Эналаприл (Enalaprilum) (167552) - инструкция по применению ATC-классификация

Эналаприла малеат - 10 мг

фармакодинамика. Эналаприл — соль малеиновой кислоты эналаприла, производное двух аминокислот, L-аланина и L-пролина.
Механизм действия. АПФ — пептидиловая дипептидаза, которая катализирует конверсию ангиотензина I в прессорную субстанцию ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизируется до эналаприлата, который ингибирует АПФ. Угнетение АПФ приводит к снижению уровня в плазме крови ангиотензина II, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови (угнетение отрицательной обратной связи между активностью ангиотензина II и высвобождением ренина) и уменьшению секреции альдостерона.
АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать расщепление брадикинина, сильного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта препарата остается невыясненным.
Механизм, благодаря которому эналаприл снижает АД, прежде всего связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.
Применение эналаприла при АГ приводит к снижению АД у пациентов в горизонтальном и вертикальном положении без существенного повышения частоты сердечного ритма.
Симптоматическая постуральная гипотензия возникает редко. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена эналаприла не ассоциировалась с быстрым повышением АД.
Эффективное подавление активности АПФ обычно достигается через 2–4 ч после перорального приема разовой дозы эналаприла. Начало антигипертензивного действия обычно наблюдается через 1 ч, а пиковое снижение АД достигается через 4–6 ч после приема препарата. Продолжительность эффекта зависит от дозы. Но в случае применения в рекомендованных дозах антигипертензивный и гемодинамический эффекты сохранялись минимум в течение 24 ч.
В ходе гемодинамических исследований у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД обычно сопровождалось уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечного выброса и незначительным ускорением сердечного ритма или без таких изменений. После применения эналаприла обычно увеличивается почечный кровоток; скорость клубочковой фильтрации не изменяется. Признаков задержки натрия или воды не выявлено. Однако у пациентов с низким исходным уровнем клубочковой фильтрации этот уровень обычно повышается.
При краткосрочных клинических исследованиях у пациентов с сахарным диабетом или без него с болезнью почек после применения эналаприла наблюдали уменьшение альбуминурии, экскреции с мочой IgG и общего протеина мочи.
При сочетанном применении с тиазидными диуретиками гипотензивные эффекты эналаприла минимум аддитивные. Эналаприл может снизить или предупредить развитие тиазид-индуцированной гипокалиемии.
У пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды и диуретики, прием перорального или инъекционного препарата Эналаприл ассоциировался со снижением периферического сопротивления и давления крови. Сердечный выброс увеличивался, а ЧСС (обычно повышенная у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшалась. Также снижалось давление в конечных легочных капиллярах. Улучшалась переносимость физической нагрузки и уменьшалась тяжесть сердечной недостаточности, оцененные по критериям NYHA (New York Heart Association). Эти эффекты сохранялись в течение длительного лечения.
У пациентов с легкой и умеренной сердечной недостаточностью эналаприл замедлял прогрессирование дилатации/увеличения миокарда и сердечной недостаточности, о чем свидетельствовали сниженные конечные диастолический и систолический объемы левого желудочка и улучшенная фракция выброса.
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (SOLVD Предупреждение) изучали популяцию с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <35%). 4228 пациентов были рандомизированы в группу приема плацебо (n=2117) или эналаприла (n=2111). В группе плацебо у 818 пациентов развилась сердечная недостаточность или зафиксирован летальный случай (38,6%) по сравнению с 630 в группе эналаприла (29,8%) (снижение риска на 29%, 95% ДИ: 21–36%, р<0,001). 518 пациентов в группе плацебо (24,5%) и 434 в группе эналаприла (20,6%) умерли или были госпитализированы по причине возникновения или ухудшения сердечной недостаточности (снижение риска на 20%, 95% ДИ: 9–30%, р<0,001). В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (SOLVD Лечение) изучали популяцию с симптомами застойной сердечной недостаточности, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса <35%). 2569 пациентов, получавших обычное лечение по поводу сердечной недостаточности, были рандомизированы в группу плацебо (n=1284) или эналаприла (n=1285). В группе плацебо отмечено 510 случаев смерти (39,7%) по сравнению с 452 в группе эналаприла (35,2%) (снижение риска на 16%, 95% ДИ: 5–26%, р=0,0036). В группе плацебо отмечен 461 случай сердечно-сосудистой смерти по сравнению с 399 в группе эналаприла (снижение риска на 18%, 95% ДИ; 6–28%, р<0,002), в основном за счет снижения смертности от прогрессирующей сердечной недостаточности (251 в группе плацебо и 209 в группе эналаприла, снижение риска на 22%, 95% ДИ: 6–35%). Меньше пациентов умерли или были госпитализированы по поводу ухудшения сердечной недостаточности (736 в группе плацебо и 613 в группе эналаприла, снижение риска 26%, 95% ДИ: 18–34%, р<0,0001). В целом в исследовании SOLVD у пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снизил риск инфаркта миокарда на 23% (95% ДИ: 11–34%, р<0,001) и снизил риск госпитализации по поводу нестабильной стенокардии на 20% (95% ДИ: 9–29%, р<0,001).
Клиническая фармакология у детей. Опыт применения препарата у детей с 6-летнего возраста с АГ ограничен. В ходе клинического исследования с участием 110 детей с АГ от 6 до 16 лет с массой тела ≥20 кг и скоростью клубочковой фильтрации >30 м² мл/мин/1,73 м² пациенты с массой тела <50 кг получали 0,625; 2,5 или 20 мг эналаприла в сутки и пациенты с массой тела ≥50 кг получали 1,25; 5 или 40 мг эналаприла в сутки. Прием эналаприла 1 раз в сутки уменьшал нижнее значение АД в зависимости от дозы. Дозозависимый антигипертензивный эффект эналаприла был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия по Таннеру, пол, раса). Однако низкие из исследованных доз, 0,625 мг и 1,25 мг, что соответствует в среднем 0,02 мг/кг 1 раз в сутки, не обеспечили длительного антигипертензивного эффекта. Максимальная исследованная доза составляла 0,58 мг/кг массы тела (до 40 мг) 1 раз в сутки. Профиль побочных эффектов у детей не отличается от таковых у взрослых пациентов.
Фармакокинетика
Абсорбция. После приема эналаприл быстро всасывается, C_max эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 ч после приема внутрь. Степень всасывания эналаприла при приеме таблеток составляет около 60%. Наличие пищи в ЖКТ не влияет на всасывание перорального эналаприла. После всасывания принятый внутрь эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется до эналаприлата, мощного ингибитора АПФ. C_max эналаприлата в плазме крови наблюдается примерно через 4 ч после применения дозы эналаприла перорально.
Эффективный Т_½ эналаприлата после многократного перорального применения составляет 11 ч.
Распределение. В пределах всего диапазона терапевтических концентраций не более 60% эналаприлата связывается с белками сыворотки крови.
Метаболизм. За исключением преобразования в эналаприлат, больше не существует ни одного доказательства значительного метаболизма эналаприла.
Выведение. Эналаприлат выделяется главным образом почками. Главными компонентами в моче являются эналаприлат, что составляет около 40% дозы, и неизмененный эналаприл (около 20%).
Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция к эналаприлу и эналаприлату. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата в стабильном состоянии была примерно в 2 раза больше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой форме почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤30 мл/мин) AUC увеличилась примерно в 8 раз. При этом уровне почечной недостаточности эффективный Т_½ эналаприлата продлевался, а время до стабильного состояния замедлялось (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Эналаприлат можно вывести из общего кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.

• лечение АГ;
• лечение клинически выраженной сердечной недостаточности;
• профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤35%).

прием пищи не влияет на всасывание таблеток Эналаприл. Поскольку таблетка не делится, в случае назначения препарата в дозе менее 10 мг следует применять препараты эналаприла с возможностью такого дозирования.
Дозу нужно подбирать индивидуально в соответствии с состоянием каждого пациента (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ) и реакцией АД в ответ.
Артериальная гипертензия. Доза препарата составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени АГ и состояния пациента (см. ниже). Эналаприл принимают 1 раз в сутки. При АГ легкой степени начальная доза составляет 5–10 мг. У пациентов с очень активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например с реноваскулярной гипертензией, нарушением солевого и/или жидкостного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжелой АГ) возможно чрезмерное снижение АД после приема начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проходить под наблюдением врача.
Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску возникновения артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже. По возможности, лечение диуретиками следует прекратить за 2–3 дня до начала лечения препаратом Эналаприл. Следует контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови.
Обычная поддерживающая доза — 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг/сут.
Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка. Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности Эналаприл применяется вместе с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки или блокаторами β-адренорецепторов. Начальная доза Эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг, при этом применение препарата необходимо проводить под тщательным врачебным контролем для того, чтобы установить первичное влияние препарата на АД. В случае отсутствия эффекта или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения эналаприлом сердечной недостаточности, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы — 20 мг, которую назначают однократно или разделяют на 2 приема в зависимости от того, что лучше переносит пациент. Подбор дозы рекомендуется осуществлять в течение 2–4 нед. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели летальности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг/сут в 2 приема.
Предлагаемые титрации дозы эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка

*С осторожностью следует применять препарат у пациентов с нарушениями функции почек или тем, кто принимает диуретики (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Как до, так и после начала лечения эналаприлом следует осуществлять тщательный контроль АД и функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), поскольку сообщалось об артериальной гипотензии и (более редко) дальнейшей почечной недостаточности. Пациентам, которые принимают диуретики, по возможности следует снизить дозу до начала лечения эналаприлом. Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы эналаприла не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительном лечении, но не свидетельствует о необходимости прекращения приема препарата. Следует также контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек.
Дозирование при почечной недостаточности. В общем должен быть увеличен интервал между приемами эналаприла и/или снижена доза препарата.

*См. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Пациенты, находящиеся на гемодиализе.
**Эналаприл выводится путем гемодиализа. Коррекцию дозы в дни, когда гемодиализ не проводится, необходимо осуществлять в зависимости от уровня АД.
Пациенты пожилого возраста. Дозу следует корректировать в зависимости от функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дети с АГ с 6 лет. Опыт клинического применения эналаприла у детей с АГ ограничен (см. Фармакодинамика, Фармакокинетика, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Детям, которые могут глотать таблетки, дозу следует назначать индивидуально, в соответствии с состоянием, реакцией АД в ответ на лечение и массой тела.
Рекомендованная начальная доза составляет 2,5 мг для пациентов с массой тела 20–50 кг и 5 мг — для пациентов с массой тела ≥50 кг. Эналаприл принимают 1 раз в сутки. Дозу следует корректировать в зависимости от потребностей до максимальной — 20 мг/сут для пациентов с массой тела 20–50 кг и 40 мг — для пациентов с массой тела ≥50 кг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Дети).
Эналаприл не рекомендован для новорожденных и детей с уровнем клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.
Дети. Применяют у детей с 6 лет. Эналаприл не рекомендован новорожденным и детям с уровнем клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м² из-за отсутствия данных.

• повышенная чувствительность к эналаприлу, любому вспомогательному веществу или любому другому ингибитору АПФ;
• наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ;
• наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
• пациентам с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) не следует применять Эналаприл с препаратами, содержащими алискирен;
• беременные или женщины, планирующие забеременеть (см. Применение в период беременности или кормления грудью).

побочные эффекты, которые могут возникнуть во время приема эналаприла, классифицированы по частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).
При применении препарата Эналаприл в большинстве случаев побочные эффекты незначительны, носят временный характер и не требуют отмены терапии.
Со стороны системы крови: нечасто — анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко — нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные болезни.
Со стороны эндокринной системы: неизвестно — синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.
Метаболические нарушения: нечасто — гипогликемия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны нервной системы и психики: часто — депрессия, головная боль; нечасто — спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезии, вертиго; редко — нарушения сна, аномальные сновидения.
Со стороны органа зрения: очень часто — затуманивание зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто — головокружение; часто — артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушение ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто — ортостатическая гипотензия, тахикардия, инфаркт миокарда или инсульт, возможно, вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов с высоким риском (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); редко — синдром Рейно.
Со стороны дыхательной системы: очень часто — кашель; часто — одышка; нечасто — ринорея, боль в горле и охриплость, бронхоспазм/астма; редко — легочные инфильтраты, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
Со стороны пищеварительного тракта: очень часто — тошнота; часто — диарея, абдоминальная боль, изменение вкуса; нечасто — кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, пептические язвы; редко — стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко — ангионевротический отек кишечника.
Со стороны гепатобиллиарной системы: редко — печеночная недостаточность, гепатит гепатоцеллюлярный или холестатический; гепатит, включая некроз; холестаз, включая желтуху.
Со стороны кожи и подкожной ткани: часто — сыпь, повышенная чувствительность/ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); нечасто — повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция; редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.
Сообщалось о развитии сложного симптомокомплекса, который включал некоторые или все из таких проявлений, как лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз. Как побочные реакции могут также возникать сыпь, фотосенсибилизация и другие реакции со стороны кожи.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — нарушения функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко — олигурия.
Со стороны репродуктивной системы: нечасто — импотенция; редко — гинекомастия.
Общие нарушения и нарушения условий введения: очень часто — астения; часто — повышенная утомляемость; нечасто — мышечные судороги, приливы, звон в ушах, ощущение дискомфорта.
Изменения лабораторных показателей: часто — гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в плазме крови; нечасто — повышение уровня мочевины в крови, гипонатриемия; редко — повышение ферментов печени, билирубина в сыворотке крови.

симптоматическая гипотензия. Симптоматическую гипотензию редко наблюдают у пациентов с неосложненной АГ. У пациентов с АГ, получающих эналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще при гиповолемии, которая возникает, например, в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления соли, у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у больных с диареей или рвотой (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Симптоматическую гипотензию наблюдали и у пациентов с сердечной недостаточностью, которая сопровождалась или не сопровождалась почечной недостаточностью. Симптоматическая гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, у которых применяли высшие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек.
Таким пациентам лечение эналаприлом следует начинать под наблюдением врача. При изменении дозы эналаприла и/или диуретика контроль должен быть особенно тщательным. Аналогичным образом следует наблюдать пациентов с ИБС, а также с заболеваниями сосудов головного мозга, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При развитии артериальной гипотензии больному следует придать горизонтальное положение и, если необходимо, ввести в/в физиологический р-р. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме эналаприла не является противопоказанием для дальнейшего приема, который можно продолжать обычно без осложнений после нормализации АД путем восстановления объема жидкости.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или сниженным АД эналаприл может дополнительно снизить уровень АД. Такая реакция на прием препарата является ожидаемой и обычно не является основанием для прекращения лечения. В случае, когда артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или эналаприлом.
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их приема следует избегать в случае кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции.
Нарушения функции почек. Пациентам с нарушениями функции почек (клиренс креатинина <80 мл/мин) начальную дозу эналаприла следует подбирать в соответствии с клиренсом креатинина (см. ПРИМЕНЕНИЕ) и далее — с ответом на лечение. Для таких пациентов стандартной медицинской практикой является регулярный контроль содержания калия и уровня креатинина.
О нарушении функции почек сообщали в связи с приемом эналаприла, что главным образом наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеванием почек, включая стеноз артерии почек. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно носит обратимый характер.
У некоторых пациентов с АГ, в которых не выявлено заболевания почек до начала лечения, эналаприл сочетанно с диуретиками вызывал обычно незначительное и преходящее повышение содержания мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях могут потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика. Эта ситуация повышает вероятность имеющегося стеноза артерии почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Реноваскулярная гипертензия).
Реноваскулярная гипертензия. Существует повышенный риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Снижение функции почек возможно уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Таким пациентам лечение следует начинать низкими дозами под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.
Трансплантация почки. Нет опыта по приему препарата Эналаприл пациентами, которые недавно перенесли операцию по трансплантации почки. Поэтому таким пациентам не рекомендовано лечение препаратом Эналаприл.
Печеночная недостаточность. Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до мгновенного некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома остается невыясненным. Пациенты, которые принимают ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или заметно повышение ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.
Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл назначают очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих усложняющих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, которые иногда не отвечали на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любом проявлении инфекции.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. При применении ингибиторов АПФ, в том числе эналаприла, были описаны единичные случаи развития ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение эналаприлом и установить постоянное наблюдение пациента, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого наблюдение можно прекратить. Даже тогда, когда возникает отек только языка без нарушения дыхания, пациентам может потребоваться более длительное наблюдение, так как лечения антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточно.
Очень редко сообщалось о летальном случае из-за ангионевротического отека гортани или отека языка. В случае, когда отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Когда отмечают присоединение языка, глотки или гортани в процесс, что может привести к обструкции дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать п/к введение р-ра адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
У представителей негроидной расы, принимавших ингибиторы АПФ, ангионевротический отек возникал чаще по сравнению с пациентами других рас.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связывают с применением ингибиторов АПФ, могут подвергаться повышенному риску его возникновения и при лечении ингибитором АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сочетанный прием ингибиторов АПФ с ингибитором mTOR (например темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.
Анафилактоидные реакции во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими для жизни. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции в течение афереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ в течение афереза ЛПНП с декстрана сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, которые представляли угрозу для жизни. Таких реакций можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например AN 69^®) и применяющих одновременно ингибитор АПФ, иногда развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется рассмотреть вопрос о применении диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.
Гипогликемия. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин, которые начинают терапию ингибитором АПФ, следует рекомендовать тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в первые несколько месяцев сочетанного применения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный устойчивый характер и прекращается после отмены препарата. Кашель вследствие лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Проведение хирургических операций/анестезия. Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, которые вызывают гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.
Гиперкалиемия. Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функции почек в возрасте >70 лет, с сахарным диабетом, преходящими состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня калия в крови (например гепарин). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, пациентами с нарушениями функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда фатальные, аритмии. Если одновременный прием эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определенными случаями, которые сопровождаются тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и АД (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лактоза. Эналаприл содержит лактозу, поэтому пациенты с редкими наследственными нарушениями непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не должны принимать этот препарат.
Этнические особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен в снижении АД у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, возможно, из-за большей распространенности состояний с низким уровнем ренина среди пациентов негроидной расы с АГ.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат не следует применять у беременных или женщин, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.
Ингибиторы АПФ при применении во II и III триместр беременности могут вызывать фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) или неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).
Если прием ингибиторов АПФ происходил в течение II триместра беременности, рекомендуется ультразвуковое обследование почек и черепа.
Новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, нужно тщательно наблюдать с целью выявления у них артериальной гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют об очень низкой концентрации препарата в грудном молоке (см. Фармакокинетика). Хотя такие концентрации и считаются клинически незначимыми, применение препарата Эналаприл не рекомендуется во время кормления грудью недоношенных и новорожденных в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск появления эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. В случае старших младенцев применение препарата Эналаприл в период кормления грудью может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а ребенка будут наблюдать относительно появления каких-либо побочных эффектов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. При управлении транспортными средствами или другими механизмами следует учитывать возможное развитие головокружения или повышенной утомляемости.

гипотензивная терапия. Сопутствующий прием этих препаратов может усилить гипотензивный эффект эналаприла. Сопутствующий прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снизить АД.
Калийсберегающие диуретики или добавки с калием. Ингибиторы АПФ усиливают вызванную диуретиками потерю калия. Применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также применение пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, может привести к существенному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если приведенные выше средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики). Предыдущее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к снижению ОЦК и повышению риска развития артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Гипотензивные эффекты можно снизить путем прекращения приема диуретика, увеличения объема потребления соли или начала терапии с низкой дозы эналаприла.
Противодиабетические препараты. Эпидемиологические исследования показали, что сочетанное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических препаратов (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может вызвать снижение уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Этот феномен наиболее вероятен в течение первых недель сочетанного приема и у пациентов с почечной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Литий в плазме крови. При одновременном применении ингибиторов АПФ и лития сообщали об обратимом повышении уровня лития в сыворотке крови и токсичности. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повысить уровень лития в сыворотке крови и риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием, но если такая комбинация необходима для пациента, следует осуществлять тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/снотворные. Сопутствующий прием определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 (ингибиторы ЦОГ-2), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Одновременный прием НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект на повышение уровня калия в сыворотке крови и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.
Изредка возможна ОПН, особенно у некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например у пациентов пожилого возраста или больных со сниженным ОЦК, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует вводить с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически на протяжении такого лечения.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем АД, функции почек и уровня электролитов. Во время нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленными атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморочных состояний, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с таковой при применении одного препарата, действующего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Не следует применять эналаприл с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ или ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Препараты золота. Изредка сообщалось о нитритоидных реакциях (симптомы, включающие отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, которые лечились инъекционными препаратами золота (натрия ауротиомалат) и сочетанно ингибитором АПФ, в том числе эналаприлом.
Ингибиторы mTOR. Сопутствующий прием с ингибиторами mTOR (например темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Симпатомиметики. Симпатомиметики могут уменьшить выраженность антигипертензивных эффектов ингибиторов АПФ.
Алкоголь. Спиртное усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и блокаторы β-адренорецепторов. Эналаприл можно безопасно применять вместе с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и блокаторами β-адренорецепторов.
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с более высокой частотой появления артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая ОПН) по сравнению с таковой при применении только препарата антагониста ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровня калия и АД.

существуют ограниченные данные о передозировке препарата у человека. Основными признаками передозировки, согласно имеющимся данным, являются выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 ч после приема препарата и совпадает с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, и ступор. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию легких, тахикардию, учащенное сердцебиение, брадикардию, головокружение, тревогу и кашель. Уровни эналаприлата в плазме крови, в 100 и 200 раз превышающие максимальные, которые достигаются при приеме терапевтических доз, по сообщениям, регистрировались после приема соответственно 300 и 440 мг эналаприла.
Для лечения передозировки рекомендуются в/в инфузии изотонического р-ра. При появлении артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение. Можно рассмотреть необходимость инфузий ангиотензина II и/или в/в введение катехоламинов. Если препарат был принят недавно, рекомендуются меры по элиминации эналаприла малеата (например искусственная рвота, промывание желудка, прием абсорбентов и натрия сульфата). Эналаприлат может быть выведен из системного кровообращения путем гемодиализа (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: пациенты, находящиеся на гемодиализе). При брадикардии, которая резистентна к терапевтическим средствам, показана терапия с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать важные показатели жизнедеятельности, концентрацию электролитов и уровень креатинина в плазме крови.

при температуре не выше 25 °С.

Эналаприл — препарат группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Он широко применяется в кардиологической практике в терапии АГ и ХСН.

Эналаприл: идеальный старт терапии повышенного АД?

АГ является основным фактором риска развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, включая ХСН, инфаркт миокарда, поражение почек. Установлено, что эффективное снижение АД с помощью антигипертензивных препаратов снижает риск развития острых сердечно-сосудистых (инфаркт, нестабильная стенокардия) и цереброваскулярных (инсульт, транзиторная ишемическая атака) событий. Однако ¾ пациентов с АГ не достигают оптимального уровня АД (для общей популяции пациентов рекомендуется уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., в то же время для отдельных категорий пациентов могут быть другие рекомендации), несмотря на лечение. Согласно выводам ВОЗ несоблюдение предписанного режима терапии, а именно дозы, кратности и регулярности приема антигипертензивных препаратов, является важной причиной неконтролируемого АД (то есть случаев, когда не удается достигнуть целевого уровня АД) (Siiskonen S.J. et al., 2007). В результате исследований установлено, что наибольшая приверженность к лечению наблюдается при приеме блокаторов ангиотензиновых рецепторов 2-го типа и иАПФ. Самые низкие показатели приверженности отмечены при приеме диуретиков. При этом в результате исследований выявлено, что выбор препарата для начальной терапии АГ оказывает влияние на соблюдение пациентом рекомендаций терапии АГ и в дальнейшем (Siiskonen S.J. et al., 2007).
Эналаприл — это первый представитель группы иАПФ длительного действия (Швец Н.И. и соавт., 2008). Он является пролекарством, в организме метаболизируется в эналаприлат, который выделяется почками в виде активного метаболита.
Какие же преимущества эналаприла по сравнению с другими представителями группы?
Эналаприл обеспечивает стабильное снижение АТ в течение суток при применении 1‒2 р/сут.
При АГ 1–2-й степени эналаприл высокоэффективен уже в низких дозах. Обеспечивает кардио-, нефро- и ангиопротекцию у больных с АГ и сахарным диабетом (СД). Характеризуется хорошим профилем переносимости.
Существует информация, что эналаприл снижает инсулинорезистентность у больных СД 2-го типа. Важно, что он не оказывает неблагоприятного влияния на липидный обмен, не изменяет ЧСС и минутный объем крови.
Как и другие иАПФ, эналаприл показан при АГ, сочетающейся с другой патологией, включая ХСН, дисфункцию левого желудочка, диабетическую и недиабетическую нефропатию, протеинурию (в том числе микроальбуминурию), метаболический синдром, атеросклероз сонных артерий, а также у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, с фибрилляцией предсердий и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) (подтвержденной ЭКГ, УЗИ сердца) (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Вторичная АГ почечного генеза развивается у больных с хроническими заболеваниями почек, сопровождающимися почечной недостаточностью. Применение иАПФ рекомендуется у данной категории больных для контроля АД и с целью ограничения прогрессирования почечной недостаточности. Основной метаболит эналаприла, эналаприлат, выделяется почками. Соответственно, у больных со сниженной функцией почек необходима коррекция дозы эналаприла. В результате одного из исследований установлено, что у пациентов со вторичной АГ и почечной недостаточностью достигается контроль АД даже при применении низких доз эналаприла, при этом применение эналаприла в низких дозах способствует повышению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у данной категории больных уже спустя 90 дней лечения. В то время как у пациентов с почечной недостаточностью, получавших высокие дозы эналаприла, наблюдалось некоторое снижение СКФ и возрастание уровня калия в плазме крови (Elung-Jensen T. et al., 2003).

Эналаприл: место иАПФ в терапии ХСН

Сердечная недостаточность является основной причиной летальных исходов во всем мире (Lam P.H. et al., 2018).
Эналаприл и другие иАПФ являются препаратами первого ряда в лечении пациентов с ХСН наряду с диуретиками, блокаторами β-адренорецепторов, антагонистами альдостерона. Показаны иАПФ всем больным с ХСН, за исключением наличия у пациента абсолютных противопоказаний к применению препаратов данной группы. В результате многочисленных исследований доказано, что иАПФ улучшают прогноз (снижают риск летального исхода острых сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) и качество жизни у больных с ХСН. Установлено, что эналаприл обеспечивает статистически значимое снижение риска летального исхода у больных с ХСН. Кроме того, установлено, что терапия эналаприлом приводит к регрессу ГЛЖ (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Так, в результате исследования, включавшего 2569 пациентов (срок наблюдения 41,4 мес) с фракцией выброса левого желудочка ≤35%, было продемонстрировано снижение риска летального исхода на 16% при приеме эналаприла по сравнению с применением плацебо. На момент начала терапии заболевания 90% пациентов, которые были включены в исследование, относились ко II и III функциональным классам Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (SOLVD Investigators et al., 1991). Также установлена эффективность эналаприла в снижении риска летального исхода и декомпенсации ХСН у больных с ХСН и ХБП (Bowling C.B. еt al., 2013).
Из-за развития АГ многие пациенты с ХСН не достигают рекомендованных целевых доз иАПФ, в частности эналаприла. В результате исследования выявлено, что по сравнению с плацебо эналаприл снижает риск летального исхода и госпитализаций, обусловленных прогрессированием ХСН и декомпенсацией ХСН, на протяжении 4 лет наблюдения, даже при применении в дозах ниже целевых (средняя доза 8,8 мг эналаприла), у пациентов, которым не удалось достигнуть рекомендованной дозы (Lam P. H. et al., 2018).
Какие же фармакологические эффекты оказывают иАПФ при ХСН?
Прежде всего это снижение конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение давления в легочной артерии и правом предсердии, увеличение сердечного выброса, снижение постнагрузки (общего периферического сосудистого сопротивления), антиишемическое действие (снижается потребность миокарда в кислороде), снижение риска развития желудочковых аритмий, а также задержка калия и магния. Клинически это проявляется уменьшением одышки, повышением толерантности к физическим нагрузкам, улучшением качества жизни больных (Швец Н.И. и соавт., 2008).

Эналаприл: применение при инфаркте миокарда

Применение эналаприла у больных с острым инфарктом миокарда позволяет уменьшить размеры зоны некроза. Препарат улучшает метаболизм в кардиомиоцитах, снижает риск возникновения аритмий, связанных с реперфузией зоны ишемии, уменьшает выраженность гемодинамических нарушений, связанных с постинфарктным ремоделированием миокарда.
Эналаприл повышает устойчивость миокарда к гипоксии и улучшает коронарный кровоток (Швец Н.И. и соавт., 2008).

Эналаприл: влияние на артериальную жесткость

Повышенная артериальная жесткость — независимый от уровня АД предиктор сердечно-сосудистых заболеваний и фактор риска летального исхода. В результате клинических исследований установлено, что снижение АД, измеряемого на плечевой артерии, не всегда коррелирует со снижением центрального (аортального) АД и артериальной жесткости. Механизмы повышения артериальной жесткости недостаточно изучены. Считается, что повышенное АД и нарушения метаболизма, оксидативный стресс и воспаление могут приводить к повышению жесткости артерий, в то же время в некоторых случаях повышение жесткости артериальной стенки может предшествовать развитию АГ. В результате рандомизированных исследований установлено, что эналаприл снижает центральное (аортальное) АД более выраженно, чем периферическое АД. Подтверждено снижение жесткости артериальной стенки под действием данного препарата. Также в результате исследований продемонстрировано, что эналаприл более выраженно уменьшает артериальную жесткость, чем индапамид (Dudenbostel Т., Glasser S.Р., 2013).

Эналаприл: заключение

Эналаприл — иАПФ, обеспечивающий стабильный контроль АД даже при приеме 1 р/сут, при недостаточном контроле АД может применяться 2 р/сут. Эналаприл показан к применению в комплексной терапии ХСН, АГ и пациентов с коморбидной патологией (сочетание АГ и/или ХСН с СД, ХБП, метаболическим синдромом). Важно, что эналаприл не оказывает неблагоприятного воздействия на липидный и углеводный обмен. Кроме того, преимуществом данного препарата является снижение артериальной жесткости при его регулярном приеме.