Операции на суставах нижней конечности (5000160417) раздел

ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

КРАТКИЕ АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Тазобедренный сустав — один из крупных суставов. На него постоянно припадает наибольшая весовая нагрузка. Кроме выносливости к нагрузке он характеризуется хорошей устойчивостью, большой амплитудой движений. По форме его относят к сферическим ореховидным сочленениям.

Сустав образован вертлюжной впадиной и головкой бедренной кости. Вертлюжная впадина формируется подвздошной, седалищной, лобковой костями, которые в возрасте после 13–15 лет сливаются в единое сферическое костное образование — вертлюжную впадину. Сверху и сзади она глубже и толще, а спереди и снизу — тоньше. В нижней части вертлюжной впадины расположена вырезка (incisura acetabuli), между краями которой натянута поперечная связка вертлюжной впадины (lig. transversum acetabuli). Через вырезку в сустав проникают сосуды и нервы. Вертлюжная впадина расположена с небольшим наклоном кнаружи и кзади. По краю ее находится волокнисто-хрящевой валик — вертлюжная губа (lаbrum glenoidale), которая с одной стороны как бы углубляет вертлюжную впадину, а с другой — уменьшает диаметр входа в нее и создает обхватывающий ободок для головки бедренной кости. Глубина вертлюжной впадины у мужчин достигает 3–3,5 см, у женщин — 4,5 см. Вертлюжная впадина покрыта гиалиновым хрящом только по полулунной поверхности (fades lunatum), то есть по сочленяющейся поверхности, а дно выстлано соединительной тканью, жировой подушкой, которая спереди перекрыта синовиальной оболочкой.

Головка бедренной кости полусферической формы. Радиус ее у взрослых — 20–25 см. В центре имеется углубление — ямка головки бедренной кости (fovea capitis). Всю головку, за исключением ямки, покрывает гиалиновый хрящ. Головка к 20 годам сливается с шейкой бедренной кости и образует с бедренной костью шеечно-диафизарный угол (125–130°) с наружным или задним отклонением (торсией). У большинства людей отмечают антеторсию, не превышающую 12–25°. Головка с вертлюжной впадиной соединяется связкой головки бедра — lig. capitis femoris (круглой связкой) и плотной суставной капсулой.

По Л.П. Николаеву, связка головки бедра имеет большое значение в утробной жизни, удерживая головку бедренной кости в вертлюжной впадине при максимально согнутых и приведенных нижних конечностях.

Суставная капсула начинается от краев вертлюжной впадины и прикрепляется спереди к межвертельной линии, а сзади на 2–2,5 см проксимальнее межвертельного гребня. По передней и верхней поверхности капсула толстая и плотная, а по задней и особенно нижней поверхности она тоньше и менее плотная. Капсула сустава дополнительно укреплена связками: по передней поверхности подвздошно-бедренной, а по задней — лобково-бедренной и седалищно-бедренной. Участки капсулы между связками наименее прочные.

Тазобедренный сустав окружен толстым слоем мышц. По пе-реднелатеральной поверхности мышцы глубокого слоя — прямая мышца бедра (m. rectus femoris) и пояснично-подвздошная (m. iliopsoas). К поверхностному слою относятся мышца, натягивающая широкую фасцию (m. tensor fascie latae), и портняжная мышца (m. sartorius). По переднемедиальной поверхности расположены гребешковая (m. pectineus) и внутренняя запирающая мышцы (m. obturatorius internus). По заднелатеральной стороне мышцы расположены в три слоя. Самый глубокий слой образуют малая ягодичная и наружная запирающая мышцы (m. gluteus minimus, m. obturatorius externus). Средний слой образован грушевидной (m. pyriformis), внутренней запирающей, близнецовыми (mm. ge-melli), квадратной мышцей бедра (m. quadratus femoris) и средней ягодичной мышцей (m. gluteus medius). Поверхностный слой образует большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus).

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется медиальной и боковой артериями, окружающими бедренную кость (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), конечными ветвями нижней ягодичной артерии (a. glutea inferior) и ветвью запирательной артерии (a. obturatoria).

Иннервация: ветви бедренного нерва, иннервирующие передне-наружную поверхность; ветви седалищного и верхнеягодичного нервов, иннервирующие заднюю поверхность, и ветви запирательного нерва, иннервирующие передневнутреннюю поверхность тазобедренного сустава.

В норме в тазобедренном суставе имеется три вида движений: сгибание-разгибание, приведение-отведение, ротационные движения. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при согнутом колене составляет 117,9±0,58° у лиц мужского и 121±0,7° — женского пола.

Амплитуда отведения или приведения зависит от условий измерения: так, при разогнутом суставе абдукция возможна на 40–45°, аддукция — на 10–15°.

Наружная ротация при разогнутом тазобедренном суставе возможна на 40°, внутренняя до 15° (Николаев Л.П., 1950). При согнутом сгибании в бедренном суставе до 90° внутренняя ротация составляет около 30–35°, наружная — 35–40°.

Нагрузка на тазобедренный сустав при ходьбе превышает массу тела в 3–4 раза. При увеличении шеечно-диафизарного угла при укорочении (после реконструктивных операций) длины шейки бедренной кости она еще больше увеличивается. Нагрузка на тазобедренный сустав в значительной мере зависит от функции мышц и, в первую очередь, пельвио-трохантерной группы.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Закрытые повреждения мягких тканей области тазобедренного сустава (ушиб тазобедренного сустава, растяжение связок, разрыв мышц и др.) выявляют часто. В большинстве случаев такие повреждения подлежат консервативному лечению. При наличии в тканях больших гематом показана пункция с отсасыванием крови. При гемартрозе после устранения крови рекомендуем в полость сустава вводить 50 000 ЕД трасилола, 2000 ЕД гепарина, 15–25 ЕД гидрокортизона, 3–5 мл 1% р-ра новокаина. Это способствует уменьшению выраженности реактивного воспалительного процесса синовиальной оболочки, предупреждает образование спаек, то есть является активной профилактикой посттравматического синовита.

При пункции тазобедренного сустава иглу обычно вводят (перпендикулярно) на 1–1,5 см ниже пупартовой связки, на 1 см кнаружи от бедренной артерии.

Растяжение и разрыв связок тазобедренного сустава отмечают нередко, однако их чаще классифицируют под диагнозом ушиба тазобедренного сустава. Кроме того, очень трудно отдифференцировать растяжение связок от разрыва, так как этому препятствует массивный слой мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав. Эти повреждения, в основном, выявляют у спортсменов, акробатов, танцоров. К оперативному вмешательству не прибегают, так как вполне хорошие результаты с восстановлением функции дают консервативные методы.

Операция при подкожном разрыве мышц

Показания: выраженное расхождение концов мышц с нарушением функции.

Закрытые подкожные разрывы мышц области тазобедренного сустава отмечают редко — при падении на выступы или при тупых ударах.

На участке разрыва рассекают кожу, фасцию, выделяют концы разорванной мышцы, удаляют сгустки крови. Концы мышцы П-образно прошивают капроновыми, затем кетгутовыми швами, сближают их и швы завязывают. Сверху мышцу перекрывают фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Покой в течение 21 дня. ЛФК, массаж, ванны.

Операции при травматическом вывихе бедра

Травматические вывихи бедра выявляют редко и, по данным Б.К. Бабича, составляют 5–7% общего числа вывихов.

По Б.К. Бабичу, травматические вывихи бедра делят на две основные группы: задние и передние, которые в зависимости от смещения головки подразделяются на задневерхние подвздошные, задненижние седалищные, передневерхние надлобковые, передненижние запирательные.

При травматическом воздействии на область сустава чаще происходит не вывих (мощная фиксация сустава), а перелом шейки бедра или переломовывих. Часто возможно закрытое вправление вывиха. К невправимым вывихам чаще всего относятся седалищные вывихи бедра. Головка бедренной кости при этом внедряется в промежуток между внутренней запирательной и нижней близнецовой мышцей. Шейка захлестнута спереди сухожилием внутренней запирательной мышцы. Только после пересечения этого сухожилия удается вывести головку и вправить ее в вертлюжную впадину.

Абсолютным показанием для оперативного лечения являются застарелые вывихи бедра.

В тактике оперативного вправления особые разногласия вызывает вопрос о применении в предоперационный период скелетного вытяжения. Одни авторы (Бабич Б.К., Давыдова А.П., Эльшберг Ф.Е. и др.) рекомендуют применять скелетное вытяжение — облегчает вправление. И.Т. Кныш и другие считают, что его применять не следует, так как в свежих случаях головку удается вправить без особых трудностей, а при застарелых вывихах скелетным вытяжением не удается низвести головку бедра до уровня вертлюжной впадины.

Мы считаем, во-первых, что при застарелых вывихах скелетное вытяжение способствует уменьшению контрактуры мышц и не только облегчает вправление, но и снижает давление на головку после ее вправления. Во-вторых, скелетное вытяжение обеспечивает постепенное растяжение сосудов и нервов, и тем самым снижается возможность посттравматических невритов и трофических нарушений. В-третьих, постепенное вытяжение может исключить необходимость пересечения сухожилий, что положительно сказывается на восстановлении функции и трофике проксимального конца бедренной кости. Все это свидетельствует о необходимости скелетного вытяжения в предоперационный период, а также и в послеоперационный в течение 3 нед.

Операции при застарелом вывихе бедра

Показания: давность вывиха свыше 3 мес.

Доступ переднебоковой (Кохера в модификации А.Г. Елецкого, Мерфи — Лексера и др.). Разрез начинают на 1 см ниже передневерхней ости подвздошной кости, ведут косо вниз за основание большого вертела, затем поворачивают по ходу бедренной кости последнего на 8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отсекают большую ягодичную мышцу у места прикрепления и оттягивают ее крючками кнаружи и кзади. Затем долотом отбивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися к ней мышцами, оттягивают их кверху и осторожно по кости выделяют проксимальный конец бедренной кости (при задних вывихах не повредить ягодичную артерию!) из рубцовых спаек.

Головку бедренной кости вывихивают в рану путем приведения и наружной ротации бедра. По ходу рубцов и остатков капсулы сустава остро и тупо продвигаются к верхнему краю вертлюжной впадины. Только подойдя к ней можно иссекать остатки капсулы и рубцовые ткани. Капсула является ориентиром для подхода к вертлюжной впадине. Беспорядочное иссечение капсулы и рубцов затрудняет нахождение вертлюжной впадины. Удалив рубцовые разрастания перед входом в вертлюжную впадину, иссекают из нее рубцовую ткань, стараясь не повредить хрящевой покров. Вставляют широкое желобообразное долото или специальную ложку в вертлюжную впадину и по ней вправляют головку бедренной кости (без насилия).

Открытое вправление застарелых вывихов производят только при сохранении жизнеспособного хрящевого покрова головки. При его значительных повреждениях или дегенеративно-дистрофических изменениях в головке необходимо производить реконструктивно-восстановительные операции — артропластику, эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава. При этом следует учитывать то, что при закрытом вправлении свежих травматических вывихов бедра одним из частых поздних осложнений является асептический некроз головки бедренной кости, который по данным Уотсон — Джонса отмечают в 20–30% случаев. При открытом вправлении застарелых вывихов осложнения выявляют еще чаще. Поэтому не следует спешить с артропластическими или артродезирующими операциями при застарелых вывихах. Вначале следует производить открытое вправление, а через 2–3 года в зависимости от состояния и степени дегенеративно-дистрофических изменений проксимального конца бедренной кости, а также с учетом профессии и возраста больного производят стабилизирующие или восстановительные операции.

Учитывая сказанное, больные с травматическими вывихами бедра после закрытого или открытого вправления должны в течение 3 лет находиться на диспансерном учете.

Операция при вывихе бедренной кости с переломом края вертлюжной впадины

Показания: невозможность сопоставить или удержать отломанный край вертлюжной впадины.

Доступ латеральный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отсекают у места прикрепления большую ягодичную мышцу, оттягивают ее крючками кзади и кверху. Рану широко расширяют крючками, в области шейки рассекают разорванную капсулу сустава, удаляют сгустки крови, рубцовые спайки. Головку бедренной кости тракцией по длине низводят в вертлюжную впадину. По верхнему краю вертлюжной впадины отделяют мягкие ткани и освобождают плоскость излома от сгустков крови или спаек. Затем выделяют смещенный кверху и кзади задневерхний край вертлюжной впадины, с помощью костодержателей или крючков укладывают его на место и фиксируют винтами (по де Пальма) или с помощью металлической пластинки (по методу братьев Жюде). Сверху сшивают разорванную капсулу сустава. Отбитую верхушку большого вертела с прикрепляющимися к нему мышцами укладывают на свое место и фиксируют шелковыми швами, костными или металлическими штифтами. Подшивают к месту прикрепления большую ягодичную мышцу и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 4 нед.

Операция при вывихе бедренной кости с краевым переломом головки

При краевых переломах головки бедренной кости следует исходить из величины фрагмента и его положения. Если отломок небольшой и после вправления вывиха достигнута полная конгруэнтность плоскости перелома, допустимо консервативное лечение. В противном случае отломок удаляют. Вскрывают сустав (переднелатеральный доступ) и, не вывихивая головки, удаляют фрагмент. Если без вывиха головки отломок удалить не удается, производят вывих, удаляют фрагмент, зашлифовывают раневую поверхность головки и вправляют ее во впадину. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 14 дней. ЛФК.

Операция при сочетании вывиха с переломом шейки бедренной кости

При сочетании вывиха бедренной кости с переломом шейки (выявляют редко) Уотсон — Джонс рекомендуют удалять свободную головку, так как непременно возникает ее асептический некроз. Культю шейки вправляют в вертлюжную впадину (по Уитмену), сместив большой вертел по Во — Лами.

Доступ переднелатеральный. Вскрывают сустав. Выделяют головку. Если линия перелома проходит под головкой, последнюю удаляют, зашлифовывают культю шейки и вправляют ее во впадину. При переломе в зоне латеральной части шейки или межвертельно — вправляют головку во впадину, отломки открыто сопоставляют и через наружную поверхность большого вертела сбивают их трехлопастным гвоздем. Накладывают швы на капсулу. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 5–6 мес.

Операция при сочетании вывиха бедренной кости с переломом диафиза

При сочетании вывиха бедренной кости с переломом диафиза в верхней или средней трети консервативное вправление вывиха невозможно из-за отсутствия рычага, позволяющего вывести проксимальный конец вывихнутого отломка, и опасности повреждения отломками кости сосудисто-нервного пучка. В таких случаях рекомендуют вначале открыто сопоставлять отломки бедренной кости с устойчивым металлоостеосинтезом, а затем закрыто вправлять вывих.

При застарелых вывихах бедренной кости и переломах в верхней трети или в подвертельной области показано открытое вправление вывиха головки с последующей открытой репозицией отломков и остеосинтезом.

При подвертельных переломах в сочетании с застарелым вывихом головки применяют доступ Олье — Мерфи или Кохера. По нашей методике начинают разрез от передней верхней ости, ведут его косо вниз за основание большого вертела, затем поворачивают и направляют по проекционной линии нижнего края бедренной кости, на 8–10 см дистальнее большого вертела. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отделяют большую ягодичную мышцу у места ее прикрепления и крючком оттягивают кверху и кзади. Долотом отбивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися к ней мышцами и крючком оттягивают их кверху. Затем, осторожно продвигаясь по шейке, проксимально из рубцов выделяют вывихнутый проксимальный отломок, мобилизуют его. Иссекают рубцовую ткань, закрывающую вход в вертлюжную впадину. Чтобы облегчить нахождение вертлюжной впадины, верхнюю часть капсулы сустава не отсекают, а продвигаются по ней к вертлюжной впадине. В тех случаях, когда ориентироваться по капсуле трудно, пользуются ориентиром, описанным В.Д. Чаклиным. Определяют передневерхнюю ость и от нее строго книзу на 7–8 см нащупывают пальцем край вертлюжной впадины и выделяют его из рубцов. Иссекают рубцовые разрастания, мешающие вправлению головки. Вбивают через большой вертел гвоздь (не расколоть!). Под головку подводят широкое желобоватое долото или специальную ложку, конец которой упирается в крышу вертлюжной впадины. Ассистент низводит проксимальный отломок до уровня вертлюжной впадины, а затем сгибает его и отводит, а хирург осторожно, без резкого насилия помогает внедрить головку в вертлюжную впадину.

Вправив головку, сопоставляют отломки и вбивают гвоздь из проксимального отломка в дистальный. Подшивают отбитую верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами, фиксируют к месту прикрепления большую ягодичную мышцу и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 1–1,5 мес. ЛФК.

Ошибки и осложнения

1. Перелом шейки бедренной кости при грубых манипуляциях. 2. Повреждение седалищного нерва. 3. Кратковременная иммобилизация. 4. Вправление вывиха при наличии выраженных дегенеративных изменений хрящевого покрова. 5. Артропластика при выраженных нейротрофических изменениях в головке бедренной кости. 6. Недостаточная фиксация верхнезаднего фрагмента вертлюжной впадины. 7. Ранняя нагрузка. 8. Отсутствие диспансерного наблюдения.

Операция при центральном вывихе бедренной кости

Показания: значительное смещение отломков дна вертлюжной впадины и невозможность их сопоставления.

Операция по В.Д. Чаклину

Доступ Мэрфи — Лексера или внутритазовый. При внутритазовом доступе разрез ведут вдоль гребня подвздошной кости, затем вниз на 8–10 см от передней верхней ости по направлению к лобковому сочленению. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. От гребня отсекают косые и поперечные мышцы живота, волокна мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. От верхушки верхней ости отбивают костную пластинку с прикрепляющимися портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Затем находят край подвздошной мышцы, которую с надкостницей тупым путем с помощью распатора отделяют от подвздошной кости. Пальцем нащупывают внутри таза eminentia iliopectinea. Подводят защитник по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости, книзу и кзади в направлении малого таза. Открывается широкий доступ ко дну вертлюжной впадины, то есть к медиальной, центральной, лобковой и задневерхней ее поверхностям. Затем хирург давит изнутри кнаружи на отломки и восстанавливает форму дна вертлюжной впадины. При наличии дефекта дна последний замещают трансплантатом, взятым с крыла подвздошной кости. Восстановив дно вертлюжной впадины, подтягивают подвздошную мышцу с надкостницей и подшивают ее двумя-тремя кетгутовыми швами. Пришивают к месту отбитую от передней верхней ости пластинку с прикрепляющимися мышцами. Рану послойно зашивают наглухо.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточная фиксация отломков. 2. Вторичное смещение. 3. Повреждение сосудов.

Операция при отрыве большого или малого вертела бедренной кости

Показания: значительное смещение отломков и невозможность закрытой репозиции.

Разрез длиной 5–6 см над большим вертелом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отсекают большую ягодичную мышцу у места прикрепления и оттягивают ее кверху и кзади. Выделяют оторванный большой вертел с прикрепляющимися мышцами. Удаляют сгустки крови. С помощью однозубого крючка при отведении бедра отломки сопоставляют. В зависимости от величины фрагмента подбирают фиксатор. Если фрагмент большой, по центру его сверлом делают туннель и вбивают костный гомотрансплантат. Можно применять для синтеза металлический винт или стержень, загнув верхний конец в виде крючка. Зафиксировав отломки, над линией перелома ушивают мягкие ткани кетгутовыми швами. Подшивают большую ягодичную мышцу к месту прикрепления. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в положении незначительного сгибания и отведения бедра. При отрыве верхушки или раздроблении проксимального отломка большого вертела его удаляют, а прикрепляющиеся мышцы подшивают чрескостно к основанию большого вертела.

При отрыве малого вертела показано консервативное лечение.

Операции при переломах проксимального конца бедренной кости

Переломы проксимального конца бедренной кости еще в 1833 г. Colles разделил на внутри- и внесуставные. В настоящее время предложен ряд других классификаций. Основным недостатком классификации переломов проксимального конца бедренной кости является отождествление латеральных переломов шейки с переломами в области вертелов.

Шейка имеет четкую границу. Большой и малый вертел являются апофизами со своими ядрами окостенения и кровоснабжением, и лишь к 17–18 годам они сливаются с проксимальным концом бедренной кости. Между латеральным переломом шейки бедренной кости и переломом вертельной области имеются не только анатомические, но и клинические, прогностические различия. Переломы вертельной области, имея хорошее кровообращение, хорошо срастаются, в то время как латеральные переломы шейки бедренной кости дают высокий процент несращения, образования ложных суставов.

Исходя из анатомических и клинический данных нами в 1958 г. была предложена следующая классификация переломов проксимального конца бедренной кости (рис. 34).

Рис. 34. Схема переломов проксимального конца бедренной кости

В настоящее время с разработкой методик закрытого синтеза шейки и высокой эффективности лечения ни у кого не возникает сомнений в том, что переломы шейки бедра при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов подлежат оперативному лечению. Оперативное лечение позволяет создать наиболее благоприятные условия для заживления, исключает длительное вынужденное пребывание больного в постели и тем самым является профилактикой тяжелых осложнений, особенно у больных пожилого возраста. У молодых людей допустимо консервативное лечение при хорошем сопоставлении отломков и надежной фиксации.

Открытые сопоставление и синтез отломков применяются в крайних случаях, когда головка ротирована и невозможно произвести закрытое сопоставление. Для закрытого остеосинтеза перелома шейки бедра предложено много методов (Смит-Петерсен, Беллер, Новик М.С., Каплан А.В., Чернавский В.А., Наумович С.С. и др.).

В Киевском институте ортопедии нашли широкое применение методы М.С. Новика, К.М. Климова, И.В. Шумады.

Операция по М.С. Новику

Больного укладывают на ортопедический стол с упором в область промежности. В участок перелома вводят 40–50 мл 1% р-ра новокаина. После обезболивания хирург берет поврежденную ногу, а ассистент —здоровую и равномерно производят тракцию по длине с одновременной внутренней ротацией бедер. В таком положении стопы фиксируют к стоподержателям. На переднюю поверхность тазобедренного сустава укладывают металлическую квадратную сетку (каждая клеточка которой равна 1 см3) и прикрепляют ее полосками липкого пластыря к коже. Делают рентгенографию тазобедренного сустава в двух проекциях. Если отломки не сопоставлены, производят довправление и повторную рентгенографию. При хорошем сопоставлении по переднезадней рентгенограмме с сеткой определяют направление спицы-направителя, которая должна проходить по центру головки, шейки до области подвертельной бедренной кости. Определив линию введения гвоздя последнюю переносят на сетку, которая укреплена на передней поверхности тазобедренного сустава. С помощью отсчета по клеточкам определяют расположение центра головки через соответствующую клеточку вкалывают до кости первую иглу-ориентир, далее в подвертельной области через соответствующую клеточку вкалывают вторую иглу-ориентир. На боковой рентгенограмме с помощью ватерпаса определяют ось шейки бедренной кости.

Определив ориентиры, металлическую сетку снимают. Операционное поле обрабатывают раствором йода, обкладывают стерильными простынями, проводят анестезию 0,25% р-ром новокаина по наружной поверхности тазобедренного сустава до кости. Длинной иглой по шейке вводят новокаин в полость сустава.

Разрез длиной 10–12 см от верхушки большого вертела, вниз по проекционной линии бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками, по ходу разреза рассекают широкую латеральную мышцу бедра до кости, вводят крючки, раскрывают рану и обнажают подвертельную область (не вытащить иглу-ориентир!). На месте входа иглы-ориентира в кость, строго по середине, желобоватым долотом или сверлом делают в кортикальном слое отверстие. Через это отверстие по направлению к игле-ориентиру вводят спицу-направитель, на которой имеются метки в сантиметрах для определения глубины введения гвоздя. Чтобы определить отклонение боковой проекции, на спицу-направитель насаживают транспортир со стрелками и наклоняют ее соответственно углу наклона шейки. Спицу-ориентир вводят на глубину 8–10 см. Затем удаляют транспортир, крючки, рану прикрывают стерильной салфеткой и делают рентгенографию тазобедренного сустава в двух проекциях. По снимку определяют расположение спицы. Если имеется отклонение от заданного направления, проводят вторую спицу или исправляют положение первой. Если спица проведена правильно, рану раскрывают крючками и по спице, которая теперь служит направителем, вбивают трехлопастный гвоздь соответствующего размера и длины. Гвоздь не должен проникнуть в сустав. Забив гвоздь, тягу на нижние конечности снимают. На область вертела устанавливают импактор и ударами молотка сколачивают отломки. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку.

Операция по К.М. Климову

На каталке обрабатывают раствором йода переднюю поверхность тазобедренного сустава и в область перелома (гематому) вводят 40–50 мл 1% р-ра новокаина. Затем больного переносят на операционный ортопедический стол. Ассистент удерживает здоровую ногу, а хирург сопоставляет отломки в зависимости от угла их смещения, производит большее или меньшее сгибание бедра, затем разгибает и отводит его при одновременной тракции по длине и внутренней ротации. Ассистент соответственно производит тракцию здоровой ноги. Стопы фиксируют к стоподержателям ортопедического стола. При необходимости увеличения тракции по длине подкручивают винты. Затем к наружной поверхности тазобедренного сустава параллельно оси бедренной кости прикладывают свинцовую линейку с делениями и делают рентгенографию в двух проекциях.

Рентгенограмму в переднезадней проекции укладывают на оконное стекло и через центр головки, шейки проводят линию иглой до пересечения с кортикальным слоем. Место пересечения линии с кортикальным слоем в подвертельной области и есть точка введения гвоздя. Циркулем измеряют расстояние от верхушки большого вертела до точки пересечения линии с кортикальным слоем. Затем одну браншу угломера ставят строго по проведенной линии посредине головки, шейки, а вторую — в точку пересечения линии с кортикальным слоем в подвертельной области параллельно наружной поверхности кости и записывают величину угла. Определив расстояние от верхушки большого вертела, то есть место и угол введения гвоздя, определяют длину гвоздя (одну браншу циркуля устанавливают в точку пересечения осевой линии с вертикальным слоем в подвертельной области, а вторую — на осевой линии, не доходя на 0,5 см до края головки).

Получив все данные, обрабатывают операционное поле, производят местную анестезию 0,25% раствором новокаина. Разрез длиной 10–12 см начинают на 0,5 см выше верхушки большого вертела и ведут вниз, параллельно бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. По ходу разреза рассекают боковую широкую мышцу бедра до кости и рану широко раскрывают крючками. Тупо пальцем расслаивают мышцы над верхушкой большого вертела, чтобы на нее можно было уложить одну из ножек штангенциркуля. На стерильном штангенциркуле откладывают установленное расстояние и длинную ножку его кладут на верхушку большого вертела, а короткую — строго посередине на наружную поверхность подвертельной области бедренной кости и вбивают в кортикальный слой. Эта точка является местом введения гвоздя. Сделав точечное отверстие, отметку в кортикальном слое, штангенциркуль удаляют. Электросверлом расширяют точечное отверстие в кортикальном слое в подвертельной области до величины двухкопеечной монеты. Спицу или длинную иглу вводят в отверстие строго по кости по передней поверхности шейки бедренной кости до основания головки (спица показывает угловое отклонение шейки). На стерильном угломере-направителе откладывают определенный по рентгенограмме угол.

Затем хирург плотно прикладывает угломер к наружной поверхности бедренной кости так, чтобы вершина его находилась на уровне отверстия в кортикальном слое. Далее через угломер по заданному углу вводят спицу-направитель в шейку и головку на соответствующую глубину строго параллельно спице или игле, введенной по передней поверхности шейки бедренной кости (рис. 35). Затем удаляют угломер, крючки, рану закрывают стерильной салфеткой и делают контрольную рентгенографию.

Рис. 35. Схема синтеза шейки бедра по методу К.М. Климова

Если спица проведена правильно, то есть по центру шейки или немного ниже нее, по ней вбивают трехлопастный гвоздь. (Если допущена ошибка, проверяют расчеты и вновь проводят спицу по заданному направлению с последующим рентгеноконтролем). Спицу удаляют, снимают тягу на нижние конечности и инпактором сколачивают отломки. Рану зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку и конечность укладывают на подушку или шину Беллера.

Операция по И.В. Шумаде

В предоперационной комнате больному в место перелома вводят 20–30 мл 1% раствора новокаина. После этого пациента доставляют в операционную, укладывают на ортопедический стол и фиксируют стопы к упорам бинтами из бязи. С помощью винтовой тяги обе конечности умеренно натягивают по оси, затем отводят и ротируют внутрь при разведении до 60–70 см между медиальными лодыжками. Скобу и спицу Киршнера, с помощью которых до операции проводили скелетное вытяжение, не удаляют, так как после операции будет продолжено скелетное вытяжение. Производят рентгенографию тазобедренного сустава в двух проекциях, проверяют правильность сопоставления отломков. Обрабатывают операционное поле, делают местную инфильтрационную анестезию 0,25% р-ром новокаина. Ассистент в это время по рентгенограмме с помощью транспортира и линейки определяет наиболее рациональную линию и угол введения фиксатора (рис. 36а).

Рис. 36. Схема введения гомотрансплантата в шейку бедренной кости по методу И.В. Шумады: а — расчет места и угла для введения трансплантата; б — проведение контрольной спицы; в — формирование туннеля для трансплантата; г — трансплантат введен

Линейный разрез длиной 12–14 см от верхушки большого вертела вниз по проекционной линии бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, боковую широкую мышцу бедра. Рану широко раскрывают крючками. На латеральную поверхность бедренной кости укладывают корригирующий направитель, устанавливают по шкале угломера трубку-направитель в соответствии с осевой линией шейки бедренной кости (рис. 36б). В нее вставляют втулку с продольным отверстием 3 мм в диаметре, через которую проводят спицу в шейку и головку бедренной кости. Чтобы легче было вводить спицу, в кортикальном слое предварительно просверливают электросверлом отверстие. Глубину погружения спицы определяют по формуле L=(8,5+х–2), где 8,5 — длина трубки-направителя (см), х — полученное при измерении на рентгенограмме расстояние от хрящевой поверхности головки до подвертельной области, 2 — разность между истинной длиной осевой линии шейки бедра и длиной при растяжении (измерение по рентгенограмме).

Правильность положения контрольной спицы в шейке проверяют с помощью контрольной рентгенограммы. Убедившись в правильном ее проведении, спицу, втулку удаляют, а в трубку-направитель вводят сверло диаметром 6 мм и просверливают туннель в соответствии с глубиной проведения спицы через шейку и головку бедренной кости (рис. 36в). После этого корригирующий направитель снимают, а входное отверстие расширяют желобоватым долотом с обязательным скосом верхней и нижней стенок. В туннель забивают фиксатор соответствующей длины (рис. 36г). (В качестве фиксатора применяется консервированный замораживанием костный гомо- или гетеротрансплантат). Затем уменьшают тракцию конечностей по длине, импактором сколачивают отломки и рану послойно зашивают наглухо. Асептическая повязка. Конечность укладывают на шину Беллера со скелетным вытяжением. Груз 2–3 кг.

Однако и метод закрытого остеосинтеза в лечении переломов шейки бедренной кости имеет недостатки, а именно:

1. Большой процент несращений, особенно медиальных аддукционных переломов.

2. Даже после сращения перелома развивается асептический некроз головки.

3. Длительное хождение с помощью костылей без нагрузки оперированной конечности, что является затруднительным для пациентов пожилого возраста.

4. Повторная операция — удаление фиксатора.

Поэтому с разработкой и усовершенствованием эндопротезирования в последнее десятилетие методом выбора лечения переломов шейки бедренной кости стало эндопротезирование тазобедренного сустава. Методика, которая позволяет активизировать больного уже на 2-е сутки после операции и больной ходит с помощью костылей, нагружая оперированную ногу, а после 2–3 мес он ходит с палочкой, оставаясь активным в обществе, свободно себя обслуживет.

Несмотря на то что переломы вертельной области хорошо срастаются, консервативное лечение чревато тяжкими, а порой и роковыми осложнениями: декомпенсацией деятельности сердечно-сосудистой системы, гипостатической пневмонией, тромбоэмболией, пролежнями и причиной их является длительное вынужденное положение в постели. Опыт показал, что таких больных как можно раньше необходимо активизировать и вернуть им способность передвижения. Методом, который позволил бы выполнить эти задачи и активно провести профилактику рокового осложнения, является оперативное вмешательство. Оно позволяет обеспечить устойчивый остеосинтез отломков, а это дает возможность избавить пациентов пожилого возраста от длительного вынужденного пребывания в постели, то есть избежать развития вышеуказанных грозных осложнений и максимально снизить смертность. Поэтому в настоящее время методом выбора лечения переломов вертельной области у пожилых больных является хирургический, который состоит из открытой репозиции отломков последующим остеосинтезом фиксаторами Климова и другими конструкциями.

Операция при чрезвертельном переломе по К.М. Климову

После одномоментного закрытого сопоставления отломков конечности фиксируют на ортопедическом столе к стоподержателям. Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях, приложив к наружной поверхности тазобедренного сустава свинцовую линейку. Это позволяет избежать проекционного искажения истинных величин при определении длины гвоздя по рентгенограмме. При необходимости производят повторное сопоставление, после чего по рентгенограмме в переднезадней проекции определяют место введения гвоздя. Для этого от верхушки большого вертела отмеряют расстояние до точки на наружной поверхности подвертельной области, с которой можно провести линию по центру шейки бедренной кости. Через точку проводят линию по центру шейки бедренной кости. Специальным угломером определяют шеечно-диафизарный угол введения гвоздя (рис. 37).

Рис. 37. Схема синтеза чрезвертельных переломов бедра по методу К.М. Климова: а — фиксатор Климова для фиксации чрезвертельных переломов; б — направитель гвоздя

После определения по рентгенограмме места и угла введения гвоздя в шейку бедренной кости под местным обезболиванием производят разрез длиной 12–14 см от верхушки большого вертела строго по направлению бедренной кости вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, боковую широкую мышцу бедра до кости. Раскрывают рану крючками. По ходу разреза рассекают надкостницу и распатором отводят ее в стороны. Затем над верхушкой большого вертела скальпелем по ходу волокон (продольно) рассекают мышцы (1–1,5 см) и на верхушку большого вертела укладывают длинную браншу штангенциркуля, а короткую устанавливают под большим вертелом строго посредине бедренной кости на расстоянии, определенном по рентгенограмме. Ее острый конец вбивают в кортикальный слой. Затем штангенциркуль удаляют, а точку в кортикальном слое расширяют электродрелью до диаметра трехлопастного гвоздя.

Строго посредине бедренной кости вниз от отверстия пропиливают паз длиной 8–8,5 см, шириной 0,8 см. По контрольному направителю спицы с отложенным углом для введения гвоздя через канал по центру шейки (угол рассчитан по рентгенограмме) вводят металлическую спицу-ориентир на глубину 6–7 см. Направитель удаляют, на паз укладывают направитель гвоздя так, чтобы развилка его соответствовала месту введения трехлопастного гвоздя, и шплинтами фиксируют его к бедру. На спицу надевают трехлопастный гвоздь так, чтобы паз в его шейке соответствовал пазу в бедренной кости, и вбивают в шейку. Ориентирующую спицу и направитель гвоздя удаляют. В паз бедренной кости вбивают тавровую балку, проксимальный конец которой должен войти в паз в шейке трехлопастного гвоздя, и фиксируют к гвоздю винтом. На надкостницу накладывают кетгутовые швы. Мягкие ткани и рану послойно зашивают наглухо. Ногу с деротационной шиной на голени укладывают на шину Беллера или подушку.

Учитывая, что в настоящее время промышленность не изготавливает фиксатор Климова, широкое применение нашли Г-подобные фиксаторы, которые удовлетворяют всем требованиям к современному остеосинтезу переломов вертельной области и не требуют дополнительного инструментария.

Ошибки и осложнения

1. Длительное консервативное лечение. 2. Неправильное введение фиксатора в шейку. 3. Диастаз между отломками. 4. Ранняя нагрузка. 5. Нарушение асептики.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Самый большой раздел реконструктивно-восстановительной хирургии суставов составляют операции на тазобедренном суставе. Это объясняется, с одной стороны, его функционально-статической важностью, с другой — анатомическими особенностями, позволяющими восстанавливать не только опороспособность, но и функцию сустава. Оперативные вмешательства на тазобедренном суставе можно разделить на паллиативные и реконструктивно-восстановительные.

К группе паллиативных операций относятся вмешательства не на суставных концах, а в области крыши вертлюжной впадины или в межвертельной и подвертельной областях бедренной кости (навес, остеотомия). Реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе делятся на три подгруппы. Первая подгруппа — аутопластические стабилизирующие и восстановительные операции, вторая — гомопластические стабилизирующие или восстановительные операции, и третья — аллопластические операции.

Определение той или иной операции на тазобедренном суставе, также как и на других суставах, должно быть строго индивидуальным.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Остеотомия в области проксимального конца бедренной кости

Со времени первой остеотомии R. Borton (1826) эта операция претерпела значительные изменения, получив биомеханическое обоснование, что позволило разрабатывать ее наиболее эффективные методы. Остеотомия широко применяется в ортопедической практике при врожденных и застарелых вывихах бедра, патологических установках бедра, при врожденных и приобретенных coxa vara, valga и др.

Раннее консервативное функциональное лечение врожденных вывихов бедра в настоящее время широко распространено, но, несмотря на это, нередко возникает необходимость оперативного вмешательства. При врожденных вывихах остеотомия в настоящее время применяется редко, преимущество отдают реконструктивно-восстановительным операциям.

Показания: двусторонний врожденный илиакальный вывих бедра с выраженным болевым синдромом и контрактурами у взрослых, которым реконструктивно-восстановительные операции противопоказаны.

Остеотомия по Шанцу

Разрез длиной 12–15 см по боковой поверхности бедра от большого вертела вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. По ходу разреза рассекают боковую широкую мышцу бедра и надкостницу. Рану расширяют крючками. Распатором в подвертельной области (в верхней трети) отделяют надкостницу и под нее подводят защитники. Определяют линию остеотомии на дооперационной рентгенограмме больного в положении стоя при нагрузке конечности. Линия остеотомии бедра должна пройти на уровне седалищной кости. По линии остеотомии в бедренной кости просверливают отверстие (во избежание раскалывания кости и образования осколков при остеотомии). Выше и ниже отверстий вбивают два гвоздя-винта параллельно друг другу (через оба кортикальных слоя). С помощью долота производят остеотомию бедренной кости. Разъединив отломки, ассистент отводит ногу (обычно отведение не превышает 30° — гвозди при этом перекрещиваются), а хирург, держа гвозди-винты в руках, сопоставляет отломки. Достигнув необходимой коррекции, гвозди-винты связывают проволокой или шелком. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку, тщательно обкладывают стерильным материалом места выхода металлических фиксаторов. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. После сращения отломков гвозди-винты удаляют.

Bauer — Lorenz рекомендуют после поперечной подвертельной остеотомии бедренной кости проксимальный конец дистального отломка внедрять в вертлюжную впадину. Hass делает косую остеотомию также с последующим внедрением дистального отломка во впадину. Недостатком этих методик является укорочение конечности с последующими статическими нарушениями. Кроме того, нередко выявляют вывихи дистального отломка или уменьшение угла отклонения, что ведет к потере опороспособности (Mommsen, Carrier, Albanese, Radulesko, Бойчев Б. и др.).

Р. Икономов для улучшения опороспособности производит остеотомию бугра седалищной кости с отведением верхней створки в сторону, что укорачивает расстояние между бедром и седалищной костью, исключает раскачивание туловища при ходьбе. Мы считаем эту операцию, как и артролиз по Вредену, нерациональной.

Посредством остеотомии нередко приходится исправлять патологические установки конечности при анкилозах тазобедренного сустава, когда реконструктивно-восстановительная операция невозможна из-за большого анатомического укорочения, хронического процесса в кости, плохого состояния мышечного аппарата или обширных рубцов, опасности вспышки скрытой инфекции.

Для коррекции патологической установки конечности остеотомия по Adams, Lorenz (рассечение шейки, межвертельная, чрезвертельная) в настоящее время не применяется. В то же время поперечная линейная подвертельная остеотомия (Gent) или косая по Hoffa позволяют добиться хорошей коррекции, однако из-за углового смещения отломков создаются неблагоприятные условия для сращения.

А.А. Козловский рекомендует после остеотомии фиксировать отломки bolzung (костным аутотрансплантатом с боковой поверхности проксимального отломка — рис. 38а). По методу И. Кочева, по середине линии подвертельной остеотомии с помощью фрезы делают сквозное отверстие. Затем производят остеотомию, устраняют деформацию, так что вилкообразные боковые выступы дистального отломка заходят между вилкообразными выступами проксимального, исключая таким образом вторичное смещение и обеспечивая хорошую адаптацию отломков (рис. 38б). Наиболее целесообразны и широко применяются в практике следующие операции.

Рис. 38. Схемы остеотомии проксимального конца бедра: а — по А.А. Козловскому; б — по И. Кочеву; в — по К. Репке

Остеотомия по Репке (углообразная)

Разрез длиной 6–8 см по наружной поверхности верхней трети бедра от большого вертела. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. По ходу разреза рассекают боковую широкую мышцу бедра и надкостницу, которую с помощью распатора отодвигают в стороны, и вокруг бедренной кости подводят защитники. Намечают точки треугольника с вершиной в проксимальном отделе метафиза. Чтобы не расколоть кортикальный слой кости, рекомендуют по углам треугольника просверлить отверстия, а затем производить остеотомию, соединяя просверленные отверстия. Разъединив отломки, дистальный конец отводят и разгибают до полной коррекции деформации (рис. 38в). Отломки при этом хорошо адаптируются, не смещаясь.

При значительных деформациях вершина треугольника на дистальном отломке не позволяет без его дополнительной резекции добиться необходимой коррекции. В таких случаях более целесообразна шарнирная подвертельная остеотомия. Доступ аналогичный. Выделив подвертельную область из мягких тканей, с помощью желобоватого долота производят остеотомию, выпуклостью обращенную кверху. Устраняют деформации, накладывают швы на надкостницу, мягкие ткани и кожу. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

При ложных суставах шейки бедра широко применяют подвертельную остеотомию по Мак-Муррею.

Остеотомия по Мак-Муррею

Разрез кожи длиной до 10 см по боковой поверхности бедра от верхушки большого вертела строго по ходу проекционной линии бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию.

Рассекают боковую широкую мышцу бедра. Рану расширяют крючками. Под большим вертелом продольно рассекают надкостницу и распатором отодвигают ее с мягкими тканями в стороны. Чтобы определить направление линии остеотомии, одни авторы рекомендуют пользоваться проводником-ориентиром, другие, подводя защитники под бедренную кость, пальпаторно определяют малый вертел как ориентир. Обычно эта линия проходит косо под основанием большого вертела снаружи кнутри, по межвертельной области и заканчивается над малым вертелом. Затем хирург с помощью ротационных движений дистального отломка убеждается в полном разъединении отломков, передает бедро ассистенту, который осторожно его отводит, и надавливает на проксимальный конец дистального отломка, смещая его медиально до тех пор, пока линия ложного сустава или перелома шейки не будет расположена посредине плоскости остеотомированного дистального отломка, то есть внутренний край проксимального конца дистального отломка должен упереться в нижний край головки (рис. 39а). Однако в ряде случаев после медиализации мягкие ткани вновь отталкивают латерально проксимальный конец дистального отломка, то есть отсутствует стабильная фиксация отломков, что отрицательно сказывается на сращении. Для предупреждения вышеуказанных отрицательных факторов рекомендуют производить синтез металлическими фиксаторами (Меоге, Blant) или другими конструкциями (рис. 39б).

Достигнув нужной медиализации дистального отломка и надежной фиксации, рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до полного сращения.

Остеотомия по Марино — Цукко

Разрез от передненижней ости подвздошной кости ведут вниз и заканчивают на 5 см ниже большого вертела. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Затем между мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра, и прямой мышцей бедра проникают вглубь. В нижнем углу раны частично рассекают волокна мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Ягодичные мышцы оттягивают латерально. Подходят к капсуле сустава, крестообразно вскрывают ее и находят место перелома или ложного сустава. Распатором отделяют мягкие ткани с надкостницей в подвертельной области, подводят защитники и производят подвертельную остеотомию. После остеотомии из дистального отломка иссекают клин основанием кнаружи и с углом вершины 30°. Затем проксимальный конец дистального отломка смещают медиально так, чтобы он плотно прилегал к шейке, а середина его была расположена по линии ложного сустава или перелома. Диастаз в области перелома заполняют костной стружкой из удаленного клина. Одну браншу фиксатора вбивают в шейку бедренной части, а вторую через большой вертел — в смещенный медиально дистальный отломок (рис. 39в). Достигнув хорошей адаптации и фиксации отломков, накладывают швы на капсулу сустава, надкостницу и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Остеотомия по Конфорти — Иванову

Доступ передненаружный. Остеотомию производят в верхней трети бедра, отступив от основания большого вертела на 2–2,5 см, под углом 45° снизу вверх и медиально так, чтобы линия остеотомии внутренней части бедра проходила выше малого вертела. Разъединив отломки, в проксимальном отломке выбивают клин с углом вершины 45°, но при этом оставляют в виде зуба наружную стенку. Сформировав зуб, проксимальный конец дистального отломка смещают медиально так, чтобы наружная поверхность его хорошо прилегала к внутренней поверхности зуба и не могла сместиться латерально. Отломки дополнительно фиксируют винтом, введенным через верхушку большого вертела сверху вниз, кнутри и медиально. Винт должен пройти через оба кортикальных слоя дистального отломка (рис. 39г). Накладывают швы на капсулу, рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Остеотомия по Pauwels

Разрез длиной 10–12 см по наружной поверхности тазобедренного сустава от верхушки большого вертела по проекционной линии бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. По ходу разреза рассекают боковую широкую мышцу бедра до кости. Рану расширяют крючками. Продольно рассекают надкостницу и отделяют ее мягкими тканями от кости в предвертельной области. В большой вертел вбивают один гвоздь-рычаг, а в диафиз бедра ниже предполагаемого места остеотомии — второй. Затем производят клиновидную подвертельную остеотомию. (Размер клина определяют по рентгенограммам до операции (рис. 39д). После удаления клина с помощью гвоздей-рычагов сопоставляют резецированные поверхности. Гвозди связывают проволокой и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до полного костного сращения.

Рис. 39. Схемы остеотомии при ложных суставах шейки бедра: а — по Мак-Муррею; б — остеотомия по Мак-Муррею с последующим синтезом; в — по Марино — Цукко; г — по Конфорти — Иванову; д — по Паувельсу

Остеотомия по Озерову — Остапчуку

До операции определяют угол торсии: больного укладывают на спину, а исследуемую конечность располагают так, чтобы межмыщелковая линия совпала с горизонтальной плоскостью. Кассету устанавливают перпендикулярно к центральному лучу так, чтобы средина ее соответствовала большому вертелу, центральный луч направляют параллельно оси диафиза бедра. Угол торсии определяют по углу, образованному осями шейки и диафиза.

Разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава. Выделяют наружную поверхность большого вертела и подвертельную область. При шиловидной остеотомии в кортикальном слое латеральной поверхности бедра сверлом диаметром 1,5–2 мм делают три отверстия так, чтобы они образовали углы равнобедренного треугольника с вершиной, обращенной краниально, и основанием, расположенным по линии предполагаемого поперечного распила. Дальнейший ход операции зависит от поставленной задачи. Если необходима коррекция угла торсии, то для антеторсии углубление для шипа формируется в кортикальном слое заднелатеральной или задней поверхности проксимального фрагмента, а ретроторсии — по переднелатеральной или передней его поверхности.

Рис. 40. Схема шиповидной деротационной остеотомии по Озерову — Остапчуку с компрессирующим фиксатором Остапчука

Если же остеотомия для коррекции шеечно-диафизарного угла либо коррекция этого угла сочетается с деторсией, то от проксимального фрагмента предварительно отсекается костный клин, а затем в заранее определенном участке данного фрагмента формируется углубление для шипа. Однако при сочетании коррекции углом проксимального отдела бедра с укорочением его на протяжении диафиза вначале осуществляется поперечная подвертельная остеотомия. Затем в дистальном фрагменте формируется шип на таком расстоянии от плоскости распила, чтобы основание его располагалось по предполагаемой линии отсечения костного сегмента. Только после этого в кортикальном слое проксимального фрагмента формируют углубление для шипа. Устраняют деформацию, сопоставляют отломки (рис. 40), сшивают надкостницу и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до костного сращения. Можно дополнительно скреплять отломки металлическими и костными фиксаторами.

Остеотомия по В.С. Шаргородскому

Разрез по латеральной поверхности бедра от верхушки большого вертела вниз на 10–12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы тупо раздвигают, а в области прикрепления отсекают на протяжении 2 см. Бедро в межвертельной области скелетируют и отсекают край шейки, который служит ориентиром для уровня остеотомии. На 0,8 см проксимальнее нижнего края шейки строго по центру вводят гвоздь через большой вертел в подвертельную ямку по направлению снаружи вверх и кнутри. При выходе конца гвоздя в подвертельной ямке бедро приводят и гвоздь максимально продвигают вверх до тех пор, пока из кости на латеральной поверхности не останется конец длиной 0,5–0,8 см. При coxa vara, когда в шейке имеется широкая зона патологической перестройки и возможно сползание головки при коррекции деформации, автор рекомендует ввести через шейку в головку гомо- или гетероштифт.

Плоскость сечения проходит в косом или косопоперечном направлении по отношению к продольной оси диафиза. Медиальный край плоскости проходит под шейкой, а в тяжелых случаях — через середину малого вертела. Латеральный край сечения должен пройти дистальнее места введения гвоздя на 0,8–1 см. После остеотомии формируют желоб на проксимальном конце дистального фрагмента. Желоб треугольной, трапециевидной, ромбовидной, четырехугольной формы, в зависимости от степени деформации. Для точности формирования желоба автор предложил ориентир, который устанавливают так, чтобы установочная стрелка располагалась параллельно оси диафиза, тогда подлежащий удалению участок кости ограничивается двумя другими стрелками.

Контур его отмечают на кости раствором бриллиантового зеленого, ориентир удаляют. Иссекают очерченный клин. Желоб моделируют так, чтобы вершина его была расположена на 0,8–1 см медиальнее латеральной стенки диафиза бедра. Затем дистальный фрагмент отводят латерально до погружения его вершины в центральный фрагмент. Гвоздь ретроградно вбивают в дистальный отломок, устраняют деформацию и синтезируют отломки (рис. 41). Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до полного сращения.

Рис. 41. Схема подвертельной желобковой остеотомии по В.С. Шаргородскому

Остеотомия по А.Д. Остапчуку

Наружным разрезом длиной 10–12 см подходят к проксимальному концу бедренной кости. Отделяют с помощью скальпеля и распатора мягкие ткани от наружной поверхности большого вертела и подвертельной области. Затем на 1–1,5 см ниже безымянного бугорка сверлом диаметром 8–10 мм формируют канал снаружи внутрь и снизу вверх с таким расчетом, чтобы он выходил в области вертельной ямки либо несколько медиальнее ее. При формировании канала учитывается также степень ретрофлексии шейки и в зависимости от этого каналу придают направление под определенным углом к ней (равным величине необходимого уменьшения поворота бедра кнаружи). Таким образом, в необходимых случаях канал формируют в направлении снизу вверх, снаружи внутрь и спереди назад.

В канал вбивают соответствующего размера стержень Богданова до выхода его конца на 2–3 см через сухожилия малых ягодичных мышц, на стержне закрепляется марлевая держалка. Затем на 1,5–2 см ниже введения стержня пилой Джигли перепиливают бедренную кость с направлением плоскости сечения под тем же углом к диафизу, что и введенный стержень, но открытый медиально. Такое сечение бедренной кости обеспечивает в дальнейшем прилегание всей плоскости распила дистального фрагмента к латеральной (переднелатеральной) поверхности проксимального фрагмента, а сохранение не менее 1,5–2 см кортикального слоя между введенным стержнем и плоскостью распила позволяет использовать стержень в виде рычага для максимального приведения большого вертела и погружения нижнего полюса головки во впадину, а также создает прочную опору как для самого стержня, так и для медиального края плоскости распила дистального фрагмента, чем предупреждает угловое смещение.

Тягой за марлевую держалку проксимальный фрагмент удерживают в приведении, а стержень продвигают вверх до тех пор, пока нижнелатеральный конец его не будет выступать над кортикальным слоем на 0,5–1 см. Дистальный фрагмент перемещают латерально (либо латерально и кпереди), смещают вниз, отводят и насаживают на выступающий стержень, а последний продвигают в костномозговой канал. Выступающий над большим вертелом конец стержня загибают либо фиксируют лигатурой (рис. 42). Место стыка костных фрагментов покрывают надкостницей. В случаях, когда безымянный бугорок препятствует установке плоскости распила дистального фрагмента параллельно оси проксимального, его в нижнем отделе отсекают долотом, отводят кверху и после коррекции деформации используют как костно-надкостничный лоскут для перекрытия места стыка фрагмента. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до полного сращения.

Рис. 42. Схема подвертельной остеотомии по А.Д. Остапчуку

Остеотомия по Т.А. Ревенко

Доступ по Ф.Р. Богданову. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают до вершины большого вертела. Непосредственно под большим вертелом, поперечно блоку, рассекают мягкие ткани до кости на протяжении 3–5 см. Затем на протяжении 5–7 см, но уже вдоль бедра, начиная от вершины большого вертела, рассекают ткани до кости, пересекая перпендикулярно первый разрез. Скелетируют бедро только в межвертельной области и с помощью пилы Джигли перепиливают его.

При резкой деформации, когда малый вертел упирается в головку бедра и подвести пилу не удается, последний с прикрепляющейся мышцей отбивают долотом. После остеотомии переднелатеральную поверхность большого вертела скелетируют в виде треугольника, вершина которого соответствует началу вертикального разреза. Из нее иссекают клин, обращенный основанием к плоскости остеотомии. Плоскость сечения указанного клина должна соответствовать поперечнику остеотомированного бедра, которое после перемещения должно быть сопоставлено с этой поверхностью. Затем однозубым крючком захватывают большой вертел (проникая через мышцы над его вершиной) и проксимальный фрагмент низводят, придавая головке и шейке бедра правильное положение. Конечность устанавливают в правильном положении (ротируют кнутри на 10–15° и разгибают до 180°) и постепенно отводят ее до сопоставления поверхности дистального отломка бедренной кости со сформированной площадкой на наружной поверхности большого вертела (рис. 43). Если сопоставление невозможно из-за контракции приводящих мышц, последние пересекают.

Рис. 43. Планирование остеотомии по Т.А. Ревенко

Убедившись в хорошей адаптации отломков, их вновь разъединяют и дистальный отломок выводят в рану, захватывая его костодержателем. По латеральной поверхности продольно рассекают надкостницу на 3–4 см и сдвигают ее в стороны. Пилой строго по латеральной поверхности выпиливают паз шириной 6–7 мм и глубиной 15–22 мм для хвостовиков бранш крючковидного замка кронштейна. Паз должен совпадать с межмыщелковой линией бедpa. Хвостовики кронштейна следует установить так, чтобы они в пазу отклонялись кзади, а проксимальная бранша — кпереди по отношению к межмыщелковой линии бедра на 10–15°, что необходимо для последующего (после внутрикостной фиксации фрагментов) отклонения головки кпереди в физиологическом положении. Проксимальную браншу покрывают салфеткой и захватывают, как рукоятку, а дистальную вводят в дистальный фрагмент до посадки крючковидного замка в ложе. Дальнейшее погружение в паз осуществляют с помощью передатчика-рогачика, который устанавливают в гнездо на кронштейне, и ударом молотка погружают хвостовики в паз. Отвинчивают винт и снимают проксимальную браншу. В проксимальном фрагменте узким долотом делают пазы соответственно бранше, чтобы вертикальная плоскость была строго во фронтальной плоскости, а горизонтальная — в области латеральной поверхности большого вертела у самой вершины площадки, то есть под прямым углом к сагиттальной плоскости — первому пазу. Проверяют правильность установки головки и шейки и с помощью передатчика-рогачика и молотка забивают проксимальную браншу в шейку. Сопоставляют фрагменты и хвостовики бранш скрепляют винтом. Место остеотомии перекрывают мягкими тканями и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Остеотомия по А.С. Крюку

Разрез длиной 10–15 см от верхушки большого вертела по наружной поверхности бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рассекают мышцы до кости и с помощью крючков разводят их в стороны. По ходу разреза рассекают надкостницу и распатором отделяют ее с мягкими тканями с наружной поверхности вертела и подвертельной области. Под надкостницу подводят подъемники. Затем с наружной поверхности большого вертела в шейку вводят спицу Киршнера на глубину 4–5 см (спица-ориентир) и производят рентгенографию. Ориентируясь по спице, так чтобы пройти через центр шейки, сверлом делают туннель через большой вертел, шейку и зону перестройки в головку бедренной кости. В туннель вбивают металлический стержень Богданова, обозначив глубину внедрения меткой на стержне.

На середине передней поверхности бедра дистальнее нижнего края шейки примерно на 1 см в сагиттальной плоскости просверливают туннель через переднюю и заднюю кортикальные пластинки. Туннель является вершиной угла, от которого долотом намечают внутреннюю и наружную грани, имеющие проксимальное направление. По этим граням производят остеотомию бедренной кости. На наружной поверхности центрального фрагмента долотом отбивают пластинку с костным козырьком и отгибают ее кверху. (При создании этой площадки следует обращать внимание, чтобы величина угла на месте остеотомии бедренной кости была равна углу между наружной гранью центрального фрагмента и плоскостью заготовленной площадки). Освежают кортикальный слой с наружной поверхности дистального отломка, так чтобы он был плоским, и перемещают дистальный отломок бедра на изготовленную площадку. При этом восстанавливают необходимый шеечно-диафизарный угол не только отведением дистального отломка, но и низведением центрального до тех пор, пока плоскости не совпадут, а костный козырек не перекроет кортикальную пластинку бедренной кости. В таком положении фиксируют конечности и операционную рану послойно зашивают наглухо. Латеральный конец стержня выступает над кожей. Область швов обрабатывают раствором йода, перекрывают салфетками и накладывают кокситную гипсовую повязку.

Внутрисуставная шарнирная остеотомия

Показания: анкилоз тазобедренного сустава с выраженной 1 патологической установкой.

Разрез переднебоковой (Кохера, Елецкого, Олье — Мерфи и др.). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отбивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами и оттягивают их кверху и кзади. Вскрывают продольно от крыши до межвертельной линии рубцово перерожденную капсулу сустава и распатором отделяют ее в области анкилоза от кости. Рану широко раскрывают крючками. С помощью желобоватого долота по линии сустава разъединяют анкилоз и производят коррекцию порочного положения. (При выраженном приведении бедра необходимо дополнительно провести миотомию аддукторов). Конечности придают (в зависимости от укорочения) большее или меньшее отведение, оставляя сгибание в тазобедренном суставе под углом не более 12–15°. Отбитую верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами подшивают на место и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. При анкилозах под прямым и особенно под острым углом для устранения порочного положения необходимо частично резецировать проксимальный конец бедренной кости, а затем поэтапно устранять порочное положение. Гипсовая иммобилизация до полного анкилоза.

Операции на крыше вертлюжной впадины

Реконструктивные операции на крыше вертлюжной впадины, а также формирование навеса в настоящее время применяется крайне редко. Иногда эти операции сочетают с реконструктивными операциями проксимального конца бедра или открытым вправлением врожденного вывиха.

Konig (1891) предложил формировать навес над головкой бедренной кости путем отгибания от подвздошной кости костно-надкостничного лоскута. Олье дополнительно вбивал в расщеп аутотрансплантаты с большеберцовой кости. Lance делал навес длиной 6–7 см из наружной поверхности подвздошной кости с дополнительным укреплением аутотрансплантатом длиной 15–20 см и шириной 3 см из большеберцовой кости, который разделен на 3 части, и 2 пластинки укладывал над навесом, а третью в виде клина вбивал между пластинками и подвздошной костью, что не давало навесу возможности смещаться кверху. Schede вбивал трехугольный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости в щель над навесом. Hass вбивал три трехугольные пластинки. Spitzy вбивал толстый широкий аутотрансплантат с большеберцовой кости в щель в подвздошной кости над головкой.

Однако эти операции не давали облегчения, так как рассасывание трансплантатов или чрезмерная оссификация при неустраненном вывихе или подвывихе головки бедренной кости с выраженной вальгусной установкой и анте- или ретроторсией ее вели к прогрессированию деформирующего остеоартроза.

В 1953 г. Хиари предложил производить остеотомию таза, a А.А. Корж — метод супраацетабулярной пластики.

Остеотомия таза по Xиари

Остеотомией таза по Хиари можно улучшить даже резко дис-пластическую впадину (ацетабулярный угол превышает 40°).

Доступ Уотсон — Джонса. Разрез кожи начинают несколько кзади от передней верхней ости, ведут на латеральную поверхность большого вертела, затем поворачивают книзу по оси бедра на 4–5 см. По ходу разреза рассекают широкую фасцию. От передней верхней ости временно отделяют портняжную мышцу и в промежутке между средней ягодичной мышцей и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра, обнажают капсулу сустава. От тазовой кости над впадиной поднадкостнично отделяют ягодичные мышцы в направлении от передней верхней ости кзади до седалищной вырезки. Затем по передневнутренней поверхности тазовой кости отслаивают подвздошно-поясничную мышцу. Далее с помощью долота проводят сечение подвздошной кости через верхний край истинной впадины. Нужно при этом направлять лезвие долота косо снизу вверх, исправляя тем самым патологическую скошенность крыши. После медиализации дистального фрагмента вместе с впадиной достигается хорошее, мощное перекрытие для головки бедра.

Для лучшего определения правильного уровня сечения подвздошной кости при методике Хиари делают рентгенографию (на операционном столе) с металлической сеткой, подшитой к коже по передней поверхности паховой области. Это позволяет сделать сечение в необходимом направлении и на нужном уровне. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 5–6 нед. ЛФК по трем периодам.

Остеотомия таза по Солтеру

Доступ Уотсон — Джонса. Разрез кожи начинают несколько кзади от передней верхней ости, ведут латерально через область большого вертела, затем книзу на 4–5 см по оси бедра. По ходу разреза рассекают широкую фасцию. От передней верхней ости временно отделяют портняжную мышцу, в промежутке между средней ягодичной мышцей и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра, обнажают капсулу сустава. От тазовой кости над впадиной поднадкостнично отделяют ягодичные мышцы в направлении от передней верхней ости кзади до седалищной вырезки. По передневнутренней поверхности тазовой кости отслаивают пояснично-подвздошную мышцу. Остеотомия производится поперечно над впадиной с помощью пилы Джигли. Э.А. Рулла предложил специальный проводник, который состоит из плоской пластинки с направляющим каналом. Конец ее вогнут в виде полуокружности (рис. 44). Пластинку вводят в внутренней поверхности тазовой кости. По каналу проходит упругий элемент с отверстием для захвата проволочной пилы, который по каналу стержня направляется через седалищное отверстие кпереди в рану, не теряясь в мягких тканях. Конец пилы хорошо фиксируется в проводнике, и она легко проводится вокруг подвздошной кости снаружи внутрь после извлечения проводника.

Рис. 44. Инструмент Э.А. Руллы для проведения проволочной пилы вокруг подвздошной кости

После поперечной остеотомии тазовой кости на ее фрагменты накладывают клеммы Бакгауза и нижний фрагмент вместе с впадиной наклоняют вперед вниз и кнаружи. Таким образом изменяют угол наклона впадины, достигают хорошего перекрытия головки бедра и перестраивают дефектный передний край. В дефект внедряют массивный клиновидный кортикально-губчатый гомотрансплантат из мыщелков большеберцовой или бедренной кости с высотой основания 2,5–4 см в зависимости от достигнутого наклона. Чтобы предупредить возможное смещение фрагментов тазовой кости и клина с потерей коррекции, непременным условием операции является их фиксация спицей Киршнера. Спицу проводят сверху вниз спереди назад и несколько изнутри кнаружи из области передней верхней ости. Избыточную часть спицы после рентгеноконтроля скусывают, а конец ее загибают над передней верхней остью, он остается под кожей. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 5–6 нед. Затем ЛФК по трем периодам. Спицу удаляют через 3–4 мес после операции при хорошем сращении.

Остеотомия таза по Пембертоку

У детей старше 7 лет радикально перестроить свод впадины можно путем перикапсулярной остеотомии таза по Пембертону. Доступ — как при операции Солтера.

Перикапсулярная остеотомия по Пембертону отличается от операции Солтера тем, что тазовую кость полностью не рассекают. После поднадкостничного обнажения тазовой кости над впадиной узким прямым долотом намечают линию остеотомии по наружной и передневнутренней поверхности. Долото направляют так, чтобы сзади оно не проходило в седалищную вырезку. Линию остеотомии ведут от передней нижней ости выше на 1–1,5 см и параллельно дугообразному краю впадины, поворачивая кзади книзу. При этом задний край тазовой кости в области седалищной вырезки не нарушают. По передневнутренней поверхности линию остеотомии опускают дугообразно вниз по пограничной линии, чтобы сохранить внутреннюю кортикальную пластинку кзади от нее.

Затем по намеченной линии с помощью долота Корнева рассекают губчатое вещество тазовой кости, направляя его лезвие в центр впадины на V-образный хрящ. Необходимо сформировать массивный и прочный козырек, чтобы достигнуть хорошего перекрытия головки бедра. После отведения всего передневерхнего края впадины вперед вниз и кнаружи сформированную крышу удерживают путем внедрения в расщеп прочного клиновидного гомотрансплантата с высотой основания до 4–5 см. Вклиниваясь между фрагментами, трансплантат способствует максимальному низведению крыши и удерживается без дополнительной фиксации, если целость тазовой кости не была нарушена. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 5–6 нед. ЛФК по трем периодам.

Супраацетабулярная реконструкция при вывихах и подвывихах бедра по А.А. Коржу

Малым разрезом Смита — Петерсена (от середины гребня подвздошной кости до передневерхней ости подвздошной кости, затем книзу на 4–6 см) рассекают кожу и подкожную клетчатку. Отступив на 1 см от гребня подвздошной кости, острым путем отсекают передние части средней и малой ягодичной мышц. Поднадкостнично обнажают передненаружную поверхность крыла подвздошной кости до места прикрепления капсулы сустава. Если она приросла к телу или крылу подвздошной кости, следует отделить ее, насколько это возможно, без вскрытия суставов. Отступив примерно на 0,5–0,8 см от зоны прикрепления суставной капсулы к подвздошной кости, широким желобоватым долотом Пайра (вначале перпендикулярно к подвздошной кости, затем наклонив его под углом 45°) производят глубокую (на 3–4 см) остеотомию надвертлюжной области и наклоняют отщепленную часть кости вместе с капсулой, лимбусом и скошенной крышей по направлению к горизонтальной плоскости. Это действие одновременно вызывает смещение головки бедренной кости в каудальном направлении, то есть подвывих или вывих вправляется, линия Шентона нормализуется.

В расщеп внедряют трапециевидный аутотрансплантат размером не менее 3х4 см (с учетом размера головки), взятый над местом остеотомии из наружной кортикальной пластинки тела и крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат вводят в расщеп более тонким заостренным краем, при этом кортикальный слой и вогнутость его обращены к капсуле, а наружный край полностью перекрывает головку бедренной кости (рис. 45а). Прочность введения аутотрансплантата проверяют качательными движениями. Измеряют расстояние от аутотрансплантата до вершины трапециевидного дефекта наружного кортикального слоя на крыле подвздошной кости, возникшего после взятия аутотрансплантата. По этому размеру формируют кортикально-губчатый гомотрансплантат пирамидной формы из мыщелка большеберцовой или бедренной кости, эпифиз которой является основанием гомотрансплантата.

Вершину гомотрансплантата заостряют, затем желобоватым долотом формируют фигурное основание его соответственно изогнутой поверхности аутотрансплантата и внедряют у вершины образованного трапециевидного дефекта под наружные кортикальные пластинки крыла подвздошной кости, которые в каудальном направлении покрывают боковые поверхности гомотрансплантата.

Основание гомотрансплантата плотно прилегает к губчатой поверхности аутотрансплантата.

Легкими ударами по поверхности гомотрансплантата опускают его до тесного соприкосновения с губчатой поверхностью дефекта подвздошной кости. Правильно образованная конструкция при попытке сместить ее рукой стабильна.

Отслоенные передние части малой и средней ягодичных мышц в натянутом состоянии подшивают к гребню подвздошной кости.

Прилегание основания гомотрансплантата к губчатой поверхности аутотрансплантата создает оптимальные условия для сращения трансплантатов с тазовой костью.

Края и вершина гомотрансплантата покрыты наружными кортикальными пластинками крыла подвздошной кости, а задняя поверхность прилежит к губчатому слою внутренней кортикальной пластинки. Таким образом, гомотрансплантат почти полностью окружен материнской костью, что обеспечивает его кровоснабжение и перестройку в более физиологических условиях.

З.М. Мителева при данной реконструкции использует 2–3 аутотрансплантата из наружной кортикальной пластинки и 2 пирамидных гомотрансплантата. Это укрепляет формируемый свод вертлюжной впадины спереди и сзади, а не только сверху, что способствует более равномерному распределению давления на головку бедра.

При супраацетабулярной реконструкции по А.А. Коржу встречаются трудности в фиксации аутотрансплантата в горизонтальной плоскости после супраацетабулярной остеотомии — в момент внедрения пирамидального гомотрансплантата аутотрансплантат испытывает давление в основном на выступающую часть и смещается кнаружи и книзу. Для предупреждения смещения И.И. Талько и Г.В. Гайко рекомендуют после отгиба надацетабулярной части подвздошной кости и внедрения в расщеп аутотрансплантата между последним и подвздошной костью вбивать два клина из гомокости, основание которых обращено кнаружи. Аутотрансплантат при этом прочно удерживается в расщепе в горизонтальном положении и без особого труда внедряется пирамидальный гомотрансплантат (рис. 45б).

Рис. 45. Схема надацетабулярной реконструкции крыши: а — по А.А. Коржу; б — модификация И.И. Талько и Г.В. Гайко

Оперативное вмешательство при врожденном вывихе бедра

Лечение при врожденном вывихе бедра является одной из наиболее сложных задач ортопедии. До настоящего времени нет общепризнанных показаний и методов оперативного вмешательства. По данным ряда авторов, 15–20% больных даже после предшествующего консервативного лечения нуждаются в корригирующем оперативном вмешательстве.

С возрастом при врожденном вывихе бедра патологические изменения в тазобедренном суставе и окружающих его тканях увеличиваются, и возникает необходимость в сложных реконструктивно-восстановительных операциях (реконструкция крыши вертлюжной впадины, коррекции деформации проксимального конца бедра или его укорочения, углубление впадины либо различные комбинации этих вмешательств).

Открыто вправлять врожденный вывих бедра начали еще в конце XIX в. (Poggi, 1888; Hoffa, 1890; Lorenz, 1892), однако многочисленные неудачи заставили относиться к этому сдержанно, отдавая предпочтение консервативному методу — закрытому вправлению. В конце 20-х — начале 30-х годов ХХ в. начали более широко применять открытое вправление с реконструкцией крыши вертлюжной впадины, углублением ее (Вреден Р.Р., 1925; Лидский А.Т., 1925; Lance, 1925; Jalloway, 1926; Ситенко М.И., 1927; Соlonna, 1932; Lange, 1938; Leveuf et Bertrand, 1946; Фрумина A.E., 1949; Богданов Ф.Р., 1951; Никифорова E.К., 1955 и др.).

В Киевском институте ортопедии в период 1946–1967 гг. применяли преимущественно простое вправление, вправление с пластикой крыши, с углублением впадины, операции Кодивилла — Колонна и Колонна — Заградничека. Анализ отдаленных результатов операций, произведенный в 1960 г., показал, что при простом вправлении во многих случаях у детей старше 5 лет не удается достигнуть стабильности. После пластики крыши, вправления с углублением впадины, а также операции Колонна и Колонна — Заградничека в 75% случаев отмечали неудовлетворительные исходы в связи с резорбцией и смещением сформированной крыши, рассасыванием головки, возникновением дегенеративно-дистрофических изменений, тугоподвижностью и контрактурой в тазобедренном суставе.

Такие же данные были получены и другими авторами (Волков М.В. и соавт., Лубегина З.П. и соавт., Вартанян В.Е. и соавт., Шнейдеров З.И. и соавт. и др.).

В настоящее время все чаще применяют методы вправления вывиха с коррекцией антеторсии и увеличенного шеечно-диафизарного угла, принципиально новые реконструктивные вмешательства — супраацетабулярные остеотомии тазовой кости, обеспечивающие более стабильное взаимоотношение между головкой бедра и вертлюжной впадиной благодаря созданию мощного навеса (Chiari, 1953) или изменению наклона впадины с устранением ее избыточной фронтальной инклинации (Pemberton, 1958; Salter, 1961; Le Coeur, 1965; Hopf, 1966).

При определении метода оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра необходимо учитывать: возраст ребенка; степень смещения головки бедренной кости; степень диспластических изменений вертлюжной впадины; степень деформации проксимального конца бедра (увеличение шеечно-диафизарного угла более 135° и антеторсия свыше 40°). План операции составляется на основании тщательного изучения клинических и рентгенологических данных.

По рентгенограммам тазобедренного сустава (в двух проекциях) определяют степень диспластических изменений, оценивают показатели, характеризующие состояние вертлюжной впадины, проксимального конца бедра и их соотношения (ацетабулярный индекс, угол вертикального наклона впадины, шеечно-диафизарный угол, антеторсию, угол Виберга и угол вертикального соответствия, форму и размеры головки бедра и степень ее перекрытия крышей впадины).

Детальный учет этих показателей позволяет выбрать наиболее приемлемый метод вмешательства.

В клинике врожденных пороков развития Киевского института ортопедии разработаны следующие показания к оперативному вмешательству при врожденном вывихе бедра (Шнейдеров З.И. и Рулла Э.А.).

Супраацетабулярный вывих у детей 2,5–4 лет со скошенностью крыши впадины до 30° без значительной патологии проксимального конца бедра — можно ограничиться простым вправлением.

При антеторсии более 40°, высоком подвздошном вывихе вправление дополняется деторсионной или укорачивающей остеотомией бедра либо их комбинацией.

При неустойчивой головке бедра вследствие значительного дефекта передневерхнего края впадины, что рентгенологически проявляется скошенностью крыши более 30° и выраженным ее склерозом, у детей в возрасте 3–7 лет открытое вправление комбинируют с остеотомией таза по Солтеру.

У детей старше 7 лет с супраацетабулярным вывихом при удлиненной вертлюжной впадине показано открытое вправление с остеотомией таза по Пембертону или реконструкцией надвертлюжной области по А.А. Коржу, при подвздошном вывихе с выраженной дисплазией впадины — остеотомией таза по Хиари.

При врожденном подвывихе бедра вправление производится внесуставным путем.

Реконструкция проксимального конца бедра показана во всех случаях, если антеторсия превышает 40°, а шеечно-диафизарный угол более 135°. При высоком вывихе III–IV степени показано укорочение бедра.

Чтобы облегчить вправление головки бедра, предупредить рецидив антеторсии и нормализовать мышечный дисбаланс, необходима транспозиция подвздошно-поясничной мышцы на передненаружную поверхность бедра.

Реконструкция проксимального конца бедренной кости

При врожденном вывихе бедра с дисплазией впадины и проксимального конца бедренной кости необходимо восстанавливать оптимальные биомеханические условия в тазобедренном суставе путем одновременной коррекции бедра и впадины. Однако исправление скошенности крыши и изменение ориентации впадины эффективно лишь в случаях без избыточной антеторсии и coxa valga. Поэтому при антеторсии свыше 40° и шеечно-диафизарном угле более 135° осуществляется реконструкция проксимального конца бедренной кости.

Деторсионно-варизирующая остеотомия бедра приводит к перемещению центра головки во впадине и освобождению от давления центров оссификации, а также улучшению биомеханических условий. Антеторсию корригируют до 0–10°, а шеечно-диафизарный угол — до 105–115° в зависимости от возраста ребенка. Гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла необходима, поскольку с ростом ребенка имеется склонность к рецидиву valgus.

При подвертельной поперечной остеотомии бедра для контроля деторсии предварительно наносится продольная метка по боковой поверхности бедра в верхней его трети. Временно отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и из проксимального фрагмента резецируют клин основанием кнутри с целью уменьшения шеечно-диафизарного угла. Остеосинтез фрагментов после реконструкции бедра осуществляют с помощью гомо- или гетеротрансплантата, который вводится интрамедуллярно со стороны большого вертела. В ряде случаев после Z-образной остеотомии бедра производится компрессионный остеосинтез с помощью 2–3 винтов.

При супраацетабулярном или подвздошном вывихе бедра в первую очередь необходимо вправить головку бедренной кости в истинную вертлюжную впадину, а затем уже обеспечивать ее стабильность. Если это условие не выполняется, то анатомические соотношения нарушаются и любая крыша над невправленной головкой не устраняет всех симптомов вывиха, хотя несколько улучшает устойчивость.

Если нетравматичное вправление головки невозможно, приходится укорачивать бедро на 2–3 см, то есть производить широкую реконструкцию проксимального конца бедренной кости. Чтобы облегчить вправление головки бедра при высоком ее смещении, мы немаловажное значение придаем удлинению либо временному отсечению мышц (портняжной, натягивающей широкую фасцию бедра, прямой и особенно подвздошно-поясничной). После отсечения малого вертела вместе с подвздошно-поясничной мышцей улучшается обзор вертлюжной впадины, а последующая транспозиция ее на передненаружную поверхность верхней трети бедра усиливает внутреннее ротирующее влияние мышцы.

В любом случае вправление головки бедренной кости должно быть устойчивым, в противном случае требуется дополнительная реконструкция. Остеотомия тазовой кости фактически является завершающим этапом обеспечения стабильности конечности. Если же после реконструкции и остеосинтеза бедра емкость впадины недостаточна, головка хорошо перекрыта хрящом, необходимость формирования крыши отпадает.

Фиксация конечности после остеотомии таза и бедра гипсовой кокситной повязкой осуществляется в течение 5–6 нед, затем повязку превращают в заднюю шину и начинают ЛФК.

Артродез тазобедренного сустава

Внесуставной артродез

Показания: тяжелые формы деформирующего остеоартроза; кокситы; асептический некроз головки бедренной кости; сустав шейки бедренной кости.

Несмотря на преимущество реконструктивно-восстановительных операций, используют и артродез тазобедренного сустава. Это обусловлено тем, что в ряде случаев в силу патологических изменений сохранить или восстановить форму сустава и его функцию, а также устранить болевой синдром не удается. Единственным методом возвращения больному активности и придания конечности опороспособности в функционально выгодном положении является только артродез сустава.

В прошлом при отсутствии радикальных средств борьбы с туберкулезом, инфекцией операции на тазобедренном суставе были чрезвычайно опасны. Поэтому широко применялись методы внесуставного артродеза.

Albee рекомендовал производить внесуставной артродез тазобедренного сустава с помощью аутотрансплантата с большеберцовой кости или с гребня подвздошной кости. Он делал два отверстия в подвздошной кости над сводом вертлюжной впадины и желоб в большом вертеле. Трансплантат разделял на две створки. Одну из них внедрял в отверстие в подвздошной кости, а другую укладывал в желоб в большом вертеле (рис. 46а). Рану послойно зашивал наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

По Putti, один конец трансплантата с наружной поверхности подвздошной кости вбивают в большой вертел, а второй — укладывают в нижний край паза на подвздошной кости (рис. 46б).

Hass — Hibbs в качестве трансплантата использовали большой вертел (рис. 46в), a Badgley — часть крыла подвздошной кости (рис. 46г).

Б. Бойчев рекомендует метод закрытого туннельного внесуставного артродеза. Прибором Бойчева — металлической трубкой с зубцами на одном конце вращательными движениями делают туннель в большом вертеле. Когда вертел пройден, в трубку вводят мандрен, которым тупо расслаивают ягодичные мышцы до крыла подвздошной кости. Мандрен удаляют и через трубку сверлом делают отверстие глубиной 2–3 см. В отверстие вбивают костный аутотрансплантат с большеберцовой кости, соединяющий большой вертел с крылом подвздошной кости. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

К. Конфорти рекомендует одновременно с внесуставным артродезом производить коррекцию сгибательно-приводящего положения бедра. С этой целью иссекают клин из вертельной области, обращенный основанием кверху и кнаружи. После удаления клина исправляют порочное положение. Освежают верхнюю поверхность шейки, в головке и в подвздошной кости делают углубление, после чего укладывают клин так, чтобы он соединял шейку и головку с подвздошной костью (рис. 46д). Чтобы предупредить смещение трансплантата, его фиксируют к бедру винтом. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Рис. 46. Внесуставной артродез тазобедренного сустава: а — по Albee; б — по Putti; в — по Hass — Hibbs; г — по Badgley; д — по Конфорти

Артродез по Трамблю (открытый седалищно-бедренный). Дугообразным разрезом от большого вертела вниз по задненаружной поверхности бедра рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Большую ягодичную мышцу и нерв, лежащий на квадратной мышце бедра, оттягивают крючками. Затем от седалищного бугра поднадкостнично отслаивают квадратную мышцу бедра и мягкие ткани в межвертельной области. Мышечный лоскут оттягивают крючком кверху. Если площадь в межвертельной области недостаточна для транспозиции, от кости частично отделяют боковую широкую мышцу бедра. Во фронтальной плоскости рассекают седалищный бугор или делают в нем кольцеобразное углубление. На соответствующем уровне под малым вертелом делают канал в бедренной кости, верхнюю створку которого формируют в виде дверцы. Затем соответственной ширины и длины костный аутотрансплантат из большеберцовой кости вводят в канал на бедре, конец его вбивают в отверстие в седалищном бугре (рис. 47). Перекрывают конец створкой и фиксируют винтом. Рану зашивают послойно. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Рис. 47. Схема седалищно-бедренного артродеза по Трамблю

Brittani рекомендует закрытый седалищно-бедренный артродез. С помощью специального двойного долота производят косую остеотомию в межвертельной области. Долото продвигают до седалищной кости, в которой делают туннель. Убедившись в правильном проведении долота, удаляют его верхнюю браншу и по оставшейся нижней вбивают костный аутотрансплантат из большеберцовой кости. Удаляют нижнюю браншу долота. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Эта методика опасна тяжелыми осложнениями: повреждение седалищного нерва, кровотечение вследствие ранения запирательной артерии или ветвей артерий, огибающих бедренную кость.

Внутрисуставной артродез

Переднебоковым доступом вскрывают сустав, пересекают связку головки бедренной кости и головку вывихивают в рану.

По Vulpius, с головки и вертлюжной впадины снимают хрящевой покров, вправляют головку в вертлюжную впадину. Рану зашивают послойно наглухо. При таком методе операции возникает большое несоответствие суставных концов, подвижность и костное сращение в большинстве случаев не наступает.

Albee с целью большего контакта суставных поверхностей предлагает с верхнего полюса головки бедренной кости сбивать пластинку и соответственно ей делать площадку в верхнем полюсе вертлюжной впадины, заполнять измельченной аутокостью диастаз между суставными концами.

В.Д. Чаклин для исключения подвижности при внутрисуставном артродезе рекомендует синтезировать головку с вертлюжной впадиной металлическим гвоздем или винтом.

Опыт показал, что как внутри-, так и внесуставные артродезы часто не приводят к успеху. Поэтому в настоящее время чаще применяется сочетание внесуставного с внутрисуставным артродезом.

Артродез по В.Д. Чаклину (экстраинтраартикулярный)

Доступ передненаружный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отбивают большой вертел с прикрепляющимися мышцами и оттягивают их крючками кверху и кзади. Рассекают капсулу сустава по шейке, отделяют ее от кости и выделяют проксимальный конец бедра. В случаях, когда связка головки бедренной кости цела, пересекают ее и вывихивают головку бедренной кости в рану. Частично ее резецируют. Долотом удаляют хрящевой покров с вертлюжной впадины, поверхность делают шероховатой, затем проксимальный конец вправляют в вертлюжную впадину. Конечности придают функционально выгодное положение, после чего освежают шейку бедренной кости и область ниже межвертельной линии. С помощью долота делают глубокие пазы в крыше над впадиной и между основанием большого вертела и шейкой бедренной кости. В пазы вбивают толстый аутотрансплантат из крыла подвздошной либо из большеберцовой кости. Дополнительно в промежутки между короткой головкой и дном впадины плотно вбивают кусочки губчатой костной ткани (аутопластической или гомопластической) (рис. 48а). Швы на мышцы. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 4–5 мес.

Н.П. Новаченко рекомендует резецировать не только большой вертел, но и верхнюю треть шейки до основания большого вертела. Этот массивный аутотрансплантат внедряют в приготовленное углубление — ложе в верхнем сегменте вертлюжной впадины.

Для комбинированного артродеза тазобедренного сустава по Marino — Zucco применяют аутотрансплантат с крыла подвздошной кости. Сняв хрящевой покров и подогнав суставные поверхности, головку вправляют в вертлюжную впадину, придают конечности функционально выгодное положение и формируют желоб по верхней поверхности вертела, шейки и головки, в который вбивают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Затем дополнительно чрескостно фиксируют проксимальный конец бедренной кости с тазовой костью специальным вилкообразным фиксатором.

К. Чоканов также применяет трансплантат из крыла подвздошной кости, который внедряет в паз в крыше вертлюжной впадины, головке, шейке и большом вертеле бедренной кости (рис. 48б, в).

Рис. 48. Схемы вне- и внутрисуставного артродеза тазобедренного сустава по В.Д. Чаклину (а); по Чоканову — I (б); по Чоканову — II (в)

При комбинированном артродезе тазобедренного сустава применяют как ауто-, так и гомотрансплантаты.

Увлечение компрессирующими металлическими конструкциями для артродеза тазобедренного сустава себя не оправдало. Сроки сращения костей не уменьшились, а также требуется большое повторное оперативное вмешательство для удаления фиксатора. Однако, если имеются противопоказания для наложения кокситной повязки, при невозможности достигнуть стабильного соединения суставных концов, считаем показанным применение компрессионного артродеза тазобедренного сустава.

Артродез с удлинением бедра по Г.А. Илизарову и Н.Н. Смелышеву (компрессионный)

Больной лежит на операционном столе на спине. Под таз и бедро для удобства проведения спицы и наложения аппарата подкладывают валики. Через проксимальный и дистальный метафизы бедра в плоскости поперечного сечения проводят по 2 взаимно перекрещивающиеся спицы с запасом мягких тканей между обеими парами спиц путем предварительного смещения их от места входа и выхода к средним отделам сегмента конечности. Для сохранения подвижности в коленном суставе нижнюю пару спиц проводят следующим образом. При прохождении их через переднюю полуокружность бедра и до выхода через заднюю кортикальную стенку голень находится в положении максимального сгибания, а при прохождении спиц через заднюю полуокружность — ее разгибают. Дистальную пару спиц фиксируют в натянутом состоянии к кольцу, а проксимальную — к дуге аппарата, которая соединяется с кольцом двумя растяжными стержнями (по одному спереди и сзади).

Передненаружным разрезом обнажают передненаружную поверхность проксимальной трети бедренной кости, которую остеотомируют, начиная от уровня межвертельной области сверху от передненаружной поверхности книзу на задневнутреннюю. Длина линии остеотомии должна быть на несколько сантиметров больше предполагаемого удлинения. Рану зашивают и устанавливают третий наружный растяжной стержень. Через гребешковую область подвздошной кости на уровне передневерхней ости проводят Х-образно 2 спицы, которые фиксируют к дополнительной дуге. Обе дуги соединяют между собой 3–4 стяжными стержнями. Компрессия между суставными поверхностями тазобедренного сустава осуществляется сближением дуг и в последующем поддерживается навинчиванием гаек стяжных стержней по 1,5–2 оборота каждые 6–8 дней (поочередно по полоборота каждую гайку).

Удлинение бедра начинают спустя 5–6 дней после операции путем отвинчивания гаек растяжных стержней по 1/4 оборота 4–6 раз в сутки, что составляет 1–1,5 мм. Достигнув удлинения, продолжают фиксацию аппаратом до полного костного сращения. К этому времени обычно, указывают авторы, наступает и анкилоз тазобедренного сустава. Эта методика применима в случаях, когда нет патологической установки бедра.

При патологических установках авторы рекомендуют дистракционный артродез тазобедренного сустава с удлинением бедра. Проводят 2 перекрещивающиеся спицы через дистальный метафиз бедра, как было описано выше, и фиксируют их к кольцу. Наружным доступом в области тазобедренного сустава подходят к бедренной кости и делают чрезвертельно-подвертельную остеотомию по направлению сверху и снаружи кнутри и книзу. Непосредственно под малым вертелом проксимальный фрагмент остеотомируют и отгибают вместе с дистальным отломком при коррекционном развороте конечности. Рану зашивают. Через подвздошную кость проводят 2 перекрещивающиеся спицы, одна из которых проходит через передневерхнюю ость, а вторая — через гребешковую область на расстоянии 3–4 см от первой. Затем на область таза и верхнюю половину бедра накладывают гипсовый тутор, через который выкалывают концы спиц и у выхода закрепляют их фиксатором, применяемым при скелетном вытяжении. Выступающие концы спиц загибают и загипсовывают. Кольца и тутор соединяют тремя растяжками-стержнями, верхние Т-образные концы которых вгипсовывают в штанину тутора. Удлинение бедра начинают с 5–6-го дня по указанной ранее методике. При этом, отмечают авторы, дистракционные усилия действуют на тазобедренный сустав, что приводит к его артродезированию.

Ошибки и осложнения

1. Частичное удаление хрящевого покрова и замыкательной пластинки с суставных поверхностей. 2. Недостаточный контакт и соотношение суставных поверхностей после снятия хряща. 3. Недостаточная иммобилизация. 4. Недостаточная припасовка внесуставного трансплантата и его подвижность. 5. Кратковременная иммобилизация. 6. Анкилоз в патологической установке. 7. Нарушение асептики.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МОБИЛИЗУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Разнообразие патологических изменений в суставных концах тазобедренного сустава привело к разработке большого количества методик восстановительных мобилизующих операций, которые позволяют создать опороспособность конечности и придать ей функционально выгодное положение.

Показания: ложные суставы шейки бедра; деструктивные вывихи бедра; дефекты проксимального конца бедренной кости.

При ложных суставах шейки бедра одни авторы (Уитмен, Albee, Collona, Краузе H.И.) рекомендуют удалять проксимальный отломок, а дистальный использовать в качестве опоры и подвижности, другие предлагают сохранять проксимальный отломок.

Операция по Уитмену

Разрез кожи от передней нижней ости подвздошной кости к большому вертелу с последующим поворотом на переднюю поверхность верхней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Остро и тупо проникают между мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра, и рану расширяют крючками. Отбивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами, открывая широкий доступ к тазобедренному суставу. Капсулу сустава рассекают по шейке, отделяют от нее и ложный сустав разъединяют распатором. Затем бедро ротируют кнаружи, приводят и дистальный отломок вывихивают в рану. В головку вводят специальный штопор для фиксации. Долотом отсекают связку головки бедренной кости и головку легко удаляют из вертлюжной впадины, после чего с помощью долота и рашпиля закругляют конец шейки и вправляют его в вертлюжную впадину. При этом бедро отводят и ротируют слегка кнутри. После вправления на наружной поверхности бедренной кости ниже основания большого вертела при натяжении ягодичных мышц делают площадку и фиксируют отбитую верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами винтом или металлическим гвоздем (рис. 49а) Иногда сверлом делают отверстие в кортикальном слое и сшивают отломки шелком. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Матье (1931) рекомендовал культю шейки перекрывать полоской широкой фасции.

При операции Уитмена сбивают нижний край вертлюжной впадины, иссекают капсулу в области нижнего полюса. Это позволяет избежать выталкивания проксимального конца бедра кнаружи и предупреждает вывих или подвывих бедра.

По Albee, верхушку большого вертела рассекают продольно. После удаления головки и вправления проксимального конца во впадину из головки формируют клин, который вбивают в расщеп вертела, создавая физиологическое натяжение ягодичных мышц (рис. 49б). Практически аналогичную методику предложил Gaetze.

По А.М. Аминеву, большой вертел с прикрепляющимися мышцами отбивают, что позволяет удлинить шейку. Затем долотом делают щель над вертлюжной впадиной, в которую вбивают повернутый острым краем большой вертел. Это позволяет удлинить крышу, обеспечить хороший упор и избежать подвывихов бедра при короткой шейке.

Некоторые авторы при короткой культе шейки рекомендуют вправлять в вертлюжную впадину большой вертел. В 1905 г. А.В. Вишневский при застарелом травматическом вывихе резецировал головку и шейку бедренной кости, а большой вертел вправил в вертлюжную впадину; исход благополучный. Большой вертел во впадину вправлял также Anschutz (1918). Аналогичную методику применял при ложных суставах шейки бедренной кости и Collona.

Операция по Коллона

Доступ наружнопередний. Вскрывают тазобедренный сустав. Отсекают от большого вертела прикрепляющиеся мышцы, не оголяя его (на верхушке оставляют фиброзно-мышечный слой). Затем проксимальный конец бедренной кости вывихивают в рану. Резецируют до основания шейку бедра, из впадины удаляют головку. Бедро отводят и большой вертел вправляют в вертлюжную впадину (рис. 49в). В верхней трети бедра по наружной поверхности продольно рассекают боковую широкую мышцу бедра, надкостницу распатором отделяют от кости и ягодичные мышцы чрескостно подшивают в физиологическом натяжении. Рану послойно зашивают наглухо.

Операция по Н.И. Краузе

Доступ переднебоковой. Вскрывают тазобедренный сустав. Резецируют большой вертел с прикрепляющимися мышцами. С помощью распатора или долота разъединяют ложный сустав и проксимальный конец бедренной кости вывихивают в рану, головку удаляют из вертлюжной впадины. Затем с помощью долота из межвертельной области формируют овальный проксимальный конец так, чтобы его поверхность плавно переходила на малый вертел, и вправляют в вертлюжную впадину. Боковую широкую мышцу бедра продольно рассекают в верхней трети, надкостницу отделяют распатором от кости и при натяжении ягодичных мышц фиксируют к кости верхушку большого вертела (рис. 49г). Дополнительно над ними ушивают мягкие ткани и рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции не нашли широкого применения, так как нередко возникали подвывихи и вывихи проксимального конца бедренной кости и значительное укорочение конечности.

Наряду с разработкой методов вправления в вертлюжную впадину культи шейки или большого вертела шли поиски методов использования оставшейся головки бедренной кости и тем самым создания лучших биомеханических условий для функции тазобедренного сустава, избежания укорочения конечности, получения хороших конгруэнтных суставных поверхностей с профилактикой деформирующего остеоартроза.

Операция по Брэккету

Доступ передненаружный. Вскрывают сустав. Рану расширяют крючками, резецируют шейку. Затем с помощью долота проксимальному концу вертела придают овальную форму и соответственно ей делают углубление в головке бедренной кости. Подогнав поверхности, бедро отводят и отмоделированную верхушку вертела вправляют в соответствующее углубление в головке. Чтобы предупредить смещение, рекомендуют накладывать кетгутовые швы. Отбитую пластинку с ягодичными мышцами подшивают у основания большого вертела и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Luck (1938) счел недостатком в операции по Брэккету то обстоятельство, что при ней сохраняется неблагоприятная для сращения отломков постоянная механическая сила на сдвиг. Для исключения этой силы он предложил после удлинения шейки делать поперечную межвертельную остеотомию. Затем освежить плоскость излома проксимального отломка и подгонять соответственно плоскость излома дистального отломка. Последний следует подводить под головку, хорошо их адаптировать. На наружную поверхность бедренной кости укладывают большой вертел, проводят винт через большой вертел и дистальный отломок в головку, прочно фиксируя их (рис. 49д). При этом, полагает автор, создаются благоприятные биомеханические условия (сдавление) для сращения, нет тенденции вывиха.

Операция по В.Р. Брайцеву

Автор установил, что при ложных суставах хрящевой покров на головке бедренной кости сохраняется до 7 мес. Это навело его на мысль о целесообразности применения следующей операции. Доступ передненаружный. Вскрывают тазобедренный сустав. Выделяют шейку и придают ей форму конуса. Соответственно форме проксимального конца культи шейки делают углубление в головке, придав ей форму костно-хрящевого колпачка, и внедряют в нее культю шейки бедра. Отбитый большой вертел с прикрепляющимися мышцами обязательно при их натяжении фиксируют к наружной поверхности верхней трети бедренной кости (рис. 49е). Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Рис. 49. Схемы восстановительной мобилизирующей операции при ложных суставах шейки бедра по Уитмену (а); по Albee (б); по Collona (в); по Н.И. Краузе (г); по В.Р. Брайцеву (д); по Luck (e)

При операции по В.Р. Брайцеву удается избежать большого укорочения ввиду сохранения культи шейки. Кроме того, нет тенденции вывиха проксимального конца, так как шеечно-диафизарный угол почти не нарушается, создаются приближающиеся к норме биомеханические условия в суставе при сохранении физиологического натяжения ягодичных мышц. Недостатком операции является длительность иммобилизации и возможность несращения отломков.

По Чоканову, в головке бедренной кости формируют конусообразное углубление и соответственно ему на культе шейки, как это рекомендует Брайцев, формируют соответствующий выступ. Сопоставляют их, подшивают отбитый участок большого вертела с мышцами при сохранении их физиологического натяжения. Затем производят подвертельную остеотомию, проксимальный конец наклоняют медиально и таким образом создают шеечно-диафизарный угол. Такое реконструктивное вмешательство с образованием большого промежуточного отломка у пожилых людей, безусловно, чревато тяжелыми последствиями, и эти методы, как и метод Брэккета, не находят применения. Даже при операции по Брайцеву, которая является наиболее щадящей, иногда происходит несращение или рассасывание костно-хрящевого колпачка.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ВЫВИХЕ БЕДРА

При деструктивном вывихе бедра с разрушением головки и шейки предложены различные методы и модификации оперативного вмешательства.

В таких случаях рекомендуют операции по Эпископо, Н.П. Новаченко. Однако опыт показывает, что эти операции в большинстве случаев не могут восстановить функцию тазобедренного сустава, да и не всегда позволяют получить опороспособность.

Операция по Эпископо

Доступ передненаружный. Вскрывают тазобедренный сустав. Из вертлюжной впадины удаляют рубцовую ткань. Затем проксимальный конец бедренной кости рассекают строго по сагиттальной плоскости на протяжении 4–5 см. Для предупреждения преждевременного откалывания фрагмента по линии предполагаемой остеотомии сверлом делают отверстие. Затем проводят остеотомию внутренней пластинки. Внутреннюю часть (пластинку) отгибают кнутри и в основание расщепа кладут стружку или трансплантат из подвздошной кости. Затем ее внедряют в вертлюжную впадину и рану послойно зашивают наглухо.

Операция по Н.П. Новаченко

Доступ передненаружный. Вскрывают сустав. Рану широко раскрывают и с помощью желобоватого долота удаляют рубцовую ткань из вертлюжной впадины. Автор рекомендует удалять ее не сверху вниз, как принято, а рассекать рубцовые ткани в нижнем участке вертлюжной впадины, затем долотом удалять ее из нижнего участка дна, но не отсекать в области верхнего участка вертлюжной впадины и крыши, что позволяет образовать как бы дополнительный навес. Освободив от рубцов дно и нижний участок вертлюжной впадины, долотом по сагиттальной плоскости рассекают проксимальный конец бедренной кости на 2 части. Медиальную часть длиной 8–10 см отклоняют кнутри под углом 125–130°. Чтобы предупредить смещение медиального отломка, в развилку вставляют костный клин в виде треугольника, после чего отогнутую медиальную пластинку вправляют в вертлюжную впадину и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

М.В. Акатов для предупреждения вторичного смещения медиальной оттогнутой части рекомендует не только вводить костный клин, но и скреплять их двумя параллельными винтами. Опыт показал, что операция по Эпископо и модификация ее Н.П. Новаченко, М.В. Акатовым в большинстве случаев не позволяют восстановить функцию тазобедренного сустава. Они ведут к дополнительному укорочению конечности. Внутренняя отогнутая пластинка часто смещается, рассасывается и наступает рецидив вывиха.

Б.В. Блинов в докторской диссертации «Реконструктивно-вос-становительные операции в области тазобедренного сустава при деструктивных вывихах бедра» по этому поводу писал, что с помощью операции Эпископо — Новаченко возможно получение костного анкилоза в функционально удобном положении. Что же касается восстановления подвижности, то эта методика оказалась несостоятельной из-за рассасывания фрагментов, смещения, деформации, подвывиха, ригидности или анкилоза. Эти операции в раннем детском возрасте ведут к значительному укорочению конечности.

Технические трудности удержания отогнутой внутренней пластинки в правильном положении при вышеописанных методиках навели на мысль заместить дефект головки и шейки с помощью остеотомии всего проксимального конца бедренной кости с последующим медиальным наклоном его и вправлением в вертлюжную впадину.

Операция по Ф.Р. Богданову

Доступ передненаружный. Вскрывают тазобедренный сустав. Область большого вертела полностью скелетируют. Проводят косую межвертельную остеотомию снаружи сверху вниз медиально и проксимальный конец бедренной кости поворачивают на 180°, что создает наклон большого вертела в медиальную сторону, то есть шеечно-диафизарный угол. Проксимальный отломок в таком положении фиксируют металлическим стержнем. Из вертлюжной впадины удаляют рубцовую ткань, при необходимости моделируют и углубляют ее и проксимальный конец бедра вправляют в вертлюжную впадину. Послойно зашивают мягкие ткани. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Гейн (Неуп) предложил наклонять большой вертел после предварительной клиновидной резекции в межвертельной области.

Основание клина направлено в медиальную сторону. Удалив клин, большой вертел наклоняют кнутри, что создает шеечно-диафизарный угол, и фиксируют его металлическим стержнем. Преимущество этой методики заключается в том, что неполностью скелетируется проксимальный конец бедренной кости.

В.И. Фишкин модифицировал операцию Гейна. Следует соединить отломки погружным фиксатором с анкерным устройством, что позволяет обеспечить устойчивое компрессионное соединение отломков и раннюю функцию. Для предупреждения анкилоза автор рекомендует сформированную суставную поверхность бедра покрывать прокладкой из свода черепа человеческого плода, консервированного замораживанием. Функциональный исход при наклоне большого вертела также малоблагоприятен из-за короткого рычага и образования массивных спаек.

По А.Я. Равицкой, при патологических вывихах бедра реконструктивно-восстановительные операции производят в два этапа. Наружным доступом подходят к проксимальному концу бедренной кости. На уровне малого вертела желобоватым долотом производят шарнирную остеотомию. Проксимальный конец наклоняют на 125° и фиксируют металлическим стержнем. Рану послойно зашивают наглухо.

Через 2–3 мес, то есть с наступлением консолидации отломков, передненаружным доступом вскрывают сустав. Прикрепляющиеся к большому вертелу мышцы отбивают долотом с костной пластинкой. Удаляют рубцовую ткань из вертлюжной впадины, не повреждая хряща. Выделяют из рубцов проксимальный конец бедренной кости и вправляют в вертлюжную впадину. Отбитую пластинку большого вертела с ягодичными мышцами при обязательном их натяжении фиксируют к наружной поверхности верхней трети бедренной кости. Рану послойно зашивают наглухо.

К.М. Климов также предложил производить подвертельную остеотомию, отделяя поднадкостнично мышцы по наружной поверхности бедренной кости в верхней трети и пропиливая электрофрезой паз длиной 8–10 см. Проксимальный отломок наклоняют медиально и в него вбивают Т-образный трехлопастный гвоздь длиной 5–6 см, в основании которого имеется паз. В паз в верхней трети бедренной кости вбивают тавровую балку, сопоставляют отломки, проксимальный конец балки внедряют в паз и скрепляют винтом. Прочная фиксация отломков позволяет производить операцию одноэтапно, то есть после формирования шеечно-диафизарного угла и удаления рубцовой ткани из вертлюжной впадины сформированная головка вправляется в вертлюжную впадину. Отбитую верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами по Во — Лами низводят и фиксируют к верхней трети бедренной кости. Рану послойно зашивают наглухо.

Де Пальма в 1951 г. также предложил производить наклон проксимального конца бедренной кости одноэтапно. После остеотомии и наклона проксимального конца его фиксируют специальным металлическим фиксатором, проксимальный конец которого вбивают внутрь проксимального отломка, а дистальный в виде пластинки фиксируют винтами к наружной поверхности бедренной кости. Кроме того, на проксимальный конец бедренной кости надевают виталиевый колпачок Смита — Петерсена и вправляют в вертлюжную впадину.

Б. Бойчев при патологическом вывихе бедра рекомендует делать «семафорную» пластику, при которой проксимальный конец бедренной кости разъединяют не в сагиттальной, а во фронтальной плоскости.

М.Я. Шадин отогнутую пластинку оставляет на питающей ножке, то есть не отделяет от нее боковую широкую мышцу бедра.

Недостатком перечисленных операций является то, что все они ведут к укорочению конечности, часто возникает тугоподвижность, несращение на месте остеотомии, рассасывание проксимального отломка. Однако следует подчеркнуть, что исход их более благоприятный, чем при операциях Эпископо или Н.П. Новаченко.

Неэффективность реконструктивных операций при дефектах проксимального конца привела к разработке восстановительных операций. Впервые восстановление опороспособности бедра с помощью свободного аутотрансплантата было произведено в начале XX в. Roberts дефект головки и шейки бедренной кости заместил таранной костью. Аналогичную операцию произвел в 1919 г. Ольби. Широкого распространения она не получила, так как взятие аутотрансплантата ведет к дополнительной травме и функциональной недостаточности конечности.

С.Р. Миротворцев и В.А. Оппель пытались заместить дефект проксимального конца бедра трансплантатом из малоберцовой кости.

С.О. Португалов предложил замещать весь проксимальный конец бедренной кости проксимальным концом малоберцовой кости. Эта методика эффективна в детском и подростковом возрасте.

Операция по С.О. Португалову

Доступ передненаружный. Вскрывают тазобедренный сустав и выделяют культю проксимального конца бедренной кости. При наличии опухоли ее резецируют в пределах здоровой ткани. Иссекают рубцовую ткань, закрывающую вход в вертлюжную впадину. Тщательный гемостаз. Рану временно закрывают.

Второй разрез делают от суставной щели сустава колена по проекционной линии малоберцовой кости до средней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Продольно рассекают надкостницу по наружной поверхности малоберцовой кости и отделяют ее с мягкими тканями. Осторожно (не повредить малоберцовый нерв!) отсекают связки и капсулу от головки малоберцовой кости. С помощью пилы Джигли в верхней трети или на границе верхней и средней трети в зависимости от величины дефекта перепиливают малоберцовую кость, выделяют ее поднадкостнично или с надкостницей и извлекают проксимальный конец. Надкостницу сшивают и рану послойно зашивают наглухо.

Открывают рану на тазобедренном суставе. Расширяют сверлом костномозговой канал бедренной кости. В него внедряют малоберцовую кость, а головку ее вправляют в вертлюжную впадину (рис. 50а). Ягодичные, приводящие мышцы и мышцы бедра подшивают к малоберцовой кости чрескостно, тщательно ее окутав. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Рис. 50. Схемы восстановительной операции при деструктивных вывихах бедра по С.О. Португалову (а); по Путти (б)

По Путти, просверливают туннель в вертельной области и через него проводят дистальный конец трансплантата из малоберцовой кости, а головку вправляют во впадину, то есть формируют шеечно-диафизарный угол (рис. 50б).

Г.И. Удицкий у детей в качестве ложа использует остаток шейки, вертельную область, на которую укладывают трансплантат с проксимального конца малоберцовой кости и фиксируют его специальным трехлопастным гвоздем. Если операцию по С.О. Португалову применяют при значительных дефектах проксимального конца бедренной кости у детей и взрослых, то операция по Путти — Улицкому возможна только в детском возрасте при наличии короткой культи шейки и невысоком смещении бедра.

И.И. Греков, С.И. Лопата, К.М. Климов рекомендовали замещать дефект проксимального конца бедренной кости массивным трансплантатом из большеберцовои кости.

З.В. Базилевская применяла аутотрансплантат с гребня подвздошной кости. Преимущество этого трансплантата, по мнению автора, в том, что он имеет изгиб, соответствующий шеечно-диафизарному углу. А.В. Чижинов рекомендует фигурный аутотрансплантат на питающей ножке из крыла подвздошной кости.

Ф.Р. Богданов предложил замещать дефект головки и шейки аутотрансплантатом из пяточной кости. Однако это ведет к тяжелой функциональной недостаточности конечности после взятия аутотрансплантата.

Наиболее щадящей является операция по С.О. Португалову.

Недостатком описанных операций являются: рассасывание трансплантата, несращение, смещение, тугоподвижность или анки-лозирование, дополнительная травма. Эти методики в клинической практике применения не нашли.

Замещение проксимального конца бедренной кости гомотранс-плантатом впервые произвел Н.П. Новаченко в 1946 г. (рис. 51а). В дальнейшем консервированные охлаждением костные гомотранс-плантаты начали применяться и другими травматологами-ортопедами (Панова М.И., 1959; Скляренко Е.Т., 1960; Иммамалиев А.С., 1967; Крупко И.Л., Ткаченко С.С., Корж А.А., Талышинский Г.П.).

Рис. 51. Схемы замещения проксимального конца бедренной кости по Н.П. Новаченко (а); по М.И. Пановой (б)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРА

Доступ передненаружный. Вскрывают тазобедренный сустав. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую впадину, формируют место для трансплантата и в зависимости от величины, формы и структуры сохранившегося проксимального конца избирают методику фиксации. По М.И. Пановой, опиливают внутреннюю поверхность проксимального конца бедренной кости на протяжении 8 см в виде ступеньки и вскрывают костномозговой канал. Затем в гомотрансплантате проксимального конца бедренной кости в соответствии с оставшейся латеральной поверхностью материнского ложа опиливают в виде ступеньки наружную поверхность, после чего заостряют дистальный конец так, чтобы его можно было внедрить в костномозговой канал бедра реципиента. Подогнав гомотрансплантат к материнскому ложу, головку его вправляют в вертлюжную впадину, а дистальный конец внедряют в костномозговой канал при полной адаптации на всем протяжении наружной стенки материнского ложа с гомотрансплантатом. Гомотрансплантат фиксируют проволочными серкляжами (рис. 51б). Подшивают чрескостно ягодичные мышцы и рану зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

После удаления эндопротеза Жюде мы соединяли гомотрансплантат с материнской костью по следующей методике.

Доступ передненаружный. Вскрывают тазобедренный сустав. Верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами отбивают. Выделяют из рубцов участок анкилозированного тазобедренного сустава. С помощью долот разъединяют сращение и проксимальный конец бедренной кости с эндопротезом вывихивают в рану. Закругляют края вертлюжной впадины, иссекают разросшуюся рубцовую ткань, удаляют эндопротез. С консервированного охлаждением гомотрансплантата проксимального конца бедренной кости с помощью долота из межвертельной области удаляют спонгиозную ткань, оставив лишь тонкую прослойку спонгиозы. От проксимального конца материнского ложа поднадкостнично отделяют мягкие ткани и придают ему овальную форму соответственно углублению в гомотрансплантате. Тщательно подогнав концы, гомотрансплантат плотно насаживают на проксимальный конец материнского ложа, который глубоко заходит в трансплантат до самой верхушки большого вертела (рис. 52в). Затем с помощью сверла делают 2–3 отверстия, проходящие во фронтальной плоскости снаружи внутрь через трансплантат и проксимальный конец бедренной кости реципиента. В отверстие ввинчивают металлические или костные винты. Дополнительно укрепив трансплантат, отделенные мягкие ткани с надкостницей укладывают на наружную поверхность трансплантата и чрескостно подшивают. Головку вправляют в вертлюжную впадину (без насилия), подшивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами (чрескостно) и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Такая методика целесообразна при сохранении вертельной области.

Рис. 52. Схемы замещения проксимального конца бедренной кости по В.Д. Чаклину (а); по Коржу — Талышинскому (б); по Е.Т. Скляренко (в)

Операция по В.Д. Чаклину

Доступ переднелатеральный. Вскрывают тазобедренный сустав. Отделяют мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра, и ягодичные мышцы. Освобождают от рубцов верхний конец бедренной кости и отпиливают его. Иссекают рубцы, закрывающие доступ в вертлюжную впадину. Подойдя к ней, тщательно удаляют разросшуюся рубцовую ткань, не повреждая хрящевой покров. Соответственно размеру впадины подбирают головку гомотрансплантата. Если соответствующей нет, вертлюжную впадину расширяют и углубляют, а дно закрывают свободным лоскутом широкой фасции бедра. Точно измеряют расстояние от дна впадины до конца бедренной кости при максимальном натяжении конечности. Затем удаляют костный мозг из костномозгового канала гомотрансплантата, измеряют его диаметр и диаметр бедренной кости реципиента. Рану временно закрывают.

Из переднебоковой поверхности большеберцовой кости берут 2 костных аутотрансплантата: один соответственно диаметру костномозгового канала, длинный без надкостницы, второй — с периостом, более короткий. Рану на голени зашивают, накладывают асептическую повязку. Вновь открывают рану в области тазобедренного сустава. В костномозговой канал проксимального конца бедренной кости вбивают длинный аутотрансплантат, а на свободный его конец, который должен иметь губчатое вещество и эндост, насаживают гомотрансплантат. Губчатое вещество аутотрансплантата должно дойти до губчатого вещества шейки при обязательном плотном соприкосновении по всему диаметру гомотрансплантата с материнским ложем. Введенный интрамедуллярно аутотрансплантат является не только фиксатором, но и ценным биологическим стимулятором сращения. Далее осторожно, без насилия головку вправляют в вертлюжную впадину. На месте стыка гомотрансплантата с проксимальным концом бедренной кости реципиента по наружной поверхности делают площадку и укладывают второй аутотрансплантат с надкостницей, фиксируя его четырьмя кетгутовыми лигатурами, а проксимальный конец внедряют в паз у основания большого вертела. Дополнительно через сделанное по наружной поверхности отверстие забивают короткие аутотрансплантаты и аутостружку в шейку и головку гомотрансплантата (рис. 52а). К гомотрансплантату чрескостно подшивают мышцы. Рану зашивают послойно. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Операция по А.А. Коржу и Р.Р. Талышинскому

Перед операцией подбирают соответствующей величины трансплантат, который должен быть на 8–12 см длиннее дефекта кости, подлежащего замещению. В диафизарной части его электропилой (лучше с двойным диском) делают продольные пазы длиной, которая равна разнице между величиной дефекта, подлежащего замещению, и длиной трансплантата. Обычно длина пазов составляет 8–12 см, ширина соответствует толщине кортикального слоя реципиента на уровне резекции. Доступ к тазобедренному суставу и верхней трети бедра Мерфи — Лекснера — Олье. Пельвио-трохантерные мышцы отделяют либо сбиванием большого вертела, либо отделением их с помощью двух боковых створок кортикального слоя от большого вертела. При прорастании опухоли в область большого вертела мышцы отсекают без кости в пределах здоровых тканей. Поднадкостнично в пределах здоровых тканей выделяют верхнюю треть бедренной кости и с помощью пилы Джигли перепиливают ее. Дистальный конец проксимального конца захватывают костодержателем, остро и тупо выделяют его из мягких тканей. Головку отделяют от связки и резецированный проксимальный конец бедренной кости удаляют. Тщательно удаляют измененные ткани, лигируют сосуды. С помощью распатора, соответственно длине бранши трансплантата, поднадкостнично отделяют мягкие ткани по наружной поверхности бедренной кости. Проверяют, соответствует ли ширина костномозгового канала длине бранши гомотрансплантата. Если костномозговой канал узкий, его расширяют сверлом или удаляют возможные препятствия. Подгонка пазов браншей должна быть очень тщательной. Добившись точной подгонки, одну пластинку-браншу вводят в костномозговой канал, а вторую, более широкую, кладут под отслоенную надкостницу на наружную поверхность бедренной кости. Трансплантат должен плотно войти в материнское ложе и на всю глубину паза (рис. 52б). Затем надкостницу вместе с мягкими тканями ушивают вокруг наружной пластинки трансплантата. Головку вправляют в вертлюжную впадину. К проксимальному концу подшивают отсеченные мышцы пельвио-трохантерной группы и рану послойно зашивают. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Для замещения головки и шейки бедра с 50-х годов ХХ в. начали применять эндопротезы (братья Judet, Putti, Smit — Petersen и др.) из металла и пластмасс (акрилата).

Опыт показал, что конструкции эндопротезов не отвечают биомеханическим требованиям тазобедренного сустава, так как происходит перестройка вертела, расшатывание эндопротеза, и кроме того не избавляют от рецидива анкилоза из-за периартикулярных оссификатов. Поэтому были предложены эндопротезы не только головки и части шейки, но и всего проксимального конца (Сиваш К.М., d’Aubigue, Moore A., Leinback G., Goss, Цивьян Я.Л.). В настоящее время эндопротезирование нашло широкое применение в практической ортопедии и травматологии.

АРТРОПЛАСТИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В разработку артропластики тазобедренного сустава большой вклад внесли Merfi, Рауr, Smit — Petersen, Р.Р. Вреден, В.А. Оппель, М.И. Ситенко, А.Г. Елецкий, К.М. Климов, В.Д. Чаклин и др. Артропластику с мышечной прокладкой впервые произвел на височно-нижнечелюстном суставе русский врач И.Ф. Сабанеев в 1892 г. в Одессе.

В настоящее время техника артропластики детально разработана. Наиболее щадящим доступом к тазобедренному суставу считают передненаружный (Смита — Петерсена, Олье — Мерфи — Лексера, Кохера и др.).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отделяют у места прикрепления большую ягодичную мышцу и оттягивают ее кверху. Долотом отбивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися к ней мышцами и оттягивают крючками кверху и кзади, а мышцу, натягивающую широкую фасцию, — кпереди и кверху. По ходу шейки рассекают капсулу сустава и иссекают ее. С помощью распатора обнажают место анкилоза и по линии сустава разъединяют сращение костей желобоватым долотом. Проксимальный конец бедренной кости вывихивают в рану и с помощью долота и рашпиля формируют головку. Сформированную головку отводят в сторону и приступают к формированию вертлюжной впадины с помощью долота и электрических фрез. Глубина вертлюжной впадины должна быть такой, чтобы 2/3 головки были перекрыты. Поверхность сформированной вертлюжной впадины с помощью фрез зашлифовывают и новую головку вправляют в вертлюжную впадину, проверяя объем движений.

При ограничении отведения и напряжении приводящих мышц обязательно производят миотомию аддукторов. Затем вновь головку вывихивают в рану и перекрывают ее аутофасцией или другими прокладками. М.В. Волков применяет гомоколпачки из амниотической оболочки плаценты.

По нашей методике, сформированный проксимальный конец бедренной кости перекрывают в виде чехла оболочками семенника быка, которые подшивают к окружающим мягким тканям. Затем проксимальный конец бедренной кости вправляют в сформированную вертлюжную впадину. На наружной стороне бедренной кости отделяют мягкие ткани и надкостницу и чрескостно подшивают верхушку большого вертела с прикрепляющимися мышцами. Подшивают большую ягодичную мышцу и рану послойно зашивают наглухо.

При напряжении мышц накладывают скелетное вытяжение за бедро, при отсутствии последнего — кокситную гипсовую повязку на 10 дней. Затем реабилитация по принятой схеме.

Аллопластика тазобедренного сустава по Сивашу

Положение больного на операционном столе на боку. Разрез кожи длиной 18–20 см продольный через середину большого вертела. Проксимальный и дистальный концы разреза должны находиться на одинаковом расстоянии от верхушки большого вертела. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию. Отбивают костную пластинку с боковой широкой мышцей бедра и оттягивают крючками книзу. Большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами отбивают и оттягивают кверху. По возможности в пределах операционного поля иссекают капсулу сустава. С помощью распатора выделяют из мягких тканей или рубцов проксимальный конец бедренной кости. Пилой Джигли под малым вертелом перепиливают бедренную кость. Дистальный отломок отводят в сторону, а проксимальный выделяют из вертлюжной впадины и удаляют. Оставшуюся в вертлюжной впадине часть головки удаляют при помощи грибовидных электрофрез диаметром 30–40 мм. После удаления губчатого вещества головки образовавшуюся впадину обрабатывают ручной грибовидной фрезой, диаметр которой на 3 мм меньше гнезда протеза вертлюжной впадины. Наружная конфигурация ручной фрезы должна соответствовать наружной конфигурации гнезда протеза, а разница в диаметре на 3 мм необходима для получения прочного контакта гнезда протеза со стенками вертлюжной впадины. Обработанную вертлюжную впадину тампонируют (гемостаз), а поверхность дистального конца бедренной кости обрабатывают коническими фрезами, имеющими конфигурацию, аналогичную конфигурации штифта протеза. Затем штифт протеза вбивают в костномозговой канал. Если костномозговой канал широкий, в просвет вбивают костные клинья из резецированной кости, узкий — его расширяют фрезами, которые по своему диаметру должны соответствовать диаметру штифта протеза.

Из вертлюжной впадины удаляют тампон, гнездо протеза погружают в нее при помощи воротков. Проверяют подвижность в протезированном суставе. Большой вертел с помощью шпонки фиксируют к наружной части протеза так, чтобы внедренная поверхность его плотно соприкасалась с бедренной костью. Отсеченную наружную головку четырехглавой мышцы бедра подшивают к большому вертелу, рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой или шиной.

За рубежом кроме сустава Сиваша применяют эндопротезы Мюллера — Чарнли, Мак-Ки — Феррара и др.

Мы считаем, что аллопластика суставов может применяться у лиц пожилого возраста, когда выполнить артропластику с тканевой прокладкой не представляется возможным, при резекции проксимального конца бедренной кости при опухолях, при деформирующих артрозах, кистовидных наращениях головки бедренной кости, асептическом некрозе у людей старшего и пожилого возраста.

Способ костной пластики протрузионной вертлюжной впадины при эндопротезировании анкилозированного тазобедренного сустава по Г.И. Герцену

С переднелатерального разреза осуществляют доступ к тазобедренному суставу (рис. 53, 54). Далее резецируют шейку (2) бедренной кости. Для этого выполняют первую остеомию шейки бедренной кости непосредственно под головкой (1) бедра, а вторую остеомию шейки — на 1–1,5 см выше малого вертлюга под углом 40–45°. Фрагмент шейки удаляют. Капсулу высекают, головка бедренной кости остается в вертлюжной впадине.

Рис. 53. Схема протрузионной формы коксартроза с анкилозом головки бедренной кости: 1) головка бедра; 2) шейка бедренной кости; 3) протрузия головки бедра в таз; 4) анкилозирование головки бедренной кости с тазовой костью

Рис. 54. Схема способа костной пластики протрузионной вертлюжной впадины при эндопротезировании анкилозированного тазобедренного сустава: 5) остаток головки бедренной кости; 6) вертлюжный компонент эндопротеза; 7) бедренный компонент эндопротеза

Далее сферической фрезой необходимого размера формируют ложе в остатке головки бедренной кости (5) для дальнейшего установления вертлюжного компонента эндопротеза (6). После этого по классической методике выполняют установление бедренного компонента эндопротеза (7).

Артропластика тазобедренного сустава по Скляренко

Передненаружным доступом вскрывают тазобедренный сустав. Проводят тщательный гемостаз. Затем остро и тупо вычленяют место анкилоза и по линии бывшего сустава с помощью долота разъединяют сращение и проксимальный конец бедренной кости вывихивают в рану. При отсутствии сращения рассекают продольно капсулу сустава, иссекают ее по наружно-передней поверхности и головку бедренной кости вывихивают в рану. Далее в зависимости от структуры головки или тяжести ее поражения (кистами, асептическим некрозом) производят резекцию в пределах здоровой ткани, оставляя 1/3 ее или же субкапитально ее резецируют. Придают культи головки или шейки полуовальную форму с последующей обработкой фрезами. Сформировав проксимальный суставной конец бедренной кости с помощью желобоватых долот и фрез формируют соответственных размеров вертлюжную впадину. Сформировав вертлюжную впадину проксимальный конец бедренной кости вправляют во впадину, проверяют амплитуду движения. При ограничении отведения из-за контрактуры приводящих мышц проводят миотомию их. Убедившись в восстановлении рабочей амплитуды движений в тазобедренном суставе, проксимальный конец бедренной кости вывихивают в рану, перекрывают его консервативной белочной оболочкой яичка быка, фиксируют кетгутовыми швами и вправляют в новосозданную вертлюжную впадину. Вводят два дренажа, подшивают отбитую верхушку большого вертела, сместив ее вниз для сохранения физиологического напряжения мышц и рану зашивают наглухо. Йод, асептическая повязка и кокситная повязка в положении отведения оперированной конечности. На 2-е сутки после операции вырезают верхнюю часть повязки и больной, держась за раму, присаживается. Удаляют дренажи. После снятия швов больной начинает вставать и ходить с помощью костылей, не нагружая оперированную конечность. Дозированную нагрузку разрешают через 3 нед после операции и повышают ее согласно динамике рентгенологической перестройки и выраженности остеопороза.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВЕ КОЛЕНА

КРАТКИЕ АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Сустав колена — самый крупный сустав у человека. Он образован дистальным эпифизом бедренной кости и проксимальным эпифизом большеберцовой кости. По форме сустав колена относится к блоковидным суставам. Суставной конец бедренной кости состоит из двух мыщелков выпуклой формы. Суставная поверхность большеберцовой кости вогнутая. Однако несоответствие суставных поверхностей компенсируется наличием межсуставных хрящей — менисков. Медиальный мениск С-образной формы, а боковой — О-образной. Мениски своими передними и задними рогами прикрепляются около межмыщелковой возвышенности.

Кроме того, передние рога соединены между собой поперечной связкой колена, а боковые поверхности — с капсулой сустава. Кроме крестообразных связок и менисков, сустав колена укреплен спереди сухожильным растяжением четырехглавой мышцы, которое ниже надколенника переходит в собственную связку надколенника. Часть пучков сухожильных волокон четырехглавой мышцы, идущих по боковым краям надколенника, прикрепляется к мыщелкам большеберцовой кости — медиальная и боковая поддерживающие связки надколенника. С боков сустав колена укреплен двумя боковыми связками. Малоберцовая окольная связка начинается от бокового надмыщелка бедра и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Большеберцовая окольная связка начинается от медиального надмыщелка бедра, на уровне суставной щели срастается с капсулой сустава и медиальным мениском и прикрепляется к верхнемедиальной части большеберцовой кости. Разгибание в суставе колена осуществляется четырехглавой мышцей бедра, а сгибание — двуглавой мышцей бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцами.

Внутри сустава расположены две мощные крестообразные связки колена. Капсула начинается в виде дуги на 0,5–1 см выше края хрящевой поверхности бедра, образуя впереди верхний заворот, переходит через сустав и прикрепляется к менискам, образуя боковые завороты, и прикрепляется к большеберцовой кости, образуя передненижний заворот. Сзади капсула начинается по краю суставных поверхностей мыщелков бедренной кости, срастается с менисками и прикрепляется к краю суставной поверхности большеберцовой кости. На задней поверхности образуются задневерхний, задненижний, латеральный и медиальный завороты. Внутренняя поверхность капсулы выстлана синовиальным слоем, который с обеих сторон надколенника образует синовиальные крыловидные складки, включающие жировую клетчатку. По мнению В.П. Воробьева и Г.Ф. Иванова (1936), эти складки увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей. Суставная сумка на передней поверхности укреплена сухожилием четырехглавой мышцы, с заднебоковых сторон — сухожилиями сгибателей голени.

Кровоснабжение: ветви бедренной, подколенной и передней большеберцовой артерий, которые образуют сосудистую сеть сустава колена.

Иннервация: ветви медиального кожного нерва голени, суставная ветвь седалищного нерва, ветви большеберцового, общего малоберцового нервов. Кроме указанных нервов в иннервации принимают участие нервные элементы надкостницы бедренной и большеберцовой кости.

Движения в суставе колена возможны в сагиттальной плоскости по дуге от 183° до 30°, в горизонтальной (ротационные) — по дуге 5–10°. Объем последних увеличивается на 15–20° при согнутом колене. Движения во фронтальной плоскости при разогнутом суставе невозможны, при согнутом — по дуге 10–15°. При ходьбе амплитуда движений в коленном суставе колеблется в пределах 60° (180–120°).

Сустав колена является многоосным. В нем сочетаются вращательные движения с линейным перемещением суставных поверхностей (скольжением). На конечности, имеющей правильную форму, механическая ось (линия, соединяющая центры тазобедренного и коленного суставов) проецируется на средину сустава колена, в результате чего создаются наиболее благоприятные условия нагрузки суставных поверхностей — оба мыщелка нагружаются равномерно, а на уровне зон роста костная ткань тоже испытывает одинаковое напряжение сжатия.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СИНОВИТЕ

Причиной травматического синовита являются: растяжение, ушиб, повреждение менисков, гемартроз.

Показания: часто рецидивирующий синовит; неэффективность консервативного лечения.

Доступ чаще парапателлярный (медиальный или латеральный), хотя имеются рекомендации проводить синовэктомию с двух боковых разрезов. Мы считаем, что боковые доступы не позволяют провести полную ревизию сустава и при необходимости полностью удалить синовиальную оболочку. Поэтому рекомендуем один доступ с широким вскрытием сустава и его ревизией. При тенденции к valgus сустава колена применяется медиальный разрез Кохера, при наклонности к варусному отклонению — латеральный парапателлярный. Преимущество латерального парапателлярного доступа заключается еще и в том, что при этом исключается возможность повреждения ветви п. sapheni (Воробьев H.А., Панченко М.К.). Разрез начинают на 4 пальца выше верхнего полюса надколенника по передней поверхности бедра, огибают надколенник с медиальной или латеральной стороны и заканчивают ниже бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию.

Рану широко раскрывают крючками, по ходу разреза посредине рассекают сухожилия четырехглавой мышцы, поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae), и вскрывают капсулу сустава, отступив на 0,5 см от края надколенника (не повредить мышечных волокон медиальной широкой мышцы бедра или перехода ее в сухожильное растяжение, так как это ведет к рубцеванию волокон и нарушает сократительную способность мышцы, что является одной из причин тугоподвижности). Надколенник вывихивают в рану. В случаях ригидности тканей и опасности повреждения связки надколенника при его вывихе последнюю необходимо Z-образно рассечь. Тогда надколенник без насилия вывихивают в рану, открывается широкий доступ к полости сустава.

Синовиальную оболочку вначале иссекают с передневерхнего и боковых заворотов (рис. 55) (не повредить боковые связки!). Если мениски повреждены (тусклые, покрыты паннусом), их удаляют. Иссекают и поднадколенниковое жировое тело, если в нем имеются рубцы или оссификаты. Убедившись в тщательном удалении синовиальной оболочки, снимают жгут, лигируют сосуды. Надколенник укладывают на свое место, сшивают края связки надколенника узловатыми кетгутовыми швами (можно наложить 1–2 капроновых или шелковых шва). Кетгутовые швы на фиброзную капсулу сустава. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой гонитной шиной или повязкой в течение 3–5 дней. ЛФК.

Рис. 55. Схема иссечения синовиальной оболочки

При необходимости иссечения синовиальной оболочки в заднем отделе применяют доступ Вильсона — Герберта. Разрез ведут по дорсальнолатеральной поверхности нижней трети бедра к головке малоберцовой кости, заканчивая на 2–3 см дистальнее ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют общий малоберцовый нерв и на держалке отводят его в сторону. Z-образно рассекают сухожилие двуглавой мышцы бедра и, не повреждая малоберцовой окольной связки, остро и тупо отделяют от мыщелка бедренной кости наружную головку икроножной мышцы. Открывается широкий доступ к задневерхнему отделу сустава. Продольно рассекают капсулу сустава и иссекают пораженную синовиальную оболочку. Лигируют сосуды, накладывают кетгутовые швы на капсулу сустава, подшивают отделенную наружную головку икроножной мышцы бедра, сшивают сухожилие двуглавой мышцы и рану зашивают послойно наглухо. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизация задней гонитной шиной в течение 3–5 дней.

Тотальная одномоментная синовэктомия коленного сустава по Скляренко

Парапателлярным доступом вскрывают коленной сустав и проводят тщательный гемостаз. Рану расширяют крючками и иссекают синовиальную оболочку на переднебоковых поверхностях коленного сустава. Затем максимально сгибают голень, ниже места начала боковых связок резецируют мыщелки бедренной кости. Открывается широкий доступ к заднему отделу коленного сустава. Полностью иссекают синовиальную оболочку, после чего фрезами зашлифовывают поверхности мыщелков бедренной кости, придав им овальную форму, разгибают голень, сопоставляют суставные поверхности, вводят дренажи, сшивают собственную связку надколенника и рану полностью зашивают наглухо. Йод. Асептическая повязка. Накладывают гонитную гипсовую повязку. На 2-е сутки после операции повязку превращают в глубокую шину, удаляют дренажи и больной в шине начинает проводить пассивное движение и импульсное сокращение четырехглавой мышцы, то есть упражнения для активных движений надколенника. На 3-и сутки больным разрешают сидеть в постели, сняв гипсовую иммобилизацию, а на 2-ю неделю после операции ходить с помощью костылей. На 12-е сутки после операции разрешают дозированную нагрузку с ее повышением в зависимости от степени нейротрофических проявлений в суставных концах.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ ОКОЛЬНОЙ СВЯЗКИ

Показания: полный разрыв или отрыв связки с нарушением стабильности и устойчивости в коленном суставе.

Доступ прямой боковой по ходу большеберцовой окольной связки, длиной 7–8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и выделяют большеберцовую окольную связку. Обычно она рвется на уровне суставной щели или у места прикрепления к большеберцовой кости. Если капсула сустава разорвана, обязательно проверяют, не поврежден ли мениск. При разрыве или отрыве мениск удаляют. Капсулу зашивают. В случаях свежего повреждения и возможности сблизить края их сшивают, перекрывают мягкими тканями и рану послойно зашивают наглухо. Если связка оторвана у места прикрепления и конец ее не разволокнен, ее подшивают к месту прикрепления чрескостно. При тяжелых повреждениях, когда восстановить целостность связки невозможно, производят пластическое восстановление. С этой целью используют полоску широкой фасции бедра, сухожилие m. gracilis, m. semi-tendinosus, а также лавсан. Мы применяем консервированное гомосухожилие.

Операция по Campbell

Доступ внутренний парапателлярный. Разрез кожи длиной 15 см по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, надколеннику и связке надколенника до бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Если поврежден мениск, рассекают капсулу сустава и удаляют его. Капсулу зашивают. Если признаков повреждения мениска нет, капсулу не вскрывают, а из широкой фасции бедра выкраивают полоску длиной 10 см, шириной 5 см, отсекают проксимальный конец, отсепаровывают ее так, чтобы дистальный конец держался на ножке на уровне середины медиального мыщелка бедренной кости.

Затем ниже медиального мыщелка большеберцовой кости через глубокую фасцию и большеберцовую окольную связку до кости делают один горизонтальный разрез длиной 2,5 см и дистальнее на 2,5 см параллельно ему — второй. Отсепаровывают этот мостик и под него подводят конец выкроенной полоски, натягивая ее. Колено сгибают до 30°. Полоску перегибают в виде петли через мостик и подшивают конец как можно проксимальнее к ее началу (рис. 56а). Укрепляют мягкими тканями. Послойно рану зашивают наглухо.

В случаях, когда большеберцовая окольная связка только перерастянута, Макс рекомендует перемещать место ее прикрепления. С этой целью производят подковообразный разрез над внутренней поверхностью сустава колена (вогнутость обращена кпереди). Рану расширяют крючками. Движением во фронтальной плоскости определяют степень растяжения связки, находят ее дистальный конец. Место прикрепления связки выделяют из мягких тканей, рубцов. С помощью долота отбивают тонкую костную пластинку с местом прикрепления связки и низводят ее дистально до натяжения. На этом уровне на медиальной поверхности большеберцовой кости отбивают долотом пластинку и отворачивают ее, а в щель вставляют костную пластинку со связкой и прочно фиксируют швами. Этот участок сверху перекрывают отогнутой пластинкой и дополнительно ушивают с окружающими мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАЛОБЕРЦОВОЙ ОКОЛЬНОЙ СВЯЗКИ (ПО ЭДВАРДСУ)

Разрез длиной 15 см по наружной поверхности нижней трети бедра, сустава колена и верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и выделяют широкую фасцию бедра, сухожилие двуглавой мышцы, боковой мыщелок и головку малоберцовой кости (при выделении головки малоберцовой кости не повредить ветви малоберцового нерва!). Широко раскрыв рану крючками, из фасции выкраивают полоску длиной 8 см, шириной 3–5 см. Проксимальный конец ее отслаивают и отделяют до мыщелка бедра, дистальный конец (основание) не отсекают. Полоску сворачивают в трубку и сшивают. Соответственно длине трубки выкраивают отрезок из сухожилия двуглавой мышцы бедра, который не отделяют у места прикрепления на головке малоберцовой кости. Отделяют мягкие ткани до 10 мм шириной у места начала боковой связки от мыщелка и долотом или сверлом делают желоб глубиной и длиной 0,5 см по продольной оси конечности. Аналогичную площадку и желоб делают на головке малоберцовой кости. Концы отрезка сухожилия двуглавой мышцы бедра в состоянии натяжения укладывают в желоб в мыщелке бедра и фиксируют чрескостно или металлическими скобами (рис. 56б).

Рис. 56. Схема восстановления боковых связок сустава колена: внутренней по Кемпбеллу (а); наружной — по Эдвардсу (б)

Поверх сухожилия укладывают лоскут из фасции (также натянутый) и укрепляют его в желобе на головке малоберцовой кости. Места фиксации перекрывают отсепарованными мягкими тканями и ушивают их. Рану послойно зашивают наглухо.

Мы рекомендуем создавать малоберцовую окольную связку из консервированного гомосухожилия. Разрез дугообразный по наружной поверхности сустава колена начинают на 0,5 см проксимальнее основания бокового мыщелка бедренной кости и заканчивают на 1 см дистальнее головки большеберцовой кости. Рану раскрывают крючками. Выделяют остаток малоберцовой окольной связки. Продольно рассекают мягкие ткани до кости по центру начала боковой связки и распатором отслаивают их от кости по длине 1 см, ширине 0,5 см. Затем продольно по центру головки малоберцовой кости рассекают мягкие ткани и аналогичным образом отделяют их, выделяя верхушку головки малоберцовой кости (не повредить малоберцовый нерв!). В боковом мыщелке бедренной кости электросверлом делают вертикальный (сверху вниз) туннель, затем через верхушку головки малоберцовой кости формируют второй туннель (сверху вниз сзади наперед). Один конец консервированного гомосухожилия проводят через оба туннеля и хорошо натягивают, дистальный конец перегибают, подтягивают кверху к проксимальному, прочно их сшивая. Проксимальную и дистальную культи связки подшивают к новой малоберцовой окольной связке. Отделенные мягкие ткани у места формирования туннеля сближают и сшивают. Если сблизить их не удается, то подшивают к новой связке, что дополнительно укрепляет место фиксации, и перекрывают фасцией. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой или глубокой шиной в течение 25 дней.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА

Разрез длиной 10–12 см параллельно внутреннему или наружному краю сухожилия четырехглавой мышцы бедра. В свежих случаях удаляют сгустки крови и выделяют концы разорванного сухожилия. Обычно между концами имеется диастаз в пределах 2–3 см. С проксимального конца в дистальный проводят 2 или 3 П-образных шелковых (лавсановых) шва. Концы сухожилия стягивают, швы завязывают. Голень при этом должна находиться в положении полного разгибания. Затем место разрыва дополнительно ушивают кетгутовыми швами. Перекрывают сухожилие фасцией. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной повязкой или задней гипсовой шиной.

При застарелых разрывах устранить контрактуру мышцы и сблизить концы не удается. Поэтому дефект сухожилия четырехглавой мышцы замещают ауто- или консервированным охлаждением гомосухожилием.

Б. Бойчев с соавторами для замещения дефекта применяют сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

Разрез (длиной 16 см) кожи, подкожной клетчатки, фасции по ходу сухожилия длинной малоберцовой мышцы до боковой лодыжки. Вскрывают влагалище и выделяют сухожилие. Проксимальнее места отсечения сухожилия мышцу подшивают к брюшку короткой малоберцовой мышцы и отсекают сухожилие в проксимальном и дистальном отделе. Рану послойно зашивают. Открывают рану на бедре. В сухожилии четырехглавой мышцы бедра делают три продольных разреза глубиной до половины его толщины. Далее сшивают так, чтобы образовалось 3 туннеля. Затем с помощью сосудистого зажима или тонкого корнцанга через туннели проводят сухожильный трансплантат и при максимальном натяжении кисетным швом сшивают его концы и оба конца разорванного сухожилия. Сухожилие перекрывают и рану послойно зашивают наглухо.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА

Доступ парапателлярный. Разрез длиной до 8 см. Рану раскрывают крючками и выделяют концы разорванной связки надколенника. Удаляют сгустки крови. Обязательно производят ревизию раны и, если разорвана капсула сустава, накладывают кетгутовые швы. Затем с помощью П-образных шелковых или лавсановых швов сшивают связку надколенника. Дополнительно ушивают место разрыва кетгутовыми швами, связку перекрывают фасцией. Рану послойно зашивают наглухо.

При застарелых разрывах из-за контрактуры четырехглавой мышцы сблизить края связки часто не удается. Поэтому производят пластику ее полоской широкой фасции бедра или консервированным охлаждением гомосухожилием.

В случаях дефекта связки его замещают. Продольный, слегка вогнутый в медиальную сторону разрез начинается от верхнего полюса надколенника и заканчивается на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости. Из рубцов выделяют остатки культи связки надколенника. На передней поверхности от середины до нижнего полюса надколенника продольно рассекают сухожильные волокна четырехглавой мышцы и отсепаровывают их на площадке шириной 0,8–1 см. Строго по центру нижнего полюса надколенника снизу вверх сзади наперед электродрелью делают туннель длиной 2–2,5 см. Второй туннель проводят горизонтально под бугристостью большеберцовой кости. Затем через туннель в надколеннике и большеберцовой кости проводят один конец гомосухожилия, которое по выходу натягивают и сшивают с проксимальным концом, расположенным по передней поверхности надколенника. Сшивают отделенные над ним сухожильные волокна четырехглавой мышцы! Культи проксимального и дистального концов подшивают к новой связке. Участок сверху перекрывают фасцией, рану послойно зашивают.

Замещать дефект частью аутосухожилия из ахиллова сухожилия, как это рекомендует Бойчев с соавторами, мы считаем нецелесообразным, так как наносится дополнительная травма, ослабляется функция одного из важных сухожилий нижней конечности.

Иммобилизация задней гонитной гипсовой шиной в течение 25–30 дней.

УДАЛЕНИЕ ПРЕПАТЕЛЛЯРНОЙ СУМКИ

Разрез продольный по латеральной поверхности у основания сумки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Остро и тупо выделяют сумку и удаляют ее. Если сумка вскрыта, необходимо тщательно удалить ее стенки. Убедившись в полном удалении, рану послойно зашивают, а при нагноении дренируют.

УДАЛЕНИЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ PELLEGRINI — STIDA

Продольный разрез длиной 5–6 см над медиальным мыщелком. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Нащупывают оссификат (обычно овальной формы), нередко спаянный с костью. Скальпелем выделяют его (осторожно — не отсечь начало большеберцовой окольной связки!) из рубцовой ткани и удаляют. Аккуратно иссекают рубцовые разрастания и рану послойно зашивают наглухо.

Если оссификат спаян с костью, отбивают его долотом и раневую поверхность перекрывают мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо.

УДАЛЕНИЕ СУМКИ В ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКЕ

Продольный слегка дугообразный разрез длиной 10–12 см по задней поверхности коленного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Остро и тупо выделяют сумку с желеподобной массой. Мобилизуют сосуды и нерв с медиальной стороны и отодвигают их в сторону. Выделяют основание ножки сумки, пересекают ее и сумку удаляют. Тщательно ушивают культю ножки у капсулы сустава. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной задней гипсовой шиной в течение 5–7 дней.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕНА

Показания: неустойчивость в суставе, боль, нарушение функции.

В 1895 г. впервые была сшита разорванная крестообразная связка колена (Робсон). В 1913 г. И.И. Греков произвел ее первое пластическое замещение свободным лоскутом из широкой фасции бедра.

В настоящее время хирургическое лечение крестообразных связок применяется широко. Для пластического замещения связки используют самые разнообразные материалы: фасция, аутосухожилия, часть связки надколенника на ножке, лавсан, капрон, кожные ауто- и консервированные гомотрансплантаты, фасция быка, сухожилия кенгуру и др.

Операция по М.И. Ситенко

Доступ переднемедиальный парапателлярный. Разрез начинают над верхним полюсом надколенника на 3–4 поперечных пальца выше него, ведут вертикально вниз по внутреннему краю надколенника и заканчивают несколько ниже бугристости большеберцовой кости. Вверху по ходу разреза кожи строго посредине рассекают сухожилие четырехглавой мышцы и капсулу сустава. Широко раскрывают рану. Если мениски разорваны, их удаляют. Сгибают голень. Электросверлом делают один туннель в медиальном мыщелке бедренной кости так, чтобы наружное отверстие выходило незначительно кпереди надмыщелка, а внутреннее совпало с местом прикрепления передней крестообразной связки колена. Второй туннель проводят в эпифизе большеберцовой кости. Наружное отверстие его делают несколько ниже бугристости большеберцовой кости, а внутреннее — должно совпадать с местом прикрепления крестообразной связки. На здоровом бедре берут полоску с широкой фасции бедра длиной 20 см, шириной 2 см. Рану зашивают, а из полоски широкой фасции здорового бедра формируют трубку, края которой сшивают. Под наружным отверстием на медиальном мыщелке бедренной кости долотом делают Т-образную зарубку. Стенки ее приподнимают и под них подводят конец трансплантата из фасции и дополнительно ушивают его с окружающими мягкими тканями. Укрепив конец фасциальной полоски, второй конец прошивают шелковыми нитями, с помощью зондов проводят через оба туннеля и натягивают (рис. 57а). Ниже наружного выхода на голени также формируют в кости Т-образный желоб, в который вставляют дистальный конец новой связки, аналогично укрепляя ее при полусогнутом колене. Укрепив связку, проверяют симптом «выдвижного ящика». Убедившись в его отсутствии, накладывают швы на капсулу. Рану послойно зашивают наглухо.

Операция по А.М. Ланда

Разрез парапателлярный медиальный. Выделяют прямую мышцу бедра, сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и связку надколенника. Выкраивают сухожильно-апоневротическую полоску длиной до 14 см и шириной 1,5–2 см, начиная от нижней части прямой мышцы бедра, апоневротического растяжения, покрывающего надколенник, и из связки надколенника. Проксимальный конец полоски отсекают и выделяют ее (особенно осторожно это делают на передней поверхности надколенника, где она интимно с ним связана). Дистальный конец ее не отсекают от бугристости большеберцовой кости. Из полоски формируют трубку. Затем формируют туннели в суставных концах (аналогичные туннелям при операции по М.И. Ситенко), через которые проводят полоску, то есть новую крестообразную связку (рис. 57б). Последнюю натягивают при согнутом колене (90°) и проксимальный конец ее фиксируют к надкостнице бокового мыщелка бедренной кости и окружающим мягким тканям.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ ОКОЛЬНОЙ СВЯЗОК

Операция по Гей-Гровсу

Доступ наружный боковой или медиальный парапателлярный. После рассечения кожи и мягких тканей выделяют связку надколенника и ее место прикрепления с помощью долота отбивают от кости и отводят кверху. Вскрывают сустав. Если мениск разорван, его удаляют. Из широкой фасции бедра выкраивают полоску длиной 20–25 см, шириной 3–4 см, отделяют ее сверху и с боков, оставляя естественное место прикрепления у головки малоберцовой кости. Электросверлом делают один туннель в боковом мыщелке бедренной кости сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед, как при операциях по М.И. Ситенко и А.М. Ланда. Второй туннель формируют в эпифизе большеберцовой кости: снизу вверх, спереди назад, снаружи внутрь. Свободный конец полоски проводят через туннель в боковом мыщелке бедренной кости, затем через туннель в большеберцовой кости, натягивают, поворачивают ее кверху и фиксируют к надкостнице медиального мыщелка бедренной кости и окружающим мягким тканям так, чтобы направление новой связки совпало с растянутой или разорванной большеберцовой окольной связкой (рис. 57в). Связку надколенника фиксируют к большеберцовой кости, накладывают швы на капсулу. Рану зашивают послойно наглухо.

Операция по Кемпбеллу

Сустав вскрывают переднемедиальным разрезом. Если мениск поврежден, его удаляют. На наружной поверхности бедра из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, капсулы сустава и края связки надколенника выкраивают полоску длиной 20 см, шириной 1 см до большеберцовой кости. Сгибают колено и электродрелью просверливают туннель диаметром 6 мм, начиная от бугристости большеберцовой кости с медиальной стороны, снизу вверх, спереди назад, снаружи кнутри и заканчивают впереди межмыщелкового возвышения. Второй туннель делают в боковом мыщелке бедренной кости изнутри кнаружи, снизу вверх, спереди назад. Туннель выходит выше мыщелка ближе к задней поверхности. Над выходом конца сверла рассекают мягкие ткани. Затем с помощью зонда свободный конец полоски проводят через туннель в большеберцовой кости и боковом мыщелке бедренной кости. Колено сгибают под углом 150°, натягивают полоску и подшивают к периосту и окружающим мягким тканям. Можно делать небольшой поперечный туннель в бедренной кости, через него проводить свободный конец новой связки и прочно сшивать. Швы на капсулу. Рану послойно зашивают наглухо.

По С.И. Стоматину, выкраивают полоску также из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы, но отсекают ее не вверху, а внизу, у бугристости большеберцовой кости, оставляя основание на бедренной кости. Свободный конец проводят через туннель в боковом мыщелке бедренной кости, затем большеберцовой кости и фиксируют в натяжении к бугристости большеберцовой кости. Оторванные части связки подшивают к новой.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Операция по Чолли

По ходу сухожилия m. semitendinosus рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Выделяют указанное сухожилие от места перехода его в мышечное брюшко до места прикрепления и в проксимальном отделе отсекают.

Делают второй передний срединный разрез в области сустава колена. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Продольно в сагиттальной плоскости рассекают надколенник долотом или пилой, края раны со створками надколенника разводят в стороны. Открывается доступ к суставу. В средней части разреза с медиальной стороны находят сухожилие m. semitendinosus и выводят его кпереди. Рану прикрывают салфеткой.

Крючками широко раскрывают первую рану, сосуды и нервы оттягивают латерально и раздвигают головки m. gastrocnemii. В ране виден задний отдел капсулы сустава. Раскрывают крючками рану на передней поверхности и электросверлом проводят туннель диаметром 6 мм у места прикрепления к большеберцовой кости m. semitendinosus по направлению к fossa poplitea над суставной поверхностью. С помощью проводника через туннель проводят сухожилие. В заднем отделе рассекают капсулу и через эту щель проводят сухожилие в полость сустава. Затем рассекают мягкие ткани до кости над медиальным мыщелком бедренной кости и проводят туннель сверху вниз, снаружи внутрь к месту прикрепления к бедру задней крестообразной связки. С помощью проводника конец сухожилия проводят через туннель и пришивают его к надкостнице и окружающим тканям при полном разгибании голени. Сшивают надколенник и раны послойно зашивают наглухо.

Операция по С.И. Стоматину

Переднемедиальным доступом вскрывают сустав. Формируют полоску из сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника. Толщина полоски не превышает половины их поперечного сечения. Полоску в проксимальном отделе оставляют на ножке, а в дистальном отсекают. Затем делают туннель в медиальном мыщелке бедренной кости и через него проводят сформированную полоску в сустав.

Затем делают разрез в подколенной ямке. Сосудисто-нервный пучок отводят кнутри, подходят к кости и электросверлом проводят туннель в заднем отделе большеберцовой кости до места прикрепления задней крестообразной связки колена. Через туннель проводят свободный конец полоски. Натянув ее, подшивают к надкостнице и окружающим мягким тканям при согнутом колене до 150–160°. Раны послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3 нед. ЛФК (массаж, физические и бальнеологические методы лечения).

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ ОБЕИХ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕНА ПО CUBBINS

Продольный разрез длиной 35–36 см по наружной поверхности бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Выделяют широкую фасцию бедра, вырезают из нее две полоски шириной по 2,5 см. Переднюю полоску доводят до уровня бокового мыщелка бедренной кости, заднюю — до уровня бокового мыщелка большеберцовой кости. Рану закрывают салфеткой.

Вторым переднемедиальным разрезом вскрывают сустав, после чего рассекают мягкие ткани и надкостницу над медиальным мыщелком бедренной кости и сверлом (6 мм) проводят туннель сверху вниз и снаружи кнутри, который выходит к месту прикрепления крестообразной связки в межмыщелковой ямке. Второй туннель проводят в большеберцовой кости снизу вверх, спереди назад так, чтобы внутреннее отверстие выходило у места прикрепления передней крестообразной связки колена. Затем делают третий туннель через задний отдел бокового мыщелка большеберцовой кости снаружи кнутри в поперечно-горизонтальном направлении.

Переднюю фасциальную полоску проводят через поперечно-горизонтальный туннель в боковом мыщелке бедренной кости. Далее с помощью корнцанга формируют туннель в мягких тканях впереди головки малоберцовой кости и малоберцового нерва; через него проводят заднюю фасциальную полоску.

Делают третий разрез в подколенной ямке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Нервно-сосудистый пучок отводят кнутри, остро и тупо раздвигают мышцы и открывают задний отдел капсулы сустава. Из этого разреза корнцангом проходят к туннелю в мягких тканях. Надрезают капсулу сустава, заднюю фасциальную полоску протягивают в сустав и далее проводят через туннель в медиальном мыщелке бедренной кости. Конец первой полоски проводят через туннель в большеберцовой кости. Колено сгибают на 150°, натягивают обе полоски и пришивают их концы к надкостнице и окружающим мягким тканям (рис. 57г). Швы на капсулу. Раны послойно зашивают наглухо.

Рис. 57. Схема восстановления крестообразных связок по М.И. Ситенко (а); по А.М. Ланда (б); по Гей-Гровсу (в); по Кубинсу (г)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МЕДИАЛЬНОГО МЕНИСКА

Показания: повторный «блок» сустава, синовит, невозможность консервативного устранения «блока» сустава.

Оперативное вмешательство при повреждении медиального мениска впервые произвел Брангарст в 1886 г.

При операции применяются различные доступы: Пайра, пара-пателлярный Баркера, косой Джонса. Мы рекомендуем при точном диагнозе применять парапателлярный доступ Баркера или косой Джонса, в тех случаях, когда необходима ревизия сустава, — доступ Пайра.

Доступ парапателлярный Баркера. Разрез начинают на 0,5 см медиальнее надколенника, на уровне его верхнего края, и ведут параллельно ему вниз, через суставную щель, заканчивая на 1–1,5 см дистальнее нее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. По ходу разреза рассекают капсулу сустава, края ее раздвигают крючками. Колено сгибают и осматривают мениск. Разрыв мениска в большинстве случаев происходит около переднего рога, у места прикрепления к капсуле сустава, или в области тела мениска. Реже наблюдаются разрывы у заднего рога.

При паракапсулярных разрывах зажимом Кохера захватывают передний рог мениска и отсекают его у места прикрепления спереди (не повредить крестообразных связок!) Затем ассистент сгибает голень еще больше и одновременно вальгирует, а хирург подтягивает отсеченный передний рог и тело мениска кверху и внутрь. Открывается доступ для отсечения заднего рога у места прикрепления. После отсечения последнего мениск удаляют.

При продольных разрывах тела или внутренней части мениска допустимо удаление оторванной части, неповрежденная часть остается нетронутой. При разрывах переднего, заднего рогов или раздавливании мениска его полностью удаляют.

При отрыве переднего рога хирург захватывает его зажимом Кохера и отсекает у прикрепления к капсуле сустава, оставляя тонкую полоску для регенерации. Ассистент сгибает голень (острый угол) и одновременным ее вальгирует, а хирург, подтягивая мениск кверху и кнутри, отсекает задний рог у места прикрепления и удаляет мениск.

При разрыве заднего рога тактика такая же, только вначале отсекают мениск от капсулы сустава, а затем передний рог у места прикрепления. Тщательный гемостаз. Кетгутовые швы на капсулу сустава (не прошивать синовиальной оболочки!). Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гонитной шиной в течение 5–7 дней.

Преимущество доступа Баркера состоит в том, что его легко перевести в доступ Пайра и произвести ревизию сустава, а при необходимости — пластику связок. Кроме того этот доступ менее травматичен, располагается по ходу силовых линий кожи.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ БОКОВОГО МЕНИСКА

Доступ короткий латеральный парапателлярный, прямой или косой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, волокна tractus iliotibialis. По ходу разреза вскрывают капсулу сустава. Мениск захватывают зажимом Кохера. Ассистент слегка ротирует и сгибает голень, придает ей варусное положение, а хирург отсекает вначале передний, а затем задний рог и удаляет мениск. Тщательный гемостаз. Накладывают швы на капсулу, не прошивая внутренний слой синовиальной оболочки. Рану послойно зашивают наглухо.

Операция по Б.И. Сименачу

Доступ комбинированный переднезадний, по задненижнему контуру внутреннего мыщелка бедра. Разрез длиной 8–10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Сухожильные волокна четырехглавой мышцы бедра и капсула сустава рассекаются продольно. Впереди большеберцовой окольной связки продольно рассекают сухожильные волокна четырехглавой мышцы бедра и капсулу сустава. Широко открывается передневнутренний отдел сустава (передняя крестообразная связка, суставные поверхности сочленяющихся костей, надколенник, крыловидные складки). Мениск захватывают однозубым крючком, подтягивают его кверху и отсекают, отступив на 2–3 мм от синовиальной оболочки. Передний рог удаляют очень осторожно, не повреждая волокон, идущих к передней крестообразной связке, а также не ослабляя поперечную связку колена. После отсечения боковой поверхности и переднего рога мениска конечность сгибают в суставе колена до угла 90–100°. Отсеченный передний рог и тело мениска вывихивают в задний отдел сустава и свободно отслаивают задний рог у места его прикрепления, не нарушая связи с внутренними связками. Сделав ревизию сустава, накладывают швы на капсулу. Рану послойно зашивают наглухо.

При удалении бокового мениска доступ аналогичный, но с наружной стороны. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой или шиной в течение 5–7 дней.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ КИСТАХ МЕНИСКА

Кисты мениска выявляют редко. Локализуются они как с наружной, так и внутренней стороны. С наружной стороны кисты располагаются перед головкой малоберцовой кости, а с внутренней — над мыщелком бедренной кости. Содержимое кисты — желеобразная масса. Консервативное лечение неэффективно. Доступ как при удалении мениска. Подойдя к кисте, выделяют ее со всех сторон, не вскрывая сумки. Зажимом Кохера захватывают мениск, отсекают передний и задний рога, а мениск с кистой удаляют. Тщательный гемостаз. Кетгутовые швы на капсулу сустава, не прошивая внутреннего слоя синовиальной оболочки. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 5–7 дней.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ СУСТАВНЫХ «МЫШАХ»

При необходимости ревизии сустава доступ парапателлярный, медиальный или латеральный. Вскрыв сустав, рану широко раскрывают и производят ревизию сустава. Удаляют суставную «мышь», паннус, разрушенные участки хряща, костно-хрящевые разрастания. Накладывают швы на капсулу сустава и рану послойно зашивают наглухо.

Если деформирующие изменения в суставе незначительны или их вовсе нет, а суставная «мышь» подвижна, больному предлагают производить активные движения в суставе до тех пор, пока «мышь» не переместится на наружную поверхность сустава колена, где она хорошо прощупывается. Затем обрабатывают кожу раствором йода и через кожу и капсулу сустава накалывают «мышь» иглой и делают разрез длиной 3–4 см над контуром суставной «мыши». Рассекают кожу, подкожную клетчатку, капсулу сустава и «мышь» легко удаляют. Кетгутовые швы на капсулу сустава, не прошивая внутреннего слоя синовиальной оболочки. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ ГОЛЕНИ

Вывихи голени — явление нечастое. Невправимые или застарелые вывихи голени наблюдаются еще реже. Они подлежат открытому вправлению.

Доступ переднемедиальный или переднелатеральный. Вскрывают сустав, выделяют суставные поверхности, связки. При застарелых вывихах иссекают рубцовые спайки, выделяют и мобилизуют суставные концы. Суставные поверхности сопоставляют следующим образом. Ассистент фиксирует суставной конец бедренной кости, а хирург производит тракцию голени по длине и устраняет ее смещение. Если боковая связка препятствует вправлению, ее отсекают, а после вправления подшивают (при разрыве боковые связки сшивают или восстанавливают). Крестообразные связки не сшивают. Накладывают швы на капсулу сустава, не прошивая внутреннего слоя синовиальной оболочки. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Накладывать повязку следует осторожно (подвывих голени), особенно в застарелых случаях.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫВИХЕ НАДКОЛЕННИКА

Различают врожденные, травматические и патологические вывихи надколенника. Чаще отмечают латеральные вывихи, реже медиальные и еще реже верхние при genu recurvatum и при разрыве связки надколенника.

При вывихе надколенника кверху следует устранить genu recurvatum или восстановить связку надколенника. При варусной или вальгусной установке вывих устраняется при исправлении деформации. В случае привычного латерального вывиха надколенника консервативное лечение неэффективно.

Предложены различные методы оперативного лечения привычного вывиха надколенника (Gebell, Ugo Camera, Marino — Zucco, Lexer, Koux, Gruca, Ситенко M.И., Гирголав С.С., Фридлянд М.О., Бойчев Б. и др.), из которых наиболее эффективна методика Krogius.

Операция по Krogius

Доступ парапателлярный переднемедиальный. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Выделяют сухожилие четырехглавой мышцы бедра и переднебоковые поверхности капсулы сустава. Рану широко раскрывают крючками. Затем с латеральной стороны параллельно надколеннику делают разрез капсулы сустава длиной до 15 см, а с медиальной, отступив от надколенника на 0,5–0,8 см, — два параллельных парапателлярных разреза капсулы длиной по 20 см на расстоянии 3 см. Образуется полоска, которая дистально прикреплена к бугристости большеберцовой кости, а проксимально — к сухожилию и медиальной головке четырехглавой мышцы бедра. Полоску приподнимают, надколенник сдвигают в медиальную сторону, а полоску перебрасывают на латеральную сторону надколенника. Медиально полоску подшивают к надколеннику, латерально — к латеральному краю капсулы сустава и тем самым закрывают щель, образовавшуюся в латеральной части капсулы после смещения надколенника. Медиально перекинутая через надколенник полоска удерживает его в правильном положении и не позволяет ему сместиться латерально (рис. 58а). Внутреннюю часть капсулы подшивают к надколеннику с медиальной стороны, что дополнительно фиксирует его. Перекрывают надколенник фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой или шиной в течение 25 дней.

Операция по Б. Бойчеву

Дугообразный разрез длиной 18–20 см начинают от границы средней и нижней трети бедра и продолжают по медиальной стороне параллельно внутреннему краю надколенника, крючкообразно заворачивая его ниже бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и выделяют переднебоковые поверхности коленного сустава. Рану широко раскрывают крючками. Затем из медиальной широкой мышцы бедра и капсулы сустава с медиальной стороны параллельно надколеннику выкраивают языкообразный лоскут длиной 15 см и шириной до 3 см, который оканчивается на уровне бугристости большеберцовой кости. Сформировав лоскут, продольно рассекают связку надколенника и внутреннюю ее часть вместе с костной пластинкой отделяют у места прикрепления. Далее медиально рассекают капсулу сустава параллельно надколеннику (разрез длиной 6–8 см) и тогда последний свободно смещается медиально. Мобилизовав надколенник, в фиброзной капсуле сустава с медиальной стороны вблизи мыщелка бедренной кости, на уровне надколенника, не вскрывая сустав, делают скальпелем отверстие, через которое проводят языкообразный лоскут. Надколенник устанавливают в правильное положение, языкообразный лоскут перебрасывают через переднюю поверхность и подшивают к нему. Сшивают медиальную широкую и прямую мышцы бедра, капсулу. Затем в кортикальном слое большеберцовой кости медиальнее бугристости долотом делают углубление, кортикальную створку приподнимают, под нее вставляют костную пластинку с частью связки надколенника и чрескостно прошивают (рис. 58б). Рану послойно зашивают наглухо. Недостатком операции является повреждение волокон медиальной широкой мышцы бедра, что отрицательно сказывается на восстановлении функции сустава колена.

Рис. 58. Схемы операций при привычном вывихе надколенника: по Krogius (а); по Б. Бойчеву (б); по М.И. Ситенко (в); по Ugo Camera (г); по С.С. Гирголаву (д)

По Кэмпбеллу, выкраивают полоску длиной 12–14 см и шириной 15 см с медиальной стороны и дистально ее отсекают. Сшивают капсулу по медиальной стороне и формируют туннель над надколенником через сухожилие четырехглавой мышцы. Затем свободный конец полоски проводят через туннель, перекидывают его над сухожилием в медиальную сторону, натягивают и подшивают над медиальным мыщелком бедренной кости.

По М.И. Ситенко, следует выкраивать параллельно надколеннику с латеральной стороны два лоскута из капсулы и сухожильного растяжения. У основания их не отсекать. Надколенник смещают медиально, верхний лоскут перебрасывают над надколенником, натягивают и пришивают к надкостнице и мягким тканям в области медиального мыщелка бедренной кости. Нижний лоскут также перебрасывают над надколенником, натягивают и пришивают у нижнего участка медиального мыщелка бедренной кости (рис. 58в). Возникшее в капсуле отверстие с латеральной стороны закрывают аутотрансплантатом из широкой фасции бедра.

По Ugo Camera, формируют горизонтальный лоскут на внутренней стороне фиброзной капсулы сустава с основанием у внутреннего мыщелка бедра. Надколенник подтягивают медиально и подшивают к основанию лоскута. Лоскут перебрасывают через надколенник и пришивают по его наружному краю (рис. 58г).

По С.С. Гирголаву, создают горизонтальную связку из аутофасции. Ее проводят через горизонтальный туннель в надколенник и концы фиксируют к мыщелкам (рис. 58д).

Все эти методы находят применение в практике, но они менее эффективны по сравнению с операцией Крогиуса.

УДАЛЕНИЕ НАДКОЛЕННИКА

Показания: остит, опухоли, многооскольчатые раздробленные переломы.

Разрез длиной 8–10 см по передней поверхности сустава. Можно применять парамедиальный доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Продольно рассекают сухожилие четырехглавой мышцы бедра и поднадкостнично выделяют надколенник или его осколки. После удаления надколенника происходит относительное удлинение четырехглавой мышцы, что ведет к ослаблению ее функции. Поэтому большое значение следует придавать технике ушивания и укрепления разгибательного аппарата. С той целью одни авторы (Давидович М.Н., Тимофеев Н.С.) укорачивают сухожилие четырехглавой мышцы путем образования дупликатуры в области сухожильной части, другие (Bohler I., Бонч-Бруевич E.В. и др.) сухожилие четырехглавой мышцы подшивают конец в конец к связке надколенника. После тщательного ушивания сухожильную часть четырехглавой мышцы бедра сверху перекрывают фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой в течение 21–25 дней.

При операциях на надколеннике применяют различные доступы: прямые, боковые, дугообразный верхний, нижний, поперечные. Однако наиболее целесообразен продольный срединный доступ (наименее повреждаются сосудисто-нервные образования, обеспечивается широкий доступ к отломкам надколенника и разгибательному аппарату, разрез соответствует силовым линиям кожи, не препятствует движению надколенника).

ОСТЕОСИНТЕЗ НАДКОЛЕННИКА ПРИ ЕГО ПЕРЕЛОМАХ

Показания: поперечный перелом со смещением, разрыв разгибательного аппарата, оскольчатый перелом.

Доступ продольный срединный. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают на 3 см выше верхнего полюса надколенника и оканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Рану широко раскрывают крючками. Удаляют сгустки крови, обследуют отломки и характер разрыва разгибательного аппарата. Электросверлом или шилом в отломках делают один поперечный туннель или два параллельных продольных, через которые проводят шелковую (лавсановую) нить или тонкую проволоку. Отломки сближают, сопоставляют, швы затягивают при обязательном правильном сопоставлении суставных поверхностей и завязывают. Тщательно сшивают разгибательный аппарат. Линию перелома перекрывают мягкими тканями и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой шиной.

При применении компрессирующих винтов и других конструкций усложняется течение операции, не уменьшаются сроки иммобилизации и требуется повторная операция для удаления фиксаторов.

Если отломки при переломе надколенника различной величины, меньший отломок удаляют. Обнажают место перелома (доступ продольный срединный), удаляют сгустки крови, мелкие осколки и меньший отломок (проксимальный или дистальный). При удалении дистального отломка очень важно правильно подшить связку надколенника. (Е. Thompson, Sebelini и др. рекомендуют «заглаживать» плоскость излома. Однако это ухудшает условия сращения подшитой связки надколенника. Т.В. Коробкина рекомендует прошивать связку надколенника так, как прошивают концы сухожилий при сухожильном шве). Затем строго по центру плоскости излома надколенника электросверлом или шилом делают два туннеля снизу вверх на переднюю поверхность, в которое проводят по одному концу нитки. Надколенник по возможности низводят, затягивают нитки до плотного соприкосновения его с проксимальным концом связки надколенника и завязывают. Дополнительно место соприкосновения ушивают кетгутовыми швами, затем сшивают разорванную капсулу сустава и поддерживающие связки надколенника. Подшитая таким образом связка надколенника исключает его осевые отклонения.

При удалении проксимального отломка надколенника очень важно тщательно фиксировать к дистальному отломку сухожилия четырехглавую мышцу и восстановить связки надколенника. Иммобилизация в течение 3–4 нед.

Наш опыт показал, что удаление меньшего фрагмента надколенника при правильном подшивании собственной связки надколенника (при удалении дистального фрагмента) и восстановлении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы не сказывается на восстановлении функции коленного сустава. Со временем (2–3 года) восстанавливаются размеры и форма надколенника.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОТРЫВЕ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показания: переломы со смещением. Доступ передний. Разрез длиной 5–6 см, слегка дугообразный, начинают от нижнего полюса надколенника и опускают вниз слегка дугообразно в латеральную сторону на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Удаляют сгустки крови (рубцовую ткань). Освежают плоскость излома. Через бугристость большеберцовой кости сверлом или шилом делают туннель в эпифизе большеберцовой кости и вбивают штифт из гомокости или металлический гвоздь. Отломки можно хорошо скрепить металлическими или костными винтами. Затем ушивают мягкие ткани, рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой в течение 4 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Показания: невозможность закрытого сопоставления и фиксации отломков.

Разрез длиной 6–8 см дугообразный над боковым мыщелком бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Удаляют сгустки, устраняют интерпозицию мягких тканей и отломки сопоставляют. Шилом или электродрелью через оба отломка проводят туннель, в который вводят металлический винт или гвоздь. В последнее время чаще пользуются фиксаторами из консервированной костной ткани. При тенденции к ротационным смещениям отломок укрепляют двумя фиксаторами на расстоянии 0,3–0,5 см друг от друга. Ушивают мягкие ткани, рану послойно зашивают наглухо.

Аналогично осуществляется операция и при переломе внутреннего мыщелка. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой в течение 3 нед.

Операция при Т-образном переломе мыщелков бедренной кости

Показание: неэффективность консервативного лечения.

Разрез по передненаружной поверхности нижней трети бедра до суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, tractus iliotibialis. Остро и тупо выделяют m. vastus lateralis, отодвигают ее кверху и обнажают наружную поверхность кости. Рану широко раскрывают крючками. Вскрывают капсулу сустава. Сопоставляют отломки и скрепляют их шилом-держалкой. Затем сопоставляют отломки нижней трети бедренной кости. Для фиксации отломков применяют металлические стержни, спицы, пластинки, винты, различные их комбинации. Наиболее удачной конструкцией мы считаем наружную пластинку, на одном конце которой имеется винт с контргайкой. Пластинку укладывают на наружную поверхность бедренной кости до середины наружного мыщелка. Через отверстие в пластинке электросверлом через оба мыщелка делают туннель. По выходу сверла под кожу над внутренним мыщелком кожу рассекают на протяжении 2,5–3 см. Сверло извлекают и вводят винт через отверстие в пластинке и туннель в мыщелках бедренной кости. На медиальный конец винта навинчивают гайку и сколачивают отломки. Удаляют шило-держалку. Затем соответственно отверстиям в пластинке сверлом делают туннели в бедренной кости и винтами крепят ее. Винты должны проходить через оба кортикальных слоя. Прочно скрепив отломки, раны послойно зашивают (рис. 59).

Рис. 59. Схема фиксации отломков при Т- и V-образных переломах надмыщелков бедренной кости

Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. С помощью такой комбинированной фиксации обеспечивается устойчивое соединение отломков на весь период консолидации, создаются условия для ранней функциональной нагрузки. Капсулу сустава вскрывают, чтобы проверить качество сопоставления отломков и конгруэнтность суставных поверхностей.

При неправильно сросшихся переломах применяют аналогичный доступ. После разъединения отломков долотом сопоставляют плоскости излома до полной конгруэнтности суставных поверхностей и скрепляют их по описанной выше методике. Иммобилизация в течение 4 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПРОСТЫХ ПЕРЕЛОМАХ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показаничя: невозможность закрытого сопоставления и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

Доступ переднебоковой. Разрез длиной 6–8 см начинают от латерального нижнего конца надколенника, продолжают вниз и заканчивают на 1–1,5 см ниже головки малоберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают капсулу сустава, удаляют сгустки крови и сопоставляют отломки до полной конгруэнтности суставных поверхностей. Отломки фиксируют шилом-держалкой. Электросверлом делают два туннеля, в которые вводят, винты, и прочно фиксируют отломки. Шило-держалку удаляют. Затем ушивают капсулу сустава, не прошивая внутренней поверхности синовиальной оболочки. Рану послойно зашивают наглухо.

Аналогичным способом (доступ медиальный) сопоставляют и фиксируют отломки при переломе медиального мыщелка большеберцовой кости. Иммобилизация в течение 3–4 нед.

СИНТЕЗ ПРИ Т- И V-ОБРАЗНЫХ ПЕРЕЛОМАХ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показания: невозможность консервативно сопоставить отломки и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей. Разрез начинают от задней поверхности наружного надмыщелка бедренной кости и ведут через сустав вниз, заканчивая ниже бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают капсулу сустава, удаляют сгустки крови, мениски, обследуют хрящевой покров, характер плоскости излома.

В тех случаях, когда через медиальный доступ сопоставить внутренний мыщелок не удается, делают дополнительный боковой разрез длиной 5–6 см с медиальной стороны сустава колена. Отломки сопоставляют, особое внимание обращают на конгруэнтность суставных поверхностей. Затем отломки временно фиксируют шилом. При наличии дефекта его тампонируют спонгиозной гомокостью или аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Вторым важным моментом является фиксация отломков. Предложены различные конструкции фиксаторов. Мы считаем, что для устойчивого синтеза отломки следует скреплять пластинкой с винтами. Основной винт должен быть с контргайкой, как и при синтезе в случае Т- и V-образных переломов мыщелков бедренной кости. Отделяют надкостницу по наружной поверхности верхней трети большеберцовой кости для пластинки и укладывают ее по контуру кости и мыщелков. Затем электросверлом через отверстия в пластинке делают туннели в обоих отломках и кортикальных слоях диафиза. В первое верхнее отверстие пластинки вводят винт, который выходит на медиальную поверхность медиального мыщелка большеберцовой кости, и на этот конец навинчивают гайку до плотного сближения отломков. Второй винт завинчивают в нижнее отверстие пластинки, удаляют шило-фиксатор, после чего закручивают остальные винты, фиксируя пластинку к диафизу. При наличии костных дефектов в метафизе заполняют их губчатым веществом гомо- или аутокости и накладывают швы на капсулу, не прошивая внутреннего слоя синовиальной оболочки. Обе раны послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой в течение 4 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗМОЗЖЕНИИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПО CКЛЯРЕНКО

При повреждении медиального мыщелка доступ медиальный, бокового — латеральный. Вскрыв сустав и подойдя к поврежденному мыщелку размозженные отломки удаляют. Материнскому ложу (плоскости излома на эпиметафизе большеберцовой кости) придают ровную поверхность. В области дистальной части формируют зарубку для упора трансплантата. Соответственно дефекту мыщелка выпиливают гомотрансплантат так, чтобы суставная поверхность большеберцовой кости была восстановлена при точном прилегании трансплантата к материнскому ложу на всем протяжении. Дефект замещают трансплантатом, временно фиксируя его шилом. Затем электросверлом делают 2–4 туннеля (в зависимости от величины трансплантата) через трансплантат и материнское ложе. Вводят винты и прочно скрепляют отломки. Первый верхний винт следует всегда брать с контргайкой, которая завинчивается с противоположной стороны, прочно сколачивая отломки. Удаляют шило-фиксатор, накладывают швы на капсулу сустава, не прошивая внутреннего слоя синовиальной оболочки, и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 6–8 нед (рис. 60).

Рис. 60. Схема замещения дефекта мыщелка бедренной кости

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ

Показания: смещение отломков.

Доступ переднемедиальный или переднелатеральный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают капсулу сустава. При повреждении мениска его удаляют. Затем тонким электросверлом делают два туннеля через переднюю часть эпифиза большеберцовой кости снаружи внутрь и снизу вверх с таким расчетом, чтобы они выходили в области оторванного межмыщелкового возвышения. Затем с помощью костной иглы прошивают П-образным шелковым швом межмыщелковое возвышение и концы нитей проводят через туннели. Межмыщелковое возвышение вправляют на свое место, натягивают нитки и завязывают их на передней поверхности большеберцовой кости. Проверяют прочность фиксации путем сгибания голени и накладывают швы на капсулу сустава. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой в течение 6 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ КОМПРЕССИИ МЫЩЕЛКА И НЕПРАВИЛЬНОМ СРАЩЕНИИ

Доступ в зависимости от локализации повреждения. Вскрывают сустав и выделяют мыщелок (при свежих переломах). С помощью прямого долота поднимают его до уровня, обеспечивающего восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, а дефект заполняют костным спонгиозным гомотрансплантатом.

При неправильном сращении по линии сращения производят остеотомию мыщелков в горизонтальной плоскости, долотом поднимают их до уровня конгруэнтности суставных поверхностей. Затем дефект заполняют костным гомотрансплантатом. Ушивают мягкие ткани, над местом остеотомии зашивают капсулу и рану послойно зашивают наглухо (рис. 61).

Рис. 61. Схемы устранения компрессии мыщелков большеберцовой кости по Б. Бойчеву (а); по Бритту (б)

При рекурвации коленного сустава вследствие неправильно сросшегося мыщелка большеберцовой кости костнично подводят защитники, рану широко раскрывают. Затем с помощью острого прямого долота строго в области надмыщелков делают V-образную остеотомию (рис. 62а). Исправляют деформацию. Иногда острый угол на проксимальном отломке не позволяет обеспечить хорошую адаптацию. В таких случаях его долотом уменьшают. Именно клин при остеотомии по Rеpke часто затрудняет исправление деформации.

Рис. 62. Схемы надмыщелковой/ мыщелковой линии при шарнир-остеотомии: а — углообразная остеотомия бедренной кости (Rеpke); б — шарнирная

Этого недостатка лишена шарнирная надмыщелковая остеотомия (рис. 62б), которую выполняют широким желобоватым долотом строго в зоне надмыщелков. После разъединения отломков легко исправляются все виды деформаций с хорошей адаптацией отломков и отсутствием опасности вторичного смещения.

Доступ медиальный. Разрез длиной 4–5 см начинают на 4 пальца выше надколенника, ведут параллельно проекционной линии медиального края надколенника и заканчивают на уровне верхнего его полюса. Рассекают по медиальному краю сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Прямую мышцу крючком оттягивают кверху и латерально, а медиальную широкую мышцу — книзу и медиально. В нижней трети бедренной кости продольно рассекают надкостницу, распатором отделяют ее от кости, подводят за бедренную кость с двух сторон защитники и широко открывают рану. Обязательно находят верхний край медиального мыщелка и строго в надмыщелковой зоне проводят остеотомию.

Исправив деформацию, накладывают швы на надкостницу и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 7–8 нед.

Остеотомия по В.С. Шаргородскому (желобковая)

Вначале производят косую остеотомию малоберцовой кости в верхней трети (на 5–7 см ниже головки), затем серповидный разрез кожи по переднемедиальной поверхности верхней трети голени снаружи внутрь, сверху вниз. В области метафиза большеберцовой кости отделяют мягкие ткани с надкостницей. Медиальный конец линии рассечения должен проходить дистальнее эпифизарной зоны приблизительно на 1 см, а латеральный — пересекать наружную стенку метафиза под углом 90–75°. Наметив линию разреза, производят остеотомию. Затем на дистальном отломке с помощью углоразметчика определяют место и размер необходимого желоба. Установочную пластинку фиксируют по отношению к осевой под углом планируемой коррекции. Затем осевую планку прижимают к метафизу с латеральной стороны, а планку-сечение — к торцу дистального отломка. Углоразметчик переносят на переднюю поверхность кости так, чтобы установочная планка совмещалась с продольной осью голени. Участок кости, ограниченный осевой планкой и планкой-сечением, отмечают раствором бриллиантового зеленого. Угол-разметчик удаляют, иссекают отмеченный клин кости. Грани желоба следует формировать так, чтобы можно было устранить большую торсию голени. Подгоняют грани на проксимальном отломке, а дистальный отломок подводят так, чтобы в желоб вошла вершина проксимального отломка (рис. 63), что обеспечивает надежную фиксацию и предупреждает вторичное смещение при полной коррекции деформации. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой в течение 7–8 нед.

Рис. 63. Схема остеотомии проксимального конца большеберцовой кости по В.С. Шаргородскому

Ошибки и осложнения

1. Остеотомия не над мыщелками, а в нижней трети бедренной кости. 2. Остеотомия тупым долотом (образование осколков). 3. Недостаточная коррекция деформации. 4. Повреждение сосудов. 5. Вторичное смещение. 6. Интерпозиция мягких тканей. 7. Некачественная и кратковременная иммобилизация. 8. Нарушение асептики.

АРТРОДЕЗ СУСТАВА КОЛЕНА

Показания: последствия детского паралича; деформирующий остеоартроз; деструктивный гонит в стадии затихания; посттравматическая разболтанность коленного сустава.

Существующие методики артродеза сустава колена можно разделить на внутрисуставные, внесуставные, комбинированные и компрессионные. Внесуставные и внутрисуставные методики в настоящее время не применяются, так как требуют длительной иммобилизации, часто заканчиваются фиброзным сращением. Опыт показал, что лучшие исходы наблюдаются при методах комбинированного или компрессионного артродеза.

Комбинированный артродез

Доступ Текстора, Пайра или парапателлярный латеральный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную связку надколенника, боковые связки и капсулу сустава. Верхний лоскут мягких тканей отделяют от кости и оттягивают крючками кверху, выделяя мыщелки бедренной кости. Пересекают крестообразные связки. Голень сгибают и выделяют из мягких тканей мыщелки большеберцовой кости. Иссекают синовиальную оболочку. Острым долотом удаляют хрящ с суставных поверхностей. Последние тщательно подгоняют друг к другу до тесного контакта по всей поверхности, без тенденции к боковому или заднему подвывиху. Поверхности сопоставляют и электродрелью с медиального мыщелка бедренной кости делают туннель, проникающий в боковой мыщелок голени. Второй туннель делают с бокового мыщелка бедренной кости в медиальный мыщелок большеберцовой кости. В оба туннеля вбивают гомо- или гетеротрансплантаты. На передней поверхности соприкасающихся по линии сустава поверхностей долотом формируют площадку и укладывают на нее надколенник, предварительно сняв с внутренней поверхности хрящевой покров и подогнав его величину соответственно сформированной площадке. Снимают жгут, лигируют сосуды. Верхний лоскут укладывают на свое место. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Для синтеза суставных поверхностей кроме костных трансплантатов применяют внутрикостные и кортикальные металлические фиксаторы.

Компрессионный артродез

С разработкой эффективных компрессионных аппаратов (Сиваш К.М., Гудушаури О.Н., Илизаров Г.А., Charnley и др.) их начали широко применять при артродезировании суставов. Компрессионные аппараты позволяют создать оптимальные условия для сращения. Они обеспечивают неподвижность суставных концов и не требуют гипсовой иммобилизации.

Доступ переднемедиальный или Текстора. Из мягких тканей выделяют суставные концы. Иссекают синовиальную оболочку. С помощью прямого долота с суставных поверхностей удаляют хрящевой покров и при правильной установке конечности тщательно их подгоняют. Затем в зависимости от конструкции аппарата проводят спицы в нижней трети бедренной кости и на границе верхней и средней трети обеих костей голени. Спицы крепят к наружным кольцам или штангам. Зафиксировав спицы, с помощью винтов сколачивают суставные концы (рис. 64). Удаляют хрящевой покров с надколенника, формируют ровную суставную поверхность и соответственно ей делают паз на передней поверхности суставного конца бедренной и большеберцовой костей с таким расчетом, чтобы середина надколенника совпала с линией стыка суставных поверхностей. Надколенник укрепляют кетгутовыми швами, удаляют крючки, мягкие ткани укладывают на свое место и рану послойно зашивают наглухо. Вокруг спиц и на рану накладывают асептическую повязку.

Рис. 64. Схемы артродеза сустава колена по Клею (а); по О.Н. Гудушаури (б)

Удлиняющий артродез сустава колена (по Конфорти)

S-образный разрез кожи начинают от наружного края передней поверхности бедра на 15 см выше верхнего края надколенника, дугообразно ведут вниз (выпуклость обращена к внутренней стороне бедра), на уровне надколенника переходят на наружную сторону и ведут параллельно наружному краю вниз на 15 см ниже нижнего полюса надколенника.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану раскрывают крючками. Связку надколенника с костной пластинкой отделяют от бугристости большеберцовой кости, оттягивая кверху. Рассекают волокна m. vastus intermedius, сухожилие четырехглавой мышцы, капсулу сустава. Рану расширяют крючками, выделяя нижнюю треть бедренной кости и проксимальную треть большеберцовой кости. Электропилой чрессуставно производят Z-образную остеотомию нижней трети бедренной и проксимальной трети большеберцовой костей на протяжении 15 см. Ассистент ротирует голень кнаружи, открывая доступ к заднему отделу капсулы сустава. Хирург иссекает по задней поверхности капсулу сустава (не повредить сосуды и нервы!). Связку надколенника подшивают к большеберцовой кости или прикрепляют винтом. Рану зашивают послойно. Через кости голени в средней трети проводят спицу и накладывают скелетное вытяжение, которое длится в течение 60 дней (рис. 65). Отломки растягивают до 6–8 см.

Рис. 65. Схема удлиняющего артродеза сустава колена по Конфорти

Второй этап операции — по рубцу вскрывают место остеотомии. Выделяют перемещенные отломки и скрепляют их винтами, а дефекты кости на боковых поверхностях нижней трети бедренной и средней трети большеберцовой костей замещают костными аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости или эпиметафиза другой большеберцовой кости. Если к этому времени сращение в суставе не наступило, автор рекомендует подсаживать костный аутотрансплантат. Рану зашивают наглухо, снимают скелетное вытяжение. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой. Б. Бойчев рекомендует после снятия хрящевого покрова, подгонки суставных поверхностей и иссечения капсулы сустава по задней поверхности максимально растягивать суставные концы и дефект заполнять аутотрансплантатом.

Ошибки и осложнения

1. Неполное удаление хрящевого покрова. 2. Фиксация сустава при неправильном сопоставлении сегментов. 3. Кратковременная и некачественная иммобилизация. 4. Нарушение асептики. 5. Повреждение сосудисто-нервных образований.

РЕЗЕКЦИЯ СУСТАВА КОЛЕНА

Исходя из характера и цели операции, резекцию делят на лечебную, лечебно-корригирующую, корригирующую, остеопластическую. При лечебной резекции основная цель — устранить патологический очаг и тем самым ликвидировать воспалительный специфический или неспецифический процесс (остеомиелит, TBC, асептический некроз и др.).

Доступ Текстора, парапателлярный латеральный или медиальный. Вскрыв сустав, определяют характер и границы поражения суставных концов и с помощью пилы или долота удаляют пораженный очаг в пределах здоровой костной ткани, создавая при этом хорошие, широкие суставные поверхности. Иссекают синовиальную оболочку и суставные концы сопоставляют. Если надколенник поражен, его удаляют. Непораженный надколенник во фронтальной плоскости распиливают пополам. Нижнюю часть удаляют, а верхнюю укладывают на опилы концов по передней поверхности, укрепляют чрескостными швами. Накладывают швы на капсулу сустава. При необходимости широко дренируют. Рану послойно зашивают. Для устойчивой фиксации резецированных фрагментов применяют металлические гвозди, спицы, компрессирующие конструкции.

При сочетании патологического очага и деформации производят лечебно-корригирующую резекцию. Последняя отличается от лечебной резекции тем, что устраняется не только патологический очаг, но и порочная установка голени, то есть исправляется деформация. При этом резецируют не только патологический очаг, но и здоровые участки кости различной формы и величины, чтобы придать конечности функционально выгодную установку. Доступ Текстора, латеральный или медиальный парапателлярный. Из рубцов и мягких тканей выделяют костное или фиброзное сращение и в зависимости от угла сгибания голени из суставных концов (бедренной и большеберцовой костей) иссекают клин с таким расчетом, чтобы после его удаления можно было полностью исправить порочное положение. Удалив клин, обязательно иссекают рубцово перерожденную капсулу сустава (по задней поверхности) и мобилизуют задний отдел суставного конца большеберцовой кости. Иногда, несмотря на иссечение рубцово перерожденной капсулы сустава, вывести голень в правильное положение не удается из-за контракции ее сгибателей. В таких случаях пересекают сухожилия сгибателей, голень разгибают, устраняют задний подвывих и рану послойно зашивают.

Недостатком этих видов резекции является наклонность к заднему или боковому подвывиху и вывиху голени, особенно при сгибательно-приводящей контрактуре в тазобедренном суставе этой же конечности. Кроме того, при такой методике невозможна хорошая фиксация суставных поверхностей на время, необходимое для полного анкилоза. Поэтому нередко отмечают несращение, вторичное смещение. Для предупреждения указанных осложнений применяют различные фиксаторы. Особые трудности возникают при исправлении порочных установок голени в положении сгибания под острым углом. В таких случаях устранить порочное положение можно только посредством резекции эпиметафизов, что влечет за собой ряд неблагоприятных моментов: соприкосновение неоднородных костных структур, трудности фиксации отломков в правильном положении, а также значительное укорочение конечности. В таких случаях прибегают к остеопластическим резекциям.

При незначительных деформациях показана полулунная резекция по Durante

Доступ Текстора. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связку надколенника, капсулу сустава, мало- и большеберцовые окольные связки. Из рубцов и капсулы выделяют суставные концы. Если анкилоза нет, голень сгибают, из мыщелков бедренной кости долотом или пилой резецируют клин с вершиной, обращенной проксимально. Удалив клин, соответственно ему формируют клиновидную поверхность на суставном конце большеберцовой кости. Устраняют деформацию. Суставные концы сопоставляют (рис. 66а). (Такая методика исключает возможность бокового подвывиха, бокового смещения и обеспечивает хорошую адаптацию). Надколенник удаляют. Дополнительно чрескостно прошивают кетгутом суставные концы, затем послойно зашивают мягкие ткани и кожу. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Резекция по Дега (остеопластическая)

Вначале делают два разреза по ходу сгибателей голени и Z-образно удлиняют их. Иссекают сухожильную ножку, отходящую от сухожилия двуглавой мышцы бедра и головки малоберцовой кости, чтобы после устранения сгибания не произошло сдавления малоберцового нерва. Рану послойно зашивают. Затем делают транспателлярный разрез по передней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, сухожилие четырехглавой мышцы и связку надколенника до кости. Распатором отводят мягкие ткани в стороны, выделяя из них костный блок анкилозированных суставных концов. На высоте изгиба делают клиновидную резекцию. Основание клина обращено кпереди. Затем на передней поверхности дистального конца бедренной кости формируют костный шип-выступ, а в проксимальном конце большеберцовой кости — соответствующий желоб. Далее разгибают голень так, чтобы выступ точно вошел в желоб, обеспечивая устойчивую фиксацию отломков (рис. 66б). Надколенник укладывают на место стыка обоих концов, укрепляют его кетгутовыми швами и рану послойно зашивают наглухо.

Резекция по А. Луканову (остеопластическая)

Доступ Текстора. Вскрывают сустав, выделяют место анкилоза. Иссекают клин необходимого размера. Надколенник остается сросшимся с мыщелками бедренной кости в виде клюва. Соответственно его длине и ширине на передней поверхности суставного конца большеберцовой кости формируют с помощью долота зарубку-желоб. Голени придают правильное положение, и надколенник входит в желоб, усиливая фиксацию (рис. 66в). Рану послойно зашивают наглухо. Этот метод эффективен при максимальных сгибательных установках голени и тенденции подвывиха ее в стороны. Для предупреждения подвывиха голени кзади «клюв» из надколенника является препятствием.

Рис. 66. Схемы остеопластической резекции сустава колена: по Дуранте (а); по Дега (б); по А. Луканову (в); по Е.Т. Скляренко (г)

Остеопластическая резекция по Скляренко

С 1961 г. при порочных сгибательных установках голени под острым углом мы применяем следующую методику остеопластической резекции сустава колена. Доступ парапателлярный медиальный или латеральный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, капсулу сустава. Надколенник отбивают и из рубцов и мягких тканей распатором выделяют анкилозированные мыщелки. Рану широко раскрывают крючками. Листовой пилой выпиливают клин, основанием обращенный кпереди. 2/3 его ширины выпиливают из эпиметафиза бедренной кости, а 1/3 — из эпифиза большеберцовой кости. Клин удаляют, по задней поверхности иссекают рубцово перерожденную капсулу сустава. Затем резецированному концу бедренной кости придают овальную форму и соответственно ей в эпифизе большеберцовой кости желобоватым долотом делают углубление на 2–3 см. Ассистент постепенно устраняет порочное положение голени, а хирург вправляет культю бедренной кости в углубление в эпифизе большеберцовой кости (рис. 66г). При такой методике обеспечивается широкое соприкосновение однородных костных структур, исключается возможность бокового или заднего вывиха и подвывиха голени кзади. После устранения порочного положения голени снимают жгут, проводят тщательный гемостаз, ушивают капсулу сустава. Рану послойно зашивают наглухо. При подвижном тазобедренном суставе иммобилизация кокситной гипсовой повязкой, при его анкилозе — гонитной.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОСТЕЙ ОБЛАСТИ СУСТАВА КОЛЕНА

Операция по Н.П. Новаченко

Доступ продольный срединный через сустав колена. Разрез начинается на 3–4 пальца выше надколенника и заканчивается на 2–3 см ниже бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, сухожильное растяжение, капсулу сустава. Иссекают рубцовую ткань и поднадкостнично с помощью скальпеля и распатора выделяют суставные концы, нижнюю треть бедренной и верхнюю треть большеберцовой костей. Резецируют дистальный суставной конец бедренной кости, удаляют хрящевой покров с суставной поверхности большеберцовой кости и в зависимости от величины дефекта иссекают в виде клина медиальный мыщелок большеберцовой кости. Последний поворачивают на 180° так, чтобы проксимальный конец его (суставной поверхностью) ложился на суставную поверхность бокового мыщелка, а острый, дистальный конец, внедряют в костномозговой канал бедренной кости. Боковая поверхность его прилегает к заранее подготовленному желобу на бедренной кости. Таким путем дефект эпиметафиза бедренной кости замещают костным аутотрансплантатом (рис. 67а). Чтобы предупредить смещение трансплантата, его фиксируют к материнскому ложу винтами. Трансплантат перекрывают надкостницей с мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой.

Iuvara и Б. Бойчев после резекции дистального эпиметафиза бедренной кости разделяют проксимальный конец большеберцовой кости во фронтальной плоскости на две равные части. Передний фрагмент поворачивают на 180° и скрепляют с бедренной костью в нижней трети по типу русского замка, а проксимальные концы большеберцовой кости синтезируют бок о бок (рис. 67б). Б. Бойчев для устойчивого соединения кроме винтов применяет также боковые металлические пластинки, которые крепятся к бедренной и большеберцовой костям винтами (рис. 67в).

Рис. 67. Схемы замещения дефектов суставных концов сустава колена по Н.П. Новаченко (а); по Ювару (б); по Б. Бойчеву (в); по В.Д. Чаклину (г)

Остеопластическое замещение дефекта по В.Д. Чаклину (болтающийся сустав)

Доступ переднемедиальный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы и рубцы до кости. По ходу разреза рассекают надкостницу и поднадкостнично выделяют костные концы. Рубцовую ткань иссекают, с суставной поверхности большеберцовой кости удаляют хрящевой покров. Из большеберцовой кости здоровой ноги берут один большой трансплантат без надкостницы, а второй тоньше с надкостницей. Рану на голени зашивают наглухо.

Открывают рану на бедре. Один конец большого аутотрансплантата подгоняют по диаметру костномозгового канала дистального конца бедренной кости и вбивают до половины, а второй конец вбивают в эпифиз большеберцовой кости до соприкосновения дистального конца бедренной кости с эпифизом большеберцовой кости. На переднемедиальной поверхности бедренной кости долотом создают площадку для второго аутотрансплантата и соответственно ему делают туннель в медиальном мыщелке большеберцовой кости. Один конец второго аутотрансплантата внедряют в туннель, а второй плотно прижимают к переднемедиальной поверхности бедренной кости. Надкостницу трансплантата подшивают к надкостнице материнской кости. Трансплантат дополнительно укрепляют кетгутовыми швами (рис. 67г) и тщательно обшивают мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо. Недостатком этой методики является неоднородность соприкасающихся костных структур, что неблагоприятно сказывается на консолидации; не устраняется также укорочение конечности.

Операция по Скляренко

В нашей клинике для замещения дефекта дистального эпиметафиза бедренной кости и проксимального конца большеберцовой кости применяют следующий метод. Доступ передний или переднемедиальный. При замещении дефекта эпиметафиза бедренной кости разрез начинают от средней трети бедра по передней или переднелатеральной поверхности и ведут вниз на 3–4 см дистальнее бугристости большеберцовой кости.

При замещении дефекта проксимального эпиметафиза большеберцовой кости разрез начинают от нижней трети бедра и заканчивают на границе верхней и средней трети голени. Рассекают мягкие ткани до кости, выделяют суставные концы, иссекают синовиальную оболочку, рубцовую ткань в области дефекта, тщательно лигируют сосуды. Максимально оттягивают дистальный сегмент конечности, измеряют длину дефекта и соответственно ему подбирают гомотрансплантат дистального конца бедренной или проксимального конца большеберцовой кости.

При замещении дефекта дистального конца бедренной кости последний выделяют и с медиальной стороны на протяжении 3–4 см отбивают тонкую кортикальную пластинку с надкостницей и мягкими тканями и отворачивают ее кверху. Затем на конце костной культи формируют зарубку-ступеньку, оставляя длинной латеральную сторону (рис. 68а). Соответственно сформированной ступеньке на конце материнского ложа формируют аналогичную зарубку-ступеньку на диафизарном конце трансплантата, только в обратном порядке: иссекают латеральную часть, а медиальная остается в виде длинной ножки (рис. 68б). Зарубки-ступеньки материнского ложа и трансплантата должны быть тщательно подогнаны.

Затем резецируют суставную поверхность с замыкательной пластинкой большеберцовой кости и делают в ней углубление на 3–4 см соответственно диаметру второго конца гомотрансплантата (рис. 68в). Рану временно закрывают стерильной салфеткой.

На здоровой голени с переднемедиальной поверхности большеберцовой кости берут аутотрансплантат без надкостницы, который должен быть на 6 см длиннее гомотрансплантата, а ширина его должна соответствовать диаметру костномозгового канала бедренной кости больного. Дефект перекрывают надкостницей, края ее сшивают и рану послойно зашивают наглухо.

Широко открывают рану в области нижней трети бедра и сустава колена. Через центр гомотрансплантата продольно делают туннель соответственно ширине аутотрансплантата. В туннель вбивают аутотрансплантат. Сопоставляют зарубки-ступеньки гомотрансплантата с зарубкой-ступенькой бедренной кости и в костномозговой канал ее вбивают аутотрансплантат на глубину 4–4,5 см. Затем эпиметафизарный конец гомотрансплантата внедряют в углубление в эпифизе большеберцовой кости и из предварительно сделанной прорези шириной 1 мм в средней трети бедренной кости с помощью толкателя Гонгальского аутотрансплантат вбивают в большеберцовую кость на 3 см (рис. 68г). На месте верхнего и нижнего соединения гомотрансплантата с материнским ложем электросверлом делают два туннеля, в которые ввинчивают металлические винты для дополнительного крепления (рис. 68д).

Рис. 68. Схема замещения дефекта дистального эпиметафиза бедренной кости по Е.Т. Скляренко: формирование материнского ложа на бедренной кости (а) и суставном конце большеберцовой кости (б); формирование концов гомотрансплантата для сопоставления при размещении дефекта (в); сопоставление (г) и фиксация гомотрансплантата (д)

Затем с надколенника удаляют хрящевой покров, разделяют его на две равные части, которые укладывают на переднемедиальную и латеральную поверхности гомотрансплантата, и отогнутую с медиальной поверхности поднадкостнично-костную пластинку с мягкими тканями на бедренной кости и перекрывают место стыка трансплантата с материнским ложем, чрескостно подшивают. Тщательно перекрывают трансплантат мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой до замещения трансплантата материнской костью.

Дефект проксимального конца большеберцовой кости замещают гомотрансплантатом из проксимального конца этой же кости. Вначале формируют диафизарный конец трансплантата в соответствии с материнским ложем по типу зарубки-ступеньки (русского замка), затем резецируют суставную поверхность эпифизарного конца трансплантата и делают в нем овальное углубление на 3–4 см. После чего соответственно углублению в гомотрансплантате резецируют дистальный эпифиз бедренной кости и культю бедренной кости внедряют в углубление в гомотрансплантате (рис. 69).

Рис. 69. Схема замещения дефекта проксимального эпиметафиза большеберцовой кости гомотрансплантатом по Е.Т. Скляренко

Следующий этап операции — взятие аутотрансплантата из неповрежденной большеберцовой кости и фиксация гомотрансплантата с материнским ложем аналогично фиксации трансплантата при замещении дефекта дистального эпиметафиза бедренной кости (рис. 70). Рану послойно зашивают полностью, гонитная иммобилизация.

Рис. 70. Схема замещения дефекта суставных концов сустава колена по Коржу — Талышинскому

Остеопластическое замещение дефекта по Коржу — Талышинскому

Доступ переднелатеральный клюшкообразный П.Я. Чумака. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до апоневроза. Вскрывают апоневроз и рану расширяют в промежутке между широкой латеральной и прямой мышцами бедра. Сухожилие боковой широкой мышцы бедра рассекают на 2 см кнаружи от наружного края надколенника. Промежуточную широкую мышцу бедра рассекают до кости по ходу мышечных волокон.

Голень сгибают в суставе колена, надколенник смещают в медиальную сторону, широко обнажают дистальную часть бедренной кости. В пределах здоровой ткани отделяют надкостницу и пилой Джигли перепиливают бедренную кость. Захватывают проксимальный конец бедренной кости и постепенно с опухолью выделяют его сверху вниз из суставного сочленения (осторожно выделять задний отдел, чтобы не повредить подколенную артерию). В диафизарной части гомотрансплантата дистального конца бедренной кости, который должен быть на 8–12 см длиннее дефекта кости, электропилой (лучше с двойным диском) пропиливают продольные пазы длиной, соответствующей разнице между величиной дефекта, подлежащего замещению, и длиной трансплантата. Ширина паза должна быть равна ширине кортикального слоя материнской кости на уровне резекции. Одна ножка вилки равна ширине костномозгового канала в бедренной кости реципиента, а другая, более широкая, должна плотно прилегать к наружной поверхности бедренной кости, от которой предварительно отделяют надкостницу с мягкими тканями. Вилку-замок трансплантата насаживают на культю бедренной кости. Затем сопоставляют суставные поверхности, подшивают боковую связку сустава колена. Перекрывают место стыка трансплантата с материнской костью надкостницей с мягкими тканями. Укладывают надколенник на свое место и рану послойно зашивают наглухо.

Для резекции проксимального конца большеберцовой кости авторы применяют доступ Пайра, продленный до средней трети голени. После резекции пораженного конца аналогично готовят вилку-замок гомотрансплантата и насаживают на культю большеберцовой кости. После этого подшивают к ней связку надколенника.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточная резекция или неполное исправление деформации. 2. Вторичное смещение сегментов. 3. Неконгруэнтность суставных поверхностей и недостаточная фиксация трансплантатов. 4. Кратковременная иммобилизация. 5. Нарушение асептики.

АРТРОПЛАСТИКА СУСТАВА КОЛЕНА ПО СКЛЯРЕНКО

Показания: анкилоз обоих суставов; анкилоз сустава в порочном положении конечности.

При артропластике сустава колена доступ парапателлярный медиальный или латеральный. Мы считаем, что при вальгусной деформации целесообразнее парапателлярный медиальный доступ, а при варусных отклонениях голени — парапателлярный латеральный.

Разрез начинают на 5–7 см выше верхнего полюса надколенника посредине передней поверхности нижней трети бедра, ведут вниз, огибают с той или другой стороны надколенник и заканчивают на 1,5–2 см ниже бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, после чего посредине рассекают сухожилие четырехглавой мышцы бедра так, чтобы не повредить мышечные волокна медиальной головки, которые идут перпендикулярно разрезу. При разрезе волокон медиальной головки нарушается их сократительная способность и затрудняется разработка сустава колена. Далее рассекают на расстоянии 0,5 см от края надколенника капсулу сустава и проходят вниз по одному из краев связки надколенника. Выделяют связку надколенника и Z-образно ее рассекают.

При вальгусном отклонении после продольного рассечения связки надколенника наружную ножку отсекают у бугристости большеберцовой кости, а медиальную — у надколенника. При варусном отклонении, наоборот, медиальную ножку отсекают у бугристости большеберцовой кости, а латеральную — у надколенника. Это позволяет в зависимости от деформации сместить место прикрепления связки надколенника. Отделив связку надколенника, рассекают спайки и рубцы и отворачивают его в сторону. Рану расширяют крючками и с помощью распатора и скальпеля выделяют из спаек и рубцов суставные концы. При наличии костного или фиброзного анкилоза под углом сгибания рекомендуем сразу же с помощью долота, но лучше листовой пилы (рис. 71а) производить опил бедренной и большеберцовой костей с удалением клина, необходимого для устранения порочного положения. В тех случаях, когда анкилоза нет, вначале опиливают суставную поверхность бедренной кости, затем большеберцовой. Удалив клин, иссекают рубцово перерожденную капсулу по задней поверхности сустава и полностью мобилизуют суставные концы (не повредить в подколенной ямке артерию). Мобилизовав суставные концы, приступают к их моделированию. В тех случаях, когда кость порозная и имеется деструкция мыщелков, суставному концу бедренной кости придают форму цилиндра и соответственно его форме моделируют вогнутую поверхность на суставном конце большеберцовой кости (рис. 71б). Полости в суставных концах тампонируют резецированной ауто- или гомокостью.

Если суставные концы без дефектов, с помощью долота и рашпиля им придают форму концов нормального сустава. (При обработке суставных поверхностей целесообразно применять парные фрезы Климова). Сформировав суставные концы, удаляют синовиальную оболочку, придают надколеннику правильную форму при его деформации, зашлифовывают суставную поверхность. Сопоставляют суставные поверхности (диастаз должен быть не меньше 1,5–2 см) и проверяют объем пассивных движений.

Следующий этап операции — перекрытие суставных поверхностей прокладками. Наш многолетний опыт восстановительных операций на суставах показал, что и для сустава колена в настоящее время наилучшей прокладкой является консервированная оболочка семенников быка. Перекрывают не только суставную поверхность, но и суставной конец бедренной кости. Прокладки подшивают к окружающим мягким тканям. Обшив суставной конец бедренной кости, перекрывают прокладкой суставной конец большеберцовой кости и подшивают ее кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям. Суставную поверхность надколенника также перекрывают прокладкой и подшивают кетгутовыми узловатыми швами к окружающим мягким тканям (рис. 71в). Снимают жгут, проводят тщательный гемостаз. Если боковые связки отсекали от мыщелков бедренной кости, их подшивают. Надколенник укладывают на свое место, сшивают связку надколенника. Накладывают швы на капсулу сустава, вводят дренаж и рану послойно зашивают. Накладывают асептическую повязку, кокситную гипсовую повязку. При тенденции к заднему подвывиху голени или боковым смещениям ее накладывают скелетное вытяжение за проксимальный конец большеберцовой кости. Длительность иммобилизации — 7–10 дней.

В настоящее время широко применяют искусственные суставы колена.

Рис. 71. Схема артропластики сустава колена: а — разъединение анкилоза; б — формирование суставных концов: в — сформированные суставные концы перекрыты прокладкой

Ошибки и осложнения

1. Неконгруэнтность суставных поверхностей. 2. Недостаточный диастаз. 3. Неиссечение заднего отдела капсулы сустава. 4. Неполное перекрытие суставных концов. 5. Повреждение сосудов и нервов. 6. Не устранен подвывих голени. 7. Нарушение асептики.

Миотендокапсулопластика коленного сустава по И.В. Гужевскому

Доступом Пайра вскрывают коленный сустав. При необходимости выполняют синовэктомию, «гофрируют» путем наложения внутриствольного шва переднюю крестообразную связку. Далее мобилизуют вместе с полоской медиальной части сухожильного растяжения медиальной широкой мышцы бедра и дистальный конец полоски отсекают от кости у места прикрепления с костным фрагментом. Между собственной связкой надколенника и жировым телом тупо формируют канал с медиальной стороны в направлении латеральной сверху вниз, через который проводят сформированный лоскут так, чтобы сухожильный конец лоскута с костным фрагментом располагался на передней поверхности собственной связки надколенника, и натягивают его при согнутом положении голени под прямым углом. Далее устраняют патологическое смещение кзади проксимального конца голени в сагиттальной плоскости. Костный фрагмент на конце лоскута фиксируют винтом с шайбой к передней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости в предварительно сформированные углубления и к перемещенному лоскуту подшивают сопредельный отдел медиальной зоны капсулы сустава и перемещенную по Slocum — Larsen поверхностную «гусиную лапку». Проверяют надежность фиксации путем симптома «переднего выдвижного ящика» и внешней ротации голени при согнутом колене. Накладывают швы на синовиальную оболочку, капсулу сустава и рану послойно зашивают наглухо. Асептическую повязку накладывают на швы и проводят иммобилизацию гонитной глубокой шиной.

Лечение микро- и макроангиопатий нижней конечности различной этиологии по О.Э. Михневичу

Выполняют поперечный разрез кожи до глубокой фасции в верхней трети голени длиной до 5 см над малоберцовой костью. Фасциотомом в проксимальном и дистальном направлениях, отступив 3 см кпереди от малоберцевой кости, выполняют подкожную фасциотомию переднего костно-фиброзного футляра мышц голени над mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus над retinaculum extensorum от места их начала до перехода в сухожилие в нижней трети голени. Отступив от малоберцоевой кости кзади на 3 см проводят фасциотомию латерального костно-фиброзного футляра над mm. peronei longi et brevi по всей протяженности в дистальном и проксимальном направлениях. Затем, в верхней трети голени, отступая кзади от задневнутреннего гребня большеберцовой кости на 1 см, обнажают глубокую фасцию и рассекают ее в дистальном и проксимальном направлениях, вскрывая задний глубокий костно-фиброзный футляр над mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus et flexor hallucis longus. И отступив кзади от задневнутреннего гребня большеберцовой кости на 4–5 см аналогично раскрывают по всей длине фасцию заднего поверхностного костно-фиброзного футляра над mm. gastrocnemius, soleus et plantaris longus. После установки дренажей в области фасциотомии накладывают швы на кожу.

Способ ампутации на уровне голени у больных с глубокими трофическими расстройствами и гнойно-некротическими поражениями нижней конечности

Важным моментом при выполнении ампутации у этого контингента больных является атравматичная техника операции и нецелесообразность использования кровоостанавливающего жгута.

Следующей, не менее важной особенностью ампутационной техники является выкраивание более длинного заднего и короткого переднего кожных лоскутов. Длина переднего кожного лоскута болеее 2 см нежелательна, так как кровоснабжение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней поверхности голени осуществляется за счет перфорантных артерий площадью кровоснабжения 4–6 см. При правильном выкраивании кожных лоскутов они точно сопоставляются без образования избытка кожи, что очень важно для первичного заживления послеоперационной раны у этого контингента больных. Другим важным моментом ампутационной техники является недопустимость отделения кожно-фасциальных лоскутов от мышц, в частности, заднего кожного лоскута от икроножной мышцы, так как повреждаются кожно-мышечные перфорантные артерии. Если основные этапы оперативного вмешательства при ампутации голени остаются неизменными (Кондрашин Н.И., 1988), то, в зависимости от конкретной клинической ситуации (вовлечение в гнойно-некротический процесс различных групп мышц), ампутационная техника меняется: могут удаляться по отдельности мышцы заднего глубокого, переднего футляров голени, камбаловидная мышца или все вышеуказанные мышцы вместе.

Обычно ампутация на уровне голени выполняется следующим образом. Выкраивают передний кожно-фасциальный лоскут, который отводят кверху, и задний кожно-фасциальный лоскут немного больших размеров (рис. 72).

Рис. 72. Выкраивание переднего и заднего лоскутов разной длины

Мышцы пересекают на 4–5 см дистальнее основания кожных лоскутов в одной плоскости. Берцовые кости перепиливают на уровне основания кожных лоскутов, гребень большеберцовой кости спиливают. После обработки культей сосудисто-нервных пучков и гемостаза формируют культю, накладывая редкие швы на мышцы и кожу. Гонитную заднюю шину накладывают в положении разгибания коленного сустава.

Для профилактики развития местного гипертензивного ишемического синдрома, даже при отсутствии клинических проявлений гнойно-некротического процесса на голени, при ампутации целесообразно выполнять фасциотомию костно-фиброзных футляров мышц культи (Михневич О.Э. и соавт., 2000; Михневич О.Э., 2002). Для этого, после удаления дистального отдела конечности, фасциотомом из раны торца культи продольно и подкожно в проксимальном направлении выполняют фасциотомию костно-фиброзных футляров голени: переднего — над mm. mibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, латерального — над mm. perinei longus et brevis, и заднего — с латеральной и медиальной поверхностей культи голени. При этом с латеральной и медиальной поверхностей культи голени рассекают фасцию поверхностного отдела костно-фиброзного ложа над mm. gastrocnemius, soleus et plantaris longus и глубокого — над mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus et flexor hallucis longus. После установки дренажей накладывают двухуровневые швы: редкие кетгутовые на мышцы для закрытия опила берцовых костей, шелковые — на кожу, асептическую повязку и гонитную шину в положении разгибания коленного сустава.

Следует отметить, что формирование культи обычным способом часто приводит к ее «булавовидности», что вызывает трудности при последующем протезировании или необходимости длительного бинтования. Поэтому перед формированием культи целесообразно удалять камбаловидную мышцу. В этом случае после пересечения мышц и перепиливания берцовых костей культю камбаловидной мышцы отделяют от культи икроножной мышцы на всем протяжении и отсекают в сухожильной части с последующим формированием культи обычным способом. При этом кроме декомпрессии костно-мышечных футляров уменьшается синдром «обкрадывания» оставшихся мышц за счет уменьшения мышечной массы, что также является фактором профилактики возникновения или прогрессирования гнойно-некротического процесса.

При поражении гнойно-некротическим процессом всех мышц заднего глубокого футляра голени целесообразно их удалять. При этом, после удаления камбаловидной мышцы и обработки культей сосудисто-нервных пучков, виделяют мышцы заднего глубокого футляра голени насколько возможно проксимально (mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus et flexor hallucis longus) и отсекают. После гемостаза фасциотомом из раны торца культи продольно подкожно в проксимальном направлении выполняют фасциотомию переднего костно-фиброзного футляра культи голени. После тщательного дренирования ран формируют культю голени.

Так как в гнойно-некротический процесс могут вовлекаться и мышцы переднего футляра голени, который переходит с дорзальной поверхности стопы, то предложенную нами методику ампутации в этих случаях необходимо дополнять их удалением, так как сохранение только икроножной мышцы при формировании культи голени, которая имеет автономное кровоснабжение за счет аа. gastrocnemius, не снижает качество протезирования. Это объясняется тем, что нагрузка в гильзе протеза голени осуществляется на область основной связки надколенника, мыщелков голени и бедра (рис. 73), и такое радикальное удаление мышц культи голени не будет негативно сказываться на протезировании больного.

Рис. 73. Расположение областей нагрузки в гильзе протеза голени

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

КРАТКИЕ АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Голеностопный сустав по форме является типичным блоковидным одноосным суставом. Он образован дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и блоком таранной кости.

Суставная поверхность большеберцовой кости сочленяется с верхней поверхностью блока таранной кости. Боковые поверхности блока охватываются суставными поверхностями лодыжек.

Капсула голеностопного сустава тонкая, прикрепляется к костям несколько выше переходной складки хряща и только спереди отступает от нее на 1–1,5 см. С боков капсула укреплена мощными связками. Медиально расположена треугольной формы медиальная (дельтовидная) связка. Она отходит от медиальной лодыжки в виде четырех выраженных пучков-связок, которые прикрепляются к полулунной, таранной и пяточной костям. Латерально расположены три связки, которые отходят от латеральной лодыжки: передняя таранно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая. Соединение берцовых костей (sindesmosis tibiofibularis) происходит с помощью передней и задней большеберцово-малоберцовых связок. Это сочленение имеет небольшую подвижность, что позволяет широкой части блока таранной кости свободно входить в «вилку» при тыльной флексии.

Спереди голеностопного сустава проходят сухожилия мышц-разгибателей стопы и пальцев; латерально — сухожилия малоберцовых мышц; медиально — длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, сухожилие задней большеберцовой мышцы. По задней поверхности расположено пяточное (ахиллово) сухожилие. Кровоснабжение голеностопного сустава от сосудистой сети, образованной ветвями передней и задней большеберцовых артерий. Иннервация: ветви глубокого малоберцового нерва и n. saphenus.

Движения в голеностопном суставе происходят в основном в сагиттальной плоскости, то есть тыльная и подошвенная флексия. Возможны незначительные ротационные движения в горизонтальной плоскости, но при максимальном подошвенном сгибании. При любом движении суставная поверхность блока выходит за пределы суставной поверхности вилки. Общая амплитуда тыльного и подошвенного сгибания равна 65–70°. Тыльное сгибание составляет 15–20°, подошвенное — 50°. Ось вращения голеностопного сустава отклоняется от фронтальной плоскости примерно на 25°. Такое положение повышает устойчивость стояния человека. При ходьбе амплитуда движения в голеностопном суставе составляет около 20°.

ОПЕРАЦИЯ УОТСОН — ДЖОНСА ПРИ РАЗРЫВЕ НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ

Разрез начинают от начала нижней трети малоберцовой кости сзади, продолжают вертикально вниз и заканчивают на 3,5 см ниже конца боковой лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Вскрывают сухожильное влагалище малоберцовых мышц. Мышечное брюшко короткого пронатора подшивают к длинному пронатору и отсекают сухожильную часть короткого пронатора ниже шва. Выделяют сухожилие до боковой лодыжки (не повредить кольцевых волокон, которые фиксируют сухожилие за лодыжкой). Затем в боковой лодыжке электросверлом просверливают туннель сзади наперед к месту прикрепления передней таранно-малоберцовой связки. Второй туннель (в вертикальном направлении) проводят через наружную часть шейки таранной кости дистальнее суставной поверхности с выходом на верхней стенке поверхности синуса надпяточной кости. Свободный конец сухожилия короткого пронатора вначале проводят через первый, а затем второй туннель; натягивают, поворачивают кверху и тщательно подшивают к надкостнице верхушки боковой лодыжки у места прикрепления пяточно-малоберцовой связки (рис. 74а).

Если капсула сустава была разорвана, ее ушивают. Сшивают влагалище пронаторов, перекрывают их фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку и гипсовый сапожок.

По И. Копчеву, разорванную боковую наружную связку замещают лоскутом из ахиллова сухожилия, который выкраивают из наружной его части, не отсекая у места прикрепления. Сверлом формируют туннель в пяточной кости сзади наперед, снизу вверх. Полоску из ахиллова сухожилия проводят через туннель в пяточной кости, хорошо ее натягивают, разрезают продольно на две части и вводят в туннели в лодыжке. Стопу вальгируют, максимально натягивая концы полосок, перегибают их через лодыжку вниз и сшивают с основным стволом полоски сухожилия (рис. 74б, в).

Рис. 74. Схема восстановления наружной боковой связки голеностопного сустава по Уотсон — Джонсу (а); по И. Копчеву (б, в)

Мы считаем, что операция по методике Уотсон — Джонса менее травматична, чем по методике Копчева, так как при этом не травмируется ахиллово сухожилие, а использование в качестве связки короткого пронатора не сказывается на функции стопы.

При наличии гомосухожилий мы применяем следующую методику. Вертикальный разрез начинается от основания боковой лодыжки и заканчивается на 3–3,5 см ниже ее верхушки. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция. Выделяется боковая поверхность лодыжки и место прикрепления боковой связки. Через лодыжку снизу вверх строго параллельно делаем один или два туннеля в зависимости от величины лодыжки. Еще один туннель проводят через sustentaculum tali, не вскрывая сустав.

Если в лодыжке сделан один туннель, через него проводится одно толстое гомосухожилие, хорошо натягиваются концы и сшиваются в виде кольца. Если взяты два сухожилия, дополнительно сшиваются их боковые поверхности. Созданная связка перекрывается фасцией. Рана послойно зашивается наглухо.

Эта методика менее травматична, не нарушаются взаимодействия сухожилий.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ СУХОЖИЛИЯ МАЛОБЕРЦОВЫХ МЫШЦ

Причиной вывихов сухожилий малоберцовых мышц на переднюю поверхность наружной лодыжки является врожденная аномалия или травма. Для врожденной этиологии характерен двусторонний, а для травматической С — односторонний вывих. Постоянное смещение их вызывает боль, нарушает функцию. В таких случаях показано оперативное лечение. Разрез по заднему краю нижней трети малоберцовой кости до пяточной кости. Рассекают фасцию, рану расширяют крючками. Из мягких тканей на передней поверхности боковой лодыжки выделяют смещенные сухожилия длинного и короткого пронаторов. Затем рассекают мягкие ткани за боковой лодыжкой и задний лоскут отделяют так, чтобы он мог быть стенкой ложа для сухожилий. Отпрепарировав мягкотканный лоскут и оттянув его кзади, углубляют ложе за счет иссечения мягких тканей или рубцов за боковой лодыжкой. Сухожилия пронаторов вправляют в сформированное ложе, после чего перекрывают их оттянутым кзади мягкотканным лоскутом и тщательно ушивают.

В запущенных случаях задневерхнюю стенку ложа сформировать не удается из-за рубцовых изменений. При этом иссекают мягкие ткани-рубцы за лодыжкой, формируют ложе, вправляют сухожилие и сверху перекрывают полоской из фасции или из надкостницы, подшивают к окружающим мягким тканям позади сухожилий.

По Уотсон — Джонсу, после вправления сухожилия в сформированное ложе с поверхности наружной лодыжки выкраивают периостально костный лоскут, который откидывают назад, перекрывая сухожилие, и подшивают к мягким тканям позади сухожилия (рис. 75). Передняя половина остается в связи с боковой лодыжкой. Рану послойно зашивают наглухо. (Использовать для этой цели полоску из ахиллова сухожилия, как это рекомендует Джонс, — нерациональное травматичное вмешательство). Иммобилизация гипсовым сапожком в течение 3 нед.

Рис. 75. Схемы фиксации при вывихе сухожилий малоберцовых мышц по Уотсон — Джонсу

ОПЕРАЦИЯ ПРИ СВЕЖИХ РАЗРЫВАХ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ

При свежих повреждениях применяется продольный разрез кожи по наружному краю ахиллова сухожилия. Разрез начинают от мышечного брюшка трехглавой мышцы и заканчивают у пяточного бугра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, удаляют кровь, лигируют сосуды. Выделяют оба конца сухожилия. Обычно концы, особенно проксимальный, разволокнены. Дополнительно по длине рассекают паратенон и выделяют проксимальный конец до окончания разволокнения. Тонким шелком или лавсаном сшивают разволокненные пучки сухожилия в один ствол. Затем сухожилие сшивают. Место бывшего разрыва перекрывают сверху фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гонитной гипсовой повязкой в положении подошвенной флексии стопы в течение 25 дней.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВАХ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

При застарелых разрывах пяточного сухожилия сухожильный шов неприемлем, так как не удается сблизить разорванные концы. Попытки заместить дефект шелковыми нитями по методу Ланге неэффективны.

Замещение сухожилий фасцией (Bierring), апоневрозом (Gilbereest), кожей (Belnger) также малоэффективно, так как по наблюдениям И.Р. Амосовой и С.И. Дегтяревой, фасция при замещении дефекта сухожилия превращается в соединительнотканный рубец, что ведет к ослаблению функции трехглавой мышцы голени.

Мы остановились на методике Toyger, несколько ее видоизменив. По ходу ахиллова сухожилия делают слегка дугообразный разрез кожи выпуклостью в медиальную сторону. После выделения разорванных концов сухожилия, иссекают рубцовые ткани в месте дефекта. Оба конца мобилизуют, затем проксимальный конец разделяют на две равные части во фронтальной плоскости: верхнюю часть отсекают у места перехода в мышцу и поворачивают на 180°. Дистальный конец также разделяют на две части и между ними вставляют удлиненный проксимальный конец сухожилия. Стопу выводят до угла 90° и концы сшивают шелковыми нитками. Удлиненный проксимальный конец сшивают в трубку. Таким образом, поверхность сухожилия на всем протяжении оказывается покрытой околосухожильной оболочкой. Место перегиба проксимального отрезка сухожилия также укрепляют шелковыми швами (рис. 76). Рану зашивают послойно наглухо. Гипсовый сапожок накладывают в положении небольшой эквинусной установки стопы на 4 нед.

Рис. 76. Схемы замещения дефекта при застарелом повреждении ахиллова сухожилия:а — по Дюкроквет; б — по Мангини; в — по В.А. Чернявскому; г — по Е.Т. Скляренко

Ошибки и осложнения

1. Некачественный шов. 2. Вторичное расхождение. 3. Некачественная и кратковременная иммобилизация. 4. Нарушение асептики.

СИНОВЭКТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Показания: хронический синовит; ревматоидный синовит; хондроматоз.

Доступ передний. По передней поверхности нижней трети голени, на 4–5 см выше суставной щели, начинается вертикальный разрез, который переходит через сустав и заканчивается на уровне шопарова сустава (рис. 77). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию с крестообразной связкой голени. Сухожилие передней большеберцовой мышцы смещают медиально, а сухожилие разгибателя большого пальца крючком оттягивают латерально. По ходу разреза рассекают капсулу сустава.

Рис. 77. Схема переднего доступа к голеностопному суставу для синовэктомии

Изливается суставная жидкость. Рану расширяют крючками и с переднебоковых поверхностей иссекают утолщенную, воспаленную синовиальную оболочку. Затем ассистент производит тракцию стопы по длине, а хирург ложечкой соскабливает с задней стенки капсулы сустава синовиальную оболочку, обрывки ее удаляют с помощью отсоса. Лигируют сосуды. Накладывают кетгутовые узловатые швы на капсулу сустава. Сухожилия укладывают на свое место и перекрывают фасцией. Рану послойно зашивают наглухо. Для предупреждения гемартроза в сустав вводят выпускники. Иммобилизация гипсовым сапожком или гипсовой шиной в течение 3–5 дней.

При воспалении сухожильных влагалищ последние вскрывают и удаляют воспаленную синовиальную оболочку. Если восстановить сухожильное влагалище не удается, его перекрывают фасцией.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ МЕДИАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ

Показания: невозможность закрытого сопоставления отломка. Доступ переднелатеральный. Разрез начинают на 0,5 см выше суставной щели и заканчивают ниже верхушки внутренней лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Удаляют кровь. Лигируют сосуды. Выделяют обрывки дельтовидной связки, которая обычно интерпонирована между отломками. Над верхушкой лодыжки рассекают мягкие ткани до кости. Отломки сопоставляют с обязательным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. Через верхушку лодыжки шилом делают туннель, в который вбивают металлический или костный штифт (винт). Затем над линией перелома тщательно ушивают разорванную дельтовидную связку, перекрывают фасцией и рану послойно зашивают наглухо.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БОКОВОЙ ЛОДЫЖКИ

Показания: неэффективность консервативного лечения.

Доступ наружный. Разрез начинают на 1 см выше суставной щели посредине кости, продолжают вертикально вниз и заканчивают на 0,5 см ниже верхушки лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Удаляют кровь. Лигируют сосуды. Отломки сопоставляют. Через верхушку боковой лодыжки шилом или электродрелью делают туннель в направлении костномозгового канала проксимального отломка. Затем в него вбивают металлическую четырехгранную спицу Климова или стержень Богданова. Линию перелома перекрывают мягкими тканями. Накладывают швы на фасцию и рану зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком в течение 4 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВО-МАЛОБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА

Разрез длиной 3–4 см в нижней трети малоберцовой кости выше верхушки боковой лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. По ходу разреза на участке будущего входного отверстия туннеля надсекают надкостницу и отделяют распатором в стороны. Затем ассистент сжимает вилку, а хирург электросверлом делает туннель строго снаружи внутрь через малоберцовую и большеберцовую кости на 1,5–2 см выше суставной щели. Мягкие ткани у места выхода сверла под кожу на внутренней поверхности большеберцовой кости рассекают до кости на протяжении 1,5–2 см. В туннель снаружи внутрь вводят болт, на внутренний конец которого навинчивается гайка с шайбой. Стопе придают тыльную флексию, чтобы блок таранной кости находился в «вилке». Гайку завинчивают до плотного соприкосновения малоберцовой с большеберцовой костью. Выступающую часть болта над гайкой с медиальной поверхности откусывают кусачками. Раны послойно зашивают наглухо.

Операция по В.Д. Чаклину

Доступ переднелатеральный. Обнажают промежуток между большеберцовой и малоберцовой костями. Иссекают рубцы, хрящ, с помощью долота освежают костные поверхности. Затем на 4–5 см выше боковой лодыжки делают косую остеотомию малоберцовой кости, что позволяет дистальный отломок приблизить к внутренней освеженной поверхности большеберцовой кости. Устраняют подвывих таранной кости, стопе придают тыльную флексию и привинчивают дистальный отломок малоберцовой кости к большеберцовой, после чего электродрелью делают туннель в обеих костях ниже винта, в который вбивают костный ауто- или гомоштифт. Перекрывают кости мягкими тканями и рану послойно зашивают наглухо.

Если разрыв большеберцово-малоберцового синдесмоза сочетается с переломом лодыжки, в первую очередь следует синтезировать лодыжку, а затем скреплять синдесмоз. Иммобилизация гипсовым сапожком в течение 4 нед.

Ошибки и осложнения

1. Грубое манипулирование с отломками лодыжки и их раздробление. 2. Некачественная фиксация. 3. Неустранение диастаза. 4. Повреждение сосудов.5. Нарушение асептики. 6. Кратковременная иммобилизация.

ОПЕРАЦИИ, СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ СУСТАВ

В группу стабилизирующих операций голеностопного сустава относят артроризы, артродезы, резекции.

Клинический опыт показал, что большинство предложенных методик артрориза голеностопного сустава неэффективны (рецидив, рассасывание костного выступа, развитие деформирующего остеоартроза). Такие операции, как передний артрориз по Putti, Ombredanne, задний артрориз по Tonnet, К.М. Климову, В.Д. Чаклину, Конфорти, Саmрbella, Б. Бойчеву применяют редко. Эффективна нижеописанная методика, сочетающаяся с реконструкцией суставов стопы.

Операция по Nove — Josserann

Показания: падающая стопа.

Доступ Кохера. Выделяют из мягких тканей вначале нижнюю часть таранной и верхнюю пяточной, затем ладьевидную и кубовидную кости. Рану широко раскрывают крючками. С помощью долота удаляют хрящевой покров по линии шопарова (если имеется деформация, иссекают клин в тыльнонаружном или наружном направлении) и подтаранного суставов. Затем параллельно таранной кости с пяточной кости отбивают костную пластинку толщиной в 0,75 см, которую у заднего полюса не отделяют от пяточной кости, а надламывают, отворачивая кзади на 90°, так чтобы она позади таранной кости упиралась в задний край эпифиза большеберцовой кости. Устраняют деформацию, сопоставляют декортилированные суставные поверхности. Во избежание смещения автор рекомендует фиксировать кости через кожу двумя стержнями Штеймена (рис. 78).

Рис. 78. Схемы артрориза голеностопного сустава по Омбредану (а); по Тоупету (б); по Бойчеву (в); по Нове — Жоссерану (г); по Путти (д)

Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком в положении стопы под прямым углом.

Операция по Т.А. Ревенко

Перед операцией делают боковую рентгенограмму голеностопного сустава при максимальной тыльной флексии стопы. Затем вычерчивают скиограмму и по ней определяют величину иссекаемых клиньев. Вначале на скиограмме по линии таранно-пяточно-ладьевидного сустава отделяется изображение переднего отдела стопы, а по линии подтаранного сустава отделяется изображение пяточной кости. Изображение таранной кости находится в положении максимальной тыльной флексии и остается неотделенным от костей голени. На изображениях ладьевидной и пяточной костей иссекают тонкие пластинки, соответствующие контурам суставных поверхностей, сочленяющихся с таранной костью. Причем на изображении пяточной кости оставляют площадку (покрытую хрящом) шириной 0,5 см в заднем отделе, после чего контур пяточной кости накладывают на контур таранной таким образом, чтобы оставшийся выступ на задней поверхности пяточной кости был подведен под задний край эпифиза большеберцовой кости до упора. При этом передненижний край изображения пяточной кости должен устанавливаться под углом 25° к горизонтальной линии. Изображение переднего отдела стопы опускается так, чтобы линия, соединяющая головки плюсневых костей с пяточным бугром, находилась под углом 95° к вертикальной оси голени. Затем изображения пяточной кости и переднего отдела стопы накладываются на таранную кость. По степени наложения на изображении таранной кости определяют величину иссекаемых клиньев. Наряду с этим контуры переднего отдела пяточной кости накладываются на контур кубовидной. Степень наложения соответствует величине иссекаемого клина из кубовидной кости.

Определив величину иссекаемых клиньев, проводят операцию. Доступ Кохера. Выделив таранную, пяточную, ладьевидную и кубовидную кости, вначале острым долотом иссекают суставные поверхности по линии подтаранного сустава и формируют клин на задней поверхности пяточной кости, а затем соответственно величине клиньев, полученных на скиограмме, иссекают их из таранной, ладьевидной, пяточной и кубовидной костей. Сопоставляют пятку, сдвигая ее кзади так, чтобы клин уперся в задний край эпифиза большеберцовой кости, устанавливают передний отдел стопы в функционально выгодное положение. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком в течение 8 нед.

Ошибки и осложнения

1. Неправильный расчет упора. 2. Перелом костного выступа пяточной кости. 3. Неустранение деформации. 4. Нарушение асептики.

АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Показания: последствия детского паралича, неправильное сращение после переломов и переломовывихов, специфические и гнойные процессы.

В литературе описано более ста методик артродезирования. Причина такого большого количества предложений заключается в том, что в голеностопном суставе после удаления хрящевого покрова с суставных поверхностей еще больше увеличивается несоответствие между блоком таранной кости и дистальным эпифизом кости голени, что ведет к замедленному сращению, рецидивам деформаций и фиброзному анкилозу. Поэтому каждый хирург стремится разработать такую методику артродеза голеностопного сустава, при которой была бы возможна максимальная адаптация суставных поверхностей и полное устранение деформации. Существующие методики артродеза голеностопного сустава подразделяются на следующие четыре группы: внутрисуставные; внесуставные; чрессуставные; внутри- и внесуставные.

Внутрисуставной артродез голеностопного сустава впервые произвел Лексер в 1879 г., удалив хрящевой покров с блока таранной кости и дистального эпифиза костей голени. Впоследствии такие операции применяли Альберт, Вульпиус, Николадони и др. Однако эта методика не всегда обеспечивала костный анкилоз, а нередко приводила к рецидиву деформации.

Чтобы уменьшить щель между блоком таранной кости и суставными поверхностями голени, Г.И. Турнер предложил делать остеотомию малоберцовой кости для приближения ее к латеральной поверхности блока таранной кости. Виттек с этой целью производил резекцию большеберцово-малоберцового синдесмоза. Старц рассекал в сагиттальной плоскости таранную кость, раздвигал отломки и в образовавшуюся щель вбивал костный штифт.

По В.А. Оппелю, Лортюару, удаляют хрящевой покров с таранной кости и суставных поверхностей костей голени. Затем таранную кость вставляют на место, корригируя деформацию. Недостатком этой методики, особенно у взрослых, является полное нарушение кровоснабжения таранной кости, следствием чего нередко является ее асептический некроз.

Лисовая и Ю.Ю. Джанелидзе после извлечения таранной кости и удаления хрящевого покрова с суставных поверхностей рекомендуют дробить таранную кость на мелкие кусочки и пломбировать ими образовавшийся дефект. Однако такая методика неэффективна из-за асептического некроза фрагментов таранной кости.

Альбрехт для лучшей адаптации суставных концов голеностопного сустава придавал блоку таранной кости форму усеченной пирамиды и соответственно ей делал углубление в дистальном эпифизе большеберцовой кости.

К.М. Климов считал целесообразным придавать блоку таранной кости форму булавы, что облегчает коррекцию и обеспечивает хорошую адаптацию.

Артродез по К.М. Климову (внутрисуставной)

Доступ Кохера. Разрез кожи начинают на 6–8 см выше верхушки боковой лодыжки, продолжают его, отступив 0,5–1 см от заднего края малоберцовой кости вниз, огибают боковую лодыжку и заканчивают у основания III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают сухожильное влагалище малоберцовых мышц, пересекают последние. Рану раскрывают крючками и по ходу разреза рассекают связки, капсулу сустава. Отделяют от костей верхний лоскут мягких тканей. Выделяют наружную поверхность таранной кости, пересекают капсулу и связки по задней поверхности. Ассистент супинирует стопу, а хирург осторожно (не повредить a. tibialis anterior!) пересекает связки с медиальной стороны и вывихивает в рану блок таранной кости. С помощью долота удаляют хрящевой покров со всех суставных поверхностей. Затем блоку таранной кости придают форму булавы и соответственно ей делают углубление в суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости. Преимущество булавовидной формы в том, что она позволяет устранить деформацию стопы во всех плоскостях.

Сформировав поверхности, их сопоставляют, накладывают швы на капсулу сустава, сшивают сухожилия пронаторов, фасцию. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении небольшой подошвенной флексии стопы (с расчетом на каблук).

Внесуставной артродез

Впервые внесуставной артродез голеностопного, сустава произвел Р.Р. Вреден. Позже этот метод начали применять Крамер, П.Г. Корнев, Ю.Ю. Джанелидзе, А. Гоффа и др.

Методы внесуставного артродеза отличаются местом расположения трансплантата и участками, с которых берется костный ауто-трансплантат.

Так, Р.Р. Вреден, В.Н. Крамер, П.Г. Корнев укладывали трансплантат по передней поверхности голеностопного сустава, но первые два автора брали его из большеберцовой кости, а П.Г. Корнев — из ребра. А. Гоффа, В.М. Рокитцкий и другие укладывали трансплантаты по задней поверхности голеностопного сустава.

А.Г. Бржозовский считал целесообразным применять два трансплантата, из которых один укладывался по передней, а второй — по задней поверхности голеностопного сустава.

Недостатки внесуставных методов: нанесение дополнительной травмы; невозможность полной коррекции деформации и устранения патологического очага; рассасывание трансплантата. Поэтому внесуставной артродез голеностопного сустава не нашел применения.

Чрессуставной артродез

Чрессуставной артродез достигается с помощью костных или металлических гвоздей, которые проводят через голеностопный сустав, не вскрывая его. Впервые такой артродез голеностопного сустава произвел Lexer, который ввел костный штифт через пяточную кость в таранную и далее в эпифиз большеберцовой кости.

А.А. Осенняя (1951) с этой целью применяла металлические гвозди. Недостатком этой методики является то, что она не позволяет произвести исправление деформации стопы или устранить подвывих, смещение отломков, а также устранить патологический очаг в суставе.

Комбинированный (вне- и внутрисуставной) артродез по Скляренко

Учитывая недостатки и положительные стороны каждой группы артродеза голеностопного сустава, в последние годы все шире применяются комбинированные методы, сочетающие положительные качества внутрисуставного и внесуставного артродеза, часто с применением компрессирующих аппаратов.

В нашей клинике с 1960 г. артродез голеностопного сустава производят по следующей методике. На расстоянии 10–12 см от верхушки боковой лодыжки на 0,5 см от заднего края малоберцовой кости производят вертикальный разрез, который дугообразно огибает боковую лодыжку и переходит на тыльную поверхность стопы до основания III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают влагалища сухожилий пронаторов, пересекают их и разводят концы. Верхний лоскут мягких тканей отделяют от кости и выделяют наружную поверхность нижней трети малоберцовой кости, переднюю поверхность эпиметафиза большеберцовой кости и переднебоковую поверхность таранной кости. На расстоянии 8 см от верхушки боковой лодыжки под малоберцовую кость подводят защитник и пилой Джигли перепиливают ее сверху вниз и снаружи кнутри. Разъединив отломки, в костномозговой канал дистального отломка вводят однозубый крючок. Ассистент оттягивает его кнаружи и книзу, а хирург отделяет с внутренней стороны мягкие ткани, пересекает связки большеберцово-малоберцового синдесмоза, после чего дистальный отломок легко отворачивают книзу, не нарушая его связи с латеральной связкой. Затем рассекают капсулу сустава по задней и медиальной поверхностям. Ассистент постепенно супинирует стопу. Открывается хороший доступ к суставным поверхностям. Вначале с помощью долота удаляют хрящевой покров с суставной поверхности большеберцовой кости, связки и хрящ с большеберцово-малоберцового синдесмоза. Затем строго в сагиттальной плоскости дистальный отломок малоберцовой кости разделяют долотом на две равные части. Удаляют хрящевой покров с блока таранной кости и медиальной лодыжки. Устраняют деформацию. Стопе придают эквинусное положение с расчетом на каблук. Для хорошего контакта делают паз по наружной поверхности нижней трети большеберцовой кости и наружной поверхности блока таранной кости. Наружную пластинку дистального отломка малоберцовой кости вбивают плотно в наружную поверхность большеберцовой кости. Можно дополнительно фиксировать ее к эпифизу и таранной кости двумя костными гомотрансплантатами или костными винтами. Внутреннюю пластинку дистального конца малоберцовой кости укладывают по передней поверхности также в предварительно сформированный паз в эпиметафизе большеберцовой кости и передней поверхности таранной кости, после чего мягкими тканями перекрывают сустав, сшивают сухожилия пронаторов. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком в течение 4–6 мес.

При деформации переднего отдела стопы показаны реконструктивно-стабилизирующие операции Ламбринуди, Новаченко — Николаева, которые позволяют полностью корригировать порочную установку пятки, переднего отдела стопы.

Компрессионный артродез по И.Г. Гришину

Передним или боковым доступом вскрывают голеностопный сустав, удаляют хрящевой покров с суставных поверхностей (таранной кости и суставного конца костей голени). С помощью электродрели проводят три металлических стержня-спицы: первую через большеберцовую кость на границе нижней и средней трети, вторую — через пяточную и третью — через таранную кость. С боковых сторон на стержни-спицы надевают аппарат, фиксируют его и с помощью стяжных муфт под контролем глаза (можно рану предварительно зашить) при правильной установке стопы устойчиво сопоставляют суставные поверхности (рис. 79а). Убедившись в хорошей фиксации, рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку на рану у места входа и выхода стержней-спиц. Фиксация в течение 6–8 нед.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СТОПЕ

Операция по Ламбринуди

Показания: падающая стопа.

Разрез начинают на 5 см выше верхушки боковой лодыжки, на 1 см кзади от малоберцовой кости и продолжают строго вниз, огибая боковую лодыжку по проекционной линии основания таранной кости, и заканчивают на уровне основания III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, капсулу подтаранного и шопарова сустава. Выделяют наружную поверхность таранной и пяточной костей, боковую и переднюю поверхность ладьевидной, кубовидной и шейку таранной кости. При эквинусной установке стопы иссекают клин с переднего отдела таранной и пяточной костей (2/3 его из таранной кости). Основание клина обращено кпереди. Удаляют хрящевой покров с ладьевидной и кубовидной костей по линии шопарова сустава. В основании ладьевидной кости делают зарубку и передний отдел стопы выводят из подошвенной флексии. Точно сопоставляют резецированные поверхности при правильной установке стопы. Передний отдел таранной кости входит в углубление в основании ладьевидной кости (рис. 79б). Послойно зашивают мягкие ткани. Накладывают гипсовый сапожок в функционально выгодной установке стопы до полного костного сращения.

Операция по Дэнну

Показания: супинация пятки, внутрисуставной перелом пяточной кости, паралитическая стопа.

Доступ, как при операции по Ламбринуди.

После рассечения мягких тканей до кости выделяют ладьевидную и кубовидную кости, передненаружную поверхность головки и шейку у основания таранной кости и передневерхний отдел пяточной кости. Затем в зависимости от величины деформации иссекают клин из таранно-пяточного сочленения, основанием обращенный кнаружи и по линии шопарова сустава — кнаружи и к тылу. После удаления клиньев тщательно подгоняют для широкого и точного контакта резецированные поверхности и устраняют деформацию (рис. 79в). При эквинусной установке стопы предварительно удлиняют ахиллово сухожилие. Послойно зашивают мягкие ткани и накладывают гипсовый сапожок до полного костного сращения.

Операция по Новаченко — Николаеву

Показания: пяточная деформация стопы в сочетании с варусным или вальгусным отклонением.

Доступ наружный. Разрез начинают на 4–5 см выше верхушки боковой лодыжки, отступив на 0,5 см от малоберцовой кости, и ведут строго вниз, затем огибают боковую лодыжку на 0,5 см дистальнее ее и заканчивают на уровне основания III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают влагалище сухожилия малоберцовых мышц и оттягивают их кверху. Вскрывают капсулу подтаранного и шопарова сустава и с помощью распатора и скальпеля выделяют из мягких тканей наружную поверхность таранной, пяточной костей, а также кубовидную и ладьевидную кости.

Из таранной и пяточной костей иссекают клин, обращенный основанием кзади. Величина клина должна быть такой, чтобы после его удаления нижняя поверхность пяточной кости с горизонталью образовала угол 20–25°. Тщательно подогнав резецированные поверхности таранной и пяточной костей, иссекают второй клин: при варусной деформации — обращенный основанием кнаружи и кверху по линии шопарова сустава, а при вальгусной — кнутри и к тылу. Устраняют деформацию и сопоставляют резецированные поверхности в функционально выгодной установке стопы (рис. 79г).

Рис. 79. Схема артродеза голеностопного сустава: компрессирующий артродез по И.Г. Гришину (а); реконструкция стопы по Ламбринуди (б); по Дэнну (в); по Новаченко — Николаеву (г)

Если выведению переднего отдела стопы мешает рубцово измененный подошвенный апоневроз, его рассекают. Укладывают на свое место сухожилия малоберцовых мышц, ушивают рассеченные сухожильные влагалища и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком до полного костного сращения.

Операция по В.Д. Чаклину при полой стопе

Два боковых разреза по тыльной поверхности стопы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Выделяют сухожилия разгибателей пальцев и тыльную артерию стопы и поднимают крючком или защитниками кверху. Затем с помощью долота производят клиновидную резекцию по шопарову суставу. Величина и размер клина зависят от степени костной деформации. Клин обращен основанием к тылу и исходит из головки таранной кости, части или всей ладьевидной кости, части кубовидной и паточной костей. После полного иссечения клина, рассечения связок и подошвенного апоневроза корригируют деформацию. При выраженном опущении первой плюсневой кости операцию дополняют клиновидной остеотомией основания головки. Рану послойно зашивают. Иммобилизация гипсовым сапожком до полного костного анкилоза.

Операция по М.И. Куслику при полой и плоской стопе

Дугообразный разрез кожи, обращенный книзу выпуклостью, от первой плюсневой кости до вершины боковой лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилие пронаторов оттягивают кнаружи, а разгибатель пальцев — кнутри. На границе тыльной и наружной поверхностей стопы проводят продольный разрез через мягкие ткани до кости и выделяют кубовидную кость. Желобоватым долотом перпендикулярно наружной поверхности кубовидной кости производят два сечения с таким расчетом, чтобы они сошлись кнутри на ладьевидной кости и подошвенной поверхности. Этот серповидный участок должен быть на одинаковом расстоянии от суставов Шопара и Лисфранка, не проникая в них, с основанием к тылу при полой стопе и основанием в подошвенную сторону при плоской стопе. Устраняют деформацию. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком до полного анкилоза.

Артротомия голеностопного сустава по В.Ф. Войно-Ясенецкому

Показания: гнойный артрит без поражения суставных концов.

Первый разрез делают впереди боковой лодыжки на высоте выпячивания капсулы сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, капсулу сустава. Второй разрез проходит впереди медиальной лодыжки. Между лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы подходят к капсуле сустава и последнюю вскрывают. Затем из латерального разреза в медиальный проводят трубку, дренируя переднебоковые отделы сустава. Задний отдел голеностопного сустава не вскрывают. Для его дренирования производят разрез за медиальной лодыжкой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Крючком оттягивают в сторону заднюю берцовую артерию с двумя сопровождающими венами, нерв, сухожилие задней большеберцовой мышцы. Вскрывают капсулу сустава в промежутке между длинным общим сгибателем пальцев и сгибателем большого пальца. Вводят дренажную трубку.

РЕЗЕКЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Показания: специфический и неспецифический артрит; тяжелый посттравматический остеоартроз, при неправильном сращении отломков с подвывихом стопы.

Доступ Кохера. По наружной поверхности нижней трети голени на 10 см выше верхушки боковой лодыжки и на 1 см кзади от малоберцовой кости проводят разрез строго вниз, огибая боковую лодыжку, до уровня основания III плюсневой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают сухожилия малоберцовых мышц и оттягивают их кверху. Если выделение их затруднено из-за отека, их пересекают и мягкие ткани рассекают до кости. Выделяют из мягких тканей наружную и переднюю поверхность суставных концов. Сухожилия разгибателей оттягивают кпереди. Субкапсулярно отделяют мягкие ткани по задней стороне сустава. Стопу максимально супинируют, так чтобы суставная поверхность таранной кости находилась в одной плоскости с суставной поверхностью дистального конца костей голени. С помощью долота резецируют пораженные участки суставных поверхностей, подгоняют их поверхности для широкого сопоставления при функционально выгодной установке стопы. Иссекают синовиальную оболочку, грануляционную ткань. Суставные поверхности сопоставляют. Вводят дренаж, рану послойно зашивают. Иммобилизация гипсовым сапожком до полного сращения.

АРТРОПЛАСТИКА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПО СКЛЯРЕНКО

Показания: двусторонний анкилоз; тяжелый деформирующий артроз.

Часто при артропластике применяют передний доступ. Однако при этом невозможно полностью удалить рубцово измененную капсулу сустава по задней поверхности. Кроме того, трудно полностью перекрыть и подшить прокладку в нижнезаднем отделе голеностопного сустава.

В нашей клинике при артропластике применяют боковой доступ Кохера. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают влагалище сухожилий пронаторов, пересекают их и концы разводят в стороны. Мягкие ткани рассекают до кости и верхний лоскут мягких тканей отпрепаровывают, оттягивают кверху и по переднебоковой поверхности голеностопного сустава выделяют костный блок. По линии бывшей суставной щели долотом с наружной и верхней сторон разъединяют костное сращение (рис. 80а). Затем делают разрез длиной 3 см над медиальной лодыжкой до кости.

Выделяют место анкилоза и прямым долотом отделяют медиальную лодыжку от блока таранной кости. Далее, разъединив анкилоз по задней поверхности, стопу супинируют так, чтобы таранная кость была вывихнута в рану своей верхней поверхностью. С помощью долота формируют блок таранной кости в виде опрокинутого цилиндра. Затем соответственно моделируют «вилку». Если лодыжки длинные, их укорачивают.

В случае выраженного остеопороза с наличием полостей в суставных концах (особенно при ревматоидном артрите) их тампонируют спонгиозной ауто- или гомотканью.

Суставные поверхности сопоставляют, проверяют их конгруэнтность и возможность пассивных движений. Передний край суставной поверхности большеберцовой кости закругляют настолько, чтобы он не являлся упором при тыльной флексии. Затем стопу вновь супинируют. Блок таранной кости вывихивают в рану и перекрывают консервированной оболочкой семенников быка, которую подшивают к окружающим мягким тканям кетгутовыми швами (рис. 80б). Перекрывают сформированный суставной конец голени и подшивают кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям. Суставные поверхности сопоставляют, сшивают сухожилия пронаторов и фиксируют в своем ложе. Сформированный сустав тщательно перекрывают мягкими тканями.

Рис. 80. Схема артропластики голеностопного сустава: а — разъединение анкилоза; б — сформированные суставные поверхности перекрыты оболочкой

Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком в течение 7–10 дней. Затем курс ЛФК, направленной на восстановление пассивных, а затем активных движений.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ИЛИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ ТАРАННОЙ КОСТИ

Показания: невозможность закрытого сопоставления отломков, подвывихи или вывихи отломков, не поддающиеся закрытому вправлению.

Доступ передний. Разрез начинают на 3–4 см выше суставной щели и продолжают вертикально вниз через середину суставов до основания III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию с крестообразной связкой голени. Сухожилие передней большеберцовой мышцы смещают медиально, а сухожилия общего разгибателя большого пальца — латерально. Рану широко раскрывают крючками. По ходу разреза рассекают капсулу сустава, выделяют отломки и сопоставляют их. Шилом или сверлом в отломках делают туннель спереди назад и вбивают гомоштифт. В случаях смещения или подвывиха задней части таранной кости удобнее боковой доступ.

При многооскольчатых переломах таранной кости доступом Кохера вскрывают голеностопный сустав, извлекают отломки, удаляют с них хрящевой покров, затем — с суставных поверхностей «вилки», пяточной и ладьевидной костей. Полость тампонируют костными отломками с последующей фиксацией их костными гомотрансплантатами. Иммобилизация до полного сращения.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВНУТРИСУСТАВНОМ ПЕРЕЛОМЕ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Показания: невозможность консервативного сопоставления.

При проникновении перелома в подтаранный сустав со значительным повреждением суставных поверхностей и смещением отломков наиболее целесообразен подтаранный артродез.

Дугообразный разрез начинают от уровня наружной лодыжки, огибают ее на 0,5 см ниже верхушки и заканчивают у основания IV плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, вскрывают сухожильное влагалище пронаторов и оттягивают их кверху. По ходу разреза рассекают капсулу сустава, края раны растягивают крючками и с помощью долота удаляют хрящевой покров с суставной поверхности таранной кости, а затем с отломков пяточной. Удалив хрящевой покров, отломки пяточной кости сопоставляют. Если имеется тенденция к смещению, отломки фиксируют металлической спицей или костным штифтом и пяточную кость устанавливают в правильном положении при плотном соприкосновении с таранной. Накладывают швы на капсулу сустава. Сухожилия пронаторов укладывают в свое ложе, перекрывают мягкими тканями и фиксируют кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком до полного костного сращения.

В тех случаях, когда суставные поверхности невозможно удержать в тесном контакте, их фиксируют металлическими или костными фиксаторами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖИХ И ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ СТОПЫ

Показания: боль, нарушение статики, деформирующий остеоартроз, свежие невправимые вывихи вследствие ущемления крестовидно-круральной связки, вклинивание ладьевидной кости или же захлестывание головки таранной кости брюшком короткого разгибателя пальцев и ущемление сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Если при свежем вывихе можно ограничиться открытым устранением интерпозиции, то в застарелых случаях следует производить триартикулярный артродез. Разрез кожи начинают от основания боковой лодыжки, отступив от ее края на 0,5 см, продолжают вертикально вниз, огибают верхушку и заканчивают у основания III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Вскрывают сухожильное влагалище пронаторов и оттягивают их кверху. По ходу разреза рассекают мягкие ткани, рубцы и с помощью распатора отделяют их от кости, выделяют наружную поверхность таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной костей. Устраняют интерпозицию, вывих. Если имеется тенденция к рецидиву, то после вправления кости фиксируют спицей Киршнера.

В застарелых случаях определяют направление подтаранного сустава и долотом снимают хрящевой покров с суставных поверхностей таранной и пяточной костей. Затем производят резекцию по линии шопарова сустава. Сопоставляют суставные поверхности в правильном положении стопы. Накладывают швы на мягкие ткани над резецированными костями. Укладывают сухожилия пронаторов в свое ложе, перекрывают мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком.

При свежих вывихах иммобилизация до 3 нед, застарелых — до полного сращения.

Операция при вывихе в суставе Шопара

Показания: застарелые вывихи.

Разрез кожи по тыльной поверхности стопы длиной 6–7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилия разгибателей I и II пальцев и большого пальца оттягивают медиально, а IV и V пальцев — латерально. По ходу разреза рассекают рубцово перерожденные мягкие ткани и распатором отделяют их от кости. Выделяют головки таранной, кубовидной, ладьевидной и пяточной костей. Затем долотом производят резекцию суставных поверхностей, рассекают рубцы по боковым поверхностям и устраняют подвывих или вывих переднего отдела стопы. Укладывают сухожилие на свое место и сверху перекрывают фасцией. Кетгутовые швы на мягкие ткани. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком до полного костного сращения.

Операция при вывихе в суставе Лисфранка

Показания: невправимые и застарелые вывихи.

Доступ тыльный. Разрез начинают от блока таранной кости, продолжают посередине стопы и оканчивают на границе средней и дистальной трети III плюсневой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилия разгибателей раздвигают в стороны. Из рубцов выделяют суставные концы, образующие сустав Лисфранка. С помощью долота удаляют хрящевой покров с участками кости для коррекции. Рассекают спайки по медиальной, латеральной и подошвенной стороне. Вывих устраняют, устанавливают в правильное положение передний отдел стопы. Укладывают сухожилия на свои места, над ними сшивают фасцию и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовым сапожком до костного анкилоза.

ОПЕРАЦИИ ПРИ МОЛОТОЧКООБРАЗНЫХ ПАЛЬЦАХ

Разрез поперечный над суставом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Поперечно пересекают сухожилия разгибателей. Вскрывают капсулу сустава. Рану раскрывают крючками. С помощью долота производят резекцию основания проксимальной фаланги. Устраняют порочное положение, накладывают швы на капсулу, сшивают сухожилия и рану послойно зашивают наглухо.

При некоторых формах молоточкообразных пальцев целесообразно производить артродез в функционально выгодном положении.

Операция по Terrier

Разрез эллипсовидный поперечный над суставом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Пересекают сухожилие разгибателей пальца и разводят концы в стороны. В головке основной фаланги на тыльной поверхности выдалбливают отверстие и под ним делают поперечную остеотомию фаланги. Затем дистальный конец фаланги заостряют соответственно отверстию в головке и последнюю насаживают на дистальный отломок, пальцу придают правильное положение (рис. 81). Зашивают капсулу, сшивают сухожилие и рану зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой лонгетой до костного сращения отломков.

Рис. 81. Схема операции no Terrier при молоточкообразных пальцах

Способ лечения поперечной распластанности переднего отдела стопы с вальгусной деформацией І пальца по Г.И. Герцену

Под местной анестезией из первого разреза по внутренней поверхности первого плюснефалангового сустава стопы производят бурсэкзостозэктомию, формируют П-образный капсулоапоневротический лоскут с основанием на основной фаланге І пальца. Выделяют сухожилие мышцы, отводящей І палец, отсекают его oт сухожилия медиальной головки короткого сгибателя І пальца, основной фаланги І пальца, внутренней сесамовидной кости и прошивают лавсановой нитью. Из второго разреза по тыльной поверхности первого межплюсневого промежутка производят поперечную капсулотомию наружного отдела капсулы первого плюснефалангового сустава, отсекают сухожилие мышцы, приводящей I палец, от основной фаланги I пальца и наружной сесамовидной кости для устранения вальгусного отклонения I пальца. Дрелью формируют канал в дистальном метафизе I плюсневой кости в поперечном направлении изнутри наружу. Через канал проводят сухожилие мышцы, отводящей I палец, проводят I плюсневую кость. Лавсановую нить, проведенную через сухожилие мышцы, отводящей I палец, проводят вокруг шейки II плюсневой кости и петлеобразно фиксируют в доступом положении коррекции I плюсневой кости. При этом осуществляют натяжение сухожилия мышцы, отводящей I палец, устраняют внутреннюю ротацию и отведение I плюсневой кости, приподнимают II плюсневую кость. Затем производят натяжение П-образного капсулоапоневротического лоскута в направлении спереди назад и сверху вниз и фиксируют его к надкостнице I плюсневой кости и сухожилию мышцы, приводящей I палец, в положении коррекции деформации пальца. Рану послойно ушивают. Через 7–8 сут после операции больным разрешают ходьбу с нагрузкой на пяточный отдел стопы, полную нагрузку разрешают через 3 нед (рис. 82).

Рис. 82. Схема устранения отклонения І плюсневой кости при поперечном плоскостопии

Коррекция поперечного свода стопы по Г.И. Герцену

Известный способ коррекции поперечного плоскостопия состоит в удалении экзостоза на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости и поднадкостничном резецировании проксимальной трети основной фаланги первого пальца. Далее поднадкостнично обнажают проксимальный отдел (внутреннюю, подошвенную и тыльную поверхности) первой плюсневой кости. Потом, отступив на 10–12 мм дистальнее, делают поперечную остеотомию основания I плюсневой кости. Отслоняя дистальный фрагмент наружу, устраняют медиальное (внутреннее) отклонение I плюсневой кости. В образовавшийся клиновидный дефект вводят трансплантат, сформированный или из резецированного участка фаланги I пальца или из резецированного экзостоза. Рану ушивают послойно. Накладывают гипсовую циркулярную повязку на 1,5–2 мес.

Недостатками данного способа являются: во-первых, потеря коррекции поперечного свода, поскольку дистальный фрагмент не имеет надежной фиксации и может смещаться кверху (дорсально) или внутрь (медиально) в его первоначальную позицию. Во-вторых, вследствие дорсального смещения дистального фрагмента I плюсневой кости, головка II плюсневой кости может оказаться ниже уровня головки I плюсневой, что приводит к ее статической перегрузке и хроническому болевому синдрому. В-третьих, после операции необходима дополнительная иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Это приводит к гипотрофии мышц конечности, локальному остеопорозу, развитию контрактур в суставах стопы.

Предложенный нами способ осуществляют таким образом. Выполняют дугообразный разрез по медиальной поверхности I плюснефалангового сустава. Выделяют и резецируют (при необходимости) экзостоз по медиальной поверхности головки I плюсневой кости (рис. 83а). Дальше поднадкостнично выделяют проксимальный отдел, внутреннюю, подошвенную и тыльную поверхности I плюсневой кости. Отступив на 8–10 мм дистальнее плюснеклиновидного сустава, делают поперечную остеотомию (рис. 83б). Путем отведения дистального фрагмента первой плюсневой кости устраняют внутреннее и дорсальное отклонения (рис. 83в). В образовавшийся дефект вводят аутотрансплантат (рис. 83г). Рану ушивают послойно.

Рис. 83. Схема поперечного плоскостопия и резекция внутреннего сегмента деформированной головки І плюсневой кости (а); остеотомия І плюсневой кости (б); устранение медиального отклонения и ротации І плюсневой кости (в); помещение клиновидного аутотрансплантата в образовавшийся дефект І плюсневой кости (г)

V-ПОДОБНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТОПЫ ПО А.П. ЛЯБАХУ

Операцию проводят под жгутом.

На уровне среднего отдела стопы делают медиальный продольный разрез вдоль сухожилия длинного разгибателя большого пальца; второй центральный разрез между ІІ и ІІІ плюсневыми костями и третий латеральный — между коротким разгибателем пальцев и сухожилием короткого пронатора (рис. 84).

Рис. 84. Схема V-подобной резекции стопы по А.П. Лябаху: I — медиальная продольная линия разреза; II — линия центрального разреза; III — линия латерального разреза; L — дистальная спица ориентир; P — проксимальная спица ориентир; 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — ладьевидная кость; 4 — клиновидная медиальная кость; 5 — клиновидная промежуточная кость; 6 — клиновидная латеральная кость; 7 — кубовидная кость; 8 — плюсневые кости; Vв — точка вершины V-остеотомии; Vо — точка основания V-остеотомии. Vв–Vо=13 мм

Через медиальный доступ определяют место направления медиального плеча V-остеотомии. Долото ставят на клиновидную кость перпендикулярно длинной оси І плюсневой кости и проводят его до центрального доступа, где проекционно на ІІ клиновидной кости будет находится вершина V-остеотомии (Vв). Проксимально от этой точки на расстоянии 13 мм отмечают точку основания V-остеотомии (Vо). Через точку вершины V-остеотомии перпендикулярно к костной поверхности проводят спицы-ориентиры.

Через латеральный доступ определяют длину латерального сегмента V-образной резекции. После чего проводят остеотомию: острие долота ставят на кубовидную кость перпендикулярно V плюсневой кости в направлении дистальной спицы-ориентира и проводят остеотомию.

Медиальное плечо проксимальной плоскости рассечения формируют аналогично латеральному плечу. По тыльной поверхности кубовидной кости на уровне латерального доступа проводят остеотомию в направлении на проксимальную спицу-ориентир.

Образовавшийся клиновидной формы участок кости удаляют и разгибают наружнопередний отдел стопы, полностью устраняют деформацию, адаптируя резецированные поверхности с фиксацией скобами. Далее удаляют спицы, послойно зашивают, накладывают асептическую повязку и гипсовый сапожок. Иммобилизация продолжительностью 4–5 нед.