Санаком раствор для инъекций 10 мг/мл ампула 1.5 мл №5
Мелоксикам - 10 мг/мл
фармакодинамика. Санаком — это НПВП класса енолиевой кислоты, оказывающий противовоспалительный, анальгетический и антипиретический эффект. Мелоксикам проявил высокую противовоспалительную активность на всех стандартных моделях воспаления. Его точный механизм действия остается неизвестным. Однако есть общий механизм действия для всех НПВП (включая мелоксикам): угнетение биосинтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления.
Фармакокинетика.
Абсорбция. Мелоксикам полностью абсорбируется после внутримышечной инъекции. Относительная биодоступность по сравнению с таковой при пероральном применении составляет почти 100%. Поэтому корректировать дозу при переходе от внутримышечного к пероральному пути применения не нужно. После внутримышечной инъекции 15 мг Cmax в плазме крови составляет примерно 1,6–1,8 мкг/мл и достигается за 1–6 ч.
Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99%). Мелоксикам проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация на половину меньше, чем в плазме крови. Объем распределения низкий, в среднем составляет 11 л после в/м или в/в пути применения, с индивидуальными отклонениями в пределах 7–20%. Объем распределения после применения многократных пероральных доз мелоксикама (от 7,5 мг до 15 мг) составляет 16 л с коэффициентом отклонения в пределах от 11% до 32%.
Биотрансформация. Мелоксикам подлежит экстенсивной биотрансформации в печени.
В моче было идентифицировано четыре различных метаболита мелоксикама, которые являются фармакодинамически неактивными. Основной метаболит 5’-карбоксимелоксикам (60% дозы) формируется путем окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9% дозы). Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как изоэнзимы CYP 3А4 играют меньшую роль. Активность пероксидазы у пациентов, возможно, ответственна за два других метаболита, которые составляют 16% и 4% назначенной дозы соответственно.
Элиминация. Выводится мелоксикам в основном в форме метаболитов в равных частях с мочой и калом. Менее 5% суточной дозы выделяется в неизмененном состоянии с калом, незначительное количество выделяется с мочой. Т½ составляет от 13 до 25 ч в зависимости от способа применения (перорального, в/м или в/в). Плазменный клиренс составляет примерно 7–12 мл/мин после однократной пероральной дозы, в/в или ректального применения.
Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы от 7,5 мг до 15 мг после перорального и внутримышечного применения.
Особые группы больных
Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность от легкой до умеренной степени существенно не влияют на фармакокинетику мелоксикама. Пациенты с умеренной степенью почечной недостаточности имели значительно более высокий общий клиренс. Сниженное связывание с белками плазмы крови наблюдалось у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к увеличению концентрации свободного мелоксикама (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста мужского пола средние фармакокинетические параметры подобны таковым у молодых добровольцев мужского пола. У пациенток пожилого возраста женского пола AUC выше и Т½ длиннее по сравнению с соответствующими показателями у молодых добровольцев обоих полов. Средний клиренс плазмы крови в равновесном состоянии у пациентов пожилого возраста был несколько ниже, чем у молодых добровольцев (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
для кратковременного симптоматического лечения острого приступа ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, когда другие пути применения не могут быть применены.
дозировка
Одна инъекция 15 мг 1 раз в сутки.
Не превышать дозу 15 мг в сутки.
Лечение должно ограничиваться одной инъекцией в начале терапии с максимальной продолжительностью до 2-3 дней в исключительных случаях (когда другие пути применения невозможны). Побочные реакции могут быть минимизированы применением наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего срока лечения, необходимого для контроля симптомов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Следует периодически оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении и его ответ на лечение.
Особые категории пациентов
Пациенты пожилого возраста (см. Фармакокинетика) Рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг в сутки (половина ампулы емкостью 1,5 мл) (также см. Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) Для пациентов с повышенным риском развития побочных реакций, например с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе или факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, лечение следует начинать с дозы 7,5 мг в сутки (половина ампулы вместимостью 1,5 мл).
Почечная недостаточность Это лекарственное средство противопоказано пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, которые не находятся на гемодиализе (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки (половина ампулы 1,5 мл). Пациентам с легкой и средней почечной недостаточностью (пациентам с клиренсом креатинина выше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется.
Печеночная недостаточность
Пациентам с легкой и средней печеночной недостаточностью уменьшение дозы не требуется. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью лекарственное средство противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Способ применения Для в/м применения. Раствор для инъекций 15 мг/1,5 мл вводится путем глубокой в/м инъекции в верхний наружный квадрант ягодицы с соблюдением строгой асептической техники. В случае повторного введения рекомендуется чередовать левую и правую ягодицы. Перед инъекцией важно проверить, чтобы острие иглы не попало в сосуд.
Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время инъекции.
Если пациент имеет протез тазобедренного сустава, инъекцию необходимо сделать в другую ягодицу.
Для продолжения лечения нужно применять пероральные формы препарата (таблетки).
Дети. Санаком, раствор для инъекций 15 мг/1,5 мл, противопоказан детям до 18 лет (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
– III триместр беременности (см. Применение в период беременности или кормления грудью);
– возраст пациента до 18 лет;
– повышенная чувствительность к действующему веществу или к другим составляющим лекарственного средства;
– повышенная чувствительность к активным веществам с подобным действием, таких как НПВП, ацетилсалициловая кислота; мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых возникали симптомы БА, носовые полипы, ангионевротический отек или крапивница после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП;
– желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с предыдущей терапией НПВП, в анамнезе;
– активная или рецидивная пептическая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);
– тяжелая печеночная недостаточность;
– тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
– желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертываемости крови;
– нарушение гемостаза или одновременное применение антикоагулянтов (противопоказания связаны с путем применения);
– тяжелая сердечная недостаточность.
Не применять для лечения периоперационной боли при коронарном шунтировании (КШ).
со стороны системы крови и лимфатической системы: нечастые — анемия; единичные — отклонения показателей крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения. Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза (см. Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции ниже).
Со стороны иммунной системы: нечастые — аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных; частота неизвестна — анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.
Психические расстройства: единичные — изменение настроения, ночные кошмары; частота неизвестна — спутанность сознания, дезориентация, бессонница.
Со стороны нервной системы: частые — головная боль; нечастые — головокружение, сонливость.
Со стороны органов зрения: единичные — расстройства функции зрения, включающие нечеткость зрения; конъюнктивит.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: нечастые — головокружение; единичные — звон в ушах.
Кардиальные нарушения: единичные — ощущение сердцебиения. Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с применением НПВП.
Со стороны сосудов: нечастые — повышение АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), приливы.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: единичные — БА у пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВП; частота неизвестна — инфекции верхних дыхательных путей, кашель.
Со стороны пищеварительной системы:
очень частые — диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея; нечастые — скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка; единичные — колит, гастродуоденальная язва, эзофагит; редкие — желудочно-кишечная перфорация; частота неизвестна — панкреатит. Желудочно-кишечное кровотечение, язвы или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у пациентов пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны гепатобилиарной системы: нечастые — нарушение показателей функции печени (например, повышение уровня трансаминаз или билирубина); редкие — гепатит; частота неизвестна — желтуха, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечастые — ангионевротический отек, зуд, сыпь; единичные — синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница; редкие — буллезный дерматит, мультиформная эритема; частота неизвестна — реакции фоточувствительности, эксфолиативный дерматит.
Со стороны мочевыделительной системы: нечастые - задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), изменения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины плазмы крови); редкие — ОПН, в частности у пациентов с факторами риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); частота неизвестна — инфекции мочевыводящих путей, нарушение частоты мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: частота неизвестна — женское бесплодие, задержка овуляции.
Общие нарушения и реакция в месте введения: частые — затвердение в месте инъекции, боль в месте инъекции; нечастые — отек, включая отек нижних конечностей; частота неизвестна — гриппоподобные симптомы.
Со стороны опорно-двигательной системы: частота неизвестна — артралгия, боль в спине, признаки и симптомы, связанные с суставами.
Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции
Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза у пациентов, принимавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные реакции, которые не ассоциировались с применением препарата, но которые характерны для других соединений класса Органическое почечное поражение, что, вероятно, приводит к ОПН: сообщалось об очень редких случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
побочные реакции можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего срока (см. ПРИМЕНЕНИЕ и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков ниже). Рекомендованную максимальную суточную дозу нельзя превышать в случае недостаточного терапевтического эффекта, также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, тогда как терапевтические преимущества не доказаны. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. Мелоксикам не применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли. В случае отсутствия улучшения после нескольких дней клинические преимущества лечения следует повторно оценить. Необходимо обратить внимание на эзофагит, гастрит и/или пептическую язву в анамнезе, чтобы обеспечить их полное лечение перед началом терапии мелоксикамом. Следует регулярно проявлять внимание относительно возможного проявления рецидива у пациентов, которые лечились мелоксикамом, и пациентов с такими случаями в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения
Как и при применении других НПВП, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предыдущих симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе. Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации больше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с наименьшей эффективной дозы. Для этих пациентов, а также для пациентов, нуждающихся в совместном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски, может потребоваться комбинированная терапия с защитными лекарственными средствами, такими как мисопростол или ингибиторы протонной помпы (см. информацию ниже и раздел ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (прежде всего желудочно-кишечные кровотечения), главным образом на начальных этапах лечения. Пациентам, которые одновременно применяют лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, антикоагулянты, в частности варфарин, или другие НПВП, или ацетилсалициловая кислота в дозах ≥500 мг за 1 прием или ≥3 г общей суточной дозы, применение мелоксикама не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВП следует с осторожностью применять пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Нарушения со стороны печени
Примерно 15% пациентов, применяющих НПВП (включая лекарственное средство Санаком), могут иметь повышение значений одного или более печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть временными при продолжении лечения. Существенное повышение уровня АлАТ или АсАТ (примерно в три и более раз выше нормы) было зафиксировано у 1% пациентов во время клинических испытаний с НПВП. Кроме этого, в течение клинических испытаний с НПВП отмечались редкие случаи тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них — с летальным исходом.
Состояние пациентов с симптомами и/или признаками печеночной дисфункции или с отклонением печеночных тестов нужно оценить по развитию симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в течение терапии лекарственным средством Санаком. Если клинические признаки и симптомы указывают на возможность развития печеночных заболеваний или если наблюдаются системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь), применение лекарственного средства Санаком следует прекратить.
Сердечно-сосудистые нарушения
Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью от легкой до умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВП наблюдались задержка жидкости и отек.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Данные исследований и эпидемиологические данные дают возможность предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) несколько повышает риск сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт).
Недостаточно данных для исключения такого риска при применении.
У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферийным артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного обследования. Подобное обследование необходимо до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
НПВП увеличивают риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут иметь летальный исход. Увеличение риска связано с длительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют повышенный риск тромботических осложнений.
Нарушения со стороны кожи
Сообщали об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакцией кожи. Наибольший риск возникновения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Если у пациента имеются симптомы или признаки синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырьками или поражением слизистой оболочки), нужно прекратить лечение мелоксикамом. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых лекарственных средств, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента обнаружили синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, лечение препаратом нельзя возобновлять в любое время в будущем.
Анафилактические реакции
Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут наблюдаться у пациентов, у которых не было ранее реакции на мелоксикам. Лекарственное средство Санаком не следует применять пациентам с аспириновой триадой. Этот симптоматический комплекс встречается у пациентов с БА, у которых наблюдались риниты, с назальными полипами или без, или у которых проявлялся тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при обнаружении анафилактической реакции.
Параметры печени и функция почек
При лечении НПВП наблюдались единичные случаи повышения уровня трансаминаз в плазме крови, билирубина в плазме крови или других параметров функции печени, повышение уровня креатинина в плазме крови и уровня азота мочевины в крови, а также другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и имели временный характер. При значительном или стойком подтверждении таких отклонений применение мелоксикама следует прекратить и провести контрольные тесты.
Функциональная почечная недостаточность
НПВП вследствие угнетения сосудорасширяющего влияния почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность путем снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале лечения или после увеличения дозы рекомендуется тщательный контроль функции почек, включая объем диуреза, у пациентов с такими факторами риска:
– пожилой возраст;
– сопутствующее применение с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
– гиповолемия (любого генеза);
– застойная сердечная недостаточность;
– почечная недостаточность;
– нефротический синдром;
– волчаночная нефропатия;
– тяжелая степень печеночной дисфункции (сывороточный альбумин <25 г/л или ≥10 по классификации Чайлда-Пью).
В единичных случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренального медуллярного некроза или нефротического синдрома.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).
Задержка натрия, калия и воды НПВП могут усилить задержку натрия, калия и воды и повлиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, может наблюдаться снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В результате у чувствительных пациентов могут ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или артериальная гипертензия. Поэтому пациентам с риском задержки натрия, калия и воды рекомендуется клинический мониторинг (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Гиперкалиемия
Гиперкалиемию может вызвать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В таких случаях на регулярной основе нужно проводить контроль уровня калия.
Комбинация с пеметрекседом
У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом нужно приостановить по крайней мере на 5 дней до введения пеметрекседу, в день введения и минимум на 2 дня после введения (см ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Другие предостережения и меры безопасности
Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные пациенты, которые нуждаются в тщательном наблюдении. При лечении НПВП надо быть осторожными в отношении больных пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют более высокую частоту возникновения побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфорации, которые могут быть летальными (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Мелоксикам, как и любой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний. При в/м применении НПВП в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз. Применение мелоксикама может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, которые планируют забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения приема мелоксикама (см. Применение в период беременности или кормления грудью). Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть по сути является свободным от натрия.
Маскировка воспаления и лихорадки
Фармакологическое действие лекарственного средства Санаком, направленное на уменьшение лихорадки и воспаления, может уменьшить пользу данных диагностики при определении осложнений подозреваемого неинфекционного болевого состояния.
Лечение кортикостероидами
Лекарственное средство Санаком не может быть заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.
Гематологические эффекты
Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая Санаком. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения или макроскопическим кровотечением, влиянием на эритропоэз. При длительном применении лекарственного средства Санаком следует контролировать у пациента уровень гемоглобина или гематокрит, если имеются симптомы и признаки анемии.
НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут продлить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременное и обратимое. Требуют тщательного наблюдения пациенты, которым назначен Санаком и у которых возможны побочные реакции на функцию тромбоцитов, такие как нарушение свертываемости крови, и пациенты, получающие антикоагулянты.
Применение пациентам с БА Пациенты с БА могут иметь аспириновую БА. Применение ацетилсалициловой кислоты пациентам с аспириновой БА ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. В связи с перекрестной реакцией, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП лекарственное средство Санаком не следует применять пациентам, чувствительным к ацетилсалициловой кислоте, и следует осторожно применять пациентам с БА.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Угнетение синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить увеличение риска выкидыша и развития пороков сердца и гастрошизисов после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличивается с менее 1% до примерно 1,5%. Считается, что этот риск повышается с увеличением дозы и продолжительности лечения. Во время I и II триместра беременности мелоксикам не следует применять, за исключением крайней необходимости. Для женщин, которые пытаются забеременеть, а также для беременных в течение I и II триместра дозировка и продолжительность лечения мелоксикамом должны быть наименьшими.
В процессе III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:
– сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
– нарушение работы почек, что может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом.
Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного:
– удлинение времени кровотечения, противоагрегационного эффекта, даже при очень низких дозах;
– угнетение сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Поэтому мелоксикам противопоказан во время III триместра беременности.
Период кормления грудью. Хотя конкретных данных относительно лекарственного средства Санаком нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому не рекомендуется применять данное лекарственное средство женщинам, которые кормят грудью. Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез циклооксигеназы/простагландина, может негативно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, которые хотят забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения мелоксикама. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Специальных исследований о влиянии лекарственного средства на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами нет. Учитывая фармакодинамический профиль и побочные реакции мелоксикама, значительного влияния на указанную деятельность не ожидается. Однако пациентам, у которых наблюдались нарушение функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами.
риски, связанные с гиперкалиемией
Некоторые лекарственные средства могут вызывать гиперкалиемию: калиевые соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин, такролимус и триметоприм. Начало гиперкалиемии может зависеть от того, есть ли связанные с ней факторы. Риск появления гиперкалиемии возрастает в случае, если вышеупомянутые лекарственные средства применять сопутствующе с мелоксикамом.
Фармакодинамические взаимодействия
Другие НПВП и ацетилсалициловая кислота ≥3 г/сут. Не рекомендуется комбинация с другими НПВП (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), ацетилсалициловой кислотой в дозах ≥500 мг за один прием или ≥3 г общей суточной дозы.
Кортикостероиды (например, глюкокортикоиды). Одновременное применение с кортикостероидами требует осторожности из-за повышенного риска кровотечения или появления язв в ЖКТ.
Антикоагулянты или гепарин. Значительно повышается риск кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Не рекомендуется одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах. В связи с в/м введением раствор для инъекций мелоксикама противопоказан пациентам, которые проходят лечение антикоагулянтами (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В других случаях (например, при применении профилактических доз) при применении гепарина необходима осторожность из-за повышенного риска кровотечений.
Тромболитические и противоагрегационные лекарственные средства. Повышенный риск кровотечений из-за угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.
Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут уменьшать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или у пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и лекарственных средств, подавляющих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также у них следует контролировать функцию почек после начала совместной терапии и периодически в дальнейшем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, блокаторы β-адренорецепторов). Возможно снижение антигипертензивного эффекта блокаторов β-адренорецепторов (вследствие угнетения простагландинов с сосудорасширяющим эффектом). Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус). Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина может усиливаться НПВП путем медиации эффектов почечных простагландинов. Во время лечения следует контролировать функцию почек. Рекомендован тщательный контроль функции почек, особенно у пациентов пожилого возраста. Деферасирокс. Сопутствующее применение мелоксикама и деферасирокса повышает риск желудочно-кишечных побочных реакций. Следует проявлять осторожность при комбинировании этих лекарственных средств.
Фармакокинетическое взаимодействие: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств
Литий. Есть данные о НПВП, повышающих концентрацию лития в плазме крови (путем снижения почечной экскреции лития), которая может достичь токсичных величин. Одновременное применение лития и НПВП не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.
Метотрексат. НПВП могут уменьшать тубулярную секрецию метотрексата, тем самым повышая концентрацию его в плазме крови. По этой причине не рекомендуется сопутствующее применение НПВП пациентам, принимающим высокую дозу метотрексата (более 15 мг/неделю) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также в случае назначения пациентам, принимающим низкую дозу метотрексата, в т.ч. пациентам с нарушениями функции почек. Если требуется комбинированное лечение, необходимо контролировать показатели крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность в случае, когда прием НПВП и метотрексата продолжается 3 дня подряд, поскольку плазменный уровень метотрексата может повыситься и усилить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделю) не испытывала влияния сопутствующего лечения мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП (см. выше, а также ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пеметрексед. При одновременном применении мелоксикама с пеметрекседом пациентам с клиренсом креатинина от 45 до 79 мл/мин прием мелоксикама следует приостановить на 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и на 2 дня после введения. Если комбинация мелоксикама с пеметрекседом необходима, состояние пациентов нужно тщательно контролировать, особенно относительно появления миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) сопутствующее применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.
У пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) дозы 15 мг мелоксикама могут уменьшить элиминацию пеметрекседа, а следовательно, увеличить частоту возникновения побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Таким образом, следует проявлять осторожность, назначая 15 мг мелоксикама одновременно с пеметрекседом для пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥80 мл/мин).
Фармакокинетическое взаимодействие: влияние других лекарственных средств на фармакокинетику мелоксикама.
Колестирамин ускоряет выведение мелоксикама путем нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50% и период полувыведения снижается до 13±3 ч. Это взаимодействие является клинически значимым.
Фармакокинетическое взаимодействие: влияние комбинации мелоксикама и других лекарственных средств на фармакокинетику
Пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид)
Мелоксикам почти полностью выводится за счет метаболизма в печени, примерно две трети которого опосредовано ферментами цитохрома (CYP) Р450 (основной путь CYP 2C9 и вспомогательный путь CYP 3A4) и одна треть происходит другими путями, например путем пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном введении мелоксикама и лекарственных средств, которые явно подавляют или метаболизируются CYP 2C9 и/или CYP 3A4. Взаимодействия, опосредованного CYP 2C9, можно ожидать в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид); это взаимодействие может привести к повышению уровня этих средств и мелоксикама в плазме крови. Состояние пациентов, принимающих мелоксикам и препараты сульфонилмочевины или натеглинид, следует тщательно контролировать относительно развития гипогликемии. Не выявлено клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном приеме мелоксикама с антацидами, циметидином и дигоксином. Дети. Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых.
симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и эпигастральной болью, которые в целом являются обратимыми при поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к АГ, ОПН, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось о анафилактоидные реакции при терапевтическом применении НПВП, что также может наблюдаться при передозировке. Терапия. При передозировке лекарственного средства Санаком пациентам рекомендовано симптоматические и поддерживающие мероприятия. Исследования показали, что в результате применения 4 пероральных доз колестирамина 3 раза в сутки происходит ускоренное выведение мелоксикама.
при температуре не выше 25 °С.