Опыт применения системной энзимотерапии в неврологии (5000163651)
(С.М. Виничук, Е.А. Мяловицкая, Т.М. Черенько)
В неврологической практике СЭТ наиболее детально изучена при применении у больных с рассеянным склерозом и нарушением мозгового кровообращения.
В связи с тем что этиология рассеянного склероза (РС) пока не установлена, этиотропного лечения при этом заболевании до настоящего времени нет [91]. Разработке новых методов патогенетического лечения РС в последние годы уделяется повышенное внимание [173]. Это обусловлено тем, что предупреждение или остановка патологического процесса на ранних стадиях заболевания позволяет ограничить повреждение структур головного и спинного мозга [33].
Впервые M. Wolf (1972) сообщил о том, что при использовании СЭТ (вобэнзим и вобэ-мугос Е), у пациентов с ремиттирующей формой РС наблюдались более длительные ремиссии [276]. Богатый опыт лечения РС энзимными препаратами представлен в работах C. Neuhofer (1986, 1988). Под наблюдением автора находились 350 больных. Результаты исследований показывают, что СЭТ эффективна как в стадии обострения заболевания, так и при прогрессирующем течении [239, 240]. Заслуживают внимания результаты открытого рандомизированного исследования (Kreijcova H., 1993, 1994). Автор показала, что применение вобэнзима способствует снижению частоты обострений и уменьшает выраженность симптомов заболевания [81, 228]. СЭТ была неэффективной или малоэффективной лишь у больных с выраженным неврологическим дефицитом в поздней стадии заболевания и у пациентов, которые незадолго до начала этой терапии лечились кортикостероидами. Этот вид терапии практически не влиял на мозжечковую симптоматику у больных с РС [228]. С данными H. Kreijcova согласуются результаты рандомизированных двухлетних испытаний, проведенных U. Baumhackel и S. Fodermair [179].
В Украине эффективность СЭТ (препарат флогэнзим) при РС изучала Е.А. Мяловицкая [23].
Обследованы 35 больных, из них 18 женщин и 17 мужчин в возрасте от 16 до 50 лет. Длительность заболевания до 1 года была у 1 больного, от 1 года до 2 лет — у 4 больных, от 2 до 5 — у 12, свыше 5 лет — у 19. Выделены 3 клинические формы заболевания: церебро-спинальная, спинальная и церебральная, которая включала оптическую и мозжечковую.
Главным критерием оценки тяжести заболевания была степень выраженности двигательных расстройств. Она определялась по классификации, предложенной НИИ неврологии России [91]. У большинства обследованных больных неврологический дефицит соответствовал средней степени тяжести и составлял 5–6 баллов по расширенной шкале инвалидизации Куртцке (EDSS).
В связи с тем что авторами ставилась задача оценить эффективность флогэнзима при РС в зависимости от типа течения заболевания, для исследований отбирались преимущественно больные с ремиттирующим или ремитентно-прогредиентным типом течения. До лечения у больных с ремиттирующим типом периоды обострения наблюдались 1–2 раза в год, а длительность ремиссии составляла в среднем от 6 мес до 1 года; у лиц с ремитентно-прогредиентным типом течения обострения отмечались 1 раз в 3 или в 5–6 мес, при этом после каждого обострения усугублялась органическая неврологическая симптоматика. При вторично прогрессирующем типе течения ремиссии не наблюдали, а развивалось постепенное усугубление неврологического дефицита.
Основными жалобами были головокружение, шаткость походки, снижение зрения, слабость в ногах, чувство онемения, жжение кожи, быстрая утомляемость при ходьбе. Клинические симптомы заболевания проявлялись поражением двигательной, координационной функцией, нарушением чувствительности с вовлечением в процесс черепных нервов, у части больных выявлялись расстройства функции органов таза. Ведущими в клинической картине РС у обследованных больных были пирамидный синдром, мозжечковая атаксия, нарушение функции зрительного нерва и расстройства функции органов таза.
Больные принимали флогэнзим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая стаканом жидкости. Больные получали препарат в течение 20 дней, находясь на стационарном лечении в Украинском центре по изучению рассеянного склероза (городская клиническая больница № 4 г. Киева). Препарат применяли в комплексе с традиционной терапией РС, которая включала в себя десенсибилизирующие, ноотропные, антихолинестеразные средства, витаминотерапию. Затем больные продолжали прием препарата амбулаторно как монотерапию. Курс лечения продолжался до 1 года. За этот период больные были обследованы через 3, 6, 9 и 12 мес. Переносимость флогэнзима была хорошей, в редких случаях отмечалось ощущение легкого переполнения желудка, изменение консистенции кала. После лечения в стационаре в течение 20 дней общее состояние больных улучшилось. Однако при объективном неврологическом обследовании существенной динамики не выявляли. Только через 3 мес регистрировалась положительная динамика. Уменьшалась выраженность сухожильной гиперрефлексии, мозжечковой атаксии. Дальнейшее лечение флогэнзимом в течение 5–6 мес положительно влияло не только на регресс пирамидно-мозжечкового синдрома, но на нормализацию функции зрительного нерва и органов таза. Динамика неврологических симптомов при лечении флогэнзимом представлена в табл. 34.
Через 1 год у 26 (74,2%) больных уменьшилась выраженность сухожильно-периостальной гиперрефлексии, особенно на нижних конечностях; у 15 больных повысилась мышечная сила нижних конечностей, исчезли клонусы стоп. У 14 (40%) больных уменьшились проявления статолокомоторной и динамической атаксии, значительно уменьшилась выраженность нистагма. У 2 больных зарегистрировано исчезновение пареза отводящего нерва. Более эффективные сдвиги наблюдались у больных с цереброспинальной и спинальной формами (II и III степень тяжести заболевания). Лечение флогэнзимом было малоэффективным у больных с IV и V степенью тяжести с цереброспинальной и спинальной формами заболевания. У 4 больных прием флогэнзима вызвал аллергические реакции, препарат был отменен.
У 1 больного после курса СЭТ не возникали повторные обострения ретробульбарного неврита, которые ранее отмечались трижды на протяжении 5 мес. Кроме местного офтальмологического лечения назначали вобэнзим в высоких дозах. Лечение вобэнзимом по этой схеме продолжалось 1–2 мес, затем использовали поддерживающую дозу препарата в течение 1 года. За этот период обострения не возникали. Затем вобэнзим был заменен флогэнзимом, на фоне которого обострений также не было.
Курсовое лечение флогэнзимом улучшило психоэмоциональный статус больных, по-видимому, у них вырабатывается психологическая установка на то, что новый метод лечения может облегчить их состояние.
Частота обострений заболевания при ремиттирующем и ремитентно-прогредиентном течении представлена на рис. 56, 57. При ремиттирующем течении РС у 5 (35,5%) больных не отмечалось ни одного обострения за 1 год, у 7 (50%) больных — одно и у 2 (14,5%) — два. При ремитентно-прогредиентном типе течения РС уменьшилась длительность и тяжесть обострения у 9 (56,2%) больных, наступила стабилизация процесса у 5 (31,2%) больных, отсутствие эффекта наблюдалось лишь у 2 (12,5%). Лечение флогэнзимом оказалось неэффективным у 4 (11,4%) больных с вторично-прогрессирующим течением заболевания.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном терапевтическом эффекте флогэнзима в комплексной терапии больных РС. Наиболее благоприятное терапевтическое влияние флогэнзим оказывает при ремиттирующем типе течения РС с умеренно выраженным неврологическим дефицитом, что соответствует II–III степени тяжести заболевания. Препарат уменьшает выраженность неврологических симптомов, увеличивает продолжительность ремиссий, положительно влияет на зрение, двигательную функцию, координацию, нормализует функциональные нарушения органов таза, а также улучшает клиническое течение РС при ремитентно-прогредиентном типе течения заболевания, но эффект его в этом случае менее выражен.
Курсовое лечение флогэнзимом было малоэффективным у больных IV–V степени тяжести РС, а также при вторично-прогрессирующем типе течения заболевания.
На сегодняшний день далека от решения также проблема лечения острых нарушений мозгового кровообращения. Поэтому продолжается поиск новых препаратов, которые могут улучшить течение и исход ишемического инсульта (ИИ).
Из новых фармакологических средств, оказывающих влияние на патогенетические звенья ИИ (уменьшение отека мозга, блокирование цитокиновых реакций, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, коррекция иммунных нарушений), заслуживают внимания препараты СЭТ.
С.М. Виничук, Т.М. Черенько (1999) обследовали 49 больных в острый период ИИ, которым наряду с традиционной терапией (антикоагулянты, нейропротекторы, антиагреганты) назначали флогэнзим в дозе 2–3 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды на протяжении 2 мес (основная группа); и 45 больных c ИИ, получавших традиционное лечение (контрольная группа) [24]. Очаг ишемии у 23 больных локализовался в бассейне левой средней мозговой артерии, у 17 — в бассейне правой средней мозговой артерии и у 9 — в сосудах вертебрально-базиллярного бассейна. Большинство больных (25) госпитализированы в первые 6 ч после развития инсульта, остальные — в более поздние сроки (от 12 до 48 ч). Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям. Диагноз ИИ устанавливали на основании неврологических симптомов клиники, данных осмотра глазного дна, лабораторных исследований крови и ликвора, Эхо-Эг и магнитно-резонансной томографии.
Степень выраженности неврологических нарушений оценивали с помощью шкал National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), согласно которой сумма баллов 3–8 свидетельствует о неврологических нарушениях легкой степени тяжести, 9–12 — о неврологическом дефиците средней степени, 13–15 — о тяжелом неврологическом дефиците, больше 15 — соответствовала очень тяжелому состоянию. В соответствии с тяжестью течения ИИ больные были распределены на следующие подгруппы: с легкой степенью тяжести — 24; средней степенью — 14 и тяжелой степенью — 11 больных.
Оценку тяжести заболевания проводили в разные периоды эволюции мозгового инсульта на 1, 7, 14, 21, 30, 60 сут.
В указанные сроки оценивали показатель убыли среднего балла неврологического дефицита (СБНД) по формуле:
Результаты проведенных исследований показали, что в группе больных с тяжелым неврологическим дефектом, принимавших флогэнзим, уже на 7-е сутки отмечалась отчетливая тенденция к снижению среднего балла неврологического дефицита по сравнению с контрольной группой больных. Различия становились достоверными на 21-е сутки лечения (5,3±0,9 и 8,6±1,2 балла; P < 0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Выявленная закономерность сохранялась и через 2 мес после ИИ.
На 7-й день лечения в группе больных, принимавших флогэнзим, отмечено достоверное уменьшение доли пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом (P < 0,05), которая составила 13% по сравнению с 67% в контрольной группе. Кроме того, у 13% обследованных этой группы неврологические расстройства квалифицировались как легкие. На 21-е сутки лечения в группе больных, получавших флогэнзим, доля больных с тяжелым неврологическим дефицитом снизилась до 9%, в контрольной группе — до 17%.
Основной тенденцией в структуре больных, получавших флогэнзим, было достоверное уменьшение доли больных с неврологическим дефицитом средней степени выраженности и увеличение доли больных с легкими неврологическими нарушениями (P < 0,05). Эти изменения были достоверными по сравнению с контрольной группой (P < 0,05).
Убыль суммарного клинического балла (показатель скорости улучшения состояния) у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом представлена на рис. 58. У больных, получавших флогэнзим, этот показатель значительно выше в первую неделю после развития ИИ; впоследствии эта тенденция сохраняется, что определяет более быстрое восстановление неврологических функций у больных этой группы в сравнении с контролем.
Оценка динамики среднего клинического балла у больных с неврологическим дефицитом средней степени тяжести выявила следующие закономерности: восстановление неврологических функций у больных этой группы оказалось более полным по сравнению с контролем, причем разница среднего балла неврологического дефицита была особенно отчетливой на 21-е сутки и сохранялась до конца исследования. Эти различия достигались благодаря более быстрому темпу восстановления неврологических функций на 7-е сутки (24,9% по сравнению с 9,5% в контроле) и 21-е сутки (50,4% по сравнению с 34,2% в контроле). Кроме того, к концу курса стационарного лечения на 21-е сутки в группе больных, получавших флогэнзим, количество лиц с неврологическим дефицитом средней степени выраженности уменьшилось в 3 раза по сравнению с группой контроля (соответственно на 9 и 27%); из общего количества обследованных у 91% больных основной группы диагностировали неврологический дефицит легкой степени (в группе контроля — 73%).
При сравнении изменения среднего клинического балла у больных с ИИ с неврологическим дефицитом легкой степени на фоне приема флогэнзима и без него также отмечены различия в уровне восстановления неврологических функций. На 7-е сутки лечения эти различия мало заметны, в то же время на 21-е сутки терапии средний балл больных, получавших флогэнзим, свидетельствовал о полном клиническом восстановлении неврологических функций. В группе больных, не получавших флогэнзим, средний клинический балл на 21-е сутки был значительно выше, чем в основной группе, и свидетельствовал о сохранении неврологического дефицита легкой степени (3,6±0,9 балла). К концу периода наблюдений отмечалась достоверная разница среднего балла между группами больных за счет сохраняющихся легких неврологических нарушений в группе контроля.
Анализ скорости восстановления неврологических функций в группе больных с ИИ легкой степени тяжести свидетельствует о некотором опережении темпов регресса неврологической симптоматики в основной группе больных на 7-е сутки, которое к концу 3-й недели лечения становилось статистически значимым. Ускоренное восстановление неврологических функций продолжалось и к 60-м суткам наблюдения.
Представляет интерес сопоставление динамики убыли среднего клинического балла у больных с ИИ различной степени тяжести на фоне приема препарата флогэнзим (рис. 59).
Темпы восстановления неврологических функций во всех группах больных были наиболее высокими и практически идентичны на 21-е сутки лечения; начиная с 60-х суток наблюдения они существенно замедлялись. Исключение составляли больные с неврологическим дефицитом легкой степени. В то же время важно отметить, что в абсолютных величинах снижение среднего балла было наиболее значимым у больных с тяжелым и среднетяжелым нарушением неврологических функций. Результаты сопоставления эффективности применения флогэнзима у 4 больных с сопутствующей патологией показали (рис. 60), что наиболее значительная разница в скорости восстановления неврологического дефицита в основной и контрольной группах отмечалась у больных с ИИ, развившимся на фоне артериальной гипертензии (соответственно у 62 и 30% обследованных).
Достаточно высока скорость восстановления неврологических функций и в группе больных с ИИ, обусловленным ревматическим поражением сосудов мозга. У больных с сопутствующим сахарным диабетом и мерцательной аритмией также отмечается тенденция к более быстрому восстановлению неврологической симптоматики под влиянием флогэнзима, однако различие с группой контроля в данном исследовании было недостоверно (P > 0,05).
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения больных с ИИ при добавлении в комплексную традиционную терапию препарата флогэнзим.
Положительный клинический эффект проявляется более выраженным восстановлением неврологического дефицита (практически полным у больных с легкими нарушениями) и ускорением темпа его регресса: для больных с тяжелыми и среднетяжелыми нарушениями неврологических функций, преимущественно в первые 3 нед после инсульта.
Наиболее эффективно применение флогэнзима у больных с ИИ, развившимся на фоне артериальной гипертезии и ревматического поражения сосудов.
Приведенные данные убедительно показали целесообразность включения СЭТ (флогэнзима) в комплексную терапию ИИ больных с неврологическим дефицитом различной степени тяжести в острый период заболевания и в период ранней реабилитации.