Что такое кортикостероиды системного действия?
Кортикостероиды — гормоны коркового слоя надпочечников, синтезируются из холестерина. Выделяют минералокортикоиды и глюкокортикостероиды. Гормоны данной группы метаболизируются преимущественно в печени, а метаболиты выделяются с мочой. Минералокортикоилы влияют преимущественно на водно-солевой обмен. Синтез минералокортикоидов регулируется системой ренин-ангиотензин, также зависит от общего объема экстрацеллюлярной жидкости и содержания в плазме крови ионов натрия и калия. На синтез глюкокортикостероидов преимущественно влияет адренокортикотропный гормон гипофиза. Глюкокортикостероиды оказывают эффект на все виды обмена — белковый, липидный, углеводный (Харкевич Д.А., 2006).
Абсолютное показание к применению глюкокортикоидов — недостаточность функции коры надпочечников.
Также, учитывая основные клинико-фармакологические эффекты препаратов этой группы, они применяются при ряде заболеваний различных органов. Так, глюкокортикоиды оказывают следующие эффекты:
- противовоспалительный;
- иммуносупрессивный;
- противоаллергический.
Классификация препаратов кортикостероидов системного действия:
- минералокортикоиды (флудрокортизон — выпускается в форме таблеток);
- глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, преднизон, триамцинолон, гидрокортизон).
Глюкокортикостероиды: список препаратов и формы выпуска:
- бетаметазон (формы выпуска: раствор/суспензия для инъекций);
- дексаметазон (раствор для инъекций, таблетки);
- метилпреднизолон (выпускается в форме таблеток, порошка для приготовления раствора для инъекций и суспензии для инъекций);
- преднизолон (формы выпуска: раствор для инъекций, таблетки);
- преднизон (форма выпуска: суппозитории ректальные);
- триамцинолон (выпускается в форме таблеток и суспензии для инъекций);
- гидрокортизон (формы выпуска: таблетки, порошок для приготовления раствора для инъекций/инфузий, суспензия для инъекций).
Когда назначают минералокортикоиды? Показания к применению
Флудрокортизон — по химическому строению это фторированное производное гидрокортизона. Проявляет выраженную минералокортикоидную активность. Основной эффект флудрокортизона реализуется в дистальном отделе почечных канальцев: так, он повышает реабсорбцию натрия и воды и увеличивает выведение с мочой калия и ионов водорода. Основные показания к применению флудрокортизона — первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников, болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром. Существуют данные, что флудрокортизон может применяться при нейрогенной ортостатической гипотензии (ParkJ.-W. etal., 2020).
Противопоказания к применению минералокортикоидов
Флудрокортизон при системных инфекционных процессах можно применять только в сочетании со специфической терапией. Также препарат противопоказан при реакциях гиперчувствительности на действующее вещество или вспомогательные компоненты препарата в анамнезе.
Показания к применению глюкокортикостероидов системного действия: когда их назначают?
Показания к применению различных препаратов глюкокортикостероидов несколько отличаются. В целом лекарственные средства данной группы применяют:
- при заболеваниях эндокринной системы. Так, например, при первичной и вторичной недостаточности коры надпочечников препаратами первого ряда является гидрокортизон, а синтетические глюкокортикостероиды (например метилпреднизолон) применяют в качестве терапии второй линии в сочетании с минералокортикоидами;
- при тяжелых аллергических заболеваниях. Так, при значительной выраженности симптомов и отсутствии эффекта от других методов терапии системные глюкокортикостероиды назначают при аллергическом рините, бронхиальной астме, медикаментозной аллергии, сывороточной болезни, кожных аллергических заболеваниях. Например, в США на сегодня при обострении бронхиальной астмы рекомендуется преднизолон перорально в течении 5 дней. В исследованиях показано, что дексаметазон оказывает эквивалентный клинический эффект. Кроме того, при применении дексаметазона реже развивается рвота, чем при приеме преднизолона (KeeneyG.E. et al., 2014). Таким образом, ряд экспертов рекомендует дексаметазон в качестве альтернативного преднизолону препарата для лечения пациентов с обострениями бронхиальной астмы (Rehrer M.W. еt al., 2016). В то же время при бронхиальной астме рекомендуется принимать системные глюкокортикоиды в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. При достижении стабильного клинического состояния больного рекомендуется постепенное снижение дозы с последующей полной отменой и переход на применение лекарственных препаратов (дозированных ингаляторов и доставочных устройств), содержащих топические глюкокортикоиды;
- в ревматологии: широко применяются как в качестве поддерживающей терапии так и для купирования обострений системной красной волчанки, системного дерматомиозита (полимиозита), острого ревмокардита, гигантоклеточного артериита острого подагрического артрита и т.д. Глюкокортикостероиды проявляют мощное противовоспалительное действие и широко применяются в лечении пациентов с ревматоидным артритом (Koenen M. et al., 2018). При этом возможна как монотерапия, так и комбинированное лечение с препаратами из группы цитостатиков, моноклональными антителами и другими лекарственными средствами;
- в онкологии — при лимфоме, в онкогематологии — при лейкозах. Также применяются в терапии пациентов с гиперкальциемией при злокачественных новообразованиях;
- таких тяжелых заболеваниях кожи, как эксфолиативный дерматит, фунгоидный микоз, псориаз, себорейный дерматит, буллезный герпетиформный дерматит, мультиформная эритема (синдром Стивенса — Джонсона), пузырчатка;
- тяжелом течении заболеваний органов дыхания, например саркоидоза, синдрома Леффлера, беррилиоза, аспирационного пневмонита, пневмонии, связанной с COVID-19 и др. Так, например, в исследовании показано, что в лечении пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 более предпочтительной является ступенчатая терапия с применением высоких доз метилпреднизолона в течении 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 14 дней по сравнению с 6 мг дексаметазона в течение 7–10 дней. В группе больных, получавших ступенчатую терапию метилпреднизолоном и преднизолоном, наблюдалось более значительное снижение маркеров тяжести заболевания (С-реактивного белка, Д-димера и лактатдегидрогеназы), более короткие сроки выздоровления, а также меньшему количеству пациентов потребовалось проведение интенсивной терапии (PinzónM.A. еtal., 2021). Применяются глюкокортикостероиды и при гиперсенситивном пневмоните. В то же время в исследованиях было показано, что метилпреднизолон способствует наибольшему улучшению функции дыхания у лиц с гиперсенситивным пневмонитом без формирования фиброза и оказывает несколько менее выраженный эффект у пациентов с уже сформировавшимся фиброзом (Tony F.A. etal., 2021). Глюкокортикостероиды применяются и при обострениях хронического обструктивного заболевания легких. При этом в исследованиях показано, что метилпреднизолон и дексаметазон имеют аналогичную клиническую эффективность и схожий профиль побочных эффектов (Ardestani M.E. еtal., 2017);
- в терапии пациентов с заболеваниями крови, например идиопатической тромбоцитопенической пурпурой у взрослых, вторичной тромбоцитопенией у взрослых, аутоиммунной гемолитической анемией, эритробластопенией, гипопластической анемией;
- в лечении лиц с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом в критическом состоянии;
- в офтальмологии при симпатическом воспалении сосудистой оболочки глаза, увеите, темпоральном артериите, в некоторых случаях при воспалительных процессах в случае неэффективности местного лечения;
- в неврологической практике при рассеянном склерозе и отеке головного мозга:
- при туберкулезном менингите, в комплексном лечении пациентов с нефротическим синдромом, невритом зрительного нерва и других заболеваниях различных органов и систем;
- дексаметазон может назначаться в периоперационный период для профилактики развития послеоперационной тошноты и рвоты (De Oliveira G.S.Jr. еtal., 2013).
Противопоказания к применению глюкокортикоидов
Противопоказания к применению различных глюкокортикостероидов могут несколько отличаться. Необходимо уточнить противопоказания к применению конкретного препарата в инструкции МЗ Украины. Все препараты данной группы противопоказаны при аллергических реакциях в анамнезе как на действующее вещество, так и на вспомогательные компоненты лекарственного препарата. Кроме того, следует избегать применения глюкокортикостероидов при инфекционных заболеваниях (например системные грибковые инфекции, активный туберкулез и лимфаденит после вакцинации БЦЖ). Противопоказаны глюкокортикостероиды при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых сердечно-сосудистых, психических заболеваниях, декомпенсированном сахарном диабете, системном остеопорозе, тяжелой миопатии, полиомиелите. Кроме того, следует учитывать, что глюкокортикостероиды не следует назначать совместно с рядом других лекарственных средств.
Возможные побочные эффекты глюкокортикоидов
При длительной терапии глюкокортикостероидами, особенно в высоких дозах, вероятность развития побочных эффектов возрастает. Так, возможны повышение уровня глюкозы в плазме крови, возникновение недостаточности надпочечников (развивается по механизму обратной связи), сахарного диабета (Liu X.X. еtal., 2014). Также на фоне применения глюкокортикостероидов повышается катаболизм и угнетается синтез белка, соответственно, нарушаются репаративные процессы. У детей возможно замедление роста (Харкевич Д.А., 2017). Ряд глюкокортикостероидов обладает минералокортикоидной активностью, например дексаметазон. Из-за минералокортикоидной активности на фоне применения данного препарата возможно повышение артериального давления, гидрофильности тканей. Также дексаметазон способствует повышенному выведению ионов кальция. При длительном приеме лекарственного средства может развиваться остеопороз, поэтому зачастую пациентам, принимающим глюкокортикоиды, рекомендуется диета с высоким содержанием кальция, калия, белка и небольшим количеством натрия. Влияние препаратов данной группы на систему кроветворения проявляется снижением уровня эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов и увеличением количества эритроцитов, ретикулоцитов и нейтрофилов в периферической крови (Fauci A.S. еtal., 1976).
Как правильно выбрать препарат из группы кортикостероидов?
Кортикостероиды — рецептурные препараты. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением — не принимайте кортикостероиды, назначенные врачом другому человеку, не применяйте кортикостероиды, которые остались у вас после прошлого курса лечения без консультации врача даже при схожих симптомах, не отменяйте самостоятельно препарат и не нарушайте рекомендованную дозировку! Это может вызвать развитие серьезных, опасных для здоровья и жизни осложнений!
Препараты данной группы должен назначать лечащий врач после детального осмотра и опроса больного, оценки эффективности предшествующего лечения, а также проведения ряда дополнительных обследований (лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и др.).