Что такое ревматизм? Классификация, проявления, терапия и профилактика

Что такое ревматизм?

Ревматизм является системным воспалительным токсикоиммунным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. При этой патологии повреждаются суставные ткани, кровеносные сосуды, сердце и кожный покров.

Ревматизм является частой причиной приобретенных пороков сердца у детей во всем мире. Он чаще поражает детей в возрасте 5–14 лет, а также взрослых. Согласно результатам исследования, во всем мире ежегодно фиксируют около 500 000 новых случаев ревматизма и примерно 230 000 человек умирают от этого заболевания  (Alqanatish J. et al., 2019).

Классификация ревматизма

По клиническому течению ревматизм классифицируют на острый и рецидивный.

По степени активности процесса выделяют степени ревматизма:

• I — симптомы мало выражены;
• II — признаки поражения сердца с вовлечением других систем;
• III — клинические проявления воспаления сердца, легких (Мостовой Ю.М., 2001).

Причины ревматизма

Основной причиной ревматизма является инфекция бета-гемолитическим стрептококком группы А, у которого выделяют «ревматогенные» серотипы — М3, М5, М18, М24. Предрасполагающими факторами к развитию болезни являются нелеченая ангина, скарлатина. Ревматизм часто развивается через 1–5 нед после тонзиллита или скарлатины, при которых не проводилась надлежащая терапия (Прохоров Е.В. и соавт., 2014).

Симптомы и диагностика ревматизма

Наиболее частыми проявлениями ревматизма являются артрит (у 75% пациентов) и лихорадка (у более 90% больных). В 1944 г. доктором T. Джонсом были описаны 5 основных проявлений ревматизма: кардит, артрит, хорея, эритема и подкожные ревматические узелки (небольшие образования, которые локализуются в периартикулярных тканях в местах прикрепления сухожилий, в области коленных, локтевых суставов). В 2015 г. критерии Т. Джонса были пересмотрены Американской ассоциацией сердца (American Heart Association — AHA), они включают:

• большие проявления ревматизма: кардит, артрит, хорею, эритему и подкожные узелки;
• малые проявления ревматизма: артралгию, гиперпирексию, высокую скорость оседания эритроцитов и/или высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) и удлиненный интервал PR на электрокардиограмме (ЭКГ).

В последнее время дополнительно к диагностике заболевания используют стратификацию риска ревматизма (низкий, умеренный и высокий). Для диагностики при первом эпизоде ревматизма требуется подтверждение 2 основных критериев или 1 большого и 2 малых критериев, а также доказательства стрептококковой инфекции, которая предшествовала заболеванию (Alqanatish J. et al., 2019).

При І степени ревматизма у пациента часто отсутствуют симптомы поражения сердца. Отмечаются признаки поражения сердца на ЭКГ и эхокардиограмме (ЭхоКГ). При ІІ степени у больного диагностируют клинические проявления кардита, подострого полиартрита, повышение температуры тела. При ІІІ степени у пациента отмечают клинические проявления миокардита, перикардита, полиартрита, пневмонии. Лабораторно отмечаются повышение показателей воспалительной и иммунологической активности (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, СРБ, титров антистрептолизина-О (АСЛ-О)).

Для диагностирования ревматизма врач назначает анализ крови на определение ревматоидного фактора, СРБ, антител к антигенам стрептококка, АСЛ-О, показателя циркулирующих иммунных комплексов, белка в плазме крови. Кроме того, врач назначает пациенту ЭКГ, ЭхоКГ, фонокардиографию и рентгенографию грудной клетки, пораженных суставов. Согласно результатам исследования независимо от стратификации риска рекомендовано использовать ЭхоКГ с допплерографией для диагностирования кардита и субклинического кардита у всех лиц с ревматизмом. На ЭхоКГ врач может выявить поражение аортального и митрального клапанов (Alqanatish J. et al., 2019).

Стрептококковая инфекция подтверждается одним из следующих признаков:

• положительный посев из зева на стрептококковую инфекцию;
• тенденция к повышению титра АСЛ-О, а не единичный результат титра;
• положительный экспресс-тест на стрептококковый углеводный антиген группы А у ребенка с клиническими проявлениями стрептококкового фарингита (Alqanatish J. et al., 2019).

Поражение суставов

При ревматизме часто поражаются тазобедренные, коленные, голеностопные суставы ног. Клинически пациент может жаловаться на отеки конечностей, боль, нарушение двигательной функции или на наличие непроизвольных движений.

Артрит при ревматизме представляет собой наиболее сложную диагностическую проблему из-за большого количества дифференциальных диагнозов, особенно у пациентов с начальным моноартритом. У лиц с одним воспаленным суставом важно исключить септический артрит. Если у больного терапия нестероидными противовоспалительными препаратами в течение 48–72 ч оказывается неэффективной, следует рассмотреть альтернативный диагноз.

Поражение кожи

Подкожные узелки представляют собой маленькие (0,5–2 см в диаметре) безболезненные круглые образования, которые развиваются над костными выступами или сухожилиями разгибателей. Маргинальная эритема представляет собой ярко-розовые, бледнеющие пятна или папулы, которые распространяются наружу по кругу, обычно на туловище и проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. Поражения кожи отмечают менее чем у 10% пациентов (Heard M.A. et al., 2021).

Поражение сердца

Кардит выявляют более чем у 50% пациентов с ревматизмом, он характеризуется вальвулитом митрального или аортального клапана, вызывая аортальную и/или митральную недостаточности. Клинически поражение митрального клапана отмечается в 90–95% случаев заболевания ревматизмом, из которых в 20–25% также диагностируют повреждение аортального клапана. Согласно результатам исследования клинически изолированное поражение аортального клапана происходит менее чем в 5–8% случаев ревматизма.

Ревматический кардит диагностируется как панкардит, который вызывает поражение перикарда, миокарда и эндокарда. Перикардит отмечают примерно в 15% случаев заболевания ревматизмом. Врач диагностирует его у пациента по наличию шума трения перикарда и боли в грудной клетке. На ЭхоКГ врач может выявить выпот, который никогда не приводит к тампонаде и проходит без каких-либо последствий (Kumar R.K. et al., 2013).

Хорея

Хорея диагностируется у 30% больных ревматизмом. Характеризуется непроизвольными и бесцельными движениями туловища, верхних и нижних конечностей и лица (Carapetis J.R. et al., 2016).

Лечение при ревматизме

Для эрадикации инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, врач назначает бензилпенициллин внутримышечно в форме порошка для раствора для инъекций 500 000 ЕД или 1 000 000 ЕД во флаконе. Его назначают по 1,2 млн МЕ для пациентов с массой тела >27 кг или в возрасте старше 6 лет и 600 000 МЕ для детей с массой тела <27 кг или в возрасте до 6 лет (Alqanatish J. et al., 2019).

Также при ревматизме врач может назначить амоксициллин в форме таблеток в течение 10 дней в дозе 50 мг/кг с максимальной дозой 1 г каждые 8 ч.

В случае аллергии на пенициллин пациенту следует назначать пероральные цефалоспорины I поколения — цефалексин в течение 10 дней (для детей в возрасте старше 12 лет и взрослых по 250 мг каждые 6 ч или 500 мг каждые 12 ч). Однако при гиперчувствительности немедленного типа на пенициллины следует назначать перорально макролиды, такие как клиндамицин 20 мг/кг/сут, разделенные на три приема (максимум 1,8 г/сут) или кларитромицин 15 мг/кг/сут, разделенные на два приема (максимум 250 мг, два раза в сутки) в течение 10 дней.

Лечение при клинических проявлениях заболевания (Alqanatish J. et al., 2019):

• при артрите: нестероидные противовоспалительные препараты — ацетилсалициловая кислота, ибупрофен (30–40 мг/кг/сут) или кетопрофен (1,5 мг/кг/сут). Ацетилсалициловую кислоту врач назначает на 2–3 нед в дозе 100 мг/кг/сут, а после снижает ее до 60–70 мг/кг/сут. В случае чувствительности к ацетилсалициловой кислоте вместо нее применяют напроксен в дозе 10–20 мг/кг/сут (распределить на 2 приема) в течение 2 нед;
• при легком течении кардита проводится терапия ацетилсалициловой кислотой в той же дозе, что и при артритах;
• при умеренном или тяжелом течении кардита врач назначает перорально преднизолон (2 мг/кг/сут, максимально — 80 мг/сут, распределить на 4–6 приемов). Дозу следует снижать в течение 2–4 нед по 2,5–5 мг каждые 3 дня. Преждевременная отмена преднизолона может вызвать «синдром рикошета» — возвращение выраженных симптомов заболевания после резкого прекращения его приема, при этом возможно ухудшение состояния пациента. Также врач может назначить ацетилсалициловую кислоту в дозе 50–75 мг/кг/сут в течение 12 нед;
• при хорее применяют психолептические средства (производные бензодиазепина): диазепам в форме таблеток по 2,5–15 мг/сут или барбитураты — фенобарбитал в форме таблеток (разовые дозы для взрослых от 50 до 200 мг, кратность приема — 2 раза в сутки, с постепенным повышением дозы). При хорее также эффективны галоперидол (0,25–0,5 мг/кг/сут) или вальпроевая кислота (15 мг/кг/сут) в течение 2–4 нед после клинического улучшения (Alqanatish J. et al., 2019).

Профилактика ревматизма

Рецидивирующие эпизоды ревматизма могут привести к развитию ревматической болезни сердца. Наилучшим способом ее профилактики является предотвращение рецидивов фарингита.

Для профилактики ревматизма у взрослых и детей применяют однократное внутримышечное введение бициллина-5 (порошок для приготовления суспензии для инъекций 1 500 000 ЕД) (Мостовой Ю.М., 2001).

В случае острого стрептококкового тонзиллофарингита врач может назначить амоксициллин (1–1,5 г/сут) на 5–10 дней.

Профилактика ревматизма у детей:

• у детей без поражения сердца профилактика ревматизма должна продолжаться в течение 5 лет после недавнего эпизода заболевания или до 21 года;
• у детей с кардитом и легкой митральной регургитацией, поражением митрального клапана после выздоровления рекомендована профилактика ревматизма в течение 10 лет после недавнего эпизода болезни или до 21 года;
• у детей с предшествующим кардитом и поражением митрального клапана средней или тяжелой степени профилактика должна продолжаться в течение 10 лет после недавнего эпизода ревматизма или до 40 лет;
• у детей с рецидивами или высоким риском инфекции, а также с заменой клапана сердца профилактику рекомендовано проводить в течение всей жизни (Alqanatish J. et al., 2019).

На что следует обратить внимание при ревматизме?

Воспалительные ревматические заболевания часто связаны с вторичным остеопорозом. При ревматизме нарушается костный метаболизм, снижается денситометрическая плотность кости, в трабекулярной кости происходит ремоделирование. Эти патологические процессы могут привести к нарушению микроархитектоники и повышению риска возникновения переломов у пациентов с ревматизмом (Dischereit G. et al., 2019).