• Кабинет
  • Глава  8. Артериальная гипертензия

    Международные названия

    Известно, что частота АГ значительно повыша­ется с возрастом. Каковы же современные критерии нормального и повышенного АД у взрослых? До недавнего времени согласно международным критериям от 1999 г., разработанным экспертами ВОЗ совместно с международным обществом по гипер­тензии, а также рекомендациям шестого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению при повышенном АД от 1997 г. (JNC VI), нормальным АД для лиц в возрасте 18 лет и старше, не получавших антигипертензивную терапию, счи­тали уровень до 140/90 мм рт. ст., а АГ определяли как состояние, при котором уровень АД составляет >140/90 мм рт. ст.

    Однако в 2003 г. был опубликован седьмой доклад Объединенного национального комите­та США по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного АД (JNCVII), который от предыдущего, шестого, отличается изменениями в классификации уровней АД. Дав­ление, ранее расценивавшееся как «высокое нор­мальное», — 120–139 мм рт. ст. (систолическое АД — САД) или 80–89 мм рт. ст. (диастолическое АД — ДАД) — признано предгипертензией. II и III стадии АГ объединены в одну — вторую, к ко­торой относится АД >160 мм рт. ст. для САД или 100 мм рт. ст. для ДАД. Первое изменение подчер­кивает значимость и необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормально­го уровня (>120/80 мм рт. ст.), второе указывает на то, что уровень САД>160 или ДАД>100 мм рт. ст. являются крайней, последней стадией его повыше­ния (табл. 8.1).

    Таблица 8.1

    Градации уровней АД по рекомендациям JNC VII (2003)

    Клиническая трактовка Уровень АД, мм рт. ст.
    САД ДАД
    Нормотензия <120 <80
    Предгипертензия 120–139 80–89
    АГ I стадии 140–159 90–99
    АГ II стадии >160 >100

    Практически одновременно с докладом JNC VII появились новые рекомендации Европейского об­щества кардиологов (2003), характерным отличием которых является сохранение понятия «высокого нормального» АД и трехстепенной градации тяжести АГ (табл. 8.2).

    Таблица 8.2

    Критерии тяжести АГ согласно Европейским рекомендациям (2003)

    Клиническая трактовка Уровень АД, мм рт. ст.
    САД ДАД
    Оптимальное <120 <80
    Нормальное 120–129 80–84
    Высокое нормальное 130–139 85–89
    АГ I степени (мягкая — легкая) 140–159 90–99
    АГ II степени (умеренная — средней тяжести) 160–179 100–109
    АГ III степени (тяжелая) >180 >110
    Изолированная систоли­ческая АГ >140 <90

     

    АГ является наиболее распространенным забо­леванием сердечно-сосудистой системы, которое выявляют по данным ВОЗ у 20–30% взрослого насе­ления. Распространенность АГ в возрастной группе старше 18 лет составляет примерно 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин, при этом доля эссенциальной гипертензии составляет 90–95% всех случаев АГ, а остальная часть — вторичная АГ, обусловленная за­болеваниями почек, надпочечников, эндокринных желез, нервной или сердечно-сосудистой систем и другими факторами. Нельзя исключить, что соотно­шение эссенциальной и вторичной гипертензии со временем будет изменяться.

    По разным данным, эссенциальную (первичную) АГ выявляют также у 1–3% всех детей. Установить наличие АГ у детей можно с помощью критериев, предложенных Второй рабочей группой по контро­лю АД у детей (Second Task Force in Blood Pressure Control in Children, 1987), табл. 8.3.

    Таблица 8.3

    Критерии АГ у детей в зависимости от возраста

    Возраст САД мм рт. ст.
    Умеренная АГ Выраженная АГ
    7 дней >96 >106
    8–30 дней >104 >110
    До 2 лет >112 >118
    3 года–5 лет >116 >124
    6–9 лет >122 >130
    10–12 лет >126 >134
    13–15 лет >136 >144
    16–18 лет >142 >150

     

    Среднее значение АД у новорожденных мужского пола составляет 72/55 мм рт. ст. АГ принято считать показатели свыше 90/60 мм рт. ст. у доношенных и свыше 80/50 мм рт. ст. у недоношенных детей. По­вышенное АД отмечают не более чем у 2,5% ново­рожденных, в том числе недоношенных. В возрасте 2 мес показатель АД повышается до 90/50 мм рт. ст. У девочек показатели чуть ниже. Причина повыше­ния АД в первые 2 мес жизни неизвестна. За весь последующий грудничковый период повышения АД не отмечают.

    По истечении грудничкового периода САД и ДАД повышается с возрастом и увеличением роста. Мак­симальные показатели АД в популяции отмечены в Северной Америке, несколько ниже — в Европе, еще ниже — в России. Однако один только возраст не позволяет определить, высок ли показатель АД у конкретного ребенка. Определяющими являются физическое развитие, рост и масса тела, характер питания, а не хронологический возраст.

    При впервые выявленном повышении АД не­обходимо особенно тщательно соблюдать коррект­ность измерений. Измерение АД по Рива — Роччи и Короткову обычно проводят с помощью ртутного или мембранного манометра. У новорожденных и детей грудного возраста АД надежнее и проще из­мерять приборами, работающими по осциллометрическому методу.

    Показания ртутного манометра легче считывать и проверить, чем показания мембранного. Во время измерения ртутный столб должен быть в вертикаль­ном положении, а мениск находиться на уровне глаз врача. Ртутные манометры позволяют точнее зафик­сировать показатели АД, поскольку их шкала зна­чительно длиннее мембранных. Мембранные мано­метры прочнее и более удобны в обращении, однако со временем они утрачивают точность измерения, в связи с чем их приходится периодически поверять и регулировать. В противном случае при измерении возможны серьезные ошибки.

    Декомпрессия манжеты осуществляется, как пра­вило, произвольно регулируемым клапаном (вин­том). Скорость сброса давления определяется ис­следователем и должна составлять 2–5 мм рт. ст./с. При более быстрой декомпрессии страдает точность измерения.

    Приборы, работающие на основе осциллометрического принципа, предназначены для преры­вистого автоматического измерения АД. В процессе работы прибора вся манжета служит сенсором для пульсаций артерии. Потребность в каком-либо до­полнительном микрофоне отсутствует, что сущест­венно упрощает процедуру закрепления манжеты. Во время постепенного снижения давления в ман­жете осцилляционные импульсы на одном и том же уровне давления сопоставляются до тех пор, пока не будут измерены два соответствующих друг другу значения. За счет этого система не подвержена ни­каким случайным импульсам, служащим помехами. По сравнению с аускультационным измерением по тонам Короткова показатель ДАД оказывается на 9 мм рт. ст. выше. Показатели САД совпадают.

    Источник значительных ошибок при определе­нии уровня АД — неправильно подобранная ман­жета. Если манжета слишком узкая, при измерении получают завышенные показатели АД. Для детей грудного возраста используют манжету 5–6 см ши­риной, для детей более старшего возраста — 8–9 см. Правильно подобранная манжета должна перекры­вать – 1/3 длины плеча.

    О диагнозе АГ можно говорить, когда получен­ный показатель превышает 95 процентилей при 3 измерениях АД, проведенных в разные дни. Но это правило можно рассматривать всего лишь как рабо­чую гипотезу.

    Измерение АД необходимо выполнить на обеих руках и на ноге, что позволит одной этой простой манипуляцией исключить коарктацию аорты.

    Важно определить степень гипертензии и сде­лать первое заключение о возможных системных изменениях. Следует помнить, что чем младше па­циент, тем менее вероятна эссенциальная и функциональная (психогенная) гипертензия, чем выше при этом цифры АД, тем вероятнее нефрогенная (прежде всего реноваскулярная) АГ. Необходимо проведение исследования сердца, сосудов, глаз­ного дна, почек, выявление наиболее изменен­ных органов-мишеней. Одновременно врач дол­жен оценить наличие факторов риска, из которых особенно значимы ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение. На основании данных анамнеза, клинического исследования, лаборатор­ных (клинический анализ крови и мочи, определе­ние уровня калия, остаточного азота, гормонов в сыворотке крови, выделения адреналина и ванилилминдальной кислоты с мочой) и инструмен­тальных (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхоГ почек) исследований провести разграничение между первичной и вторичной АГ у пациента.

    Систолическая гипертензия (состояние с нор­мальным ДАД) возникает при увеличенном сер­дечном выбросе (лабильная фаза первичной АГ, тиреотоксикоз, артерио-венозные фистулы, недостаточность клапанов аорты). У лиц пожилого воз­раста с нормальным или уменьшенным сердечным выбросом систолическая гипертензия отражает ри­гидность аорты и ее основных ветвей (атеросклеро­тическая АГ).

    Клиническая картина АГ разнообразна, опреде­ляется степенью и давностью заболевания, измене­ниями внутренних органов. Длительное время АГ может протекать бессимптомно, так что часто толь­ко в результате случайного измерения АД выявляют заболевание. Больной может предъявлять жалобы на вегетативные расстройства, боль в области серд­ца, головную боль преимущественно в затылочной области. Чаще эта боль возникает в утренние часы, постепенно ее выраженность уменьшается к вече­ру. Могут выявляться снижение остроты зрения, левожелудочковая недостаточность и расширение границ сердца, стенокардия, парестезия, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, уменьшение массы тела.

    Экстренной ДД и неотложного терапевтического вмешательства требует гипертонический криз — вне­запное повышение САД и ДАД выше индивидуаль­ных цифр, сопровождающееся дисфункцией вегета­тивной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообра­щения. Внезапное повышение АД может провоци­роваться психическими стрессами, употреблением алкоголя, отменой гипотензивной терапии и др. Раз­витие гипертонического криза может быть обуслов­лено двумя основными механизмами:

    • сосудистым — повышением общего перифе­рического сосудистого сопротивления в результате повышения базального (задержка натрия) или нейрогуморального тонуса (нейрогуморальное влияние) сосудистой стенки;
    • кардиальным — повышением сократимости миокарда и сердечного выброса, объема циркули­рующей крови, объема кровотока при повышении частоты сердечного сокращения, наполнения камер сердца при клапанной патологии с регургитацией.

    Клинически гипертонический криз проявляет­ся головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, кардиалгией, ощуще­нием перебоев в ритме сердца, одышкой. В качестве объективных симптомов отмечают возбуждение или заторможенность, озноб, тремор, повышенную потливость, субфебриллитет, нарушения мозгового кровообращения, аритмию.

    Выделяют гипер- и гипокинетический вариант гипертонического криза. Гиперкинетический ва­риант развивается остро, на ранней стадии АГ. Ос­новной патогенетический механизм — кардиальный. Криз длится не более 3–4 ч. Характерны тахикардия и преимущественное повышение САД и пульсового давления. Гипокинетический вариант ГК развивает­ся на поздних стадиях АГ, основной патогенетичес­кий механизм — сосудистый. Криз развивается по­степенно, длится от нескольких часов до нескольких дней. Тахикардии обычно нет. Для этого варианта криза типично преимущественное повышение ДАД, снижение пульсового давления.

    Осложнениями ГК могут быть острое нару­шение мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточ­ность, расслаивание аневризмы аорты. Одним из самых тяжелых осложнений является гипертензив­ная энцефалопатия. Гипертензивная энцефалопа­тия — результат нарушения ауторегуляции мозго­вого кровообращения, вследствие чего начинается транссудация из капилляров в ткань мозга с разви­тием ее отека. При гипертензивной энцефалопатии может отмечаться кортикальная слепота, гемипаре­зы, гемисенсорные нарушения, но в отличие от по­добных изменений при геморрагическом инсульте они обратимы.

    Указанные симптомы весьма тревожны и за­ставляют думать о злокачественной АГ. Клини­ческие критерии степени тяжести АГ приведены в табл. 8.4.

    Таблица 8.4

    Степени тяжести АГ

    Сте­пень тяжес­ти ДАД, мм рт. ст. Глазное дно** Гипертро­фия ЛЖ Признаки почечных нарушений
    Легкая* <100 0–I Нет Нет
    Сред­ней тя­жести 100–120 0–II Изменения на ЭКГ, признаки гипертрофии на эхокардиограмме Нет
    Тяжелая >120 III–IV Есть Есть

     

    *При наличии изменений органов тяжесть АГ увеличивается на сле­дующую ступень; **подробнее — табл. 8.5.

    В процессе обследования врач должен выявить объективные признаки поражения внутренних орга­нов. В результате перегрузки миокарда определяется приподнимающий разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой как результат относительной митральной недостаточности при расширении ЛЖ.

    На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии мио­карда, кардиосклероза, возможны нарушении рит­ма. На рентгенограмме — расширение тени сердца, уплотнение и расширение аорты. При проведении эхоКГ определяются признаки гипертрофии мио­карда.

    Одним из важнейших органов-мишеней, по­ражающихся при АГ, являются почки. Злокачест­венная гипертензия приводит к нефросклерозу и ответственна за 15–20% всех новых пациентов, нуждающихся в гемодиализе. Необходимо обращать внимание на следующие признаки поражения ЦНС: головная боль, рвота, нарушения зрения, речи, дви­жения и чувствительности, изменения личности, судорожные припадки, то есть признаки гипертен­зивной энцефалопатии. Иногда они подвергаются обратному развитию после нескольких дней успеш­ной терапии.

    При АГ обязательно исследование глазного дна. На ранних стадиях выявляется извитость и удлине­ние сосудов, их разветвленность. В дальнейшем по­являются признаки атеросклероза, спазм сосудов. Злокачественная АГ осложняется геморрагиями, выход плазмы крови виден как «ватные» (хлопковид­ные) комки, диагностируются отек сосочка, сетчат­ки, звездчатые фигуры в перимакулярной области, отложения липидов (рис. 8.1).

    В рекомендациях ВОЗ и Международного обще­ства по АГ (World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, 1999) для оценки гипертензивной ангиоретинопатии прелагается использовать класси­фикацию Keith — Wagener — Barker (1939), согласно которой выделяют четыре стадии ангиоретинопатии (табл. 8.5).

    Таблица 8.5

    Стадии ангиоретинопатии при АГ

    Ста­дия Артериолы Крово­излияния Экс­судаты Отек соска зрительного нерва
    Сужение (соотношение диаметров артериол и вен) Фокальный спазм (соотношение диаметров артериол и вен)
    Нор­ма 3:4 1:1 0 0 0
    I 1:2 1:1 0 0 0
    II 1:3 2:3 0 0 0
    III 1:4 1:3 + + 0
    IV Тонкие фиброзные нити Облитерация дистальных отделов + + +

     

    В интерпретации Л.А. Кацнельсона и соавторов (1999) классификация Keith — Wagener — Barker пред­ставлена в следующем виде:

    • степень — минимальное сегментарное или диффузное сужение артерий и артериол. Общее со­стояние удовлетворительное;
    • степень — более отчетливое сужение артерий, умеренное утолщение их стенок, феномен артерио­венозного перекреста, извитость и расширение вен. Ретинопатии нет. Умеренно выраженная АГ. Общее состояние удовлетворительное, функции сердца и почек не нарушены;
    • степень — ангиосклеротическая ретинопатия (выраженный склероз и сужение артериол, их не­равномерность, мелкие и крупные кровоизлияния, экссудаты по типу «ваты»), высокая АГ, нарушение функций сердца и почек;
    • степень — двусторонний отек соска зритель­ного нерва, отек сетчатки, иногда ее отслойка, фигу­ра «звезды»; состояние угрожающее. Однако в дейст­вительности корреляцию тяжести АГ с состоянием глазного дна отмечают не всегда. Согласно рекомен­дациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003), изменения сетчатки I–II степени при АГ не следует считать обязательным свидетельством пора­жения органов-мишеней, тогда как ангиоретинопа­тия III–IV степени всегда является маркером тяже­лых осложнений АГ.

    Критериями злокачественной гипертензии яв­ляются ДАД >120 мм рт. ст. (одно оно может быть первым признаком злокачественной гипертензии), тяжелые изменения на глазном дне, быстрое про­грессирование с органическими изменениями серд­ца, почек. Дополнительные методы исследования: гематурия, протеинурия, азотемия, анемия. Уровень ренина в сыворотке крови повышен, возможна гипокалиемия в результате вторичного гиперальдо­стеронизма. При наличии злокачественной АГ не­обходимо приложить все усилия для исключения курабельных случаев симптоматической гипертен­зии, обусловленной феохромоцитомой, синдромом Кона, поражением паренхимы или сосудов почек.

    Если причины АГ у взрослых (и, соответствен­но, круг патологии для ДД) относительно хорошо известны (см. ниже), то наиболее вероятные причи­ны повышения АД У детей во многом определяются спектром возрастной патологии. Следует выделять преходящую и постоянную АГ.

    Причины преходящей АГ у детей и подростков

    Почечные:

    • острая почечная недостаточность;
    • острый постинфекционный гломерулонефрит;
    • нефрит при пурпуре Шенляйна — Геноха;
    • гемолитико-уремический синдром;
    • острый пиелонефрит;
    • травма почки, состояние после оперативного вмешательства на почке или мочевых путях;
    • гиперволемия.

    Прием лекарственных средств, интоксикация:

    • пероральные контрацептивы;
    • тестостерон, кортикостероиды;
    • амфетамин, эфедрин, кокаин;
    • витамин D;
    • тяжелые металлы.

    Неврологические:

    • повышение внутричерепного давления;
    • синдром Гийена — Барре;
    • энцефалит.

    Прочие:

    • ожоги;
    • гиперкальциемия;
    • состояние после операции по поводу коаркта­ции аорты;
    • острая интерметтирующая порфирия.

    Причины постоянной АГ у детей и подростков

    Почечные:

    • рефлюкс мочи, обструктивная нефропатия, гидронефроз;
    • поликистоз, солитарные кисты почек;
    • дисплазия почек;
    • хронический гломерулонефрит, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах;
    • хроническая почечная недостаточность, гемо­диализ, состояние после трансплантации почек.

    Сосудистые:

    • стеноз устья аорты врожденный или приобре­тенный (неспецифический аортоартериит — болезнь Такаясу);
    • стеноз почечных артерий (одно- или двусто­ронний) при нейрофиброматозе, артериите;
    • состояние после тромбоза почечной вены;
    • артериовенозные шунты.

    Эндокринные:

    • гипертиреоз;
    • гиперпаратиреоз;
    • болезнь Кушинга;
    • адреногенитальный синдром;
    • первичный гиперальдостеронизм;
    • феохромоцитома;
    • сахарный диабет.

    Прочие:

    • синдром Тернера (часто сочетающийся со сте­нозом аорты).

    Принципы ДД-поиска при АГ см. в табл. 8.5.

    Эссенциальную (первичную) АГ диагностируют после исключения вторичной (симптоматической) гипертензии. Эссенциальная АГ маловероятна у пациентов в возрасте младше 16 лет, чаще она развивается в 40–50 лет. Ее этиопатогенез пытались объяснять генетическими факторами, влиянием окружающей среды, особенностями питания, гемо­динамическими изменениями (увеличением сер­дечного объема с повышением периферического сосудистого сопротивления), биохимическими и гормональными нарушениями (резистентность к инсулину, нарушения в системе ренин — ангиотен­зин — альдостерон и катехоламинов). Действитель­но, в системе ренин — ангиотензин — альдостерон юкстагломерулярный аппарат помогает регулиро­вать объем циркулирущей крови и АД. Ренин, про­теолитический фермент, образующийся в гранулах клеток юкстагломерулярного аппарата, катализиру­ет превращение белка ангиотензиногена в декапеп­тид ангиотензин I, из которого затем под влиянием превращающего фермента образуется октапептид ангиотензин II — мощный гуморальный вазокомпрессорный фактор. Ангиотензин II метаболизируется с образованием гептапептида ангиотензина III, обла­дающего менее выраженной вазоконстрикторной активностью, однако оказывающего способность стимулировать продукцию альдостерона надпочеч­никами.

    Секреция ренина регулируется четырьмя меха­низмами. Точечные сосудистые рецепторы отвеча­ют на изменение напряжения стенки приносящей артериолы. Рецепторы в дистальных канальцах определяют скорость поступления и концентрацию ионов натрия. Циркулирующий ангиотензин влияет на секрецию ренина по принципу обратной связи. Симпатическая нервная система регулирует секре­цию ренина через β-адренорецепторы.

    У пациентов с эссенциальной АГ активность ре­нина в плазме крови снижена в 25% случаев, повы­шена — в 15% и не изменена — в 60%. При злокачест­венной гипертензии активность ренина повышена. Но единого мнения о роли системы ренин — ангио­тензин — альдостерон при первичной (идиопатичес­кой) гипертензии, за исключением далеко зашедших случаев с высоким АД, нет.

    Наряду с путем превращения ангиотензина с учас­тием АПФ существуют также альтернативные пути его метаболизма. Важную роль роль в преобразовании ангиотензина I в ангиотензин II на локальном уров­не в различных тканях играют ряд других, отличных от АПФ, ферментов: специфические серологические протеиназы (химазы), катепсины, тонин, пептидилдипептидаза эндотелия клеток и почечная карбоксипеп­тидаза. Наличие альтернативных путей преобразова­ния ангиотензина I в ангиотензин II объясняет случаи недостаточной эффективности ингибиторов АПФ.

    Система ренин — ангиотензин — альдостерон, кроме почек, существует во многих других органах. Локальные системы способны продуцировать ан­гиотензин II независимо от циркуляторной систе­мы ренин — ангиотензин — альдостерон. Система ренин — ангиотензин — альдостерон реализует эф­фекты как при здоровом сердце, так и при его пато­логии, регулируя сосудистый тонус, сократимость миокарда, влияет на его массу и гипертрофию.

    Активно функционирующая система ренин — ангиотензин — альдостерон выражена в эндотелии, в меньшей степени — в гладких мышечных волокнах сосудистой стенки. Система запускает влияние ин­сулина и инсулиноподобного фактора роста I, что вызывает рост и гипертрофию сосудистых элемен­тов.

    В яичниках эта же система в совокупности с проренином рассматривается как репродуктивный гормон. В яичках она участвует в сперматогенезе и имеет значение для мужской фертильности.

    Жировая ткань содержит большое количество ангиотензиногена. Образующийся в жировой ткани ангиотензин II вызывает спазм сосудов и АГ, осо­бенно в случаях избытка жировой ткани.

    Система ренин — ангиотензин — альдостерон в фибробластах кожи определяет заживление ран, ак­тивируя фактор роста.

    В коре надпочечников, особенно в пучковой и гломерулярной зоне, выявлена одна из самых высо­ких, по сравнению с другими органами, концентра­ция ангиотензина II. Он участвует в синтезе корти­костероидов и альдостерона. Ренин в надпочечниках синтезируется и действует вне зависимости от его уровня в плазме крови.

    Гемато-энцефалический барьер препятствует проникновению компонентов системы ренин — ангиотензин — альдостерон из крови в мозг. Поэтому мозг имеет свою собственную систему. Ангиотензиноген активно синтезируется глиальными клетками. АТ1-рецепторы (вазоконстрикторные) сосредоточе­ны в гипоталамусе, АТ2-рецепторы (вазодилататорные) — в области олив. Большое количество ренина и ангиотензина II содержится в ткани передней доли гипофиза, влияя на гонадотропную регуляцию син­теза эстрогена у женщин и тестостерона у мужчин. Ангиотензин II блокирует высвобождение пролак­тина.

    У пациентов с первичной АГ, в отличие от вторич­ных форм, повышено внутриклеточное содержание натрия и кальция. Нарушение функционирования катионного насоса может быть результатом высокой резистентности к инсулину. Повышенная концент­рация ионов в клетке сопровождается повышением реактивности мышечных волокон в стенках сосудов, увеличением объема плазмы крови и сердечного вы­броса. В результате этого механизмы саморегуляции приводят к повышению периферического сосудис­того сопротивления. Стрессовые реакции, актива­ция симпато-адреналовой системы, повышенный ответ сосудов на вазопрессин также сказываются на уровне АД.

    Последние годы ознаменованы поворотом в тео­ретических взглядах на механизмы возникновения и развития АГ. Ранее АГ объясняли как результат дей­ствия вазопрессорных факторов. Но, как оказалось, все не так однозначно. Быстрее и значительней, чем избыток вазоконстрикторов, на АД сказывается де­фицит вазодилататоров. Известно, что экстракт из мозгового слоя почки содержит такие вазодилата­торы, как брадикинин, нейтральные липиды, простагландин. Отсутствие этих вазодилататоров (при поражении паренхимы почки или при двусторон­ней нефректомии) ведет к резкому повышению АД. Гипертензия, формирующаяся после нефректомии (ренопривная гипертензия), имеет характер объем- и натрийзависимой.

    Роль эндотелия при АГ еще предстоит осмыс­лить. Клетки эндотелия продуцируют такие вазоди­лататоры, как оксид азота, простациклин, а также наиболее мощный вазоконстриктор — эндотелии. Дисфункция эндотелия обусловливает дисбаланс этих факторов.

    Масла в огонь споров добавляет и тот факт, что вазоконстрикторы и вазодилататоры — это по сути даже не побеги из одного корня, а плоды с одной ветви. Непосредственно из ангиотензина I под дей­ствием того же самого АПФ или тканевых пептидаз образуется гептапептид ангиотензин I–VII. Он сти­мулирует высвобождение аргинин-вазопрессина, вазодилататоров — простагландинов, брадикинина, оксида азота.

    Кроме того, действие ангиотензина II зависит от того, с каким из специфических рецепторов он связывается. АТ1-рецепторы обусловливают вазокон­стрикцию, пролиферацию клеток и гипертрофию миокарда, антиапоптозный эффект, прооксидантное действие. АТ2-рецепторы — полная противополож­ность: вазодилатация, торможение пролиферации и роста клеток, стимуляция апоптоза, антиоксидант­ное действие.

    После краткого отступления, посвященного па­тогенезу, перейдем к собственно клиническим во­просам.

    Вторичная, симптоматическая АГ

    Почечная гипертензия обусловлена врожденными или приобретенными одно- или двусторонними пора­жениями паренхимы (ренальная паренхиматозная ги­пертензия), а также одно- или двусторонним сужением почечной артерии (реноваскулярная гипертензия).

    Заболевания паренхимы почек обусловливают около 6–7% всех случаев АГ. Почечную природу гипертензии подтверждает выявление протеину­рии, гематурии, пиурии, цилиндрурии, бактерурии, повышенного уровня азотистых веществ в крови. Рентгенографические, радиоизотопные и ультразву­ковые методы исследования позволяют выделить две группы паренхиматозных почечных гипертензий: при двустороннем (гломерулонефрит, интерстици­альный нефрит, поликистоз) и одностороннем пора­жении почек.

    Двусторонние поражения паренхимы с тенден­цией к развитию почечной недостаточности практи­чески всегда протекают с АГ (подробную дифферен­циальную заболеваний почек см. в соответствующей главе). Причинами гипертензии является повы­шенная задержка жидкости вследствие усиленной задержки натрия и калия, повышение продукции ренина. Развитие АГ предшествует почечной недо­статочности, а в уремической стадии у большинства больных отмечают повышение АД. У пациентов с длительной АГ невозможно определить первичность паренхиматозных изменений в почках, ведь сама АГ вызывает их повреждение (поэтому крайне важно стремиться к нормализации давления, чтобы отсро­чить наступление терминальной фазы почечной не­достаточности).

    Односторонние почечные паренхиматозные за­болевания с АГ — это состояния, ведущие к повы­шению секреции ренина одной почкой. Устране­ние препятствий на пути оттока мочи или удаление нефункционирующей почки нередко приводит к нормализации АД. К односторонним процессам от­носятся острый или хронический гидронефроз раз­личного генеза (обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью, тромбом при некрозе верхушки сосочка) или односторонне уменьшенной почке. Последняя может быть как врожденного (тотальная или лобарная гипоплазия почки), так и приобре­тенного (атрофический хронический интерстици­альный нефрит, лучевой нефрит, травматическая атрофия) происхождения. Врожденная гипоплазия почки и интерстициальный нефрит с исходом в нефросклероз — наиболее частые причины АГ при одностороннем поражении паренхимы почки. Реци­дивирующая инфекция мочевыводящих путей может свидетельствовать на интерстициальный атрофичес­кий нефрит. По данным рентгенологического, эхоГ-исследования и результатам пункционной биопсии возможно распознавание сморщенной и гипоплазированной почки, однако для практической деятель­ности подобная ДД малозначима. Диагноз «лучевой нефрит» или постравматические изменения устанав­ливают анамнестически.

    У больных с почечной недостаточностью, нахо­дящихся на гемодиализе, возможно развитие синд­рома «жесткой воды», протекающего с АГ. В основе расстройства лежат острые гиперкальциемия и гипермагниемия, развивающиеся при использовании жесткой воды для приготовления диализных раство­ров. Синдром стали выявлять чаще после введения методик домашнего диализа, где сложнее проконт­ролировать состояние дистилляционных аппаратов.

    Проявляется во время проведения гемодиализа общей слабостью, оглушенностью, ощущением жара, стеснением в груди, горячей кожей, головной болью, тошнотой, рвотой, онемением рук, артралгией, судо­рогами в икроножных мышцах, повышением АД на 20–60 мм рт. ст. по сравнению с исходными цифра­ми. В крови — гиперкальциемия и гипермагниемия.

    Тошнота, рвота, повышение АД, головная боль и возможный панкреатит обусловлены гиперкальциемией. Ощущение жара, изредка с понижением АД, объясняется гипермагниемией. Прогноз при дан­ном состоянии благоприятный, поскольку эффек­ты повышения концентрации кальция и магния в сыворотке крови взаимно нивелируются. При адек­ватном гемодиализе указанные нарушения быстро устраняются.

    Реноваскулярные гипертензии составляют значи­тельную часть вторичных АГ. По разным данным, среди всех форм АГ реноваскулярная гипертензия составляет 2–5%, а у больных, поступающих в тера­певтические стационары с симптоматическими по­чечными гипертензиями, — до 10% случаев и более.

    Наиболее частой причиной реноваскулярной АГ является стеноз почечных артерий, который чаще всего обусловлен атеросклерозом (у боль­шинства пациентов) или фибромускулярной дис­плазии. Другие причины сужения просвета арте­рии (стеноз артерии трансплантированной почки, аневризма почечной артерии или аорты, эмболия почечной артерии, васкулит, сдавление почечной артерии опухолью, кистой или при гидронефрозе) выявляют сравнительно редко. Еще реже диагнос­тируют тромбоз почечной артерии, при котором повышение АД — симптом, как правило, по вре­мени достаточно отдаленный от первичных прояв­лений патологического процесса. Далеко не всегда стеноз почечной артерии приводит к развитию АГ, поскольку определяющим фактором для активации ренин-ангиотензиновой системы является степень стеноза, вызываемые им гемодинамические нару­шения и выраженность ишемии почки.

    Нельзя забывать и о возможности тромбоза по­чечной вены. Острый тромбоз вены свойственен де­тям, его клиническое течение сходно с острым тром­бозом почечной артерии. У взрослых этот процесс протекает в основном бессимптомно, его нередко выявляют только на стадии легочной эмболии.

    Атеросклероз почечных артерий чаще развивает­ся у мужчин в возрасте старше 50 лет, а фибромускулярная дисплазия — у женщин молодого возраста и ассоцируется с генерализованной дисплазией соеди­нительной ткани.

    Кроме возраста пациентов, в пользу реноваску­лярной АГ могут также свидетельствовать резистент­ность к гипотензивной терапии, ухудшение функ­ции почек на фоне применения ингибиторов АПФ, склонность к гипокалиемии и злокачественность течения. Шум, который может выслушиваться над местом стеноза артерии, выявляют также у некото­рых пациентов с эссенциальной АГ без сосудистых аномалий. Значительно достовернее результаты эхоГ, позволяющей выявить асимметричные разме­ры почек (исключить паренхиматозные процессы). Нефросцинтиграфия позволяет определить характер кровоснабжения паренхимы и время поступления изотопа в почки. Гемодинамически значимым явля­ется стеноз, при котором просвет артерии уменьшен до 70% и более. С помощью допплер-эхоГ можно измерить скорость кровотока в почечной артерии и определить место стеноза. Методика информатив­на только при высоком уровне подготовки специа­листа; следует учитывать возможность ложноотри­цательного результата у пациентов с избыточной массой тела. Чувствительность и специфичность дуплексной допплер-эхоГ при выполнении исследо­вания опытным специалистом достигает 90%. Очень хорошие результаты метода получают при изучении кровотока по артерии трансплантированной почки. Целесообразно применение так называемой вы­сокоэнергетической допплер-эхоГ. Ангиография позволяет детально визуализировать сосудистый рисунок почек. При сопоставлении ее результатов с данными гистологических исследований выяснено, что стеноз атеросклеротического генеза чаше лока­лизуется в устье почечной артерии и в ее первой тре­ти, сочетаясь с атеросклеротическими изменениями аорты и сосудов таза. Фибромускулярная дисплазия может вызывать сужение почечной артерии на всем ее протяжении, однако чаще локализуется в средней и дистальной трети сосуда, в дополнительных вет­вях. Рентгеновский снимок сосуда при ангиографии имеет вид «нити жемчужин». Аналогичные измене­ния выявляют и в других артериях (сонных, внутри­черепных, подключичных, селезеночной, чревном стволе и др.).

    О степени стеноза почечной артерии можно су­дить также по концентрации ренина в пробах крови, взятых в каждой из двух почечных вен. Если уровень ренина в крови соответствующей вены в 1,5 раза выше чем в системной циркуляции и в 1,3 раза выше чем в крови, взятой из противоположной вены, мож­но сделать заключение о биохимически активном стенозе и дальнейшем неблагоприятном прогнозе. Но даже в случае отсутствия указанных биохимичес­ких изменений, для молодых пациентов предпочти­тельно оперативное лечение (рис. 8.2).

    Эндокринные симптоматические АГ. Гипераль­достеронизм — результат повышенной продукции альдостерона или снижения его метаболической ути­лизации в печени. ДД гиперальдостеронизма прово­дят между первичными формами (80% всех случаев) в результате аденомы (синдром Кона), двусторонней гиперплазией (19%) и карциномой надпочечников (1%). В двух последних вариантах активно выделя­ются и другие гормоны коры надпочечников. При некоторых реноваскулярных и почечно-паренхима­тозных АГ после приема гормональных контрацеп­тивов может отмечаться комбинация АГ и вторич­ного гиперальдостеронизма. В этой ситуации синтез альдостерона стимулируется ангиотензином II и ги­перпродукцией АКТГ.

    Синдром Кона (первичный гиперальдостеро­низм) проявляется гипокалиемической гиперкалийурической (суточная экскреция калия с мо­чой — более 30 ммоль/сут) доброкачественной АГ с метаболическим ацидозом. В результате усиленной секреции альдостерона повышается реабсорбция натрия, что ведет к задержке воды в организме и к повышению АД. Наряду с гипертензией на первый план выдвигаются мышечные, неврологические и почечные симптомы: мышечная слабость (иногда периодическая) вплоть до невозможности поднять голову или отвести руку от туловища, парестезии, рецидивирующая тетания (даже при нормальных уровнях кальция в сыворотке крови), хроническая водянистая диарея, калиопеническая нефропатия (полиурия, никтурия, полидипсия, гипо- и изостенурия), нормокальциемическая тетания, гипомагниемия, гипокалиемические изменения на ЭКГ. При подтвержденном диагнозе «первичный гипер­альдостеронизм» необходимо провести ДД между аденомой коры надпочечника и ее двусторонней гиперплазией, поскольку при последней проводится медикаментозная терапия, а аденома подлежит опе­ративному удалению. Для ДД этих двух состояний применяют КТ, сцинтиграфию и флебографию. КТ позволяет неинвазивно визуализировать аденомы более 1 см в диаметре. При сцинтиграфии надпо­чечников с 131I-холестерином выявляют накопление изотопа на стороне аденомы, в то время как с проти­воположной стороны в результате компенсаторного угнетения синтеза гормонов накопление изотопа меньше, чем в норме. При гиперплазии коры над­почечников распределение изотопа равномерное. По итогам этих двух исследований в большинстве случаев можно с уверенностью установить диагноз и определить тактику ведения пациента. В остальных случаях приходится выполнять флебографию с опре­делением уровня альдостерона в вене с противопо­ложной стороны. Технически процедура возможна при диаметре аденомы более 1 см. Перед введением контрастного средства определяют базальный уро­вень гормонов надпочечников в нижней полой вене и в венах надпочечников. Из осложнений процеду­ры известны прорыв контраста в брюшную полость и кровоизлияние в надпочечники.

    ДД вторичного гиперальдостеронизма с гипока­лиемической гипертензией проводят по принципу последовательного исключения следующих состоя­ний:

    1. Медикаментозно-индуцированные вторичные АГ с гипокалиемией.
    2. Реноваскулярная АГ.
    3. Ренопаренхиматозная АГ.
    4. Эссенциальная АГ со злокачественным тече­нием.

    Среди медикаментозно-индуцированных гипокалиемических гипертензий на первом месте стоят последствия бесконтрольного применения салуретиков. Передозировка этих препаратов обусловливает потерю калия и развитие вторичного гиперальдо­стеронизма. У 4–5% женщин, пользующихся гормо­нальными контрацептивами, тормозящими овуля­цию, развивается вторичный гиперальдостеронизм с АГ, который обычно проходит в течение 6–7 мес после отмены этих препаратов. ДД вторичного гипер­альдостеронизма при этих состояниях группы осно­вывается на наличии указаний о предшествующем приеме соответствующих лекарственных препаратов в анамнезе, нормализации уровня калия в сыворотке крови после применения его препаратов и нормали­зации АД после отмены средств, спровоцировавших гипертензию. Значительно большую сложность пред­ставляет ДД первичного гиперальдостеронизма и его вторичных форм, обусловленных реноваскулярной, злокачественной эссенциальной или почечно-парен­химатозной гипертензией. Ясность позволяет внести результаты эхоГ почек и надпочечников, анализы мочи, определение клиренса креатинина. Существен­ную помощь оказывает определение уровня ренина в плазме крови: при вторичных гипокалиемических ги­пертензиях ренин стимулирует выработку альдосте­рона, при первичном гиперальдостеронизме уровень ренина не изменяется.

    Гипокалиемические АГ с нормальной или снижен­ной секрецией альдостерона и ренина являются ре­зультатом нарушения синтеза кортизола в коре надпочечников. При этом происходит накопление промежуточных продуктов с минералкортикоидной активностью. Вследствие недостаточного выброса в кровь кортизола повышается уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ). Биохимическое раз­граничение этих состояний в практических целях затруднено, поэтому при ДД учитывают снижение уровня ренина и альдостерона в крови и нормали­зацию АД после применения дексаметазона, подав­ляющего синтез АКТГ по принцину обратной связи. Врожденные клинически манифестные дефекты вы­шеописанной ферментной цепи очень редки, чаще гипокалиемическая АГ с нормальной или снижен­ной секрецией ренина и альдостерона может раз­виться при неумеренном употреблении некоторых видов жевательной резинки или лакрицы (солодки). Находящаяся в этих продуктах глицирризиновая кислота блокирует фермент 11β-гидроксистероид-дегидрогеназу, переводящую кортизол в кортизон. В итоге (по-видимому, у генетически предрасполо­женных лиц) снижаются уровень альдостерона и ре­нина в плазме крови, развивается псевдогиперальдо­стеронизм с АГ, гиперкалиурией и гипокалиемией. Установить диагноз позволяет изучение анамнестических данных и определение указанных биохими­ческих показателей.

    При синдроме Иценко — Кушинга избыточная про­дукция кортизола вызывает задержку натрия и воды в организме с гипокалиемическим алкалозом. При опухолях, продуцирующих вещества, близкие по химической структуре к АКТГ, типичные признаки синдрома Иценко — Кушинга могут отсутствовать, а в клинической картине будет доминировать гипокалиемическая АГ. Синдром Иценко — Кушинга как первичное состояние достаточно редок. У женщин возникает в 4 раза чаще, чем у мужчин, преимущест­венно у пациентов в возрасте 40–60 лет. В 90% слу­чаев сопровождается АГ. Синдром развивается как следствие хронической гиперкортизолемии. Повы­шается уровень активного не связанного с белком кортизола, дневные колебания его уровня значитель­но превышают границы нормы, повышается экскре­ция кортизола почками. На первый план выступа­ют глюкокортикоидные свойства гормона, но при его высокой концентрации начинают проявляться минералкортикоидные и андрогенные свойства. Клинически синдром Иценко — Кушинга характе­ризуется массивным ожирением преимущественно туловища. Общая масса тела может изменяться не­значительно. Лицо круглое, лунообразное, красное, двойной подбородок, затылочный горб, гирсутизм, акне, мраморность кожного рисунка. В подмышеч­ных областях, на животе, ягодицах, бедрах появля­ются выраженные синюшно-багровые стрии. Кожа атрофичная, сухая, нередки петехии в результате по­вышенной ломкости сосудов, легко присоединяется инфекция, пиодермия, грибковое поражение ног­тей. Полиглобулия. АГ обычно умеренная, в преде­лах 150/90–180/100 мм рт. ст. У женщин отмечается олиго- и аменоррея, у мужчин — снижение потен­ции. Отмечается атрофия мышц, поэтому больных беспокоит слабость, а относительно тонкие конеч­ности контрастируют с ожиревшим туловищем. Иногда выявляют латентный инсулинрезистентный сахарный диабет, чаще — снижение толерантности к глюкозе. Типичным для синдрома Иценко — Ку­шинга является остеопороз, приводящий к компрес­сионным переломам позвонков, преждевременному закрытию зон роста у детей.

    При паранеопластическом синдроме Кушинга не выражены ожирение с нарушенным распределением подкожной жировой клетчатки и стрии. Вследствие общей тяжести состояния и быстротечности основ­ного процесса не успевает сформироваться выра­женный остеопороз. Чаще выявляют пигментацию кожи и гипокалиемический алкалоз.

    При ятрогенном синдроме Кушинга, развиваю­щемся при применении глюкокортикостероидов, выше вероятность развития катаракты, асептичес­ких некрозов костей, практически не выявляемых при первичном синдроме. В противоположность первичному синдрому значительно повышается мас­са тела.

    Гиперкортизолемия развивается в результате повышения функции гипофиза, при эктопической паранеопластической гиперпродукции АКТГ, при АКТГ-независимых опухолях коры надпочечников. Первичный надпочечниковый синдром Кушинга развивается при кортизолсинтезирующих опухолях надпочечников. Обратная связь с гипофизом че­рез гипоталамус сохранена, уровень АКТГ соответ­ственно резко снижен, поэтому другой надпочеч­ник атрофируется. При повышенном синтезе АКТГ в передней доле гипофиза в результате его опухоли или дисфункции гипоталамуса с избыточной продук­цией кортикотропин-рилизинг-фактора развивается гиперплазия коры обоих надпочечников. Рилизинг-фактор стимулирует переднюю долю гипофиза и приводит к ее гиперплазии или образованию соли­тарной или множественной базофильной или хро­мофобной аденомы. Паранеопластический синдром Кушинга с эктопической продукцией АКТГ или (очень редко) рилизинг-фактора выявляют при раке бронхов или вилочковой железы. Значительно реже АКТГ-подобные полипептиды синтезируются при опухолях яичника, предстательной железы, яичек, щитовидной железы, желудка, поджелудочной желе­зы. Еще реже аналогичный эффект развивается при феохромоцитоме.

    Микронодулярная гиперплазия коры надпочечни­ков — редкое семейное заболевание — сопровожда­ется высокой кортизолемией при сниженном уров­не АКТГ. В коре надпочечников гистологически выявляют мелкие гормонально активные узелки, окружающая их ткань атрофирована. Причина забо­левания заключается в наличии аутоантител, конку­рирующих за рецепторы АКТГ и тем самым стиму­лирующих синтез кортизола.

    Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников, АКТГ-независимая, развивается при длительном течении нелеченного гипофизарного синдрома Ку­шинга. При этом некоторые узлы в коре надпочечни­ков теряют обратную связь с гипофизом и начинают секретировать кортизол в собственном ритме. АКТГ может быть как в пределах нормы, так и повышен, проба с применением дексаметазона положительна, то есть сопровождается снижением уровня АКТГ, а секреция кортизола не изменяется.

    С признаками синдрома Кушинга протекают фиброзная дисплазия костей (для которой помимо кушингоида характерны также кожные пятна цве­та «кофе с молоком», преждевременное половое созревание, акромегалия, гипертиреоз, гиперпаратиреоидизм, кистозные изменения скелета, спон­танные переломы костей, остеосклероз), синдром Нельсона (быстро и агрессивно растущая АКТГ- продуцирующая опухоль гипофиза, развивающаяся у пациентов, подвергнутых двусторонней адреналэктомии по поводу синдрома Кушинга), синдром МакКьюна — Олбрайта, или полиостозная фиб­розная дисплазия (характерно наличие следующей триады симптомов: гиперпигментация кожи, фиб­розный диссеминированный остит и эндокринопатии с гиперфункцией желез, например прежде­временное половое созревание и низкорослость, тиреотоксикоз и кушингоид).

    При обследовании больного с синдромом Иценко — Кушинга необходимо провести ДД с алимен­тарно-конституциональным ожирением, биохи­мически доказать гиперпродукцию кортизола. При алиментарно-конституциональном ожирении, как и при синдроме Иценко — Кушинга, отмечают из­быточное отложение подкожной жировой клетчат­ки, стрии, гирсутизм, нарушения менструального цикла, гиперлипидемия, АГ, высока вероятность сахарного диабета. Но в отличие от синдрома Ицен­ко — Кушинга, нет остеопороза, ожирение обыч­но диффузное, нет типичного отложения жировой клетчатки на туловище и затылке, нет характерных изменений кожи с плеторой. Сохранен циркадный ритм выделения кортизола в плазму крови, нет по­вышенной экскреции кортизола с мочой. Инфор­мативной является ДД-проба с дексаметазоном. Препарат в дозе 1 мг применяют перорально в 22 ч, а утром в 8 ч берут венозную кровь для определения содержания кортизола. Уровень кортизола в плазме крови <140 нмоль/л свидетельствует о сохраненных связях гипофиз — надпочечники, что позволяет ис­ключить синдром Иценко — Кушинга и свидетель­ствует в пользу ожирения. Уровень кортизола выше 140 нмоль/л свидетельствует в пользу синдрома Иценко — Кушинга. Для биохимического подтверж­дения повышенной продукции кортизола, необходимо определить его уровень в 7; 9; 12; 18 и 23 ч до и после применения 0,5 мг дексаметазона 4 раза в сутки в течение 2 дней. В норме наиболее высо­кий уровень кортизола определяется утром, затем концентрация начинает снижаться, в полночь его значение в 2 раза ниже утреннего. Если изначаль­но определяется высокий уровень кортизола, нет суточных колебаний ритма его экскреции с мочой, нет снижения секреции гормона (уровень в плазме крови >140 нмоль/л, суточная экскреция 17-гидро­ксистероидов с мочой превышает 11 мкмоль/сут) после применения дексаметазона, можно говорить о гиперкортицизме. Диагностика синдрома Иценко — Кушинга чаще всего требует проведения всего комп­лекса клинико-инструментальных и биохимических исследований. В затруднительных случаях приходит­ся осуществлять забор пробы крови из каменистого синуса (sinus petrosus) для определения уровня АКТГ до и после применения рилизинг-фактора; только эта методика позволяет надежно отличить гипофи­зарную и эктопическую гиперпродукцию АКТГ.

    Феохромоцитома — катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани. В 90% случаев опу­холь развивается из мозгового слоя надпочечников, в остальных случаях имеет вненадпочечниковую локализацию — из ганглиев симпатического ствола, в области бифуркации аорты (особенно при семей­ных случаях), мочевого пузыря (критические подъе­мы АД во время и после мочеиспускания), гонад, поджелудочной железы, аппендикса). Внебрюшную локализацию отмечают только в 1% всех феохромоцитом. В 8% — феохромоцитомы множественные. Злокачественные формы с инвазивным ростом и метастазами возникают в 5% случаев. Причем даже гистологически бывает очень сложно определить степень злокачественности опухоли. При экстраабдоминальной локализации злокачественные формы выявляют значительно чаще (30%). Может отмечать­ся в рамках синдромов Гиппеля — Линдау и множест­венной эндокринной неоплазии (включая синдром Сиппла). При наличии АГ и пигментных пятен на коже необходимо искать феохромоцитому, а при на­личии феохромоцитомы — всегда искать пигментые пятна цвета «кофе с молоком», депигментированные участки кожи, нейрофибромы, миомы, гемангиомы, рак щитовидной железы и гиперпаратиреоидизм для исключения генетически детерминированных состоя­ний.

    Феохромоцитома — достаточно редкая причина вторичной АГ, тем не менее, диагноз этого состоя­ния очень важен, поскольку гипертонические кри­зы при феохромоцитоме протекают тяжело и могут закончиться летальным исходом. Часть феохромоцитом злокачественна, поэтому сроки оператив­ного вмешательства зачастую определяют прогноз в отношении жизни больного. Удаление опухоли приводит к полному излечению АГ. Диагноз этой опухоли может быть толчком к выявлению других генетически детерминированных состояний, поз­воляет проводить дальнейшее целенаправленное диспансерное наблюдение за прооперированным больным. Клиническая картина феохромоцитомы достаточно пестрая, но сводится к бледности и ги­пергидрозу кожных покровов, тахикардии, интен­сивной головной боли, что объясняется избыточ­ной концентрацией катехоламинов в плазме крови. Если у пациентов с АГ указанных симптомов нет, вероятность феохромоцитомы крайне низкая. Наря­ду с этим пациентов беспокоят тремор, повышенная возбудимость, уменьшение массы тела, что может служить причиной ошибочного диагноза тиреоток­сикоза. Бледность, неврологическая симптоматика и проливной пот напоминают гипогликемические кризы. Интенсивная головная боль, судороги, поте­ря сознания заставляют думать о мигрени, синдроме Меньера, эпилепсии, гипертензивной энцефалопа­тии, кровоизлиянии в мозг. Гипертрофия миокарда, выявляемая при эхоГ как результат повышения дав­ления, при поверхностном обследовании пациента может привести к установлению ложного диагноза гипертрофической кардиомиопатии. Многочислен­ные кардиальные жалобы, нарушения ритма сердца, стенокардия заставляют врача думать о кардиологи­ческой патологии.

    В зависимости от динамики повышения АД раз­личают несколько вариантов течения феохромоци­томы.

    1. Феохромоцитома с пароксизмальной гипертен­зией (около 50%), приступы которой длятся от не­скольких минут до часов. Приступ начинается резко, головная боль пульсирующая, невыносимая, тахи­кардия, аритмия, нарушения зрения, проливной пот, боль в животе, запор. У пациентов пожилого возраста в этот период могут развиться стенокар­дия или кровоизлияния в мозг. Как результат адре­наловых некрозов миокарда возможна острая ЛЖ- недостаточность. Приступы повышения АД могут наслоиться на стабильную гипертензию, но чаще между приступами давление нормализуется, а у не­которых больных в период между кризами отмечают склонность к ортостатическим коллапсам. Присту­пы повышения АД иногда провоцируются пальпа­цией живота и спины, массажем, эмоциональной травмой, приемом блокаторов β-адренорецепторов, мочеиспусканием (при расположении опухоли в мо­чевом пузыре), а у молодых женщин гипертензивные катехоламиновые кризы могут появиться в период беременности и обычно трактуются как эклампсия.
    2. Феохромоцитома со стабильно повышенным АД (около 50%). ДД с другими формами АГ затруднен, тем не менее и для данной формы характерны кате­холаминовые кризы и симптоматика гиперкатехоламинемии (бледность кожных покровов, потливость, гипергликемия, гиперметаболизм).
    3. Феохромоцитома с преимущественно мета­болическим синдромом без АГ (около 5%). Развива­ются сахарный диабет, ускоряется обмен веществ. Повышение АД умеренное. Такой тип заболевания отмечается при гиперпродукции преимущественно адреналина, в то время как два первых — при пре­имущественной гиперпродукции норадреналина.

    Диагноз феохромоцитомы основывается на вы­явлении повышенного уровня катехоламинов в кро­ви, продуктов их обмена и определении выделения катехоламинов с мочой, а также на визуализации опухолевого образования. Биохимически определя­ют уровень адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты. Особенно информативно их определение в период повышения АД. Феохромоцитоме свойственны высокие цифры содержания катехоламинов (>2000 пкг/мл). Перед биохимичес­ким исследованием должен быть исключен прием препаратов, способствующих повышению уровня этих веществ, например резерпина. При эссенци­альной АГ возможны пограничные уровни катехо­ламинов в сыворотке крови (1000–2000 пкг/мл). Для ДД применяют клонидин, блокирующий централь­ный тонус симпатической системы. Если на этом фоне уровень катехоламинов снижается более чем на 500 пкг/мл, то говорят об отсутствии феохромо­цитомы. С ДД-целью показано проведение пробы с тропафеном в период криза. В ответ на введение тропафена, блокирующего симпатические рецеп­торы, САД и ДАД при феохромоцитоме снижается в среднем соответственно на 65 и 40 мм рт. ст., при АГ другой этиологии — на 50 и 35 мм рт. ст. Если в моче выявляют повышенную концентрацию диоксифенилаланина, допамина и гомованилиновой кислоты, есть основания говорить о злокачествен­ности опухоли.

    У нормотензивных пациентов с феохромоцитомой возможно проведение провокационной пробы с глюкагоном. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 0,5–1 мг. При наличии феохромоцитомы в бли­жайшие 2 мин давление повышается более чем на 35/25 мм рт. ст. Пробу следует выполнять в условиях стационара.

    Провокационные пробы с гистамином или тирамином опасны и должны быть строжайшим образом запрещены.

    Визуализация опухолевого узла достигается при­менением эхоГ, КТ, ЯМР-томографии и сцинтигра­фии с 131I-мета-йодобензилгуанином. Эти методики достаточно информативны, поэтому аортографию, надпочечниковую артериографию и флебографию в настоящее время применяют редко. При необычной локализации феохромоцитомы в специализирован­ных стационарах приходится проводить зондирова­ние полых вен с посегментарным забором проб кро­ви для определения концентрации катехоламинов.

    ДД проводится с другими опухолями симпати­ческой нервной системы, прежде всего с симпатогониомами и симпатобластомами, которые также могут сопровождаться повышением АД. Они воз­никают преимущественно у детей, характеризуются склонностью к метастазированию, интенсивным выделением диоксифенилаланина, допамина и го­мованилиновой кислоты. В редких ситуациях опу­холи поджелудочной железы, коры надпочечников способны раздражать хромаффинную ткань и способ­ствовать выбросу катехоламинов. Некоторые нейро­генные АГ обусловлены повышенным выделением норадреналина из нервных окончаний. Умеренная гипкеркатехоламинемия и пароксизмальная АГ мо­жет возникать при карциноидном синдроме, ост­рой интермиттирующей порфирии, интоксикации таллием. Высокое АД, сосудистые и кардиальные расстройства требуют проведения ДД с узелковым периартериитом.

    Акромегалия, обусловленная избыточной секре­цией гипофизарного гормона роста (соматотропного гормона), сопровождается АГ у 30% больных. Последняя определяется, по-видимому, натрий- задерживающим эффектом соматотропного гормона и увеличением объема внеклеточной жидкости.

    В 98% случаев гиперсекреция гормона происхо­дит из передней доли гипофиза, где развивается эози­нофильная аденома, редко — хромофобная аденома и еще реже — гиперплазия эозинофильных клеток без формирования аденомы. Очень редко выявляют эктопический очаг секреции соматотропного гормо­на или рилизинг-фактора гормона роста.

    Гормон роста стимулирует синтез гепатоцитами соматомедина С, который и ответственней за разви­тие симптомов акромегалии.

    Если избыточная продукция гормона возникает в препубертатный период до закрытия зон роста, то развивается гигантизм, если в детском возрасте, то зоны роста быстро закрываются и формируется ак­ромегалия с низким ростом. Классическая картина акромегалии формируется при появлении аденомы гипофиза у взрослых. Наиболее типичный внешний признак акромегалии — усиленный диспропорцио­нальный рост костей скелета и мягких тканей, носа, увеличение надбровных дуг, подбородка, широкие кисти рук, которым артроз придает еще более неес­тественный вид. В результате роста гортани появля­ется низкий грубый голос. Кифосколиоз и сутулость дополняют картину, так что общий вид больного напоминает «дикого человека». Вначале характер­ны гипергликемия и глюкозурия, затем — гипер­липидемия. На ранних этапах диагноз акромегалии затруднен. Больные отмечают, что прежняя обувь, перчатки стали им тесны. В этих ситуациях полезно попросить пациента принести фотографии 2–3-летней давности. Характерны повышенная потливость и гиперпродукция сальных желез вследствие их гипер­функции. Усиленный рост мягких тканей затрагива­ет и внутренние органы. Характерны увеличенный в объеме язык, эутиреоидный зоб, расширение границ сердца, гепатоспленомегалия, увеличение объема почек и толстой кишки. Пролиферация соедини­тельной ткани ведет к сдавлению нервов и развитию парестезий. Рост хрящевой ткани сопровождается развитием артрозов и кифоза. Увеличение доли ги­пофиза приводит к головной боли, диплопии, парезу отводящего нерва, выпадению полей зрения, поэто­му в данном случае важно проведение офтальмоло­гического обследования. Повышенное выделение гормона роста обусловливает нарушение утилизации глюкозы и развитие у отдельных больных латентного или клинически проявляющегося сахарного диабе­та. Изменение сердца в 2 раза по сравнению с общей популяцией повышает риск смерти от кардиальной патологии. Сдавление гипофиза растущей опухолью ведет к нарушению секреции гипофизарного го­надотропина, что сопровождается аменорреей или снижением потенции. В некоторых случаях описа­но повышение секреции кортикостероидов, так что возможно одновременное развитие акромегалии и синдрома Иценко — Кушинга. В поздних стадиях эозинофильная аденома вытесняет другие участки гипофиза, развивается пангипопитуитаризм, по­этому уже на этапе первоначально выявленной ак­ромегалии следует определять функцию других эндо­кринных желез.

    Диагноз «акромегалия» подтверждают опреде­лением уровня в крови соматомедина С до и после применения глюкозы в дозе 100 г, что приводит к супрессии соматотропного гормона. У здоровых лю­дей через 2 ч после в/в капельного вливания глюкозы уровень соматотропного гормона в крови снижается до 93 пкмоль/л и ниже. При акромегалии уровень со­матотропного гормона остается выше 140 пкмоль/л. Визуализация аденомы передней доли гипофиза воз­можна методом ЯМР, менее достоверна КТ. На позд­них этапах возможно применение рентгенографии. Если при наличии изменений клинико-биохими­ческих показателей изменений гипофиза выявить не удается, следует думать об эктопической паранеопластической продукции рилизинг-фактора гормо­на роста, чаще всего выявляемого при карциномах бронхов и поджелудочной железы.

    Гипертиреоз и гиперпаратиреоидизм см. в соот­ветствующих разделах.

    Эозинофильная аденома гипофиза может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (синдром Вермера). Синдром обусловлен изменениями гена, являющегося супрессором опухолей и расположенного на 11-й хромосо­ме. У 55–65% больных с синдромом множественной эндокринной неоплазии I типа выявляют опухоль гипофиза. Клинические проявления у этих пациен­тов ничем не отличаются от проявлений у больных со спорадической формой эозинофильной аденомы гипофиза.

    Кардиоваскулярные симптоматические АГ

    Повышение АД вызывается всеми состояниями, протекающими с увеличением объема сердечного выброса, увеличением объема циркулирующей кро­ви и изменением эластичности сосудов.

    Синдром гиперкинетического сердца характеризует­ся повышением АД (прежде всего его амплитуды) за счет повышения сердечного индекса до 6 л/мин/м2. Возникает в основном у мужчин молодого возраста, протекает с жалобами на боль в сердце, парестезии, одышку, быструю утомляемость, атипичную стено­кардию. На ЭКГ как отражение гиперактивности миокарда регистрируются формальные признаки его гипертрофии, рентгенологически — усиленное кровоснабжение легких при неизмененном силуэте сердца, эхоГ — гипертрофия миокарда не выявляется. Состояние пациентов значительно улучшается при применении блокаторов β-адренорецепторов.

    Доброкачественная семейная полиглобулия — ред­кое наследственное заболевание. Передается аутосомно-рецессивно, отмечены аутосомно-доминантные случаи, не исключается Х-сцепленный тип наследования. С детства регистрируют увеличение количества эритроцитов без повышения уровня эритропоэтина. Нет спленомегалии, нет лейкоцитоза и тромбоцитоза. Манифестная клиническая картина формируется только в зрелом возрасте и проявляется АГ, стенокардией, тромбозами, кровотечениями.

    Склероз аорты обусловливает потерю ее элас­тичности и сопровождается повышением САД до 170–190 мм рт. ст. Но ДАД при этом не изменяет­ся, поэтому пульсовое существенно возрастает. При клиническом обследовании выслушивается отчет­ливый акцент II тона над аортой и шум изгнания на основании сердца. При рентгенологическом иссле­довании определяется плотная расширенная аорта, иногда визуализируются отложения кальция.

    Коарктация аорты в 3–4 раза чаще диагностиру­ется у мужчин и составляет 5–8% всех врожденных пороков сердца. Ее признаками являются головная боль, головокружение, усиленная пульсация в об­ласти сердца, одышка напряжения, повышение АД только на руках или только на правой руке. Соот­ветственно этому на лучевой (лучевых) артериях пульс высокий, напряженный, в то время как на бед­ренных артериях и на тыле стопы едва улавливается. При рентгенологическом исследовании сердце име­ет аортальную конфигурацию, в ряде случаев удается увидеть коллатерали (узурация ребер). Но узурация ребер появляется только к 10–12 годам. Пульсация аорты до стеноза усилена, в брюшном отделе — сни­жена. Грубый систолический шум лучше выслуши­вается на основании сердца или в межлопаточной области, при открытом артериальном протоке шум систоло-диастолический. Если АД на ногах равно давлению на руках (обычно оно превышает давление на руках на 20 мм рт. ст. и более) или ниже, чем на верхних конечностях, то можно говорить о коаркта­ции аорты. В зависимости от уровня стеноза аорты (до или после отхождения артериального протока) выделяют два типа коарктации:

    1. Ювенильный тип (предуктальный) характери­зуется стенозом аорты до отхождения артериального протока после Truncus brachiocephalicus, проявляет­ся уже в младенчестве или в раннем детском возрас­те. Без хирургической коррекции быстро настает ле­тальный исход. Стеноз обычно протяженный, часто сочетается с другими пороками. Артериальный про­ток лежит дистальнее и нередко остается незаращенным. Возможно формирование право-левого шунта с цианозом нижней половины тела.
    2. Постдуктальный стеноз (тип, характерный для взрослых) расположен после отхождения арте­риального протока. Протяженность стеноза обычно невелика. Если артериальный проток открыт, то воз­никает лево-правый шунт с переполнением сосудов легких. Прогноз любого типа сужения и выражен­ность престенотической гипертензии определяются степенью уменьшения диаметра аорты и развитием коллатералей. Важную роль в установлении диагно­за играет допплерография. Аортография позволяет объективно определить место сужения и его протя­женность.

    Гипертензия при повышенном ударном и минутном объеме характерна для аортальной недостаточности (повышено только САД, ДАД может вообще не опре­деляться). Быстрый и высокий пульс, диастолический шум на основании сердца, капиллярный пульс, симп­том Мюссе, результаты эхоГ позволяют поставить пра­вильный диагноз. В эту же группу симптоматических гипертензий может быть отнесена и АГ при полной атрио-вентрикулярной блокаде. Определяющим для диагноза являются выявление выраженной брадикар­дии и характерных изменений на ЭКГ. Сердечная недостаточность сопровождается снижением АД.

    Нейрогенная АГ возникает при нарушении регу­ляции центрального или периферического звена. Например, при поражении депрессорного центра в продолговатом мозгу, после ранений мозга с по­вреждением IX или X пар черепно-мозговых нервов, при энцефалите, менингите, полиомиелите, опухо­лях мозга, полинейропатиях, отравлениях.

    Гипертензия беременных может быть проявлением ранее не диагностированных заболеваний почек, наследственной идиопатической АГ. Каждый слу­чай протеинурии, развившийся до 5 мес беремен­ности, заставляет прежде всего исключать ранее не диагностированное заболевание почек. Такие типы АГ беременных не устраняются после родов, обыч­но остаются и изменения в анализах мочи. ДД этих АГ беременных с гестозами затруднена. Первичные гестозы (токсикоз беременных, нефропатия бере­менных, эклампсия) у первородящих развиваются в III триместр и проявляются протеинурией, отеками, АГ. После родов все симптомы исчезают. Развитие судорог свидетельствует о так называемой эклам­псии. В период преэклампсии отмечают головную боль, тошноту, рвоту, нарушения зрения. Из ослож­нений известны отек легких, кровоизлияние в мозг, желтуха, печеночная кома, некроз канальцев и коры почки в итоге почечной гипоксемии с развитием олиго- и анурии. Очень редкой причиной АГ бере­менных может быть феохромоцитома (см. выше).

    «Пищевые» и медикаментозные АГ уже упомина­лись при обсуждении роли глицирризиновой кисло­ты (солодка, некоторые виды жевательной резинки). Сюда же следует отнести и гипертензию у лиц, зло­употребляющих кофе, алкоголем (более 50 г/сут в пересчете на чистый этанол), а также возникающую при приеме гормональных контрацептивов. Кроме того, развитие АГ возможно при лечении глюкокор­тикостероидами.

    Дата добавления: 29.11.2019 г.
    На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
    Developed by Maxim Levchenko