Цитерал^® (Citeral)

Ципрофлоксацин - 500 мг

Фармакодинамика. Ципрофлоксацин угнетает фермент ДНК-гиразу, который играет важную роль в процессе сегментной деспирализации и спирализации хромосомы во время фазы размножения бактерий и предотвращает хромосомную транскрипцию информации, необходимой для нормального метаболизма бактериальной клетки, приводящей к угнетению способности возбудителя размножаться. Препарат оказывает быстрое и выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы, которые находятся как в фазе размножения, так и в фазе покоя. Проявляет высокую эффективность почти относительно всех грамотрицательных и грамположительных возбудителей. К ципрофлоксацину чувствительны Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Hafnia spp., Edwardsiella spp., Proteus (как индолположительные, так и индолотрицательные штаммы), Morganella spp., Providencia spp., Yersinia, Vibrio spp., Aeromonas spp., Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter spp., Pseudomonas spp. (в том числе Pseudomonas aeruginosa), Legionella, Moraxella spp., Branhamella spp., Acinetobacter spp., Brucella spp., Staphylococcus spp., Listeria spp., Corynebacterium, Chlamydia, а также плазмидные формы бактерий. Как по данным исследований in vitro, так и путем применения суррогатного маркера установлено, что ципрофлоксацин также активен против Bacillus anthracis.
Разную чувствительность проявляют Neisseria spp., Gardnerella spp., Flavobacterium spp., Alcaligenes spp., Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum. Анаэробные кокки (Рeptococcus,  Peptostreptococcus) умеренно чувствительны к Цитералу, а Bacteroides — стойкий. Цитерал эффективен относительно бактерий, которые вырабатывают β-лактамазы. Препарат проявляет активность также относительно микроорганизмов, резистентных практически ко всем антибиотикам, сульфаниламидным и нитрофурановым препаратам. В ряде случаев Цитерал активен относительно штаммов микроорганизмов, резистентных к другим препаратам группы фторхинолонов. Тем не менее, следует иметь в виду, что между различными фторхинолонами существует перекрестная резистентность. Как правило, резистентны к препарату Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides, Treponema pallidum. Резистентность к ципрофлоксацину развивается медленно и постепенно («многоступенчатый» тип).
Распространенность резистентных штаммов может изменяться в зависимости от географического региона и, кроме того, изменяться со временем. Желательно использовать местную информацию о чувствительности микроорганизмов к ципрофлоксацину, особенно при лечении тяжелых инфекций. Предоставленная информация разрешает получить только приблизительные показатели чувствительности и резистентности тех или иных микроорганизмов к ципрофлоксацину.
Фармакокинетика
Всасывание. После приема препарата внутрь ципрофлоксацин быстро всасывается в ЖКТ (преимущественно в тонкой кишке). Плазменные уровни дозозависимы; С_max препарата достигается через 0,5–2 ч после применения.
Одновременный прием пищи и ципрофлоксацина имеет ограниченный, но клинически незначительный эффект на фармакокинетические параметры С_max в плазме крови и AUC. Нет необходимости в особых рекомендациях относительно приема ципрофлоксацина и пищи.
Распределение. Ципрофлоксацин хорошо распределяется в тканях и жидкостях организма, объем распределения высокий, хотя он несколько ниже у пациентов пожилого возраста. Связывание с белками плазмы низкое (19–40%).
Метаболизм. Ципрофлоксацин метаболизируется при первом прохождении через печень.
Выведение. Ципрофлоксацин и его метаболиты выделяются быстро, в основном почками. После разового приема дозы ципрофлоксацина 55% выводится с мочой и 39% — с калом. Кривая выведения — линейная и после приема неоднократных доз с интервалом 12 ч не отмечено его дальнейшего накопления. После распределения препарата достигается равновесие (после 4–5 полувыведений). Т_½ ципрофлоксацина составляет 3,1–5,1 ч.
Исследования с ципрофлоксацином, проведенные у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >265 мкмоль/л или клиренс креатинина <20 мл/мин), продемонстрировали или двойной Т_½, или его колебание.
У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью общая суточная доза должна быть сокращена наполовину, хотя уровень препарата в сыворотке крови представляет собой наиболее надежное основание для корригирования доз в случае необходимости. Результаты фармакокинетических исследований у детей с кистозным фиброзом показали, что может быть рекомендован прием препарата в дозе 20 мг/кг массы тела 2 раза в сутки для достижения плазменной концентрации, совместимой с таковой у взрослых, что достигается с приемом адекватных рекомендованных доз.

неосложненные и осложненные инфекции, вызванные возбудителями, чувствительными к ципрофлоксацину:

• инфекции дыхательных путей: ципрофлоксацин можно рекомендовать для лечения пневмоний, вызванных Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis, Legionella и стафилококками;
• инфекции среднего уха (средний отит) и придаточных пазух носа (синусит), особенно инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, в частности Pseudomonas aeruginosa, или стафилококками;
• инфекции глаз;
• инфекции почек и мочевыводящих путей;
• инфекции половых органов, включая аднексит, гонорею и простатит;
• инфекции органов брюшной полости (инфекции ЖКТ, желчевыводящих путей, перитонит);
• инфекции кожи и мягких тканей;
• инфекции костей и суставов;
• сепсис;
• инфекции или высокий риск инфекции (профилактика) у больных с ослабленной иммунной системой (в том числе во время лечения иммунодепрессантами и при нейтропении);
• выборочная деконтаминация кишечника в период лечения иммунодепрессантами.

Дети
Ципрофлоксацин можно применять у детей в возрасте 1 года–17 лет как препарат второй и третей линии для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита, вызванных Escherichia coli; а также детям в возрасте 5–17 лет с муковисцидозом легких для лечения легочных заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa.
Лечение ципрофлоксацином может быть назначено только после тщательной оценки соотношения риск/польза, из-за возможности развития побочных эффектов со стороны суставов и/или близлежащих тканей.
Лечение детей возможно только по вышеперечисленным показаниям. Клинический опыт применения ципрофлоксацина у детей по другим показаниями ограничен.

Взрослые:

• инфекции дыхательных путей (в зависимости от тяжести заболевания и возбудителя) — 500–750 мг 2 раза в сутки;
• инфекции мочевыводящих путей: острые, неосложненные — 250–500 мг 2 раза в сутки; цистит у женщин (до наступления менопаузы) — разовая доза 500 мг; осложненные — 500–750 мг 2 раза в сутки;
• гонорея: экстрагенитальная — 250 мг 2 раза в сутки; острая неосложненная — разовая доза 500 мг;
• инфекции половых органов: неосложненная гонорея (включая экстрагенитальные очаги инфекции) — 500 мг 1 раз в сутки; аднексит, простатит, орхоэпидидимит — 500–750 мг 2 раза в сутки;
• диарея — 500 мг 2 раза в сутки;
• другие инфекции — 500 мг 2 раза в сутки;
• при особенно тяжелых, опасных для жизни инфекциях, а также при инфекциях костей и суставов, септицемии, перитоните, в частности, при наличии Pseudomonas, Staphylococcus или Streptоcoccus — 750 мг 2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза для взрослых — 1500 мг.
Дети:

• осложненные инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит, вызванные Escherichia coli у детей в возрасте 1года–17 лет (как препарат второй и третьей линии) — пероральная доза ципрофлоксацина составляет 10–20 мг/кг массы тела каждые 12 ч, но не больше максимальной дозы 750 мг;
• легочные обострения, вызванные Pseudomonas aeruginosa, у детей в возрасте 5–17 лет с муковисцидозом легких — пероральная доза составляет 20 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, но не больше максимальной суточной дозы 1500 мг.

Режим дозирования для пациентов пожилого возраста (>65 лет): при лечении пациентов пожилого возраста следует применять максимально низкие дозы ципрофлоксацина, в зависимости от тяжести заболевания и клиренса креатинина.
Режим дозирования при нарушении функции почек или печени
Взрослые
Нарушение функции почек:

• при клиренсе креатинина 30–60 мл/мин/1,73 м² поверхности тела (умеренная почечная недостаточность) или его концентрации в плазме крови 1,4–1,9 мг/100 мл — максимальная суточная доза ципрофлоксацина должна составлять 1000 мг/сут для перорального применения;
• при клиренсе креатинина <30 мл/мин/1,73 м² (тяжелая почечная недостаточность) или его концентрации в плазме крови ≥2 мг/100 мл — максимальная суточная доза ципрофлоксацина должна составлять 500 мл/сут для перорального применения.

Нарушение функции почек и гемодиализ:

• при клиренсе креатинина 30–60 мл/мин/1,73 м² (умеренная почечная недостаточность) или его концентрации в плазме крови 1,4–1,9 мг/100 мл — максимальная суточная доза ципрофлоксацина должна составлять 1000 мг/сут для перорального применения;
• при клиренсе креатинина <30 мл/мин/1,73 м² (тяжелая почечная недостаточность) или его концентрации в плазме крови ≥2 мг/100 мл — максимальная суточная доза ципрофлоксацина должна составлять 500 мл/сут для перорального применения.

Нарушение функции почек и хронический перитонеальный диализ в амбулаторных условиях:

• пероральное применение ципрофлоксацина в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, в дозе 1 таблетка по 500 мг ципрофлоксацина.

Нарушение функции печени: коррекции дозы не требуется.
Нарушение функции почек и печени:

• при клиренсе креатинина 30–60 мл/мин/1,73 м² (умеренная почечная недостаточность) или его концентрации в плазме крови 1,4–1,9 мг/100 мл — максимальная суточная доза ципрофлоксацина должна составлять 1000 мг/сут для перорального применения;
• при клиренсе креатинина <30 мл/мин/1,73 м² (тяжелая почечная недостаточность) или его концентрации в плазме крови ≥2 мг/100 мл — максимальная суточная доза ципрофлоксацина должна составлять 500 мл/сут для перорального применения.

Дети. Нет опыта применения препарата у детей с нарушением функции почек и печени.
Длительность лечения
Взрослые. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания, клинического течения и бактериологического профиля. Важно продолжать лечение на протяжении по крайней мере 3 дней с момента исчезновения лихорадки или клинических симптомов. Средняя продолжительность лечения составляет:

• 1 день — при острой неосложненной гонорее и цистите;
• до 7 дней — при инфекциях почек, мочевыводящих путей и органов брюшной полости;
• у больных со сниженным иммунитетом лечение проводят на протяжении всего периода нейтропении;
• при остеомиелите курс лечения может длиться до 2 мес;
• 7–14 дней — при всех других инфекциях;
• при инфекциях, вызванных стрептококками, лечение следует продолжить как минимум 10 дней во избежание риска развития осложнений;
• при инфекциях, вызванных Chlamydia, курс лечения также должен длиться не менее 10 дней.

Дети. При легочных обострениях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, у детей в возрасте 5–17 лет с муковисцидозом легких длительность лечения составляет 10–14 дней.
При осложненных инфекциях мочевыводящих путей или пиелонефрите, вызванных Escherichia coli, у детей в возрасте 1 года–17 лет курс лечения составляет 10–21 день.

гиперчувствительность к ципрофлоксацину или любому из компонентов препарата, а также к другим препаратам группы фторхинолонов.
Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано из-за клинически значимых побочных эффектов (артериальная гипотензия, сонливость), связанных с повышением концентрации тизанидина в плазме крови. Период беременности и кормления грудью.

частота  возникновения побочных  реакций приведена  согласно конвенции MedDRA: очень часто (>1/10); часто (≥1/100, <1/10); иногда (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000). 
Инфекции и инвазии: редко — кандидоз (оральный и вагинальный); очень редко — кандидоз ЖКТ.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: иногда — эозинофилия, лейкопения; редко — анемия, лейкопения, нейтропения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитемия; очень редко — гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения (угрожающая жизни), угнетение деятельности костного мозга (угрожающее жизни).
Нарушения со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции, анафилактоидная/анафилактическая реакция, одышка, отек гортани; очень редко — шок (анафилактическая/анафилактоидная реакция, угрожающие жизни), сывороточная болезнь, ангионевротический отек, сыпь, зуд.
Нарушения обмена веществ: иногда — анорексия; редко — гипергликемия.
Нарушения со стороны ЦНС: иногда — головная боль, головокружение, бессонница, нарушение вкуса; редко — парестезия, тремор, судороги, гипестезия, сонливость, обострение симптомов миастении гравис; очень редко — судорожные приступы, повышение внутричерепного давления, нарушение походки, атаксия, гипестезия, АГ, нарушение обоняния, мигрень, потеря вкуса.
Психические расстройства: иногда — тревожность, спутанность сознания; редко — галлюцинации, депрессия, нарушение сна (кошмарные сновидения); очень редко — психоз (иногда прогрессирующий до состояния, когда пациент может себе навредить), беспокойство.
Нарушения зрения: очень редко — нарушение зрения, диплопия, нарушение цветового восприятия.
Нарушения органов чувств: очень редко — шум в ушах, временная глухота, стойкие нарушения слуха.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — тахикардия, бессознательность, вазодилатация, артериальная гипотензия; очень редко — воспаление кровеносных сосудов (точечные кровоизлияния, геморрагические волдыри, папулы, корки).
Нарушения со стороны дыхательной системы: редко — диспноэ (включая астматические состояния).
Нарушения со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диарея; иногда — рвота, диспепсия, метеоризм, боль в животе; редко — затрудненное глотание, панкреатит; очень редко — псевдомембранозный колит, угрожающий жизни, с возможным летальным исходом.
Гепатобилиарные нарушения: иногда — билирубинемия, быстропроходящее повышение уровня трансаминаз, гипербилирубинемия; редко — желтуха, холестатическая желтуха, некроз печени (очень редко прогрессирующий до печеночной недостаточности, угрожающей жизни); очень редко — гепатит.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — кожная сыпь; иногда — зуд, макулопапулезная сыпь, крапивница; редко — реакции фоточувствительности, полиморфная экссудативная эритема (незначительная), узелковая эритема; очень редко — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), реактивная эритема.
Нарушения костно-мышечной системы: иногда — боль в суставах; редко — боль в мышцах, поражение суставов (отек суставов), боль в конечностях, боль в спине, миастения; очень редко — судорожное сокращение групп мышц, воспаление тканей сухожилия (преимущественно ахиллова, включая тендосиновит), частичный или полный разрыв сухожилия (преимущественно ахиллова).
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко — острая почечная недостаточность, нарушение функции почек, гематурия, кристаллурия, интерстициальный нефрит.
Организм в целом: иногда — слабость (общая слабость, утомляемость); редко — боль в груди, гиперемия, лихорадка, отек (периферический, сосудистый, лицевой).
Лабораторные показатели: иногда — повышение печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), нарушение функции печени, повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови; редко — изменение значений протромбина; очень редко — повышение уровня амилазы и липазы.
Применение у детей. У детей часто отмечают артропатию.

в случае гиперчувствительности, которая может возникнуть и после первого применения препарата, лечение ципрофлоксацином следует прекратить. Ципрофлоксацин необходимо применять с осторожностью пациентам с эпилепсией и с заболеваниями ЦНС в анамнезе, и только в тех случаях, когда ожидаемая польза лечения превышает возможный риск развития побочных реакций препарата со стороны ЦНС.
У некоторых пациентов зарегистрированы побочные реакции со стороны ЦНС после первого применения ципрофлоксацина. Лечение следует прекратить, если побочные реакции (депрессия или психозы) могут быть опасными для самого пациента. С осторожностью необходимо применять при лечении пациентов с почечной недостаточностью. При применении ципрофлоксацина возможно появление кристаллурии. Пациентам необходимо обеспечить прием достаточного количества жидкости и избегать чрезмерного ощелачивания мочи. Щелочная реакция мочи может способствовать образованию мочевых конкрементов. Пациенты с наследственным нарушением обмена веществ (в анамнезе) или недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы подвергаются риску появления гемолитической реакции при применении фторхинолонов, поэтому лечение ципрофлоксацином этим пациентам следует проводить с большой осторожностью. 
При применении хинолоновых антибиотиков возможно появление тендинита (воспаление ахиллова сухожилия), что приводит к разрыву сухожилий. Такую реакцию особенно отмечают у пациентов пожилого возраста и у больных, одновременно принимавших кортикостероиды. При появлении первых признаков боли или воспаления сухожилий следует немедленно прекратить применение препарата.
Возникновение на протяжении и после лечения тяжелой и стойкой диареи может быть проявлением тяжелого желудочно-кишечного заболевания (например псевдомембранозного колита с возможным летальным исходом), что требует немедленного лечения. В таких случаях прием ципрофлоксацина необходимо прекратить и начать применение соответствующей терапии. Препараты, ингибирующие перистальтику, противопоказаны.
Могут отмечать проходящее повышение активности трансаминаз, ЩФ или холестатическую желтуху, особенно у пациентов с предшествующим повреждением печени.
При применении ципрофлоксацина возможно появление реакции фоточувствительности, поэтому пациентам, которые принимают Цитерал, следует избегать прямого влияния солнечных лучей или УФ-облучения. Лечение необходимо прекратить при появлении фоточувствительности (например ожоги от солнца).
Возможно получение ошибочных результатов при проведении лабораторных исследований функции печени у пациентов, которые принимают ципрофлоксацин: например временное повышение активности трансаминаз и ЩФ отмечается преимущественно у пациентов с предшествующим нарушением функции печени; может также отмечаться временное повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в сыворотке крови (в единичных случаях возникает холестатическая желтуха). 
Применение в период беременности и кормления грудью
Цитерал противопоказан в период беременности и кормления грудью. 
Дети. Ципрофлоксацин можно применять у детей как препарат второй и третьей линии для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита, вызванных Escherichia coli, а также у детей в возрасте 5–17 лет с муковисцидозом легких для лечения легочных заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa. Лечение ципрофлоксацином может быть назначено только после тщательной оценки соотношения риск/польза из-за возможности развития побочных эффектов со стороны суставов и/или близлежащих тканей. Лечение детей возможно только по вышеперечисленным показаниям. Клинический опыт применения ципрофлоксацина у детей по другим показаниям ограничен.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Ципрофлоксацин у некоторых пациентов может вызывать побочные реакции, которые могут снизить скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, особенно в комбинации с алкоголем.

одновременное применение Цитерала с препаратами железа, фосфатсвязывающими полимерами (например севеламер), сукралфатом и антацидными средствами, содержащими магний, алюминий, кальций, и препаратами с большой буферной емкостью (например антиретровирусные) снижает интенсивность всасывания ципрофлоксацина. В связи с этим Цитерал следует назначать за 1–2 ч до или через 4 ч после приема указанных препаратов. Это ограничение не касается класса блокаторов H₂-рецепторов.
Некоторые хинолоны, включая и ципрофлоксацин, повышают метаболизм кофеина, что может привести к снижению клиренса кофеина и удлинению его Т_½.
Сочетанное применение ципрофлоксацина и пероральных антикоагулянтов (например варфарина) может увеличить время кровотечения, поэтому рекомендуется периодически контролировать протромбиновое время.
Одновременное применение ципрофлоксацина и НПВП (например фенбуфена, исключая ацетилсалициловую кислоту) может привести к повышению риска развития судорог.
Одновременное применение ципрофлоксацина и глибенкламида (для лечения сахарного диабета) может в некоторых случаях потенцировать эффект глибенкламида, снижать уровень глюкозы в крови, вследствие чего усилить и вызвать гипогликемию.
Одновременное применение с пробенецидом может вызвать снижение почечного клиренса ципрофлоксацина, что характеризуется повышенным уровнем ципрофлоксацина в плазме крови.
Метоклопрамид ускоряет абсорбцию ципрофлоксацина.
После сочетанного применения циклоспорина и Цитерала отмечали увеличение выраженности побочных реакций последнего.
При одновременном применении фенитоина с Цитералом повышается риск развития побочных реакций фенитоина.
Одновременное применение ципрофлоксацина и метотрексата может потенциально привести к повышению уровня метотрексата в плазме крови. Вследствие этого возможно повышение риска развития токсических реакций, вызванных метотрексатом, поэтому необходимо внимательно следить за состоянием здоровья пациентов, принимающих метотрексат, когда показано одновременное применение с Цитералом.
Одновременное применение ципрофлоксацина и теофиллина может вызвать повышение побочных реакций теофиллина (тошнота, рвота, тремор, ощущение сердцебиения).
Пациенты, принимающих клозапин, такрин, ропинирол или дулоксетин одновременно с Цитералом, должны тщательно контролировать клинические признаки передозировки, поскольку отмечали повышение концентрации этих препаратов в крови.
Тизанидин не следует принимать одновременно с Цитералом, так как существует риск выраженного снижения АД, сонливости.
Следует избегать одновременного применения с молочными продуктами, напитками (например молоко, йогурт, обогащенный кальцием, апельсиновый сок) и Цитерала, поскольку абсорбция ципрофлоксацина может снижаться. Однако обычная пища, которая содержит небольшое количество кальция, существенно не влияет на абсорбцию ципрофлоксацина.
Когда ципрофлоксацин используют для хирургической профилактики, не рекомендуется применять опиатную премедикацию или опиатную премедикацию в комбинации с антихолинергетиками, поскольку снижается сывороточный уровень ципрофлоксацина и не может быть получена соответствующая защита при хирургической операции. Применение бензодиазепина как премедикации одновременно с ципрофлоксацином не влияет на уровень ципрофлоксацина в плазме крови.

вследствие острой передозировки при пероральном применении, в серии случаев отмечали обратимое токсическое действие на паренхиму почек.
Поэтому в случае передозировки, кроме проведения обычных действий, рекомендуется также контролировать функцию почек и назначать антациды, которые содержат магний и кальций, для снижения абсорбции ципрофлоксацина.
С помощью гемодиализа или перитонеального диализа выводится только небольшое количество ципрофлоксацина (<10%).

при температуре не выше 25 °С.