Диарея: типы и причины
Выделяют два основных типа диареи:
- острая — с частотой испражнений более 3 раз/сут и длительностью до 3 нед (например при желудочно-кишечных инфекциях, вследствие антибиотикотерапии);
- хроническая — длительность симптомов более 3 нед (например при синдроме раздраженного кишечника и при других хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта).
По оценкам экспертов, в развитых странах каждый житель ежегодно сталкивается с 1–2 эпизодами диареи вследствие желудочно-кишечных инфекций. В странах с низким уровнем экономического развития желудочно-кишечные инфекции выявляют в 2 раза чаще (это объясняется более низким уровнем гигиены и качеством питьевой воды). Другим распространенным видом диареи является антибиотик-ассоциированная диарея (Begovic B. еt al., 2016). У детей наиболее частой причиной диареи является острый гастроэнтерит (Wielgos K. et al., 2019). Преимущественно острый гастроэнтерит имеет вирусную этиологию и вызывают его ротавирусы, энтеровирусы и др. Другой распространенной причиной острой диареи являются пищевые токсико-инфекции. Их обусловливают условно-патогенные бактерии, которые продуцируют токсины. Острую диарею инфекционной этиологии необходимо дифференцировать с отравлением токсическими веществами.
Объединяет все эти заболевания основной симптом — диарея. Кроме того, возможно возникновение таких признаков, как тошнота, рвота, боль в области живота, обезвоживание. Обезвоживание проявляется следующими симптомами: снижение тургора кожи, обострение черт лица, сухость слизистых оболочек, осиплость голоса, жажда.
Хроническая диарея чаще всего является симптомом различных неинфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, например, синдрома раздраженного кишечника, хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). При хронической диарее необходимо пройти тщательное обследование для установления диагноза и подбора терапии.
Как выбрать препараты при диарее?
В терапии пациентов с диареей применяются различные группы лекарственных средств. Часть препаратов назначают в качестве симптоматического лечения, другие направлены на устранение причины возникновения данного симптома. Кроме подбора лекарственных средств, врачи обычно рекомендуют определенный режим и рацион питания на период терапии.
Итак, при диарее применяют такие лекарственные лекарственные средства:
- препараты для оральной регидратации;
- пробиотики;
- энтеросорбенты;
- противомикробные препараты;
- антибиотики;
- агонисты опиоидных рецепторов.
Симптоматическая терапия хронической диареи проводится с применением:
- энтеросорбентов (преимущественно диосмектит);
- агонистов опиоидных рецепторов (лоперамид);
- агонистов 5-HT3-рецепторов (одансетрон);
- секвестрантов желчных кислот (холестирамин);
- пробиотиков.
Чем отличаются препараты, применяемые при диарее?
Препараты, предназначенные для взрослых пациентов с диареей
В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ основой терапии при острой диарее является пероральная регидратация с применением глюкозо-солевых растворов с осмолярностью ≤270 мОсм/л. Например, широко используют порошки для приготовления раствора, содержащие глюкозу, цитрат натрия, хлорид натрия и хлорид калия с общей осмолярностью готового раствора 245 мОсм/л. Реакция получаемого раствора слабощелочная. Эффективность применения глюкозо-солевых растворов для пероральной регидратации связана со способностью глюкозы стимулировать абсорбцию ионов натрия и воды в просвете кишечника (Binder J.H. et al., 2014). Препараты для приготовления растворов для пероральной регидратации можно применять у пациентов любого возраста, включая детей, лиц пожилого возраста, беременных и кормящих грудью женщин.
Также широко при диарее используют энтеросорбенты. По мнению экспертов, они не заменяют, а дополняют регидратацию. Так, диосмектит связывает токсины и часть вирусов и бактерий в кишечнике, уменьшает выраженность воспаления в слизистой оболочке, повышает ее устойчивость к воздействию токсинов, улучшает барьерную функцию слизистой оболочки кишечника (Buccigrossi V. et al., 2017).
Антибиотики при острой диарее должен назначать врач после установления бактериальной этиологии заболевания и клинической необходимости в их применении. В качестве антибактериального препарата также может применяться нифуроксазид. Он оказывает бактериостатическое (а в высоких концентрациях и бактерицидное) действие в отношении большинства возбудителей кишечных инфекций, включая стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, энтеробактерии, сальмонеллы, возбудителя дизентерии и холеры. Препарат применяется параллельно с проведением пероральной регидратации. Его преимуществом является то, что он практически не всасывается в кровоток (Bailly C., 2019).
В терапии пациентов с острой диареей также широко используют пробиотики — лекарственные препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии, некоторые другие виды бактерий и дрожжи Saccharomyces boulardii, оказывающие положительное влияние на организм человека. Они подавляют рост патогенной микрофлоры в кишечнике, модулируют микробиом кишечника, снижают выраженность воспаления в слизистой оболочке кишечника. Также пробиотики рекомендованы пациентам с диареей при синдроме раздраженного кишечника. Агонист опиоидных рецепторов лоперамид уменьшает количество испражнений, угнетая перистальтику кишечника и повышая тонус анального сфинктера. Это быстродействующие таблетки для симптоматического лечения, не влияющие на причину возникновения диареи.
Препараты, применяемые у детей с диареей
Проведение пероральной регидратации глюкозо-солевыми растворами с осмолярностью ≤270 особенно важно при диарее у детей. При выборе препарата следует помнить, что пробиотики можно применять у детей, начиная с младенческого возраста. При этом важно выбрать подходящую форму выпуска для приема ребенком. Например, в форме оральной суспензии выпускается пробиотик, содержащий Bacillus clausii, и применяется у детей в возрасте старше 28 дней. Диоктаэдрический смектит можно использовать в лечении детей в возрасте старше 2 лет. Нифуроксазид в форме суспензии можно применять при диарее у детей в возрасте старше 2 лет, а в форме таблеток, капсул — в возрасте старше 6 лет. Лоперамид можно применять у детей в возрасте старше 12 лет.
Препараты, применяемые при диарее у беременных
В период беременности при диарее безопасно применять растворы для пероральной регидратации и пробиотики, содержащих бифидо-/лактобактерии и сахаромицеты буларди. Кроме того, возможно применение в качестве энтеросорбента угля активированного. Перед применением любых других препаратов необходима консультация врача для определения соотношения потенциальной пользы для матери и риска для плода.
Препараты, применяемые при диарее вследствие терапии антибиотиками
Оптимальное лечение антибиотик-ассоциированной диареи подберет врач. Основой лечения пациентов с диареей после приема антибиотиков являются пробиотики, включая препараты, содержащие бифидо- и/или лактобактерии, а также сахаромицеты буларди.