Семправил (SEMPRAVYL^®)

Пароксетин - 20 мг

фармакодинамика.
Механизм действия. Пароксетин является мощным и селективным ингибитором захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонина), и считается, что его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства, социальных тревожных расстройств/социальных фобий, общих тревожных расстройств, посттравматических стрессовых расстройств и панических расстройств обусловлена специфическим торможением захвата 5-НТ нейронами мозга.
По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов. Пароксетин имеет низкое сродство с мускариновыми холинергическими рецепторами и слабые антихолинергические свойства. Он, в отличие от трициклических антидепрессантов, имеет незначительное сродство с альфа1-, альфа2- и бета-адренорецепторами, допаминовыми (D2), 5-НТ1-подобными, 5-НТ2- и гистаминовыми (Н1-) рецепторами. Известно, что пароксетин не оказывает депрессивного и гипотензивного действия в отношении ЦНС, а также не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола. Как и другие селективные ингибиторы захвата 5-НТ, пароксетин вызывает симптомы чрезмерной стимуляции 5-НТ-рецепторов при введении животным, которым ранее вводили ингибиторы МАО или триптофан. Исследования поведения и электроэнцефалография (ЭЭГ) показывают, что пароксетин слабо активируется в дозах, которые обычно превышают дозы, необходимые для ингибирования поглощения 5-НТ. Активирующие свойства не являются «амфетаминоподобными» по своей природе. При применении здоровым добровольцам пароксетин не влиял на деятельность сердечно-сосудистой системы и не вызывал клинически значимых изменений АД, ЧСС или других параметров ЭКГ. Пароксетин, в отличие от антидепрессантов, которые подавляют поглощение норадреналина, имеет значительно сниженную способность к ингибированию антигипертензивных эффектов гуанетидина. При лечении депрессивных расстройств пароксетин проявляет эффективность, сравнимую со стандартными антидепрессантами. Есть также некоторые доказательства того, что пароксетин может иметь терапевтическое значение для пациентов, которые не имеют клинической реакции на стандартную терапию. Утренний прием пароксетина не влияет ни на качество, ни на продолжительность сна. Кроме того, пациенты, скорее всего, испытывают улучшение сна, поскольку они реагируют на терапию пароксетином.
Фармакокинетика.
Абсорбция. После перорального приема быстро всасывается и подвергается преобразованию в печени. Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше того количества, которое всосалось в ЖКТ. При увеличении однократной дозы или при многократном применении возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается небольшая концентрация препарата в плазме крови. Постоянная концентрация в крови достигается через 7-14 суток после начала лечения, и в течение дальнейшего длительного лечения фармакокинетика препарата почти не меняется.
Распределение. Пароксетин широко распределяется в тканях организма, и значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остается лишь 1% от примененной дозы. При применении в терапевтических концентрациях примерно 95% пароксетина связывается с белками плазмы крови. Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и неблагоприятные реакции) не было выявлено корреляции.
Метаболизм. Основными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма. Учитывая их относительную недостаточную фармакологическую активность, маловероятно, что они способствуют терапевтическому действию пароксетина. Метаболизм не нарушает селективное действие пароксетина на поглощение 5-НТ нейронами.
Выведение. Примерно 64% от примененной дозы пароксетина выводится вместе с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2%. Примерно 36% дозы выводится с калом, вероятно с желчью, из которых неизмененный пароксетин составляет менее 1% дозы. Таким образом, пароксетин почти полностью выводится путем метаболизма. Метаболиты пароксетина выводятся в 2 этапа: сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем — путем системного выведения пароксетина. Т_½ в среднем составляет примерно 1 сут.

для лечения
– большого депрессивного расстройства;
– обсессивно-компульсивного расстройства;
– панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без нее;
– социальных тревожных расстройств/социальных фобий;
– генерализованного тревожного расстройства;
– посттравматического стрессового расстройства.

большое депрессивное расстройство.
Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. В целом улучшение у пациентов начинается через неделю, но стать очевидным может только на второй неделе терапии.
Как и при применении всех других антидепрессантов, дозу пароксетина надо тщательно подбирать индивидуально и соответственно корректировать в течение первых 3-4 нед терапии, а затем — в зависимости от клинической необходимости. Если клинический эффект при применении 20 мг недостаточен, дозу можно постепенно увеличивать (с шагом 10 мг) до максимальной — 50 мг в сутки в соответствии с реакцией пациента.
Пациенты с депрессивным расстройством должны получать лечение в течение длительного периода (по крайней мере 6 мес), чтобы обеспечить устранение симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство.
Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 20 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать ее на 10 мг в сутки до достижения рекомендуемой дозы. Если после нескольких недель приема рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы до максимальной — 60 мг в сутки.
Курс лечения пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами должен быть достаточным для того, чтобы обеспечить устранение симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев или даже дольше (см. Фармакодинамика).
Паническое расстройство. Рекомендуемая доза — 40 мг в сутки. Лечение необходимо начинать с дозы 10 мг в сутки, а затем еженедельно увеличивать ее на 10 мг, в зависимости от клинического ответа, до рекомендуемой дозы. Если после нескольких недель приема рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы до максимальной — 60 мг в сутки.
Курс лечения пациентов с паническими расстройствами должен быть достаточным для того, чтобы обеспечить устранение симптомов. Этот период может длиться несколько месяцев или даже дольше (см. Фармакодинамика).
Социальные тревожные расстройства/социальные фобии.
Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Если после нескольких недель приема рекомендуемой дозы наблюдается недостаточный клинический эффект, некоторым пациентам может потребоваться постепенное повышение дозы на 10 мг до максимальной — 50 мг/сут. Длительное применение надо регулярно оценивать (см. Фармакодинамика).
Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Для некоторых больных, для которых прием 20 мг недостаточно эффективен, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта, до 50 мг в сутки. Длительное применение надо регулярно оценивать (см. Фармакодинамика).
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза — 20 мг в сутки. Для некоторых больных, для которых прием 20 мг недостаточно эффективен, дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического ответа, до 50 мг в сутки. Длительное применение надо регулярно оценивать (см. Фармакодинамика).
Симптомы отмены, наблюдаемые после прекращения приема пароксетина. Следует избегать внезапного прекращения приема (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Во время клинических исследований использовался режим постепенного уменьшения дозы препарата, включавший уменьшение суточной дозы на 10 мг в сутки с интервалом 1 неделя. В случае появления выраженных симптомов во время уменьшения дозы или после отмены лечения необходимо рассмотреть целесообразность возобновления лечения в предыдущей дозе.
Впоследствии можно продолжить постепенно уменьшать дозу.
Особые группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста. Повышенные концентрации пароксетина в плазме крови наблюдаются у пациентов пожилого возраста, но диапазон концентраций частично совпадает с тем, что наблюдается у молодых пациентов. Применение надо начинать с начальной дозы для взрослых. Некоторым пациентам может потребоваться увеличение дозы, но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки.
Почечная/печеночная недостаточность. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина — менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для них дозу необходимо уменьшать до нижней границы диапазона дозирования.
Способ применения. Рекомендуется принимать пароксетин 1 раз в сутки — утром во время еды. Таблетку следует глотать не разжевывая.
Дети. Пароксетин не следует применять для лечения детей (в возрасте до 18 лет), поскольку контролируемые клинические исследования выявили связь между применением пароксетина и повышенным риском суицидального поведения и враждебности. Кроме того, в этих исследованиях эффективность не была адекватно продемонстрирована. Безопасность и эффективность препарата для детей в возрасте до 7 лет не исследовалась.

– повышенная чувствительность к пароксетину или к любому другому компоненту лекарственного средства.
– Комбинация пароксетина с ингибиторами МАО. В исключительных случаях линезолид (антибиотик, который является обратимым неселективным ингибитором МАО) можно назначать в комбинации с пароксетином при условии наличия средств для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и мониторинга артериального давления (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лечение пароксетином можно начать:
– через 2 недели после прекращения приема необратимых ингибиторов МАО или
– по крайней мере через 24 ч после прекращения приема обратимых ингибиторов МАО, например: моклобемида, линезолида, метилтиониния хлорида (метиленового синего). Между прекращением приема пароксетина и началом терапии любым ИМАО интервал должен составлять не менее одной недели.
– Комбинация пароксетина с тиоридазином — как и другие препараты, которые подавляют печеночный фермент CYP 450 2D6, пароксетин может повысить уровни тиоридазина в плазме (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Применение только тиоридазина может привести к удлинению интервала QTc с сопутствующей серьезной желудочковой аритмией, такой как torsades de pointes, и внезапной смертью.
– Комбинация пароксетина с пимозидом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

со стороны крови и лимфатической системы. Нечасто: повышенная кровоточивость, преимущественно кожи и слизистых оболочек (включая экхимозы и гинекологические кровотечения). Очень редко: тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы. Очень редко: тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Со стороны эндокринной системы. Очень редко: синдром, обусловленный недостаточной секрецией антидиуретического гормона. Нарушение метаболизма и питания. Часто: увеличение уровня ХС, снижение аппетита. Нечасто: есть сообщения об измененном гликемическом профиле у пациентов с сахарным диабетом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); Редко: гипонатриемия, которая главным образом наблюдается у пациентов пожилого возраста и иногда связана с синдромом, обусловленным недостаточной секрецией антидиуретического гормона.
Со стороны психики. Часто: сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сны (включая кошмарные сновидения). Нечасто: спутанность сознания, галлюцинации. Редко: маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Частота неизвестна: суицидальные идеи, суицидальное поведение, агрессия, бруксизм. Сообщалось о случаях суицидальных мыслей и суицидального поведения во время терапии пароксетином или сразу после прекращения лечения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В постмаркетинговый период наблюдались случаи агрессии. Эти симптомы могут быть также обусловлены основным заболеванием.
Со стороны нервной системы. Часто: головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации. Нечасто: экстрапирамидные расстройства. Редко: судороги, синдром беспокойных ног. Очень редко: серотониновый синдром (может включать ажитацию, спутанность сознания, диафорез, галлюцинации, гиперрефлексию, миоклонус, дрожь, тахикардию и тремор) Экстрапирамидные расстройства, включая орофациальную дистонию, наблюдаются у пациентов с двигательными нарушениями или у больных, которые лечатся нейролептиками.
Со стороны органов зрения. Часто: нечеткость зрения. Нечасто: мидриаз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ). Очень редко: острая глаукома.
Со стороны органов слуха. Частота неизвестна: звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Нечасто: синусовая тахикардия, транзиторное повышение или снижение АД, постуральная гипотензия. Редко: брадикардия. Сообщали о временном повышении или снижении АД после лечения пароксетином, обычно у пациентов с уже имеющейся АГ или тревогой.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения. Часто: зевота.
Со стороны ЖКТ. Очень часто: тошнота; Часто: запоры, диарея, рвота, сухость во рту. Очень редко: желудочно-кишечные кровотечения. Частота неизвестна: микроскопический колит.
Со стороны гепатобилиарной системы. Редко: повышение уровня печеночных ферментов. Очень редко: расстройства со стороны печени (такие как гепатиты, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Есть сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко сообщали о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто: усиленное потоотделение; Нечасто: кожная сыпь, зуд; Очень редко: тяжелые кожные побочные реакции (включая полиморфной эритемой, синдромом Стивенса — Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом), крапивница, реакции фоточувствительности.
Со стороны мочевыделительной системы. Нечасто: задержка мочеиспускания, недержание мочи.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Очень часто: половая дисфункция. Редко: гиперпролактинемия/галакторея, менструальные нарушения (включая менорагии, метрорагии, аменореи, отсроченные и нерегулярные менструации). Очень редко: приапизм. Частота неизвестна: послеродовое кровотечение. Сообщалось о риске возникновения послеродового кровотечения во время приема препаратов класса СИОЗС/ИОЗСН (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Применение в период беременности или кормления грудью).
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Редко: артралгия, миалгия. Эпидемиологические исследования, преимущественно проведенные у пациентов старше 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм, вызывающий этот риск, неизвестен.
Общие нарушения и реакции в месте введения. Часто: астения, увеличение массы тела. Очень редко: периферический отек.
Симптомы, обусловленные отменой пароксетина. Часто: головокружение, нарушение чувствительности, нарушение сна, тревожность, головная боль. Нечасто: возбуждение, тошнота, тремор, спутанность сознания, потливость, эмоциональная нестабильность, нарушение зрения, учащенное сердцебиение, диарея, раздражительность. Прекращение приема пароксетина (особенно внезапное) обычно приводит к симптомам отмены. Сообщали о головокружении, нарушения чувствительности (включая парестезии, ощущением электрошока и звоном в ушах), нарушение сна (включая интенсивными сновидениями), ажитацию или тревожность, тошноту, тремор, спутанность сознания, потливость, головную боль, диарею, усиленное сердцебиение, эмоциональную лабильность, раздражительность и нарушения зрения. Обычно эти явления имеют легкий или умеренный характер и проходят самостоятельно; однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому, если лечение пароксетином больше не требуется, следует отменить его, постепенно уменьшая дозу (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ и Применение в период беременности или кормления грудью). Побочные реакции, наблюдавшиеся во время клинических исследований по применению пароксетина детям.
В клинических исследованиях по применению пароксетина детям наблюдалось увеличение частоты таких побочных эффектов: суицидальное поведение (включая попытки самоубийства и суицидальные мысли), умышленное самоповреждение, враждебность, снижение аппетита, тремор, потливость, гиперкинезия, возбуждение, эмоциональная лабильность (включая плач и изменения настроения), кровотечения (преимущественно на коже и слизистых оболочках).
Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдали главным образом при лечении детей с большими депрессивными расстройствами; враждебность — у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно в возрасте до 12 лет. После прекращения приема пароксетина или уменьшения дозы возникали следующие симптомы: эмоциональная лабильность (включая плач, изменения настроения, умышленное самоповреждение, суицидальные мысли и попытки самоубийства), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 ч после прекращения лечения обратимым ингибитором МАО. Дозировку пароксетина следует увеличивать постепенно до достижения оптимального ответа (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Дети. Пароксетин не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Поведение, связанное с самоубийством (попытка самоубийства и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, исходя из клинической потребности, все-таки принято решение о лечении, следует тщательно следить за пациентом относительно появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований по безопасности для детей и подростков по росту, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития.
Суицид/суицидальные мысли или ухудшение состояния. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суицида (суицидальность). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, риск суицидов возрастает на ранних стадиях выздоровления. Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицида. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении большого депрессивного расстройства необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, что и при лечении других психических расстройств. Поскольку риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток выше у пациентов с суицидальностью в анамнезе или со значительной выраженностью суицидальных идей до начала лечения, они во время лечения должны находиться под тщательным наблюдением. Метаанализ плацебоконтролируемых клинических исследований по применению антидепрессантов взрослыми пациентами с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно из групп повышенного риска, в начале лечения пароксетином или при изменении его дозировки. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) надо предупредить о необходимости следить за любыми признаками, свидетельствующими об ухудшении состояния, суицидальном поведении/мысли, а также необычные изменения в поведении. В случае появления таких симптомов нужно немедленно обратиться к врачу.
Акатизия/психомоторное беспокойство. Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акатизии — состоянием, характеризующимся ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения такого состояния наибольшая в течение первых недель лечения. Пациентам, у которых возникают такие симптомы, увеличение дозы может навредить.
Серотониновый синдром/нейролептический злокачественный синдром. В единичных случаях лечение пароксетином может ассоциироваться с развитием серотонинового синдрома или симптомов, характерных для нейролептического злокачественного синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими и/или нейролептическими препаратами. Поскольку эти синдромы могут вызывать жизненно опасные состояния, лечение пароксетином следует прекратить в случае появления таких явлений (характеризующихся совокупностью таких симптомов, как гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями основных показателей функционального состояния организма, изменение психического статуса, включая спутанность сознания, раздражительность, предельной ажитацией с прогрессированием до делирия и комы) и назначить поддерживающую симптоматическую терапию. Пароксетин не следует применять в комбинации с серотониновыми прекурсорами (такими как L-триптофан, окситриптан) из-за риска развития серотонинергического синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Мания. Как и другие антидепрессанты, пароксетин нужно с осторожностью применять для лечения больных, имеющих в анамнезе манию. Необходимо прекратить применение пароксетина, если у пациента начинается маниакальная фаза.
Нарушение функции почек/печени. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении лекарственного средства пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек или печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом лечение ингибиторами обратного захвата серотонина может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Эпилепсия. Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией.
Судорожные припадки. Среди пациентов, принимающих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1%. При возникновении судорог лечение препаратом необходимо прекратить.
Электроконвульсивная терапия (ЭКТ). Опыт одновременного применения пароксетина и ЭКТ ограничен.
Глаукома. Пароксетин, как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, может вызвать мидриаз, поэтому его надо с осторожностью применять для лечения пациентов с имеющейся закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе.
Заболевания сердца. При лечении пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца нужно принимать обычные меры предосторожности.
Гипонатриемия. Иногда отмечались случаи развития гипонатриемии, в основном у пациентов пожилого возраста. Нужно с осторожностью назначать препарат пациентам с риском развития гипонатриемии, например вследствие применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.
Кровотечения. После лечения СИОЗС наблюдались кровоизлияния в кожу, такие как экхимозы и пурпура. Сообщалось о других проявлениях кровоизлияния, включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск кровотечений, которые не связаны с менструацией.
СИОЗС/ИОЗСН увеличивают риск послеродовых кровотечений (см. Применение в период беременности или кормления грудью и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью пациентам, принимающим одновременно пероральные антикоагулянты, препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, или другие препараты, которые повышают риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Взаимодействие с тамоксифеном. Пароксетин, мощный ингибитор CYP 2D6, может вызвать снижение концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Поэтому во время лечения тамоксифеном нужно избегать применения пароксетина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Переломы костей. В эпидемиологических исследованиях относительно риска возникновения переломов костей при применении некоторых антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, была выявлена ассоциативная связь с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении больных пароксетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении применения пароксетина. Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно если препарат отменен внезапно (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). По данным клинических исследований, среди взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% больных по сравнению с 20% больных, которые применяли плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичной ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им. Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость ее уменьшения. Сообщалось о таких симптомах, как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шумом в ушах), нарушение сна (включая интенсивными сновидениями), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенная потливость, головная боль, диарея, усиление сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушение зрения. В целом эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2-3 мес и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу уменьшать постепенно в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Половая дисфункция. СИОЗС могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В некоторых случаях эти симптомы продолжались после прекращения лечения СИОЗС.
Натрий. Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, т.е. практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске врожденных пороков развития, в частности сердечно-сосудистых (например, дефекты предсердной или межжелудочковой перегородки), связанный с применением пароксетина в течение первого триместра беременности. Механизм неизвестен. Данные свидетельствуют о том, что риск рождения ребенка с сердечно-сосудистым дефектом после приема пароксетина беременной составляет менее 2/100 по сравнению с ожидаемой частотой таких дефектов примерно 1/100 в общей популяции. Пароксетин следует применять во время беременности только по строгим показаниям. Врач, назначающий препарат, должен взвесить вариант альтернативного лечения для беременных или женщин, планирующих беременность. Во время беременности следует избегать резкого прекращения приема препарата (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ). По данным исследований, повышенный риск возникновения послеродового кровотечения (менее чем в 2 раза) наблюдался у женщин, принимавших СИОЗС/ИОЗСН за месяц до рождения ребенка (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре. К симптомам, которые могут возникнуть у новорожденных после применения пароксетина беременной на поздних сроках, относятся: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбудимость, летаргия, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Эти симптомы могут быть вызваны серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникают сразу или вскоре (<24 ч) после родов. По данным эпидемиологических исследований, применение СИОЗС беременными, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с увеличенным риском развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Наблюдаемый риск составлял примерно 5 случаев на 1 000 беременностей. В общей популяции случается от одного до двух случаев персистирующей легочной гипертензии новорожденных на 1 000 беременностей. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность, но не указали на прямое вредное влияние на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие.
Период кормления грудью. Небольшое количество пароксетина экскретируется в грудное молоко. В опубликованных данных исследований концентрации пароксетина в плазме крови младенцев, находившихся на грудном вскармливании женщин, которые его применяли, были ниже предела определения (<2 нг/мл) или очень низкими (<4 нг/мл), и никаких признаков действия препарата у этих младенцев не наблюдалось. Поскольку эффектов не ожидается, можно рассмотреть вопрос о грудном вскармливании.
Фертильность. Данные доклинических исследований и исследований in vitro показали, что пароксетин может влиять на качество спермы. Однако сообщения о влиянии некоторых СИОЗС (включая пароксетин) на качество спермы у мужчин, которые их применяли, свидетельствуют о том, что их влияние является обратимым. Влияние на фертильность человека до сих пор не наблюдалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Опыт применения в клинической практике свидетельствует о том, что это лекарственное средство не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции. Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов надо предупредить о возможном нарушении способности управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами во время лечения. Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.

серотонинергические препараты. Как и при применении других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), совместное применение с серотонинергическими препаратами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому - см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Применять пароксетин с такими серотонинергическими препаратами, как L-триптофан, триптан, трамадол, линезолид, метилтиониния хлорид (метиленовый синий), СИОЗС, литий, петидин, бупренорфин и трава зверобоя (Hypericum perforatum), следует с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Также рекомендуется быть осторожными с фентанилом, который используется во время общей анестезии или для лечения хронической боли. Одновременное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано из-за риска развития серотонинового синдрома (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пимозид. Увеличение уровня пимозида (в среднем в 2,5 раза) было продемонстрировано во время исследования совместного применения разовой низкой дозы пимозида (2 мг) и пароксетина (60 мг). Это было объяснено известными ингибиторными свойствами пароксетина по CYP 2D6. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств. Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибиции ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств. При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, следует назначать пароксетин в как можно меньших эффективных дозах. При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), нет необходимости в изменении начальной дозы пароксетина. Изменять дозу пароксетина (после начала лечения или после прекращения приема индуктора фермента) нужно в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты. СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечного блокадного действия мивакуриума и суксаметониума.
Фосампренавир/ритонавир. Совместное применение здоровыми добровольцами фосампренавира/ритонавира (в дозе 700/100 мг 2 раза в сутки) с пароксетином (20 мг в сутки) в течение 10 дней значительно (примерно на 55%) снижало уровни пароксетина в плазме крови. Уровни фосампренавира/ритонавира в плазме крови во время одновременного применения пароксетина были подобны контрольным значениям других исследований, что указывает на то, что пароксетин не имел значительного влияния на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Данные об эффекте длительного (более 10 дней) одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира отсутствуют.
Проциклидин. При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. В случае появления антихолинергических эффектов дозу проциклидина нужно уменьшить.
Антиконвульсанты: карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия. При совместном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику препарата у больных эпилепсией.
Способность пароксетина подавлять фермент CYP 2D6. Пароксетин, как и другие антидепрессанты, являющиеся ингибиторами обратного захвата серотонина, замедляет активность фермента CYP 2D6 системы цитохрома P450. Угнетение CYP 2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно введенных препаратов, которые метаболизируются этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например перфеназин и тиоридазин, см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), рисперидон, атомоксетин, некоторые противоаритмические средства типа 1с (например пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в комбинации с метопрололом при сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола по этим показаниям. В научных публикациях сообщалось о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами CYP 2D6 и тамоксифеном, что показывает снижение уровня в плазме крови на 65-75% одной из наиболее активных форм тамоксифена, то есть эндоксифена. В некоторых исследованиях было выявлено снижение эффективности тамоксифена при одновременном применении определенных антидепрессантов СИОЗС. Поскольку нельзя исключить снижение эффекта тамоксифена, по возможности следует избегать одновременного применения с мощными ингибиторами CYP 2D6 (включая пароксетин) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Алкоголь. Как и при применении других психотропных средств, пациентам нужно рекомендовать избегать употребления алкоголя во время приема пароксетина. Пероральные антикоагулянты. Может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие между пароксетином и пероральными антикоагулянтами. Совместное применение пароксетина и пероральных антикоагулянтов может привести к повышению антикоагулянтной активности и риска кровотечений. Поэтому пациентам, которые лечатся пероральными антикоагулянтами, нужно назначать пароксетин с осторожностью (раздел ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
НПВП, ацетилсалициловая кислота и антитромбоцитарные средства. При совместном применении НПВП/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть их фармакодинамическое взаимодействие с повышением риска кровотечений. С осторожностью следует назначать пароксетин вместе с препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или увеличивающими риск кровотечений (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Рекомендуется соблюдать осторожность при применении СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, которые влияют на функцию тромбоцитов или повышают риск кровотечения (например, атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2) пациентам с нарушениями со стороны крови или состояниями, которые могут вызвать кровотечение.
Правастатин. Взаимодействие между пароксетином и правастатином, которое наблюдается в исследованиях, свидетельствует, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Больным сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

симптомы. В случае передозировки пароксетина, кроме симптомов, указанных в разделе ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, наблюдались повышение температуры тела и непроизвольное сокращение мышц. Все эти эффекты у большинства пациентов проходят без тяжелых последствий даже после приема дозы 2000 мг. Иногда наблюдалась кома или изменение параметров ЭКГ, очень редко отмечались летальные последствия, но преимущественно в таких случаях пароксетин применяли вместе с другими психотропными средствами или с алкоголем.
Лечение. Специфический антидот неизвестен. Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, такие же, как и при передозировке других антидепрессантов. В течение нескольких часов после передозировки для уменьшения абсорбции пароксетина может быть целесообразным применение 20-30 г активированного угля. Показано проведение поддерживающей терапии при контроле жизненно важных показателей и тщательном наблюдении за состоянием больного в условиях стационара. Лечение нужно подбирать в зависимости от клинического состояния пациента.

при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.