Кетаникс (Ketanix)

Кеторолак - 30 мг/мл

Фармакодинамика. Кеторолак — НПВП, ингибитор ЦОГ, производное пирролизинкарбоновой кислоты, оказывает выраженное анальгезирующее действие. Благодаря особенностям лекарственной формы длительность анальгезирующего действия препарата — 10–12 ч. Способ купировать или уменьшать боль малой и средней интенсивности. Как и другие НПВП, оказывает жаропонижающее и противовоспалительное действие. Способен тормозить агрегацию тромбоцитов.
Фармакокинетика. При в/м введении на месте введения препарата образуется депо, из которого кеторолак постепенно поступает в кровоток. Время достижения максимальной концентрации (С_max=3 мг/л) в плазме крови (Т_max) составляет 40-50 мин. Связывание с белками плазмы — более 99%. До 10% введенной дозы препарата метаболизируется в печени, остальное количество — в почках. Выводится из организма в основном с мочой (до 90%), 60% введенной дозы — в неизмененном состоянии. До 10% введенной дозы выводится с калом. Т_½ препарата составляет 4–6 ч. У пациентов с нарушениями функции почек и лиц пожилого возраста скорость выведения препарата снижается, а Т_½ возрастает. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

Рекомендуется применять в условиях стационара. После в/м введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 мин, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 ч. В целом средняя продолжительность аналгезии составляет 8-12 ч. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести болевого синдрома и реакции пациента на лечение.
Постоянное в/м введение многократных суточных доз кеторолака не должно длиться более 2-х дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода в/м введения пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии.
Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально.
Взрослые. Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамина, раствора для в/м инъекций составляет 10 мг с последующим введением по 10-30 мг каждые 4–6 ч при необходимости. В начальном послеоперационном периоде кеторолака трометамин при необходимости можно вводить каждые 2 ч. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для молодых пациентов, 60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. У пациентов с массой тела менее 50 кг дозу необходимо снизить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, парентерально получающих раствор Кетаникс и переводящих на пероральный прием таблеток Кетальгин, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг), а в тот день, когда изменяют лекарственную форму, доза перорального приема компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее.
Пациенты пожилого возраста. Пациентам в возрасте от 65 лет рекомендуется назначать самое низкое значение из диапазона дозировки. Общая суточная дозировка не должна превышать 60 мг.
Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозировку (не выше 60 мг/сут).
Дети. Препарат противопоказан детям в возрасте до 16 лет.

– Повышенная чувствительность к кеторолаку или любому другому компоненту препарата и другим НПВП.
- Активная пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, или язва ЖКТ или желудочно–кишечное кровотечение в анамнезе.
- Наличие или подозрение на желудочно–кишечное кровотечение или черепно-мозговое кровоизлияние.
– Состояние с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза, геморрагический диатез.
– Противопоказан пациентам с почечной недостаточностью средней или высокой степени тяжести (содержание креатинина в плазме крови >160 мкмоль/л) или пациентам с риском почечной недостаточности вследствие гиповолемии или обезвоживания.
– Кеторолак подавляет функции тромбоцитов, поэтому противопоказан пациентам с подозрением на цереброваскулярное кровотечение или подтвержденным диагнозом цереброваскулярного кровотечения, пациентам после хирургических операций с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза, а также пациентам с высоким риском кровотечения из гемотерапии в результате гемостаза.
– Сопутствующее применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянтов, включая варфарин и низкую дозу гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 ч).
– Тяжелая сердечная, печеночная, почечная недостаточность.
– Противопоказан пациентам, у которых другие ингибиторы синтеза простагландина вызывают аллергические реакции, такие как БА, ринит, ангионевротический отек или крапивница.
– БА, бронхоспазм, полипы полости носа, ангионевротический отек в анамнезе.
– Лекарственное средство противопоказано при беременности, во время схваток и родов, в период кормления грудью.
– Лекарственное средство не применяют детям до 16 лет.
– Одновременное лечение другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ, ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития.
– Повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим ингибиторам синтеза простагландинов (у таких больных наблюдаются тяжелые анафилактические реакции).
– не применять как анальгезирующее средство перед оперативным вмешательством, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов; противопоказан также во время оперативного вмешательства из-за повышенного риска кровотечения.
– Противопоказано эпидуральное или интратекальное введение препарата.

Со стороны ЖКТ: анорексия, ощущение дискомфорта в животе, чувство переполнения желудка, чувство сухости во рту, тошнота, диспепсия, желудочно-кишечная боль, боль в эпигастрии, диарея, реже — метеоризм, отрыжка, рвота, запор, эроз в том числе кровотечения и перфорации ЖКТ, иногда летальные (особенно у пожилых людей), рвота кровью, гастрит, язва ЖКТ, панкреатит, молота, ректальные кровоизлияния, язвенный стоматит, эзофагит, обострение болезни Крона и колита.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение функции печени, печеночная недостаточность, желтуха, гепатит, гепатомегалия, повышение активности печеночных трансаминаз.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, обмороки, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, ощущение сухости во рту, повышенное чувство жажды, гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), нервозность, спутанность сознания, необычные сновидения, депрессия, сонливость, нарушение сна, бессонница, нарушение концентрации внимания, эйфория, галлюцинации, возбуждение, гиперкинезия, судороги, психотические реакции, патологические мысли, асептический менингит (с соответствующей симптоматикой), ригидность затылочных мышц, ощущение тревоги вертиго, дезориентация, расстройства мышления.
Со стороны органов чувств: нарушение вкусовых ощущений, нечеткость зрительного восприятия, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, шум в ушах, понижение и потеря слуха.
Со стороны опорно–двигательного аппарата: миалгия, функциональные нарушения.
Со стороны мочевыделительной системы: сильная боль в месте проекции почек, дизурия, частое мочеиспускание, олигурия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, азотемия, задержка мочи, ОПН, папиллярный некроз, нефротический синдром, гемолитический уремический синдром, боль в боку (с/без гематурии)
Со стороны сердечно–сосудистой системы: бледность, приливы, боль в груди, сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность, АГ, пальпитация, отеки, артериальная гипотензия. Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может быть ассоциировано с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт).
Со стороны системы крови: пурпура, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, в результате чего возможно возникновение кровоизлияний под кожу, гематомы, носовые кровотечения, снижение скорости свертывания, удлинение времени кровотечения и повышенная послеоперационная кровоточивость ран.
Со стороны дыхательной системы: одышка, тахипное или диспное, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, БА, осложнение течения БА, отек легких.
Со стороны половой системы (у женщин): бесплодие.
Со стороны кожи: зуд, крапивница, реакции фотосенсибилизации, синдром Лаелла, буллезные реакции, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, кожная сыпь, в том числе макулопапулезные и мокнущие.
Аллергические реакции: анафилактические и анафилактоидные реакции, крапивница, реактивность дыхательных путей, астма, ухудшение течения БА, бронхоспазм, отек гортани, ангионевротический отек, отеки век, периорбитальный отек, отек, отек лица, артериальная гипотензия, приливы, эксфолиативный дерматит, буллезный дерматоз. Такие реакции могут наблюдаться у пациентов с или без известной повышенной чувствительности к кеторолаку или другим НПВП. Они могут наблюдаться у лиц, у которых в анамнезе был ангионевротический отек, бронхоспастическая реактивность. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь летальные исходы.
Со стороны организма в целом: астенический синдром, недомогание, отеки, лихорадка с ознобом или без, повышенная потливость, боль в груди, повышенная утомляемость, увеличение массы тела; боль, припухлость и гиперемия в месте введения.

Рекомендуется применять в условиях стационара. Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.
Комбинированное применение кеторолака трометамина в/м и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней.
Следует иметь в виду, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после в/м введения.
При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики, или после хирургического вмешательства с гиповолемией необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функции почек.
Воздействие на фертильность. Применение кеторолака трометамина следует отменить женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование.
Воздействие на пищеварительный тракт. Кеторолаку трометамин способен вызвать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта на любом этапе терапии препаратом после симптомов предсказателей или без них; такие побочные реакции могут иметь летальные исходы. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Помимо наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами является одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительное лечение НПВП, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных отчетов о явлениях со стороны пищеварительного тракта касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание, при подозрении кеторолак следует отменить. Пациентам из группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВП.
Следует с осторожностью применять НПВП пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания.
Воздействие на гемостаз. При сопутствующем приеме кеторолака трометамина у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Подробные исследования одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 ч) не проводились, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения.
Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в введении низких доз гепарина, не должны применять кеторолака трометамин. За состоянием пациентов, принимающих другие средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамина следует тщательно наблюдать. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24-48 ч после отмены кеторолака. У пациентов, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамин применять противопоказано. Препарат не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.
Применение пациентам с нарушениями функции почек. Как и другие НПВП, кеторолак ингибирует синтез простагландинов и может оказывать токсическое влияние на почки, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции почек или болезнью почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушениями функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушениями функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Пациенты с менее выраженными нарушениями функции почек должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг/сут). По состоянию почек таких пациентов необходимо тщательно наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов с гемодиализом клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормальной скорости, а терминальный Т_½ увеличивался почти втрое. Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферический отек. Необходима осторожность при применении препарата пациентам с АГ и/или сердечно-сосудистой недостаточностью в анамнезе, поскольку есть сообщения о случаях задержки жидкости и отеки, ассоциированные с применением НПВП.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. Необходим надлежащий контроль и рекомендации пациентам с артериальной гипертензией и/или застойной сердечной недостаточностью средней степени тяжести в анамнезе, поскольку есть сообщения о случаях задержки жидкости и отеков, ассоциированных с терапией НПВП. Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени. Кеторолаку назначать трометамин пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательной оценки всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков). Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака.
Применение пациентам с нарушением функции печени. Кеторолака трометамина следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительные повышения (более чем в 3 раза от нормы) АлАТ и АсАТ в плазме крови наблюдались в контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов. Возможны предельные повышения результатов одной или более функциональных проб печени. Такие нарушения могут быть временными, оставаться без изменений или прогрессировать при продолжении терапии. Кроме того, сообщалось о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях — летальные. Кеторолак следует отменять при появлении клинических симптомов заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь).
Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с высокой вероятностью развития бронхоспазма. Применение препарата пациентам, больным системной красной волчанкой или заболеванием соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Были сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при появлении первой сыпи, повреждении слизистых оболочек или при других проявлениях повышенной чувствительности.
Применение в период беременности или кормления грудью. Применение кеторолака трометамина противопоказано в период беременности, во время схваток и родов из-за известных эффектов НПВП на сердечно-сосудистую систему плода.
В период беременности применение всех ингибиторов синтеза простагландина связано с риском для плода:
– токсическое влияние на сердце и легкие (преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
– нарушение почечных функций, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидромниозом;
– для женщины и ребенка в конце периода беременности:
– возможность увеличения продолжительности кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникнуть даже после применения очень низкой дозы;
– ослабление сокращений матки, что приводит к задержке или увеличению продолжительности родов.
Кеторолак проникает через плаценту приблизительно в 10%.
Доказано, что кеторолак и его метаболиты попадают в плоды и молоко животных. Кеторолак оказывается в молоке женщины в низкой концентрации, поэтому кеторолак противопоказан женщинам в период кормления грудью из–за возможного негативного влияния ингибиторов синтеза простагландина на грудных детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. У некоторых пациентов при применении кеторолака трометамина может возникнуть головокружение, сонливость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия. Если эти или другие подобные побочные эффекты наблюдаются, не следует управлять автотранспортными средствами или работать с точными механизмами.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолака трометамин не изменяет фармакокинетику других средств из-за индукции или ингибирования ферментов.
Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин. Трометамин Кеторолака значительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывания кеторолака трометамина с белками плазмы крови.
Ацетилсалициловая кислота. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВП, не рекомендуется одновременно назначать кеторолаку трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты побочных явлений.
Тромбоксон. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и увеличивает продолжительность кровотечения. Функции тромбоцитов возвращаются в норму в течение 24–28 ч после отмены кеторолака.
Пробенецид. Одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.
Неполяризующие миорелаксанты. Официальных исследований сопутствующего применения кеторолака трометамина и миорелаксантов не проводилось.
Зидовудин. Одновременное применение НПВП с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и одновременно лечащихся зидовудином и ибупрофеном. При одновременном применении с антикоагулянтами возможно усиление кровотечений. Одновременное применение с антикоагулянтами (например, варфарин) противопоказано. При одновременном применении с другими НПВП возможно развитие аддитивных побочных эффектов.
Диуретики – снижается диуретический эффект, в результате чего повышается нефротоксическое действие кеторолака.
Блокаторы β–адренорецепторов, ингибиторы АПФ — происходит снижение антигипертензивного действия блокаторов β-адренорецепторов под влиянием кеторолака, в результате чего возможно развитие нарушений функции почек.
Антибиотики циклоспоринового ряда — повышается нефротоксичность циклоспоринов.
Глюкокортикостероиды — в связи с повышением риска развития кровотечений в ЖКТ одновременное применение кеторолака с глюкокортикостероидами необходимо проводить осторожно.
Хинолоны — повышается риск развития судорог. Данные, полученные в исследованиях на животных, свидетельствуют о том, что НПВП способны увеличивать риск конвульсий, ассоциированных с антибиотиками группы хинолонов.
Мифепристон — кеторолак снижает эффективность мифепристона, в связи с чем применение кеторолака разрешено только через 8-12 дней после начала применения мифепристона.
Окспентифиллин — не рекомендуется в связи с повышенным риском развития кровоизлияний.
Соли лития — задерживается выведение лития из организма.
Опиоидные анальгетики — усиливается эффект опиоидных анальгетиков, что позволяет уменьшать дозу последних при обезболивании.
Сердечные гликозиды — НПВП могут усугублять сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов.
Метотрексат — одновременно назначать с осторожностью, поскольку некоторые лекарственные средства, ингибирующие синтез простагландина, согласно сообщениям, снижают клиренс метотрексата, следовательно, увеличивают его токсическое воздействие.
Противосудорожные средства — сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).
Психотропные средства — при одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.
Пентоксифиллин — повышает риск появления кровотечения.
Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений.
Несовместимость. Раствор кеторолака для инъекций не следует смешивать в малых емкостях (например, в одном шприце) с сульфатом морфина, гидрохлоридом петидина, прометазина или гидроксизина, поскольку при этом кеторолак может выпасть в осадок.

Симптомы: заторможенное состояние, головная боль, дезориентация, возбуждение, головокружение, шум в ушах, обморок, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральном участке, желудочно–кишечное кровотечение, АГ, почечная недостаточность, угнетение дыхания. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций, которые могут возникать при передозировке.
Лечение. Терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. Пациентам не позднее 4 ч после приема препарата с симптомами передозировки или после большой передозировки (при приеме пероральной дозы, которая в 5-10 раз больше обычной) показано вызвать рвоту, принять активированный уголь (60-100 г для взрослых) и/или принять осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкилирования мочи, гемодиализа или переливания крови неэффективны, учитывая высокий уровень связывания препарата с белками плазмы крови. Одноразовая передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и нарушениям функции почек, которые проходили после отмены препарата.

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.