Астемізол, терфенадин Підвищена концентрація астемізолу й терфенадину в плазмі крові. Відтак, підвищений ризик розвитку серйозної аритмії.
Антимікобактеріальні засоби Рифабутин Одночасне застосування ритонавіру як антиретровірусного засобу (в дозах 600 мг двічі на день) і рифабутину протипоказане через підвищення концентрації рифабутину в плазмі крові й ризик виникнення побічних реакцій, включаючи увеїт.
Антипсихотичні засоби/нейропелтики Клозапін, блонансерин,

пімозид

Підвищена концентрація клозапіну, блонансерину й пімозиду в плазмі крові. Відтак, підвищений ризик виникнення серйозних відхилень у гемолітичних показниках і розвитку інших побічних реакцій на ці препарати.
Похідні ріжків (Claviceps purpurea) Дигідроерготамін, ергоновін, ерготамін, метилергоновін Підвищена концентрація похідних ріжків у плазмі крові, що спричинює гостру ерготоксичність, включаючи спазм судин та ішемію.
Засоби, що впливають на перистальтику ШКТ Цизаприд Підвищена концентрація цизаприду в плазмі крові. Відтак, підвищений ризик розвитку серйозної аритмії.
Інгібітор HMG Co-A редуктази Ловастатин, симвастатин Підвищена концентрація ловастатину й симвастатину в плазмі крові. Відтак, підвищений ризик розвитку міопатії, включаючи рабдоміоліз.
Агоніст бета-адренорецепторів тривалої дії Сальметерол Може призвести до потенційного збільшення ризику серцево-судинних побічних реакцій, пов’язаних з сальметеролом.
Інгібітор PDE5 Силденафіл Протипоказаний лише у випадку застосування для лікування легеневої артеріальної гіпертензії (ЛАГ). Підвищена концентрація силденафілу в плазмі крові. Відтак, підвищений ризик розвитку побічних реакцій з боку силденафілу (включаючи артеріальну гіпотензію і вазовагальне синкопе).
Седативні/снодійні засоби Клоразепат, діазепам, етазолам, флуразепам, мідазолам перорально й триазолам Підвищена концентрація клоразепату, діазепаму, етазоламу, флуразепаму, перорального мідазоламу й триазоламу в плазмі крові. Відтак, ризик розвитку надмірного седативного ефекту й респіраторної недостатності. (Застереження щодо парентерального застосування мідазоламу.)
Зниження концентрації ритонавіру
Рослинні препарати Звіробій дірчастий Рослинні препарати, що містять звіробій (Hypericum perforatum), знижують концентрації і клінічний ефект ритонавіру.

Спосіб застосування та дози

Призначення Норвіру повинен здійснювати лікар з достатнім досвідом лікування ВІЛ- інфекції.

Норвір, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, приймають перорально під час їди.

Норвір, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, ковтають цілими, не розжовуючи, не розламуючи і не подрібнюючи.

Дозування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача

У разі застосування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача разом з іншими інгібіторами протеази слід ознайомитися з інструкцією для медичного застосування інгібітору протеази, що призначається одночасно з ритонавіром.

Одночасне застосування з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем рекомендоване для нижчезазначених інгібіторів протеази у вказаних дозах.

Дорослі.

Ампренавір 600 мг двічі на день з ритонавіром 100 мг двічі на день.

Атазанавір 300 мг 1 раз на день з ритонавіром 100 мг 1 раз на день.

Фосампренавір 700 мг двічі на день з ритонавіром 100 мг двічі на день.

Лопінавір у складі комбінованого з ритонавіром препарату (лопінавір/ритонавір) 400 мг/100 мг або 800 мг/200 мг.

Саквінавір 1000 мг двічі на день з ритонавіром 100 мг двічі на день.

Типранавір 500 мг двічі на день з ритонавіром 200 мг двічі на день.

Дарунавір 600 мг мг двічі на день з ритонавіром 100 мг двічі на день для пацієнтів, які отримували раніше антиретровірусну терапію (АРТ).

Дарунавір 800 мг 1 раз на день з ритонавіром 100 мг 1 раз на день для пацієнтів, які раніше не отримували АРТ.

Діти. Ритонавір рекомендований до застосування дітям віком від 2 років. Дозування визначають згідно з інструкцією для медичного застосування інгібітору протеази, що рекомендований для одночасного застосування з ритонавіром. Норвір не рекомендований до застосування дітям віком до 2 років через недостатність даних щодо безпеки й ефективності препарату для даної групи пацієнтів.

Пацієнти з нирковою недостатністю. Оскільки ритонавір метаболізується головним чином у печінці, препарат можна з обережністю застосовувати пацієнтам з нирковою недостатністю, беручи до уваги конкретний інгібітор протеази, з яким ритонавір призначено як фармакокінетичний підсилювач. Загалом, оскільки нирковий кліренс ритонавіру незначний, зниження загального кліренсу у пацієнтів з нирковою недостатністю малоймовірне. Перед застосуванням ритонавіру пацієнтам з нирковою недостатністю лікарю слід ознайомитися з інформацією щодо дозування, викладеною в інструкції для медичного застосування інгібітору протеази, що призначається одночасно з ритонавіром.

Пацієнти з печінковою недостатністю. Ритонавір не варто застосовувати як фармакокінетичний підсилювач пацієнтам з декомпенсованими захворюваннями печінки. За відсутності досліджень фармакокінетики у пацієнтів зі стабільною тяжкою печінковою недостатністю (ступінь С за шкалою Чайлд-П’ю) без декомпенсації ритонавір як фармакокінетичний підсилювач слід застосовувати з особливою обережністю, оскільки можливе підвищення концентрації призначеного в комбінації інгібітору протеази. Особливості застосування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача пацієнтам з печінковою недостатністю залежать від інгібітору протеази, призначеного для одночасного прийому. Слід ознайомитися з інформацією щодо дозування в інструкції для медичного застосування інгібітору протеази, що призначається одночасно з ритонавіром.

Дозування ритонавіру як антиретровірусного засобу

Дорослі. Рекомендована пероральна доза препарату Норвір, таблетки вкриті плівковою оболонкою, — 600 мг (6 таблеток) двічі на день (сумарна денна доза — 1200 мг).

Поступове збільшення дози ритонавіру на початку курсу може сприяти кращій переносимості препарату. Лікування слід починати з дози 300 мг (3 таблетки) двічі на день протягом 3 днів, а потім поступово збільшувати на 100 мг (1 таблетка) двічі на день упродовж не більше 14 днів до 600 мг двічі на день. Ритонавір у дозі 300 мг двічі на добу не слід призначати довше 3 днів.

Діти (віком 2 роки і старші). Рекомендована педіатрична доза Норвіру — 350 мг/м² перорально двічі на день, але не більше 600 мг двічі на день. Прийом Норвіру слід починати з 250 мг/м² і збільшувати по 50 мг/м² двічі на день з інтервалом 2–3 дні.

Норвір не рекомендований для застосування дітям віком до 2 років через недостатність даних щодо безпеки й ефективності препарату для даної групи пацієнтів.

Пацієнти з нирковою недостатністю. На даний момент специфічні дані щодо застосування препарату даній групі пацієнтів відсутні, відтак немає й особливих рекомендацій стосовно дозування. Нирковий кліренс ритонавіру незначний, тому зниження загального кліренсу у пацієнтів з нирковою недостатністю малоймовірне. Оскільки ритонавір має високий ступінь зв’язування з білками, малоймовірно, що суттєве виведення препарату при гемодіалізі або перитонеальному діалізі можливе.

Пацієнти з печінковою недостатністю. Ритонавір головним чином метаболізується і виводиться через печінку. За даними фармакокінетичних досліджень, корегування дози пацієнтам з печінковою недостатністю від легкого до помірного ступеня тяжкості не потрібне. Ритонавір не рекомендовано застосовувати пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю.

Літні пацієнти. За даними фармакокінетичних досліджень, дози для літніх пацієнтів не потребують корегування.

Побічні реакції

Ритонавір, дозований як фармакокінетичний підсилювач

При застосуванні ритонавіру з іншими інгібіторами протеази дивись повну інструкцію для медичного застосування інгібітору протеази, включаючи інформацію про побічні реакції.

Ритонавір, дозований як антиретровірусний засіб

Побічні реакції, про які повідомлялося під час клінічних досліджень та з постмаркетингового досвіду, що спостерігалися у дорослих

Найбільш частими побічними реакціями у пацієнтів, які отримують ритонавір окремо або в комбінації з іншими антиретровірусними препаратами, були розлади з боку шлунково-кишкового тракту (у тому числі діарея, нудота, блювання, болі у верхній та нижній частині живота), неврологічні порушення (включаючи парестезію та парестезію слизової оболонки ротової порожнини), втома/астенія.

Побічні реакції представлено за органами та системами органів та за частотою виникнення: дуже часті — більше 10%, часті — 1–10%, нечасті — 0,1–1%, поодинокі — 0,01–0,1%, рідкісні — менше 0,01%.

Порушення обміну речовин, метаболізму

Часті Набряк і периферичні набряки, подагра,

гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія; дегідратація (звичайно асоційована з гастро-інтестинальними симптомами)

Нечасті Цукровий діабет
Поодинокі Гіперглікемія

Порушення з боку крові та лімфатичної системи

Часті Зниження рівня лейкоцитів, гемоглобіну, нейтрофілів, підвищення рівня еозинофілів, тромбоцитопенія
Нечасті Підвищення рівня нейтрофілів

Порушення з боку імунної системи

Часті Підвищена чутливість, у тому числі кропив’янка і набряк обличчя
Поодинокі Анафілаксія

Неврологічні розлади

Дуже часті Запаморочення, дисгевзія, парестезії (включаючи парестезію слизової оболонки ротової порожнини), периферична нейропатія, головний біль
Часті Синкопе, безсоння, сплутаність свідомості, неуважність, занепокоєння, судоми

Порушення з боку органів зору

Часті Затуманений зір

Кардіальні розлади

Нечасті Інфаркт міокарда

Судинні розлади

Дуже часті Відчуття припливів, відчуття жару
Часті Артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, у тому числі ортостатична гіпотензія, відчуття холоду на периферії

Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння

Дуже часті Кашель, біль у ротоглотці, фарингіт

Шлунково-кишкові розлади

Дуже часті Біль у животі (у верхній та нижній частині), діарея, включаючи тяжку, з електролітним дисбалансом, диспепсія, нудота, блювання
Часті Метеоризм, шлунково-кишкова кровотеча,

гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ); анорексія, виразки в ротовій порожнині, панкреатит

Розлади гепатобіліарної системи

Часті Підвищення білірубіну в крові (в тому числі жовтяниця), гепатит (у тому числі підвищення АСТ, АЛТ, ГГТ)

Зміни з боку шкіри і підшкірної клітковини

Дуже часті Свербіж, висипання (в тому числі еритематозне і макулопапульозне)
Часті Акне
Поодинокі Синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (ТЕН)

Порушення з боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини

Дуже часті Артралгія та біль у спині
Часті Міопатія/підвищення креатинфосфокінази, міалгія, міозит, рабдоміоліз

Розлади з боку сечовидільної системи

Часті Збільшення частоти сечовипускання, ниркова недостатність (наприклад олігурія, підвищення рівня креатиніну крові)
Нечасті Гостра ниркова недостатність

Розлади з боку репродуктивної системи

Часті Менорагія

Загальні розлади

Дуже часті Стомлюваність, включаючи астенію, припливи, відчуття жару
Часті Гарячка, втрата маси тіла

Лабораторні дослідження

Часті Підвищення рівня амілази крові, зниження рівня вільного та загального тироксину, анемія
Нечасті Підвищення рівня глюкози, магнію, лужної фосфатази

У пацієнтів, які отримують ритонавір окремо або в комбінації з іншими антиретровірусними препаратами, спостерігалися підвищення печінкових трансаміназ у п’ять разів вище верхньої межі або норми, клінічні прояви гепатиту і жовтяниця.

У пацієнтів з ВІЛ комбінована антиретровірусна терапія була пов’язана з перерозподілом жирової тканини (ліподистрофія), включаючи втрату периферичного і лицьового підшкірного жиру, збільшення внутрішньочеревного і вісцерального жиру, гіпертрофію молочної залози і накопичення дорсоцервікального жиру (бичачий горб).

Комбінована антиретровірусна терапія була пов’язана з метаболічними порушеннями, такими як гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія, інсулінорезистентність, гіперглікемія та гіперлактатемія.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів з тяжким імунодефіцитом на початку комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ) можуть виникнути запальні реакції на безсимптомні або залишкові опортуністичні інфекції.

Панкреатит спостерігався у пацієнтів, які отримують терапію ритонавіром, у тому числі у тих, у кого розвинулась гіпертригліцеридемія. Інколи спостерігались смертельні випадки. У пацієнтів із прогресуючою стадією ВІЛ існує ризик підвищеня рівня тригліцеридів і розвитку панкреатиту.

Повідомлялося про випадки остеонекрозу, особливо у пацієнтів із загальновизнаними факторами ризику з прогресуючою стадією ВІЛ-захворювання або при тривалому застосуванні комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ). Частота цих випадків невідома.

Передозування

Досвід гострого передозування ритонавіру у людини досить обмежений. Під час клінічних досліджень один пацієнт приймав 1500 мг ритонавіру на добу протягом двох днів, після чого повідомив про парестезію, яка припинилася після зменшення дози. Повідомлялося про випадок ниркової недостатності з еозинофілією.

Ознаки токсичності, що спостерігалися у тварин (миші та щури), включали зниження активності, атаксію, диспное та тремор.

Спеціального антидоту при передозуванні ритонавіру немає. Лікування передозування повинно передбачати загальні підтримуючі заходи, що включають моніторинг життєво важливих функцій та спостереження за клінічним станом пацієнта. Зважаючи на розчинність препарату та можливість трансінтестинальної елімінації, до лікування передозування слід включати промивання шлунка та застосування активованого вугілля. Оскільки ритонавір активно метаболізується печінкою та інтенсивно зв’язується з білками, діаліз навряд чи буде корисним для виведення значної кількості препарату.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Ритонавір не вплинув на дітородну функцію у щурів при пероральному прийомі препарату в дозі до 125 мг/кг/день самцями (середній вміст в плазмі крові 61 мкг/год/мл) і 75 мг/кг/день самками (91 мкг/год/мл). Більш високі дози були недоцільними через токсичну дію на печінку.

Не спостерігалося жодних вад розвитку у щурів або кролів, пов’язаних з лікуванням ритонавіром. Розвиток токсичності, який відзначався у щурів (ранні резорбції, зниження маси тіла плода, затримка в утворенні кісткової речовини і відхилення розвитку), відбувалося при токсичній для матерів дозі 75 мг/кг/добу (середній вміст в плазмі крові 45 мкг/год/мл). Також відзначалося незначне збільшення частоти виникнення крипторхізму у щурів, які отримували препарат в дозі 35 мг/кг/добу (34 мкг/год/мл). Несприятливий вплив на внутрішньоутробний розвиток був вираженим у кролів (резорбції, зниження кількості приплоду і зниження маси тіла плода) при токсичній для матерів дозі 110 мг/кг/добу.

Не існує відповідних контрольованих досліджень за участю вагітних жінок. Станом на січень 2012 р., Антиретровірусний Реєстр Вагітних (АРВ) містить проспективні звіти про 3860 випадків експозиції у схемах лікування з ритонавіром (1567 випадків експозиції в першому триместрі і 2293 випадків експозиції в другому і третьому триместрах). Вроджені дефекти відзначалися у 35 з 1567 (2,2%) новонароджених (експозиція в першому триместрі) та у 59 з 2293 (2,6%) новонароджених (експозиція в другому/третьому триместрі). Серед вагітних жінок референтної популяції в США частота вроджених дефектів складає 2,7%. Не відзначалося жодного зв’язку між ритонавіром і вродженими дефектами в Антиретровірусному Реєстрі Вагітних (АРВ).

У зв’язку з тим, що з досліджень репродуктивної функції тварин не завжди можна судити про реакцію людського організму, цей препарат слід застосовувати під час вагітності тільки тоді, коли потенційна користь для матері перевищує потенційний ризик для плода.

Ритонавір погано взаємодіє з оральними контрацептивами (ОК). Тому альтернативні ефективні та безпечні методи контрацепції слід застосовувати під час лікування.

Невідомо, чи екскретується цей препарат у грудне молоко. Оскільки багато препаратів виділяються в грудне молоко, а вплив ритонавіру на розвиток дитини невідомий, ритонавір слід використовувати жінкам в період лактації тільки тоді, коли потенційні переваги явно переважують над потенційними ризиками. Деякі експерти в галузі охорони здоров’я рекомендують, щоб ВІЛ-інфіковані жінки не годували груддю своїх дітей, щоб уникнути передачі ВІЛ.

Діти.

Норвір рекомендований до застосування дітям віком від 2 років. Норвір не рекомендований до застосування дітям віком до 2 років через недостатність даних щодо безпеки й ефективності препарату для даної групи пацієнтів.

Особливості застосування

Ритонавір не забезпечує повного одужання від ВІЛ-1 чи СНІДу. У пацієнтів, які отримують ритонавір або іншу антиретровірусну терапію, можуть продовжувати розвиватися опортуністичні інфекції та інші ускладнення ВІЛ-інфекції.

Пацієнтів слід попередити, що проходження антиретровірусної терапії не виключає ризику передачі ВІЛ іншим людям через кров або під час сексуального контакту. Тож і надалі слід вживати запобіжних заходів.

У разі застосування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача разом з іншим інгібітором протеази слід брати до уваги усі деталі особливостей і застережень щодо застосування цього інгібітору протеази, задля чого ретельно вивчити інструкцію для медичного застосування даного препарату.

Алергічні реакції.

Повідомлялося про алергічні реакції, включаючи кропив’янку, висипання на шкірі, бронхоспазм, набряк Квінке, а також рідкісні випадки анафілаксії та синдрому Стівенса-Джонсона.

Ритонавір, дозований як антиретровірусний засіб або фармакокінетичний підсилювач

Пацієнти з хронічною діареєю або мальабсорбцією. У випадку розвитку діареї рекомендоване додаткове обстеження. Відносно висока частота виникнення діареї на тлі лікування ритонавіром може позначитися на рівні всмоктування й на ефективності (через неналежне дотримання режиму терапії) ритонавіру або супутніх лікарських засобів. Нестримне блювання і/або діарея тяжкої форми, обумовлені прийомом ритонавіру, можуть також позначитися на функції нирок. У пацієнтів з нирковою недостатністю бажано проводити регулярний контроль функції нирок.

Гемофілія. Повідомлялося про підвищену кровоточивість, включаючи спонтанні шкірні гематоми й гемартрози, у хворих на гемофілію типів А й В, які проходять лікування інгібіторами протеази. Деякі пацієнти отримували додатково фактор VIII. Якщо лікування інгібіторами протеази припиняли, у більш ніж половині зазначених випадків його продовжили або починали знову. Причинно-наслідковий зв’язок встановлено, хоча механізм його дії досі не з’ясований. Зрештою, хворих на гемофілію слід попереджати про можливість підвищення кровоточивості.

Цукровий діабет і гіперглікемія. Повідомлялося про випадки вперше діагностованого цукрового діабету, гіперглікемії та загострення наявного цукрового діабету на тлі лікування інгібіторами протеази. У деяких з них гіперглікемія була тяжкою і супроводжувалася кетоацидозом. Значна частина таких пацієнтів мала обтяжливі стани, що потребували медикаментозної терапії, пов’язаної з розвитком цукрового діабету або гіперглікемією. Необхідно моніторити рівень глюкози в крові.

Ліподистрофія. Комбінована антиретровірусна терапія пов’язана із ВІЛ-асоційованим перерозподілом жирових тканин (ліподистрофія). Віддалені наслідки цього явища наразі невідомі. Дані про механізм його формування неповні. Наразі припускають існування зв’язку між вісцеральним ліпоматозом і інгібітором протеази, ліпоатрофією й нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ). Підвищений ризик розвитку ліподистрофії пов’язаний з індивідуальними факторами, такими як літній вік, та медикаментозними факторами, такими як довша тривалість антиретровірусної терапії та пов’язані з цим порушення метаболізму. Під час клінічного огляду слід звертати увагу на ознаки жирового перерозподілу. Слід також зважати на показники ліпідів у сироватці й глюкози в крові натще. Відхилення показників ліпідів потребують прийнятого у клінічній практиці лікування.

Панкреатит. У разі розвитку клінічних симптомів (нудота, блювання, абдомінальні болі) або відхилень лабораторних показників (підвищення рівня ліпази або амілази у сироватці), які нагадують клінічну картину панкреатиту, цей діагноз слід брати до уваги. Пацієнтів, у яких з’явилися зазначені симптоми й ознаки, необхідно обстежити, і в разі підтвердження діагнозу панкреатит лікування Норвіром припинити.

Синдром імунної реактивації. Повідомлялося про синдром імунної реактивації у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримували комбіновану антиретровірусну терапію, в тому числі Норвір. На початковій стадії комбінованої антиретровірусної терапії, коли є відповідь імунної системи, у пацієнтів може розвиватися запальна реакція на безсимптомні або залишкові опортуністичні інфекції (такі як Mycobacterium avium, цитомегаловірус, пневмоцистна пневмонія, спричинена Pneumocystis jiroveci pneumonia або туберкульоз), що може потребувати подальшого дослідження та лікування. Також повідомлялося про аутоімунні захворювання (такі як, хвороба Грейвса/дифузний токсичний зоб, поліміозит і синдром Гієна-Барре), які виникають на тлі відновлення імунітету, однак час початку їх виникнення різний, вони можуть виникнути навіть через кілька місяців після початку лікування.

Захворювання печінки. Ритонавір не слід застосовувати пацієнтам з некомпенсованими захворюваннями печінки. У пацієнтів з хронічною тяжкою печінковою недостатністю (ступінь С за шкалою Чайлд-П’ю) без декомпенсації, пацієнтів із хронічним гепатитом В або С, які отримують антиретровірусну терапію, суттєво зростає ризик розвитку тяжких і потенційно летальних побічних реакцій з боку печінки. У разі проведення паралельної антивірусної терапії гепатиту В або С необхідно брати до уваги відповідну інформацію щодо лікарських препаратів, які застосовують.

У пацієнтів з наявними порушеннями функції печінки, включаючи хронічний активний гепатит, спостерігається підвищення частоти порушень функції печінки під час антиретровірусної терапії. Тому такі пацієнти повинні перебувати під наглядом відповідно до стандартної практики. За будь-яких ознак прогресування захворювання печінки у пацієнтів даної групи необхідно прийняти рішення щодо переривання або відміни лікування.

Захворювання нирок. Оскільки нирковий кліренс ритонавіру незначний, зниження загального кліренсу у пацієнтів з нирковою недостатністю малоймовірне. Дозування для пацієнтів з нирковою недостатністю необхідно узгодити з інструкцією для медичного застосування призначеного для одночасного прийому інгібітору протеази.

Ниркова недостатність, ниркове ураження, підвищення креатиніну, гіпофосфатемія та проксимальна тубулопатія (у тому числі синдром Фанконі) були зареєстровані при застосуванні з тенофовір дизопроксил фумаратом у клінічній практиці.

Остеонекроз. Незважаючи на припущення щодо багатофакторної етіології (включаючи прийом кортикостероїдів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, високий індекс маси тіла), повідомляли про випадки остеонекрозу у пацієнтів із запущеною ВІЛ-інфекцією і/або на тлі тривалої комбінованої антиретровірусної терапії (КАРТ). Пацієнтів слід поінформувати про необхідність негайно звертатися до лікаря в разі виникнення болю в суглобах, відчуття скутості або обмеження рухливості.

Подовження інтервалу PR. Як показали дослідження за участю дорослих здорових добровольців, ритонавір у деяких випадках здатний спричиняти помірне безсимптомне подовження інтервалу PR. Повідомлялося про поодинокі випадки атріоветрикулярної блокади 2-го або 3-го ступеня у пацієнтів з наявним структурним захворюванням серця і відхиленнями провідної системи в анамнезі або у пацієнтів, які паралельно отримували препарати, здатні подовжувати інтервал PR (наприклад верапаміл або атазанавір). Таким пацієнтам Норвір слід застосовувати з особливою обережністю.

Взаємодії з іншими лікарськими засобами

Ритонавір як антиретровірусний засіб

Якщо ритонавір застосовують як антиретровірусний засіб, слід зважати на низку застережень і запобіжних заходів. Застосування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача в дозах 100 мг і 200 мг не передбачає дотримання аналогічних застережень і запобіжних заходів. Під час застосування ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача необхідно брати до уваги повну інформацію щодо застережень і запобіжних заходів для призначеного з ним інгібітору протеази. Таким чином, для з’ясування можливості застосування нижченаведених даних звертаються до інструкції для медичного застосування лікарського засобу конкретного інгібітору протеази.

Антипсихотичні. Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні ритонавіру разом з кветіапіном. Передбачається, що внаслідок інгібування ізофермента CYP3A ритонавіром зростатиме концентрація кветіапіна, що може призвести до проявів токсичності, пов’язаної із застосуванням кветіапіна.

Інгібітори фосфодіестерази. Одночасне застосування ритонавіру та аванафілу не рекомендується. Пацієнтам, які отримують ритонавір, призначати силденафіл, тадалафіл або варденафіл для лікування еректильної дисфункції слід з особливою обережністю. Вважають, що паралельний прийом ритонавіру з даними препаратами суттєво підвищує концентрацію останніх і може спричинити пов’язані з ними побічні реакції, такі як артеріальна гіпотензія і більш тривала ерекція. При легеневій артеріальній гіпертензії одночасний прийом силденафілу й ритонавіру протипоказаний.

Інгібітори ГМГ-КоА редуктази. Метаболізм інгібіторів редуктази (симвастатину і ловастатину) великою мірою залежить від ізоферменту CYP3A, тому, зважаючи на підвищений ризик розвитку міопатії аж до рабдоміолізу, одночасний прийом ритонавіру із симвастатином або ловастатином не рекомендований. Також з обережністю призначають або розглядають можливість зниження дози, якщо лікування ритонавіром здійснюється паралельно з прийомом аторвастатину, який меншою мірою метаболізується CYP3A. Виведення розувастатину не залежить від CYP3A, але під час паралельного застосування з ритонавіром повідомлялося про зростання експозиції розувастатину. Механізм цієї взаємодії не з’ясований, але гіпотетично причиною може бути пригнічення переносника. У разі застосування паралельно з ритонавіром слід призначати нижчі дози аторвастатину і розувастатину. Метаболізм правастатину і флувастатину не залежить від CYP3A, тому очікуваних взаємодій з ритонавіром не відзначають. За необхідності лікування інгібіторами редуктази рекомендується обирати правастатин або флувастатин.

Дигоксин. З особливою обережністю слід призначати ритонавір пацієнтам, які приймають дигоксин, оскільки вважають, що одночасне застосування препаратів, імовірно, спричиняє підвищення концентрації дигоксину. З часом підвищена концентрація дигоксину зменшується.

Пацієнтам, які вже приймають дигоксин, на час терапії ритонавіром рекомендовано зменшити дозу дигоксину до половини звичної дози і впродовж кількох тижнів після початку сукупного прийому ритонавіру й дигоксину перебувати під ретельним наглядом лікарів.

Пацієнтам, які вже приймають ритонавір, рекомендовано починати застосування дигоксину з іще більш поступового введення, ніж звичайно. У той же час концентрації дигоксину слід контролювати ще ретельніше, ніж звичайно, зі своєчасним корегуванням дози в разі необхідності, спираючись на клінічні дані, електрокардіографічні показники та рівень дигоксину.

Етиніл естрадіол. Під час застосування бар’єрних та інших негормональних методів контрацепції слід зважати на те, що прийом ритонавіру в терапевтичних або нижчих дозах паралельно з контрацептивами, які містять естрадіол, може послаблювати дію останніх і змінювати профіль маткової кровотечі.

Глюкокортикоїди. Не рекомендується одночасне застосування ритонавіру із флютиказоном або іншими кортикостероїдами, які метаболізуються ферментною системою CYP3A4, за винятком випадків, коли потенційна користь від лікування переважає ризик системної дії кортикостероїдів (включаючи синдром Кушинга й адренальну супресію).

Тразодон. З особливою обережністю ритонавір призначають пацієнтам, які отримують тразодон. Тразодон — субстрат CYP3A4, тому припускають, що паралельне застосування ритонавіру підвищує концентрації тразодону. Під час дослідження взаємодії разових доз препаратів за участю здорових добровольців було зафіксовано побічні реакції — нудоту, запаморочення, артеріальну гіпотензію і синкопе.

Ривароксабан. Не рекомендується застосовувати ритонавір пацієнтам, які отримували ривароксабан, у зв’язку з ризиком підвищеної кровотечі.

Препарати рослинного походження

Пацієнтам, які приймають ритонавір, не слід застосовувати препарати, що містять звіробій (звіробій звичайний), оскільки одночасне застосування може призвести до зниження концентрації ритонавіру в плазмі крові. Це може призвести до втрати терапевтичного ефекту і розвитку резистентності.

Антагоністи α-1-адренорецепторів

На підставі результатів дослідження лікарської взаємодії з кетоконазолом, іншим потужним інгібітором CYP3A4, і альфузозином очікується значне збільшення впливу альфузозину у присутності ритонавіру (600 мг двічі на день). Таким чином, альфузозин не потрібно застосовувати разом з ритонавіром.

Антимікобактеріальні лікарські засоби

Саквінавір/ритонавір не слід призначати разом з рифампіцином, у зв’язку з ризиком тяжкої гепатотоксичності (що представлена як підвищення печінкових трансаміназ), у разі якщо три препарати застосовують одночасно.

Одночасне застосування бедаквіліна з іншим потужним інгібітором CYP3A4 може посили системну дію бедаквіліну, що потенційно може підвищити ризик виникнення побічних реакцій, пов’язаних з бедаквіліном. Необхідно обережно застосовувати бедаквілін одночасно з ритонавиром і лише у випадку коли користь від одночасного застосування перевищуватиме ризик.

Інгібітори протеази

Повідомлення про клінічний гепатит і печінкову недостатність з летальним наслідком пов’язані з застосуванням типранавіру разом з 200 мг ритонавіру.

Додаткова пильність потрібна щодо пацієнтів з хронічним гепатитом В або С ко-інфекції, оскільки ці пацієнти мають підвищений ризик розвитку гепатотоксичності.

Резистентність/перехресна резистентність

Потенціал для ВІЛ-перехресної резистентності між інгібіторами протеази не були повністю вивчені. Таким чином, невідомо який ефект буде мати ритонавір на сумісне чи послідовне призначення інгібіторів протеази.

Порушення ліпідного обміну

Лікування з ритонавіром окремо або в комбінації з саквінавіром призвело до істотного збільшення концентрації загальних тригліцеридів і холестерину. Аналіз на тригліцериди і холестерин потрібно проводити до початку терапії ритонавіром та періодично під час терапії. Порушення ліпідного обміну потрібно лікувати згідно з клінічною практикою.

Ритонавір у дозуванні фармакокінетичного підсилювача

Профіль взаємодій інгібіторів ВІЛ-протеази, які застосовують разом із малими дозами ритонавіру, повністю залежить від конкретного інгібітору, призначеного для одночасного застосування.

Описи механізмів і потенційних механізмів, які впливають на профіль взаємодій інгібіторів протеаз, подано в інструкції для медичного застосування підсилюваного інгібітора протеази.

Саквінавір. Не слід перевищувати дозу ритонавіру 100 мг двічі на день. З’ясувалося, що зростання дози ритонавіру збільшує частоту виникнення побічних реакцій. Одночасний прийом саквінавіру й ритонавіру спричинював тяжкі побічні ефекти, переважно діабетичний кетоацидоз і порушення функції печінки, особливо у пацієнтів з наявними захворюваннями печінки.

Саквінавір/ритонавір не слід призначати разом із рифампіцином через ризик розвитку тяжкої гепатотоксичності (яка проявляється підвищенням рівня печінкових трансаміназ) у разі прийому усіх трьох препаратів.

Типранавір. Із прийомом даного препарату в комбінації з 200 мг ритонавіру пов’язані повідомлення про клінічний гепатит і печінкову декомпенсацію, включаючи кілька летальних випадків. Підвищеної уваги потребують пацієнти з коінфекцією, хронічним гепатитом В або С, оскільки ризик гепатотоксичності у них значно вищий.

Необхідно застосовувати дози ритонавіру, нижчі за 200 мг, двічі на день, оскільки вищі дози можуть впливати на профіль безпеки даної комбінації препаратів.

Фосампренавір. Клінічної оцінки комбінованого застосування фосампренавіру з ритонавіром у дозах, вищих за 100 мг, двічі на день не проводили. Збільшення дози ритонавіру не рекомендується, оскільки це може впливати на профіль безпеки даної комбінації.

Атазанавір. Комбіноване застосування атазанавіру з ритонавіром у дозах, вищих за 100 мг, 1 раз на день клінічно не оцінювали. Підвищення дози ритонавіру може змінити профіль безпеки атазанавіру (вплив на кардіосистему, гіпербілірубінемія), тому є небажаним. Лише у випадку, коли атазанавір і ритонавір застосовують паралельно з ефавіренцом, можна розглядати можливість підвищення дози ритонавіру до 200 мг 1 раз на день. Лікування за зазначеним режимом потрібно проводити під постійним клінічним наглядом. Для більш детальної інформації необхідно звернутися до інструкції для медичного застосування препарату Реятаз.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Досліджень щодо здатності ритонавіру впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом та роботі з іншими механізмами не проводили. Оскільки сонливість та запаморочення є відомими побічними реакціями при застосуванні ритонавіру, це необхідно врахувати під час керування автотранспортом або роботи з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб

Ритонавір має високий ступінь подібності з деякими ізоформами цитохрому P450 (CYP) і може пригнічувати окислення з інтенсивністю такого порядку: CYP3A4 > CYP2D6. Застосування Норвіру в комбінації з препаратами, які метаболізуються головним чином ізоферментом CYP3A, може спричинити підвищення плазмової концентрації цих лікарських засобів, а відповідно, посилення і подовження їхнього терапевтичного ефекту і побічних реакцій. Для окремих лікарських засобів (наприклад альпразоламу) ефект пригнічення ритонавіру відносно CYP3A4 може з часом послаблюватися. Ритонавір також має високий ступінь подібності з P-глікопротеїном, а отже, здатен пригнічувати цей переносник. Пригнічення ритонавіром (з або без інших інгібіторів протеази) активності Р-gp може з часом послаблюватися (наприклад, відносно дигоксину і фексофенадину — див. таблицю «Взаємодія ритонавіру з неантиретровірусними лікарськими засобами»). Ритонавір може індукувати глюкуронізацію і окислення ізоферментами CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 і CYP2C19, а отже, стимулювати біотрансформації деяких лікарських засобів, які проходять відповідні шляхи метаболізму. Це може спричинити зниження системної експозиції даних препаратів і зниження або скорочення терапевтичного ефекту.

Важлива інформація щодо взаємодій лікарських засобів з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем міститься в інструкції для медичного застосування призначеного для супутнього застосування інгібітору протеази.

Лікарські засоби, які впливають на концентрацію ритонавіру

Концентрацію ритонавіру в сироватці крові може знижувати одночасний прийом рослинних препаратів, які містять звіробій дірчастий (Hypericum perforatum). Це обумовлено індукцією ферментів, які беруть участь у метаболізмі препарату. Рослинні препарати, які містять звіробій, не можна застосовувати паралельно з ритонавіром. Якщо пацієнт уже отримує звіробій, прийом припиняють і, якщо можливо, визначають рівень вірусного інфікування. Після припинення прийому звіробою концентрація ритонавіру може збільшуватися, в результаті чого дози потребують корегування. Індукуючий ефект звіробою триває щонайменше ще 2 тижні після припинення лікування фітопрепаратом.

На рівень концентрації ритонавіру в сироватці крові можуть також впливати такі лікарські засоби, як делавірдин, ефавіренц, фенітоїн і римфапіцин. Дані взаємодії описані в поданих нижче таблицях.

Лікарські засоби, на які впливає застосування ритонавіру

Взаємодія ритонавіру з інгібіторами протеази, антиретровірусними препаратами та іншими неантиретровірусними препаратами зазначена в таблиці, наведеній нижче.

Взаємодія ритонавіру з інгібіторами протеази
Ампренавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації ампренавіру в результаті інгібування ферменту CYP3A4. Клінічні дослідження підтвердили безпеку та ефективність 600 мг ампренавіру два рази на день одночасно зі 100 мг ритонавіру два рази на день. Дітям не слід одночасно застосовувати Норвір у формі перорального розчину та ампренавір також у формі перорального розчину, зважаючи на ризик можливої токсичності допоміжних речовин у складі зазначених лікарських засобів. Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить ампренавір.
Атазанавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації атазанавіру в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Клінічні дослідження підтвердили безпеку та ефективність 300 мг/день атазанавіру разом зі 100 мг/день ритонавіру під час лікування пацієнтів, які вже отримували лікування. Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить атазанавір.
Дарунавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації дарунавіру в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Дарунавір слід застосовувати одночасно із ритонавіром для забезпечення його терапевтичної дії. Взаємодія доз ритонавіру, вищих за 100 мг, два рази на день при одночасному застосуванні із дарунавіром не вивчалася. Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить дарунавір.
Фосампренавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації ампренавіру (із фосампренавіру) в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Фосампренавір слід застосовувати з ритонавіром для забезпечення терапевтичної дії. Клінічні дослідження підтвердили безпеку та ефективність 700 мг фосампренавіру двічі на день разом із 100 мг ритонавіру два рази на день. Взаємодія ритонавіру у дозі, вищій за 100 мг, два рази на день при одночасному застосуванні із фосампренавіром не вивчалася. Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить фосампренавір.
Індинавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації індинавіру в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Відповідні дози щодо ефективності та безпеки даної комбінації не встановлені. Мінімальна користь ритонавіропосередкованого фармакокінетичного підсилення досягається після введення дози, більшої ніж 100 мг, два рази на день. У випадку сумісного введення ритонавіру (100 мг двічі на день) та індинавіру (800 мг двічі на день) слід бути обережним, оскільки існує ризик загострення сечокам’яної хвороби.
Нелфінавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації нелфінавіру в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Відповідні дози щодо ефективності та безпеки даної комбінації не встановлені. Мінімальна користь ритонавір-опосередкованого фармакокінетичного підсилення досягається після введення дози, більшої ніж 100 мг, два рази на день.
Саквінавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації саквінавіру в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Саквінавір слід приймати лише в комбінації з ритонавіром. 100 мг ритонавіру два рази на день та 1000 мг саквінавіру два рази на день забезпечують системну дію саквінавіру більше 24 годин, якої можна досягти, застосовуючи 1200 мг лише самого саквінавіру три рази на день.

У ході клінічного дослідження, в якому вивчали взаємодію рифампіцину (600 мг один раз на день) та саквінавіру (1000 мг два рази на день) із ритонавіром (100 мг два рази на день), спостерігалася гостра гепатоцелюлярна токсичність із підвищенням трансаміназ у > 20 разів від верхньої межі норми через 1–5 днів після супутнього введення препаратів. Оскільки існує ризик виникнення тяжкої гепатотоксичності, саквінавір/ритонавір не слід застосовувати одночасно з рифампіцином.

Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить саквінавір.

Бедаквілін У вивченні взаємодії застосування здоровими волонтерами однієї дози бедаквіліну 400 мг та лопінавіру/ритонавіру 400/100 двічі на день протягом 24 днів, спостерігалось підвищення концентрації бедаквіліну (AUC) на 22%. Необхідно обережно застосовувати бедаквілін одночасно з ритонавиром і лише у випадку коли користь від одночасного застосування перевищуватиме ризик.
Симепревір Одночасне застосування симепревіру 200 мг один раз на день з ритонавиром 100 мг може призвести до збільшення концентрації симепревіра в плазмі крові. Не рекомендується одночасне застосування симепревіра та ритонавіра.
Типранавір Ритонавір підвищує плазмові концентрації типранавіру в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Типранавір слід застосовувати з низькою дозою ритонавіру для забезпечення його терапевтичного ефекту. Ритонавір у дозі, меншій ніж 200 мг, два рази на день не слід застосовувати із типранавіром, оскільки ефективність комбінації може змінитися. Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить типранавір.
Взаємодія ритонавіру з антиретровірусними препаратами, окрім інгібіторів протеази
Диданозин Оскільки ритонавір рекомендовано приймати з їжею, а диданозин — натще, дози цих препаратів слід вводити з інтервалом у 2,5 години. Немає необхідності у зміні доз.
Делавірдин З огляду на порівняння даних за останні роки, фармакокінетика делавірдину не зазнала впливу ритонавіру. У разі одночасного застосування препаратів можна розглянути питання щодо зниження дози ритонавіру.
Ефавіренц Більш висока частота виникнення побічних реакцій (наприклад запаморочення, нудоти, парестезії) та відхилень лабораторних показників від норми (наприклад підвищення рівнів печінкових ферментів) спостерігалися під час супутнього застосування ефавіренцу з ритонавіром як антиретровірусним препаратом.
Маравірок Ритонавір підвищує плазмові концентрації маравіроку в результаті інгібування ізоферменту CYP3A4. Маравірок можна застосовувати разом із ритонавіром з метою підсилення впливу маравіроку. Для отримання більш детальної інформації лікарі повинні ознайомитися з інструкцією для медичного застосування препарату що містить маравірок.
Невірапін Одночасне застосування ритонавіру з невірапіном не призводить до важливих з клінічної точки зору змін у фармакокінетиці як невірапіну, так і ритонавіру.
Ралтегравір Одночасне застосування ритонавіру та ралтегравіру призводить до незначного зниження рівня ралтегравіру.
Зидовудин Ритонавір може спричинити глюкуронізацію зидовудину, що призведе до незначного зниження рівня зидовудину. Немає необхідності у зміні дози.
Взаємодія ритонавіру з неантиретровірусними лікарськими засобами
Антагоністи альфа1-адренорецепторів
Альфузозин Комбінація ритонавіру з альфузозином здатна призвести до підвищення плазмових концентрацій альфузозину і тому є протипоказаною.
Похідні амфетаміну
Амфетамін Ритонавір як антиретровірусний засіб здатний пригнічувати CYP2D6 і, як результат, підвищує концентрації амфетаміну та його дериватів. При одночасному застосуванні цих препаратів (із дозою ритонавіру для антиретровірусної терапії) рекомендується ретельне спостереження терапевтичних та побічних реакцій.
Аналгетики
Бупренорфін

Норбупренорфін

Глюкуронідні

метаболіти

Підвищення плазмових концентрацій бупренорфіну та його активного метаболіту не призводить до клінічно важливих фармакодинамічних змін у пацієнтів із толерантністю до опіоїдів. Тому у разі одночасного застосування бупренорфіну або ритонавіру в регулюванні доз немає потреби. Якщо ритонавір застосовують у комбінації з іншими інгібіторами протеази та бупренорфіном, слід переглянути інструкцію для медичного застосування інгібітору протеази, який одночасно вводять, щодо спеціального дозування.
Петидин, піроксикам, пропоксифен Одночасне застосування ритонавіру можеі призвести до підвищення плазмових концентрацій петидину, піроксикаму та пропоксифену, а тому є протипоказаним.
Фентаніл Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат пригнічує CYP3A4 і, як результат, підвищує плазмові концентрації фентанілу. При одночасному застосуванні фентанілу та ритонавіру рекомендується ретельне спостереження терапевтичних та побічних реакцій (включаючи дихальну недостатність).
Метадон У разі одночасного застосування метадону та ритонавіру (як фармакокінетичного підсилювача або антиретровірусного препарату) з огляду на індукцію глюкуронізації можна розглянути питання про збільшення дози метадону. Спираючись на клінічну реакцію пацієнта на лікування метадоном, також слід розглянути питання про корегування дози.
Морфін У разі одночасного застосування морфіну та ритонавіру (як фармакокінетичного підсилювача або антиретровірусного препарату) плазмові концентрації морфіну можуть знизитися через індукцію глюкуронізації.
Антиаритмічні засоби
Аміодарон,

бепридил,

енкаїнід,

флекаїнід,

пропафенон,

квінідин

Одночасне застосування ритонавіру здатне призвести до підвищення плазмових концентрацій аміодарону, бепридилу, енкаїніду, флекаїніду, пропафенону, а тому є протипоказаним
Дигоксин Зазначена взаємодія можлива з причини Р-глікопротеїн-опосередкованого ефлюксу дигоксину, спричиненого ритонавіром, дозованого як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат. Підвищені концентрації дигоксину, що спостерігалися у пацієнтів, які отримували ритонавір, можуть з часом знизитися у результаті розвитку індукції.
Протиастматичні засоби
Теофілін Підвищена доза теофіліну може бути необхідною у разі одночасного застосування з ритонавіром з причини індукції CYP1A2.
Протиракові засоби
Дасатиніб,

нілотиніб,

вінкристин,

вінбластин

У разі одночасного застосування з ритонавіром концентрації цих препаратів у сироватці можуть бути збільшені, що призводить до збільшення частоти виникнення побічних реакцій.
Антикоагулянти
Варфарин

S-Варфарин

R-Варфарин

При застосуванні з ритонавіром індукція CYP1A2 та CYP2C9 призводить до зниження концентрацій R-Варфарину, тоді як мало впливає на фармакокінетику S-Варфарину. Знижений рівень R-Варфарину спричинює знижену антикоагуляцію, тому у разі одночасного застосування з ритонавіром (дозованим як антиретровірусний препарат або фармакокінетичний підсилювач) рекомендується контролювати параметри антикоагуляції.
Протисудомні засоби
Карбамазепін Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат пригнічує CYP3A4 і, як результат, підвищує плазмову концентрацію карбамазепіну. При одночасному застосуванні карбамазепіну та ритонавіру рекомендується ретельне спостереження за терапевтичними та побічними реакціями.
Дивалпроекс, ламотриджин,

фенітоїн

Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат спричинює оксидацію ізоферментом CYP2C9 та глюкуронізацію і, як результат, підвищує плазмові концентрації протисудомних засобів. При одночасному застосуванні зазначених препаратів та ритонавіру рекомендується ретельний моніторинг рівня концентрації протисудомних засобів у сироватці та терапевтичної дії. Фенітоїн може знижувати рівень ритонавіру у сироватці.
Антидепресанти
Амітриптилін, флуоксетин,

іміпрамін,

нортриптилін, пароксетин,

сертралін

Ритонавір як антиретровірусний препарат здатний пригнічувати CYP2D6 і, як результат, може підвищувати плазмові концентрації амітриптиліну, флуоксетину, іміпраміну, нортриптиліну, пароксетину або сертраліну. У разі одночасного застосування зазначених препаратів та ритонавіру у дозах, призначених для антиретровірусної терапії, рекомендується ретельно стежити за терапевтичними та побічними реакціями.
Дезипрамін AUC та Cmax 2-гідрокси метаболіту знижуються на 15 та 67%, відповідно. У разі одночасного застосування дезипраміну та ритонавіру слід подумати про зниження дози дезипраміну.
Тразодон Збільшення частоти виникнення побічних реакцій, пов’язаних із застосуванням тразодону, спостерігається у разі одночасного застосування зазначеного препарату з ритонавіром, що застосовувався як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат. Зазначену комбінацію слід застосовувати з обережністю. Терапію тразодоном слід розпочинати з найменшої дози. Необхідно моніторити клінічну реакцію та переносимість комбінації пацієнтами.
Протиподагричні засоби
Колхіцин При одночасному застосуванні колхіцину із ритонавіром очікується збільшення концентрації колхіцину.
Антигістамінні засоби
Астемізол,

терфенадин

Одночасне застосування ритонавіру з астемізолом та терфенадином здатне призвести до підвищення плазмових концентрацій останніх, а тому є протипоказаним.
Фексофенадин Ритонавір (як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат) може модифікувати Р-глікопротеїнопосередкований ефлюкс фексофенадину, що призводить до збільшення концентрацій фексофенадину. Підвищені концентрації фексофенадину можуть з часом знизитися, у результаті розвитку індукції.
Лоратадин Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний препарат пригнічує CYP3A4 і, як результат, підвищує плазмові концентрації лоратадину. У разі одночасного застосування лоратадину та ритонавіру слід ретельно стежити за появою терапевтичних та побічних реакцій.
Антибактеріальні засоби
Фусидова кислота Одночасне застосування ритонавіру з фусидовою кислотою здатне призвести до підвищення плазмових концентрацій як фусидової кислоти, так і ритонавіру, а тому така взаємодія є протипоказаною.
Рифабутин

25-O-дезацетил

метаболіт

рифабутину

Фармакокінетичні дослідження показали, що одночасне застосування ритонавіру в дозі 500 мг кожні 12годин і рифабутину призвели до приблизно 4-х кратного збільшення AUC рифабутину і 35-ти кратного збільшення AUC його активного метаболіту 25-O-деацетіл рифабутину, відповідно. Значення цієї взаємодії підтверджується клінічними випробуваннями.

Рекомендується зниження дози рифабутину як мінімум на три чверті від звичайної дози 300 мг/доба (наприклад, 150 мг через день або три рази на тиждень). Може знадобитися подальше зниження дози.

Ривароксабан Одночасне застосування ритонавіру і ривароксабану викликало збільшення експозиції ривароксабану, що може привести до ризику посилення кровотечі.
Рифампіцин Незважаючи на те, що рифампіцин може спричинити метаболізм ритонавіру, деякі дані свідчать, що у разі одночасного застосування ритонавіру у високих дозах (600 мг два рази на день) із рифампіцином додатковий стимулюючий ефект ритонавіру є незначним або може мати клінічно незначимий ефект на концентрації ритонавіру під час лікування останнім у високих дозах. Вплив ритонавіру на рифампіцин невідомий.
Вориконазол Одночасне застосування ритонавіру як антиретровірусного препарату, з вориконазолом протипоказане з причини зниження концентрації вориконазолу. Супутнього застосування вориконазолу з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем слід уникати, поки оцінка користі/ризику для пацієнта не обґрунтує застосування вориконазолу.
Атоваквон Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб спричинює глюкуронізацію і, як результат, знижує плазмові концентрації атоваквону. У разі одночасного застосування атоваквону з ритонавіром слід ретельно контролювати рівні обох препаратів у сироватці та їх терапевтичні дії.
Кларитроміцин,

14-гідрокси

метаболіт кларитроміцину

З огляду на велике терапевтичне вікно кларитроміцину, немає необхідності зменшувати дозу для пацієнтів із нормальним функціонуванням нирок. Не слід одночасно застосовувати кларитроміцин у дозах, вищих за 1 г, із ритонавіром, дозованим як антиретровірусний препарат або фармакокінетичний підсилювач. У випадку наявності ниркової недостатності у пацієнтів слід розглянути питання про зниження дози кларитроміцину: для пацієнтів із кліренсом креатиніну 30 — 60 мл/хв дозу слід знизити на 50%, для пацієнтів із кліренсом креатині ну, нижчим за 30 мл/хв, дозу потрібно знизити на 75%.
Еритроміцин,

ітраконазол

Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб інгібує CYP3A4 і, як результат, підвищує плазмові концентрації еритроміцину та ітраконазолу. У разі одночасного застосування ритонавіру з еритроміцином або ітраконазолом слід ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів.
Кетоконазол Ритонавір інгібує CYP3A-опосередкований метаболізм кетоконазолу. З причини високої частоти виникнення побічних реакцій з боку ШКТ та печінки слід розглянути питання про зниження дози кетоконазолу при одночасному застосуванні з ритонавіром, дозованим як антиретровірусний препарат або фамакокінетичний підсилювач.
Сульфаметоксазол/триметоприм Не слід змінювати дозу сульфаметоксазолу/ триметоприму під час супутнього застосування із ритонавіром.
Антипсихотичні/нейролептичні засоби
Клозапін, пімозид Одночасне застосування ритонавіру із клозапіном та пімозидом може призводити до підвищення плазмових концентрацій останніх, а тому є протипоказаним.
Галоперидол,

рисперидон,

тіоридазин

Ритонавір як антиретровірусний засіб здатний пригнічувати CYP2D6 і, як результат, знижує плазмові концентрації галоперидолу, рисперидону та тіоридазину. У разі одночасного застосування ритонавіру із зазначеними препаратами слід ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів.
Кветіапін Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні ритонавіру разом з кветіапіном. Передбачається, що внаслідок інгібування ізофермента CYP3A ритонавіром зростатиме концентрація кветіапіна, що може призвести до проявів токсичності, пов’язаної із застосуванням кветіапіна.
β2-агоніст тривалої дії
Сальметерол Ритонавір інгібує CYP3A4 і, як результат, очікується чітко виражене підвищення плазмових концентрацій сальметеролу. Тому одночасне застосування ритонавіру із сальметеролом не рекомендується.
Блокатори кальцієвих каналів
Амлодипін,

дилтіазем,

ніфедипін

Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб інгібує CYP3A4 і, як результат, підвищує плазмові концентрації блокаторів кальцієвих каналів. У разі одночасного застосування ритонавіру із зазначеними препаратами слід ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів.
Антагоністи рецепторів ендотеліну
Бозентан Спільне застосування бозентану та ритонавіру може підвищити рівноважні максимальні концентрації (Cmax) бозентану та збільшити площу під кривою AUC.
Похідні ріжків
Дигідроерготамін, ергометрин, ерготамін, метилергометрин Одночасне застосування ритонавіру з похідними ріжків може призвести до підвищення плазмових концентрацій останніх, тому таке застосування є протипоказаним.
Засоби для лікування моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ)
Цизаприд Паралельний прийом ритонавіру та цизаприду може призвести до підвищення плазмових концентрацій останніх, тому подібне застосування є протипоказаним.
Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази
Аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин Інгібітори ГМГ-КоА редуктази, які суттєво залежать від метаболізму CYP3A (наприклад ловастатин та симвастатин), мають помітно підвищені плазмові концентрації у разі комбінації зазначених препаратів із ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем та антиретровірусним засобом. Оскільки підвищені концентрації ловастатину та симвастатину можуть спровокувати виникнення у пацієнтів міопатії, включаючи рабдоміоліз, комбінація зазначених препаратів із ритонавіром протипоказана. Аторвастатин менш залежний від CYP3A. Тоді як виведення розувастатину не залежить від CYP3A, відмічено збільшення часу дії розувастатину при одночасному застосуванні з ритонавіром.

Механізм такої взаємодії не чіткий, але може призвести до пригнічення транспортера. Якщо застосовувати аторвастатин та розувастатин паралельно з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем або антиретровірусним засобом, то дози аторвастатину та розувастатину повинні бути якомога нижчими. Метаболізм правастатину та флувастатину не залежить від CYP3A, а їх взаємодія з ритонавіром не передбачається. Якщо показане лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази, рекомендують застосовувати правастатин або флувастатин.

Гормональні контрацептиви
Етанілестрадіол Зважаючи на зниження концентрації етинілестрадіолу, слід розглянути притання про застосування бар’єрної або інших методів негормональної контрацепції паралельно з ритонавіром (як фармакокінетичним підсилювачем або антиретровірусним засобом). Ритонавір здатний змінити профіль маткових кровотеч та знизити ефективність контрацептивів, які містять естрадіол.
Імуносупресивні засоби
Циклоспорин, такролімус, еверолімус Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб інгібує CYP3A4 і, як результат, підвищує плазмові концентрації циклоспорину, такролімусу та еверолімусу. У разі одночасного застосування ритонавіру із зазначеними препаратами слід ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів.
Інгібітори фосфодіестерази
Аванафіл Фармакокінетичні дослідження показали, що одночасне застосування аванафілу в дозі 50 мг і ритонавіру 600 мг кожні 12 годин призвели до приблизно 13-ти кратного збільшення AUC аванафілу і 2.4-кратного підвищення середньої максимальної концентрації (Cmax), відповідно. Не рекомендується одночасне застосування ритонавіру і аванафілу.
Силденафіл Комбінування силденафілу (для лікування еректильної дисфункції) з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем або антиретровірусним засобом потрібно здійснювати з обережністю, а дози силденафілу ні в якому разі не повинні перевищувати 25 мг протягом 48 годин.

Протипоказане одночасне застосування силденафілу та ритонавіру пацієнтам із легеневою артеріальною гіпертензією.

Тадалафіл Комбінування тадалафілу (для лікування еректильної дисфункції) з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем або антиретровірусним засобом потрібно здійснювати з обережністю, із застосуванням низьких доз (не більше 10 мг тадалафілу кожні 72 години) та під посиленим контролем на випадок виникнення побічних реакцій.

Якщо тадалафіл застосовують одночасно з ритонавіром пацієнтам із легеневою артеріальною гіпертензією, слід звернутися до інструкції для медичного застосування тадалафілу.

Варденафіл Комбінування варденафілу з ритонавіром як фармакокінетичним підсюилювачем або антиретровірусним засобом потрібно здійснювати з обережністю, із застосуванням низьких доз (не більше 2,5 мг варденафілу кожні 72 години) та під посиленим контролем на випадок виникнення побічних реакцій.
Седативні
Клоразепам, діазепам, естазолам, флуразепам, пероральний та парентеральний мідазолам. Ритонавір у комбінації з клоразепатом, діазепамом, естазоламом та флуразепамом здатний збільшити плазмові концентрації останніх, а тому така комбінація протипоказана.

Мідазолам інтенсивно метаболізується ферментом CYP3A4. Одночасне застосування з Норвіром може призвести до значного підвищення концентрації даного бензодіазепіну. Взаємодія Норвіру з бензодіазепінами у разі їх одночасного застосування не вивчалася. Грунтуючись на даних для інших CYP3A4-інгібіторів, плазмові концентрації передбачаються значно вищими, якщо застосовувати пероральний мідазолам. Тому, не слід комбінувати Норвір із пероральним медазоламом, а також необхідно бути обережним під час паралельного застосування Норвіру та парентерального мідазоламу.

За даними, отриманими після одночасного застосування парентерального мідазоламу з іншими інгібіторами протеази, можна припустити можливість збільшення плазмової концентрації у 3–4 рази. Якщо Норвір приймають паралельно із парентеральним мідазоламом, таке лікування потрібно здійснювати у відділенні інтенсивної терапії або в іншій подібній установі, де забезпечать ретельний клінічний моніторинг та належну медичну допомогу у разі виникнення дихальної недостатності та/або тривалого седативного стану пацієнта. Слід розглянути питання про корегування дози мідазоламу, особливо якщо вводиться більш ніж одна доза даного препарату.

Триазолам Паралельний прийом ритонавіру та триазоламу може призвести до підвищення плазмових концентрацій останнього, тому подібне застосування протипоказане.
Петидин

(метаболіт — норпетидин)

Через ризик підвищення концентрацій метаболіту (норпетидину), який має як анальгетичну, так і ЦНС-стимулюючу активність, одночасне застосування петидину та ритонавіру протипоказане. Збільшені концентрації норпетидину підвищують ризик виникнення побічних реакцій з боку центральної нервової системи (наприклад судом).
Альпразолам Ритонавір інгібує метаболізм альпразоламу. Інгібуюча дія ритонавіру зникає після його застосування протягом 10 днів. Слід бути обережним у перші дні паралельного застосування альпразоламу з ритонавіром як фармакокінетичним підсилювачем або антиретровірусним засобом, перш ніж розпочнеться метаболізм альпразоламу.
Буспірон Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб інгібує CYP3A і, як результат, підвищує плазмові концентрації буспірону. У разі одночасного застосування ритонавіру з буспіроном слід ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів.
Снодійні засоби
Золпідем Слід з обережністю застосовувати комбінацію препаратів золпідем та ритонавір і ретельно контролювати пацієнта на випадок надмірного седативного ефекту.
Припинення паління
Бупропіон Бупропіон здебільшого метаболізується за допомогою CYP2B6. Одночасне застосування бупропіону та ритонавіру знижує рівні останнього. Гадають, що такий ефект спричинює метаболізм бупропіону. Однак, оскільки ритонавір продемонстрував пригнічення CYP2B6 in vitro, не слід перевищувати рекомендовану дозу бупропіону. Значної взаємодії з бупропіоном після нетривалого (на відміну від тривалого) застосування низьких доз ритонавіру (200 мг два рази на день протягом двох днів) не спостерігалося. Як результат даного спостереження можна припустити, що зниження концентрацій бупропіону розпочинається через декілька днів після почаку введення ритонавіру.
Стероїди
Флутиказону пропіонат — водний назальний спрей Системна дія кортикостероїдів, включаючи синдром Кушинга та адренальну супресію (у ході досліджень відмічено зниження рівня кортизолу в плазмі на 86%), зафіксована у пацієнтів, які отримували ритонавір та інгаляційний або інтраназальний флутиказону пропіонат; подібна дія також може виникнути і при застосуванні інших кортикостероїдів, які метаболізуються ферментом CYP3A, наприклад будесоніду. Отже, не рекомендовано одночасне застосування глюкокортикоїду та ритонавіру як антиретровірусного засобу або фармакокінетичного підсилювача, поки потенційна користь лікування не переважить ризику системної дії кортикостероїдів. Слід розглянути питання щодо зниження дози глюкокортикоїду, при цьому необхідно забезпечити ретельний контроль місцевої та системної дії глюкокортикоїду або перейти на глюкокортикоїд, який не є субстратом для CYP3A4 (наприклад беклометазон). Більш того, у разі відмови від глюкокортикоїдів протягом тривалого часу існує необхідність у постійнму зменшенні дози препарату.
Дексаметазон Ритонавір як фармакокінетичний підсилювач або антиретровірусний засіб інгібує CYP3A і, як результат, підвищує плазмові концентрації дексаметазону. У разі одночасного застосування ритонавіру з дексаметазоном слід ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів.
Преднізолон У разі одночасного застосування ритонавіру із преднізолоном рекомендується ретельно контролювати терапевтичні та побічні реакції препаратів. AUC метаболіту та преднізолону зростає на 37% та 28% через 4 та 14 днів застосування ритонавіру, відповідно.

Під час комбінованої терапії ритонавіром із дизопірамідом, мексилетином або нефазадоном повідомлялося про побічні реакції з боку серцево-судинної системи та ЦНС. Можливість медикаментозної взаємодії не виключається.

Оскільки ритонавір добре зв’язується з білками, слід врахувати можливість виникнення підвищеної терапевтичної та токсичної дії через витіснення супутніх препаратів зі зв’язку з білками.

Ритонавір, дозований як фармакокінетичний підсилювач

Важлива інформація щодо взаємодії лікарських препаратів із ритонавіром, який застосовують як фармакокінетичний підсилювач, міститься в інструкції для медичного застосування інгібітору протеази.

Інгібітори протонної помпи та антагоністи H2-рецепторів. Інгібітори протонної помпи та антагоністи H2-рецепторів (наприклад омепразол або ранітидин) можуть знижувати концентрацію супутніх інгібіторів протеази. Для детальної інформації щодо впливу одночасного застосування засобів, які знижують кислотність, звертайтесь до інструкції для медичного застосування нгібітору протеази. Грунтуючись на дослідженні медикаментозної взаємодії із застосуванням інгібіторів протеази, підсилених ритонавіром (лопінавір/ритонавір, атазанавір), одночасне застосування омепразолу або ранітидину незначною мірою змінили ефективність ритонавіру, який застосовують як фармакокінетичний підсилювач, не дивлячись на незначні зміни в дії препарату (приблизно 6–18%).

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Ритонавір — це пептидоміметичний інгібітор ВІЛ-1 та ВІЛ-2 аспартилпротеаз для перорального застосування. Гальмування ВІЛ-протеази робить цей фермент нездатним до обробки попередника gag-pol поліпротеїну, що призводить до утворення морфологічно незрілих ВІЛ-частинок, нездатних ініціювати нові цикли інфекції. Ритонавір має селективну спорідненість з ВІЛ-протеазою і низьку інгібіторну активність проти людських аспартил–протеаз.

Противірусна активність in vitro.

Дані, одержані in vitro, показують, що ритонавір активний проти всіх штамів ВІЛ, випробуваних у різних трансформованих та первинних клітинних лініях людини. Концентрація препарату, яка гальмує in vitro реплікацію вірусу на 50 і 90%, становить приблизно 0,02 та 0,11 мкмоль відповідно. Аналогічну дію було виявлено як із AЗT-чутливими, так і з АЗТ-резистентними штамами ВІЛ. Дослідження, в яких вимірювалась пряма клітинна токсичність ритонавіру в різних клітинних лініях, не виявили прямої клітинної токсичності при концентраціях до 25 мкмоль з підсумковим терапевтичним індексом в умовах in vitro не менше 1000.

Резистентність.

Ритонавіррезистентні ізоляти ВІЛ-1 були відібрані in vitro. Резистентні ізоляти мали знижену чутливість до ритонавіру, а аналіз генотипу показав, що ця резистентність обумовлена в основному специфічними амінокислотними замісниками у ВІЛ-1 протеазі в кодонах 84 (lle до Val), 82 (Val до Phe), 71 (Ala до Val) та 46 (Met до lle). За змінами фенотипу та генотипу в ізолятах ВІЛ від обраних пацієнтів, яких лікували ритонавіром, проводилося спостереження у фазах І/ІІ випробувань. Серійні аналізи фенотипу та генотипу показали, що чутливість до ритонавіру зменшувалась визначено та поступово. Початкові мутації відбувались у позиції 82 (Vаl до Ala/Phe), 54 (lle до Val), 71 (Ala до Val/Thr) та 36 (lle до Leu) з подальшими комбінаціями мутацій у додаткових п’яти специфічних позиціях амінокислот. Ізольовані in vitro штами вірусу без змін у кодоні 82 не мали зниженої чутливості до ритонавіру. Мутація 82, імовірно, була необхідною, але недостатньою для надання фенотипічної резистентності. Фенотипічна резистентність була визначена як зниження чутливості вірусу in vitro в 5 і більше разів порівняно з базовою лінією. Клінічну значимість фенотипічних та генотипічних змін, пов’язаних із терапією ритонавіром, не було встановлено.

Перехресна резистентність.

Можливість перехресної ВІЛ-резистентності серед інгібіторів протеаз не була повністю досліджена. Тому невідомо, який вплив матиме терапія ритонавіром на активність інгібіторів протеаз, введених одночасно або пізніше. Серійні ізоляти ВІЛ, отримані від шести пацієнтів під час терапії ритонавіром, показали зниження чутливості до ритонавіру in vitro, але не продемонстрували одночасного зниження чутливості до саквінавіру in vitro порівняно з відповідними вихідними ізолятами. Однак ізоляти від двох пацієнтів показали знижену чутливість до ритонавіру in vitro (у 8 разів). Ізоляти від 5 пацієнтів також були випробувані на перехресну чутливість до ампенавіру та нелфінавіру; ізоляти від двох пацієнтів мали зниження чутливості до нелфінавіру (в 12 — 14 разів), але не до ампенавіру.

Перехресна чутливість між ритонавіром та інгібіторами зворотної транскриптази є малоймовірною, оскільки ці ферменти мають різне призначення. Один ZDV резистентний ізолят ВІЧ in vitro залишався повністю чутливим до ритонавіру.

Фармакокінетика.

При фармакокінетичному дослідженні з разовою дозою у ВІЛ-позитивних чоловіків натще були досягнуті високі концентрації препарату, які підтримувались кілька годин після перорального застосування 100 мг, 200 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг або 1000 мг ритонавіру. Площа під кривою концентрація-час (AUC) становила від 3,92 до 123 мг/год/мл відповідно, а максимальна концентрація (Сmax) — від 0,416 до 12,7 мкг/мл. Фармакокінетика ритонавіру була дозозалежною; повідомляють про надпропорційне підвищення AUC та Сmax при збільшенні дози. Час до створення максимальної концентрації (Тmax) залишався постійним при збільшенні дози — приблизно три години. Середній нирковий кліренс становив менше 0,1 л/год і був відносно постійним у даному діапазоні доз.

Після прийому разової дози 600 мг без голодування 100 мг (n = 57) в м’якій желатиновій капсулі та пероральному розчині (n = 18) мали місце середні значення AUC становили 121,7 +/- 53,8 мкг/год/мл та 129,0 +/- 39,3 мкг/год/мл відповідно. Після прийому разової дози 100 мг ритонавіру в таблетках разом з їжею концентрації ритонавіру в плазмі відповідали таким при застосуванні препарату в капсулах з їжею. Прівнянно з умовами при голодуванні ступінь всмоктування ритонавіру з капсул був на 12% вищий, ніж при застосуванні з їжею. При застосуванні препарату у формі розчину в умовах голодування пікова концентрація ритонавіру підвищувалась на 28% порівняно з такою за умов без голодування. Їжа дещо знижує біодоступність таблеток ритонавіру. Прийом одноразової дози 100 мг ритонавіру в таблетках із середньожирною (587 ккал, 31% калорій з жиру) або дуже жирною (907 ккал, 52% калорій з жиру) їжею супроводжується зниженням AUC і Сmax ритонавіру на 20 — 23%.

Фармакокінетика ритонавіру при багаторазовому застосуванні була досліджена у ВІЛ-позитивних дорослих добровольців без голодування. Після кількаразових доз накопичення ритонавіру відбувається дещо менше, ніж прогнозувалось на базі разової дози, завдяки часу та дозозалежному збільшенню очікуваного кліренсу (Cl/F). Спостерігалось, що сумарні концентрації ритонавіру з часом знижувались, можливо, внаслідок індукції ферментів, однак, імовірно, стабілізувалися в кінці другого тижня. При стабільному стані й дозі 600 мг/добу спостерігались значення Сmax та Сзаг 11,2 і 3,7 мкг/мл відповідно. Період напіврозпаду ритонавіру становив приблизно від трьох до п’яти годин. Очікуваний кліренс при стаціонарному стані пацієнтів, які одержували 600 мг/добу, становив у середньому 8,8 +/- 3,2 л/год.

Клінічно важливі розбіжності між AUC та Сmax у чоловіків та жінок не спостерігались. Фармакодинамічні параметри ритонавіру не були статистично вірогідно пов’язані з масою тіла або знежиреною масою тіла.

Очікуваний об’єм розподілу (VB/F) ритонавіру становить приблизно 0,41+/-0,25 л/кг після однієї дози 600 мг. Було відзначено, що зв’язування ритонавіру з білками плазми людини становить приблизно 98–99%. Ритонавір зв’язується як із людським альфа1-кислим протеїном (AAG), так і з людським сироватковим альбуміном (HSA) із порівнюваною активністю. Загальне зв’язування з білками плазми є постійним в діапазоні концентрацій від 1 до 100 мкг/мл.

Дослідження розподілу в тканинах із 14С-ритонавіром у щурів показали, що печінка, надниркові залози, підшлункова залоза, нирки та щитовидна залоза містять найвищу концентрацію ритонавіру. Співвідношення тканини/плазма, яке становило в лімфатичних вузлах щурів приблизно одиницю, наводить на думку, що ритонавір розподіляється в лімфатичні тканини. Проникнення ритонавіру в головний мозок є мінімальним.

Було відзначено, що ритонавір широко метаболізується системою печінкового цитохрому Р450, переважно ізоферментом CYP3A і меншою мірою — CYP2D6. Досліди на тваринах, а також in vitro з мікросомами печінки людини показали, що метаболізм ритонавіру є переважно оксидативним. У людини було ідентифіковано 5 метаболітів ритонавіру. Головним метаболітом є оксидативний метаболіт ізопропілтіазол (М-2), антивірусна активність якого подібна до активності вихідної лікарської речовини. Однак AUC метаболіту М-2 становила приблизно 3% від AUC вихідної лікарської речовини.

Дослідження з радіоактивно позначеним ритонавіром показали, що елімінація ритонавіру у людини відбувається переважно через гепатобіліарну систему; приблизно 86% радіаційної мітки були знайдені в калі. В ході цих дослідженнь було встановлено, що елімінація нирками не є основним шляхом виведення ритонавіру.

Оцінка фармакокінетики при стабільному стані проводилась у 37 ВІЛ-інфікованих пацієнтів віком від 2 до 14 років, які отримували дози від 250 мг/м2 два рази на добу до 400 мг/м2 два рази на добу. Незалежно від дози, очікуваний пероральний кліренс ритонавіру при стабільному стані був у дітей приблизно в 1,5–1,7 раза швидший, ніж у дорослих. Концентрації ритонавіру, отримані у дітей при дозах від 350 до 400 мг/м2 два рази на добу, були подібними до концентрацій, які утворювались у дорослих при дозі 600 мг (приблизно 330 мг/м2) два рази на добу. При призначенні ритонавіру дітям віком до 2 років у дозі 350 або 450 мг/м2 два рази на добу були отримані нижчезазначені дані щодо концентрації ритонавіру. Не було доведено більшої експозиції ритонавіру при застосуванні 450 мг/м2 ритонавіру два рази на добу у порівнянно з 350 мг/ м2 два рази на добу. Сmin була дещо нижчою за Сmin у дорослих при прийомі ритонавіру 600 мг два рази на добу. Після прийому ритонавіру 350 або 450 мг/м2 2 рази на добу у дітей віком до 2 років AUC та Сmin були приблизно на 16% та 60% відповідно нижчими, ніж у дорослих пацієнтів при призначенні дози 600 мг 2 рази на добу.

Ефекти на електрокардіограмі. Інтервал QTcF був оцінений у рандомізованому, а плацебо-контрольованому дослідженні і в дослідженні з порівнянням (моксифлоксацин 400 мг один раз на добу) за участі 45 здорових дорослих добровольців, за 10 параметрами з інтервалом 12 годин на третій день. Максимальні середні (95% верхньої довірчої межі) відмінності QTcF від плацебо для дози ритонавіру 400 мг два рази на добу становили 5,5 (7,6) мсек. Вплив на 3 день був приблизно в 1,5 раза вищий, ніж той, що спостерігався при стійкому прийомі 600 мг ритонавіру 2 рази на добу. При цьому в жодному випадку не спостерігалося збільшення QTcF > 60 мсек щодо базового рівня або інтервалу QTcF, який перевищував клінічно потенційно значущий поріг 500 мсек.

Помірне подовження інтервалу PR також було відмічене у пацієнтів, які отримували лопінавір/ритонавір у такому ж дослідженні, на третій день. Максимальний інтервал PR становив 252 мсек, не спостерігалося серцевого блоку 2 або 3 ступеня (див. Особливості застосування).

Ниркова недостатність

Дотепер немає достатніх даних щодо цієї категорії пацієнтів. Проте оскільки ритонавір значною мірою зв’язується з білками, малоймовірно, що ритонавір буде значно виводитися з організму за допомогою гемодіалізу та перитонеального діалізу.

Печінкова недостатність

У 6 ВІЧ інфікованих пацієнтів з легкою печінковою недостатністю, які отримували ритонавір 400 мг два рази на добу, експозиція ритонавіру була подібною до такої в контрольній групі, в якій отримували ритонавір 500 мг два рази на добу. Ці результати вказують, що при легкій печінковій недостатності немає необхідності у зміні дози. Немає адекватних фармакокінетичних даних щодо пацієнтів з помірною печінковою недостатністю. Зв’язування з білками у пацієнтів з легким або помірним порушенням функції печінки статистично достовірно не змінюється.

Фармацевтичні характеристики

Основні фізико-хімічні властивості:білі або практично білі овальні таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з тисненням логотипу компанії та «NK» з одного боку.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25 °С.

Упаковка.

По 30 або 60 таблеток у пластиковому флаконі, по 1 флакону упакований в картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

Еббві Дойчленд ГмбХ і Ко. КГ, Кнольштрассе, 67061 Людвігсхафен, Німеччина/ Abbvie Deutschland GmbH & Co. KG, Knollstrasse, 67061 Ludwigshafen, Germany.

Дата додавання: 15.05.2018 р.

Коментарі

Немає коментарів до цього матеріалу. Прокоментуйте першим

Додати свій