Диклобрю (Diclobru)

Диклофенак натрий - 100 мг

фармакодинамика. Препарат Диклобрю содержит диклофенак натрия, вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Основным механизмом действия диклофенака считается торможение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки.
In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства данного препарата обусловливают клинический ответ, характеризующийся выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в состоянии покоя и при движении, утренней скованности и отека суставов, а также заметное улучшение функций.
Диклофенак натрия способен оказывать выраженное обезболивающее действие при умеренной и тяжелой боли неревматического происхождения в течение 15–30 мин.
Диклобрю продемонстрировал также существенное влияние на приступы мигрени.
Диклобрю особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических болезней и болевого состояния вследствие воспаления неревматического происхождения.
При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях диклофенак натрия быстро облегчает боль (как спонтанную, так возникающую при движении), уменьшает воспалительный отек и отек послеоперационной раны. Если препарат применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для устранения послеоперационной боли, диклофенак натрия существенно уменьшает необходимость в них.
Проведенные клинические исследования позволили выявить значительный анальгезирующий эффект препарата при умеренном и сильно выраженном болевом синдроме неревматического генеза. Клинические исследования также позволили установить, что диклофенак натрия способен устранять болевые ощущения и уменьшать выраженность кровопотери при первичной дисменорее.
Фармакокинетика. Абсорбция. Диклобрю, таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой. После приема внутрь кишечно-растворимых таблеток действующее вещество — диклофенак — быстро и полностью абсорбируется. Пища сокращает скорость абсорбции, но количество действующего вещества, которое абсорбируется, не изменяется.
После однократного приема препарата внутрь в дозе 50 мг C_max достигается через 2 ч и составляет 1,5 мкг/мл (5 мкмоль/л). Количество абсорбированного действующего вещества линейно пропорционально дозе.
Прохождение таблетки через желудок замедляется, если препарат принимать во время или после еды, по сравнению с приемом до еды, но количество абсорбированного диклофенака не изменяется. Поскольку примерно половина дозы диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения), AUC после перорального применения составляет примерно половину площади в случае парентерального введения эквивалентной дозы. При соблюдении рекомендуемого интервала дозирования кумуляции препарата не наблюдалось.
Концентрация препарата в плазме крови, которая достигается у детей при приеме эквивалентных доз (мг/кг массы тела), подобна таковой у взрослых.
Диклобрю, р-р для инъекций. После введения 75 мг диклофенака путем в/м инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние C_max в плазме крови, составляющие примерно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются приблизительно через 20 мин. Объем абсорбции может линейно зависеть от величины дозы.
В случае, когда 75 мг диклофенака вводят путем в/в инфузии в течение 2 ч, средняя C_max в плазме крови составляет около 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии приводит к более высоким значениям C_max в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, пропорциональным показателям инфузии после 3–4 ч. После в/м инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения пикового уровня.
AUC после в/м или в/в введения примерно в 2 раза больше, чем после перорального введения, поскольку примерно половина активной субстанции метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения) в случае, когда препарат вводится перорально. Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При условии соблюдения рекомендуемых интервалов дозирования накопления препарата не происходит.
Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином (99,4%). Выраженный объем распределения по расчетам составляет от 0,12 до 0,17 л/кг массы тела. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где достигает C_max через 3–6 ч (таблетки) или 2–4 ч (р-р). Кажущийся T_½ из синовиальной жидкости составлял от 3 до 6 ч. Через 2 ч после достижения C_max в плазме крови уровни активного вещества выше в синовиальной жидкости, чем в плазме крови, и остаются более высокими до 12 ч.
Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронизации начальной молекулы, но преимущественно за счет разового и множественного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых конвертируются в конъюгаты глюкуронидов. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но в меньшей степени, чем диклофенак.
Элиминация. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± стандартное отклонение). Терминальный T_½ из плазмы крови составляет от 1 до 2 ч. 4 метаболита, в том числе 2 активных, также имеют короткий T_½ из плазмы крови — 1–3 ч. T_½ из плазмы крови одного из метаболитов, 3'-гидрокси-4'-метокси-диклофенака, намного длиннее; однако этот метаболит фактически неактивен.
Около 60% принятой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидовых конъюгатов начальной молекулы и метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидовые конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного соединения. Остальные дозы выводятся в виде метаболитов с желчью и калом.
Фармакокинетика у разных групп пациентов. Значительных различий во всасывании, метаболизме или выведении препарата в зависимости от возраста пациентов не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста 15-минутная инфузия привела к более высокой — на 50% — концентрации в плазме крови, чем у молодых здоровых лиц.
У пациентов с почечной недостаточностью накопление неизмененного активного вещества маловероятно, исходя из кинетики разовой дозы, если следовать обычной схеме применения. В случае клиренса креатинина <10 мл/мин вычисленные стационарные концентрации в плазме крови гидроксиметаболитов примерно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Однако метаболиты выводятся с желчью.
У пациентов с хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у лиц без заболеваний печени.

Таблетки:

• воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартрит);
• болевые синдромы с локализацией в позвоночнике;
• несуставной ревматизм;
• острые приступы подагры;
• посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отеками, например, после стоматологических и ортопедических вмешательств;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит;
• как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся ощущением боли, например при фаринготонзиллите, отите. Придерживаясь общих терапевтических принципов, основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

Р-р для инъекций. Препарат при в/м введении предназначен для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и билиарной колик;
• боли и отека после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде в/в инфузий предназначен для лечения/профилактики послеоперационной боли.

в целом рекомендуется подбирать дозу индивидуально, а также применять самую низкую эффективную дозу в течение как можно более короткого времени.
Таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой. Таблетки Диклобрю желательно принимать перед едой, запивая жидкостью, их нельзя делить или разжевывать.
Для взрослых рекомендуемая начальная доза составляет 100–150 мг. В несложных случаях, как и при долгосрочной терапии, обычно достаточно назначения 75–100 мг. Общая суточная доза для взрослых обычно распределяется на 2–3 приема. Суточная доза не должна превышать 150 мг.
При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза может составлять 50–100 мг, но при необходимости ее можно в течение нескольких менструальных циклов повысить, но не выше 200 мг/сут. Применение препарата следует начинать как можно раньше после проявления первых болевых симптомов, продолжительность, в зависимости от симптоматики, составляет до нескольких суток.
У детей в возрасте 14–18 лет по назначению врача препарат применяют в суточной дозе 0,5–2 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести симптомов (от 75 до 150 мг): дозу разделить на 2–3 приема. При лечении ювенильного ревматоидного артрита суточную дозу можно повысить до максимальной суточной (до 3 мг/кг). Суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.
При необходимости назначения диклофенака натрия 75 мг применяют препарат в соответствующей дозировке или лекарственной форме.
Таблетки пролонгированного действия 100 мг (Диклобрю 100) назначают по 1 таблетке 1 раз в сутки. При необходимости дозу повышают до 2 таблеток в сутки. Максимальная суточная доза — 200 мг (2 таблетки). Таблетки принимают после еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.
Симптоматическое лечение при первичной дисменорее начинают с появлением первых симптомов и продолжают 2–3 дня в дозе 50–100 мг/сут, препарат принимают внутрь. В течение последующих менструальных циклов эта доза может быть повышена.
Р-р для инъекций. Не применять больше 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить, применяя другие лекарственные формы диклофенака натрия.
Каждая ампула предназначена только для однократного применения. Р-р следует использовать сразу же после открытия ампулы. Неиспользованное содержимое следует утилизировать.
В/м инъекция. С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте инъекции следует выполнять следующие правила.
Доза обычно составляет 1 ампулу 75 мг/сут путем глубокой инъекции в верхненаружный квадрант большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например колики) суточную дозу можно повысить до 2 инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по 1 инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 1 ампулу по 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами диклофенака натрия до общей максимальной суточной дозы 150 мг.
В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг.
Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в 1-й день.
В/в инфузии. Препарат не следует вводить в виде в/в болюсной инъекции.
Непосредственно перед началом в/в инфузии диклофенака натрия, в зависимости от необходимой ее продолжительности, следует развести в 100–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, буферизируемых р-ром бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4% р-ра или 1 мл 4,2% или соответствующий объем другой концентрации), взятых из только что открытого контейнера; добавить к этому р-ру содержимое 1 ампулы препарата. Использовать можно только прозрачные р-ры. При наличии в р-ре кристаллов или осадка его нельзя применять для инфузии.
Рекомендованы 2 альтернативных режима дозирования препарата. Для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг препарата необходимо вводить непрерывно от 30 мин до 2 ч. При необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но суточная доза не должна превышать 150 мг.
Для профилактики послеоперационной боли через 15 мин–1 ч после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию приблизительно 5 мг/ч до максимальной суточной дозы 150 мг.

• известная гиперчувствительность к действующему веществу или к другим компонентам препарата;
• аллергическая реакция на другие НПВП, например ацетилсалициловую кислоту, которая может выражаться бронхоспазмом, крапивницей, острым ринитом, полипами носа или другими аллергическими симптомами;
• ІІІ триместр беременности;
• активная язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация;
• воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит);
• тяжелая форма печеночной недостаточности (класс С по Чайлд-Пью, цирроз печени и асцит);
• умеренная или тяжелая форма почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин);
• тяжелая сердечная недостаточность (NYHA III–IV);
• пациенты с высоким риском развития послеоперационных кровотечений, несвертываемостью крови, нарушениями гемостаза, гемопоэтическими нарушениями или риском возникновения цереброваскулярных кровотечений;
• лечение при послеоперационной боли после операции коронарного шунтирования (или применения аппарата искусственного кровообращения).

со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, анемия, включая гемолитическую анемию и апластическую анемию, агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок, ангионевротический отек (включая отек лица).
Психические расстройства: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройства вкуса, нарушение мозгового кровообращения.
Со стороны органа зрения: зрительные нарушения, затуманенность зрения, диплопия.
Со стороны органа слуха и лабиринта: вертиго, звон в ушах, расстройства слуха.
Со стороны сердца: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Со стороны сосудистой системы: АГ, васкулит.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: БА (включая одышку), бронхоспазм, пневмонит.
Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия, гастрит, гастроинтестинальное кровотечение, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с/без кровотечения или перфорацией), колит (в том числе геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, нарушения со стороны пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, расстройства печени, молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, крапивница, буллезные высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, фотосенсибилизация, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: ОПН, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз, задержка жидкости, отеки, АГ.
Общие нарушения: отек.
Для инъекционной формы препарата: реакция в месте инъекции, боль, затвердение, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.
Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, может повышать риск возникновения артериальной тромбоэмболии (например инфаркт миокарда или инсульт).

при применении всех НПВП желудочно-кишечное кровотечение, язвы или перфорации могут быть летальными и возникать в любой период на протяжении лечения с/без предупредительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. У больных пожилого возраста эти явления имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих диклофенак, данное лекарственное средство необходимо отменить.
Отмечен повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. До сих пор неизвестно, находится ли этот риск в прямой зависимости ЦОГ-1-/ЦОГ-2-селективности отдельных НПВП. В настоящее время нет доступных клинических данных исследований, в которых изучалось длительное лечение диклофенаком в максимальной дозе. До получения таких данных необходимо осуществлять тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака у пациентов с клинически подтвержденной ИБС, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с риском следует применять самую низкую эффективную дозу в течение минимального курса лечения.
Почечные эффекты НПВП включают задержку жидкости с отеком и/или АГ. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной дисфункцией и другими состояниями, которые приводят к задержке жидкости. Осторожность также показана пациентам, применяющим диуретики или сопутствующие ингибиторы АПФ, или имеющим повышенный риск развития гиповолемии.
Очень редко в связи с применением НПВП, включая диклофенак натрия, наблюдались серьезные реакции со стороны кожи, некоторые из них летальные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наиболее высокий риск возникновения данных реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев появление этих реакций происходит в течение 1-го месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении высыпаний на коже, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности.
Как и при применении других НПВП, редко без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные.
Метабисульфит натрия в р-ре для инъекций также может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазма.
Как и другие НПВП, диклофенак натрия благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Диклобрю, таблетки. Действующее вещество таблеток высвобождается в кишечнике, а не в желудке, поэтому таблетки следует глотать целиком, не разжевывая.
Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять у пациентов с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, тяжелой лактазной недостаточностью или глюкозно-галактозной мальабсорбцией.
Предостережения

• Общие

Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем, и для лиц с недостаточной массой тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

• БА в анамнезе. У пациентов с БА, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (назальными полипами), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими симптомами, подобными риниту) чаще других возникают реакции на НПВП, похожие на обострение БА (которые также связаны с переносимостью анальгетиков/анальгетической астмой), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры безопасности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, например с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Особые предостережения рекомендуются в случае, когда диклофенак натрия применяется парентерально у пациентов с БА, поскольку симптомы могут обостряться.

• Влияние на пищеварительную систему. Как и при применении других НПВП, при назначении препарата пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительной системы или с анамнезом, предполагающим наличие язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, требуется медицинское наблюдение и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения в ЖКТ повышается с повышением дозы и у больных с язвой в анамнезе, особенно с такими осложнениями, как кровотечения или перфорации, и у лиц пожилого возраста.

Чтобы снизить риск токсического воздействия на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с такими осложнениями, как кровотечения или перфорации, и у лиц пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также больных, нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые предположительно повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос об использовании комбинированной терапии с применением защитных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ). Предостережения также нужны для больных, получающих сопутствующие лекарственные средства, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, антитромботические средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Препарат необходимо с осторожностью назначать больным, в анамнезе которых есть воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит, и устанавливать тщательное медицинское наблюдение и соответствующие меры предосторожности в связи с тем, что их состояние может обостряться.

• Влияние на печень. Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, когда препарат назначается пациентам с пораженной печенью, поскольку их заболевание может обостриться.

Как и при применении других НПВП, уровень ≥1 печеночных ферментов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом назначается регулярное наблюдение за функцией печени в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), препарат следует отменить. Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов.
Предостережения необходимы в случае, когда диклофенак применяют у пациентов с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

• Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек (в том числе функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротического синдрома, волчаночной нефропатии и декомпенсированного цирроза печени), АГ в анамнезе, больным пожилого возраста, лицам, получающим терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно обусловливает возвращение к состоянию, которое предшествовало лечению.
• Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПВП, диклофенак натрия может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за состоянием здоровья больных с нарушениями гемостаза.
Диклобрю, р-р для инъекций, как правило нельзя смешивать с другими р-рами для инъекций в одной емкости. Р-р для инфузий натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5% без бикарбоната натрия в качестве добавки представляет риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие р-ры для инфузии не применять.
Применение в период беременности и кормления грудью. Применение диклофенака у беременных не изучалось. Таким образом, препарат не следует назначать в I–II триместр беременности, если только польза от его применения не превышает риск для плода. Как и для других НПВП, применение препарата в III триместр беременности противопоказано вследствие риска развития слабости родовой деятельности матки и/или преждевременного закрытия артериального протока. Исследования на животных не выявили ни непосредственного, ни опосредованного неблагоприятного влияния на течение беременности, эмбриональное развитие, развитие плода, роды и/или постнатальное развитие.
Как и другие НПВП, диклофенак в небольших количествах проникает в грудное молоко. Таким образом, препарат не следует применять в период кормления грудью, чтобы предупредить нежелательные реакции у ребенка. Если лечение крайне необходимо, следует прекратить кормление грудью.
Как и другие НПВП, диклофенак натрия может негативно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. У женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящим обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата.
Дети. Препарат в форме таблеток применяют у детей в возрасте от 14 лет. Препарат в форме р-ра для инъекций не применяют у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с механизмами. Пациентам, у которых при применении препарата наблюдаются нарушения зрения, головокружение или другие нарушения со стороны ЦНС, не следует управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

литий: при одновременном применении диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в плазме крови.
Дигоксин: при сочетанном применении диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в плазме крови.
Диуретики и антигипертензивные средства: как и другие НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ) может привести к снижению их антигипертензивного влияния. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациентам, особенно пожилого возраста, следует находиться под тщательным наблюдением относительно АД. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг почечной функции после начала сопутствующей терапии, и на регулярной основе после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности. Сопутствующее лечение с препаратами калия может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, что требует пребывания больных под постоянным контролем.
Другие НПВП и кортикостероиды: сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить частоту побочных реакций со стороны ЖКТ.
Антикоагулянты и антитромботические средства: рекомендуется принять меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск возникновения кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs): сопутствующее введение системных НПВП и SSRIs может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте.
Антидиабетические препараты: диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как с гипогликемическим, так и гипергликемическим влиянием, требующие изменения дозировки антидиабетических препаратов при лечении диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности в период сопутствующей терапии.
Колестипол и колестирамин: одновременное применение диклофенака и колестипола или холестирамина уменьшает всасывание диклофенака примерно на 30 и 60% соответственно.
Препараты следует применять с интервалом в несколько часов.
Препараты, стимулирующие ферменты, которые метаболизируют лекарственные средства: препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum) и другие, теоретически способны снижать концентрацию диклофенака в плазме крови.
Метотрексат: при введении НПВП за <24 ч до или после лечения метотрексатом рекомендуется быть осторожными, поскольку может повышаться концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества.
Циклоспорин и такролимус: диклофенак, как и другие НПВП, может повышать нефротоксичность циклоспорина из-за влияния на простагландины почек. Такой риск возникает при лечении такролимусом. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем больным, не получающим циклоспорин.
Антибактериальные хинолоны: существуют отдельные данные о возникновении судорог, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВП.

типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может сопровождаться такими симптомами, как рвота, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. В случае выраженного отравления возможно развитие ОПН и поражений печени.
Лечение. Лечение при остром отравлении НПВП заключается в применении поддерживающей и симптоматической терапии. Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия окажутся полезными для выведения НПВП, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз может быть применен активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз — необходимо проведение обеззараживания желудка (например вызывание рвоты, промывание желудка).

при температуре не выше 25 °C в защищенном от света месте.