Форсанек® таблетки, покрытые пленочной оболочкой 60 мг блистер №28
Эторикоксиб - 60 мг
фармакодинамика.
Механизм действия
Еторикоксиб является пероральным, селективным ингибитором ЦОГ-2 в пределах клинического диапазона доз. Существуют данные по дозозависимому ингибированию ЦОГ-2 без ингибирования ЦОГ-1 при применении в дозах до 150 мг в сутки. Эторикоксиб не ингибирует синтез простагландинов желудка и не влияет на функцию тромбоцитов.
Циклооксигеназа отвечает за образование простагландинов. Идентифицированы две изоформы — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-2 является изоформой фермента, индуцируется импульсом провоспаления и рассматривается как основной фактор, отвечающий за синтез простаноидных медиаторов боли, воспаления и лихорадки. ЦОГ-2 также задействована в процессах овуляции, имплантации и закрытия артериального протока, регуляции функции почек и центральной нервной системы (индукция лихорадки, ощущение боли, когнитивная функция). Она также может играть роль в процессе заживления язв. ЦОГ-2 было идентифицировано в ткани вокруг язвы желудка у человека, но значение фермента для заживления язвы не установлено.
Клиническая эффективность и безопасность
Эффективность
У пациентов с остеоартритом прием эторикоксиба в дозе 60 мг 1 раз в сутки приводил к значительному облегчению боли и улучшению течения заболевания по оценке пациента. Данные благоприятные эффекты наблюдались уже на второй день после начала лечения и сохранялись в течение 52 недель. Исследования применения эторикоксиба в дозе 30 мг в сутки продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению с плацебо в течение 12 недель лечения (по показателям, описанным выше). Эторикоксиб в дозе 60 мг продемонстрировал значительно лучшую положительную динамику, чем в дозе 30 мг для всех трех первичных конечных точек в течение 6 недель лечения. Исследование применения эторикоксиба в дозе 30 мг с участием пациентов с остеоартритом рук не проводили.
У пациентов с ревматоидным артритом прием эторикоксиба в дозе 60 мг или 90 мг 1 раз в сутки приводил к значительному уменьшению боли, воспаления и улучшению двигательной активности. В ходе исследований по оценке доз 60 мг и 90 мг положительные эффекты сохранялись в течение 12-недельного периода лечения. В сравнительном исследовании эторикоксиба в дозе 60 мг 1 раз в сутки и 90 мг 1 раз в сутки обе дозировки были более эффективны, чем плацебо.
У пациентов с приступами острого подагрического артрита прием эторикоксиба в дозе 120 мг 1 раз в сутки в течение 8 дней приводил к более выраженному уменьшению боли средней и тяжелой степени тяжести и воспаления по сравнению с приемом индометацина в дозе 50 мг 3 раза в сутки. Уменьшение выраженности боли наблюдалось уже через 4 ч после начала лечения.
У пациентов с анкилозирующим спондилитом прием эторикоксиба в дозе 90 мг 1 раз в сутки приводил к значительному уменьшению боли и воспаления, а также к улучшению двигательной активности и функциональной способности. Клиническая польза эторикоксиба наблюдалась уже на второй день после начала терапии и сохранялись в течение 52-недельного периода лечения. Терапия эторикоксибом в дозе 60 мг или 90 мг ежедневно имела схожую эффективность по сравнению с приемом напроксена в дозе 1000 мг ежедневно. У пациентов, которые не демонстрировали адекватного ответа при применении дозы 60 мг ежедневно в течение 6 недель, повышение дозы до 90 мг ежедневно улучшало показатель уменьшения интенсивности боли в спине по сравнению с продолжением приема 60 мг ежедневно.
Во время исследования послеоперационной зубной боли эторикоксиб, который применяли в дозе 90 мг 1 раз в сутки до трех дней, имел более выраженное, по сравнению с плацебо, обезболивающее действие. В подгруппе пациентов с умеренной болью прием эторикоксиба в дозе 90 мг сопровождался обезболивающим эффектом, который был подобен таковому при приеме ибупрофена 600 мг и превышал эффективность комбинации парацетамол/кодеин 600 мг/60 мг. Количество пациентов, которые применяли препараты экстренного обезболивания в течение 24 ч, составило 40,8% для эторикоксиба 90 мг, 25,5% — для ибупрофена 600 мг каждые 6 ч и 46,7% — для парацетамола/кодеина 600 мг/60 мг каждые 6 ч по сравнению с 76,2% для плацебо. Начало анальгезирующего действия (ощутимое облегчение боли) 90 мг эторикоксиба наблюдалось уже через 28 мин после приема препарата.
Безопасность
Не было существенных различий в частоте тромботических сердечно-сосудистых осложнений при применении эторикоксиба и диклофенака. Кардиоренальные побочные реакции чаще наблюдались при применении эторикоксиба, чем диклофенака; этот эффект был дозозависимым. Побочные реакции со стороны ЖКТ и печени возникали значительно чаще при применении диклофенака, чем эторикоксиба. Частота возникновения побочных реакций, которые рассматривались как серьезные или приводящие к отмене препарата, была выше при применении эторикоксиба, чем диклофенака.
Результаты по безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы.
Частота подтвержденных тромботических сердечно-сосудистых серьезных побочных реакций (включая реакции со стороны сердца, цереброваскулярные реакции и реакции со стороны периферических сосудов) была сопоставимой у эторикоксиба и диклофенака. Не было существенных различий в показателях частоты тромботических осложнений для эторикоксиба и диклофенака во всех проанализированных подгруппах, включая пациентов с кардиоваскулярным риском. При отдельном рассмотрении был одинаковым относительный риск возникновения подтвержденных серьезных тромботических побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при применении эторикоксиба в дозе 60 мг или 90 мг и диклофенака в дозе 150 мг.
Показатель сердечно-сосудистой летальности, как и общей летальности, был сходным в группах лечения эторикоксибом и диклофенаком.
Кардиоренальные осложнения.
Частота прекращения лечения вследствие возникновения побочных реакций, связанных с артериальной гипертензией, была статистически выше для эторикоксиба, чем для диклофенака. Частота такой побочной реакции как застойная сердечная недостаточность (прекращение приема препарата и серьезные реакции) была аналогичной как при приеме эторикоксиба 60 мг, так и при приеме диклофенака 150 мг, однако частота возникновения этих реакций была выше при приеме эторикоксиба 90 мг по сравнению с диклофенаком 150 мг. Частота подтвержденных побочных реакций, связанных с застойной сердечной недостаточностью (явления, которые были серьезными и приводили к госпитализации или визита в отделение неотложной помощи), была незначительно выше при приеме эторикоксиба по сравнению с приемом диклофенака 150 мг, и этот эффект зависел от дозы. Частота прекращения лечения вследствие возникновения побочных реакций, связанных с отеками, была значительно выше при приеме эторикоксиба по сравнению с приемом диклофенака 150 мг, и этот эффект зависел от дозы (статистически значимая разница для эторикоксиба 90 мг, но не для эторикоксиба 60 мг).
Результаты желудочно-кишечной переносимости.
Значительно меньший показатель отмены препарата вследствие возникновения любого клинического осложнения со стороны ЖКТ (например, диспепсии, абдоминальной боли, язвы) наблюдался при применении эторикоксиба, чем диклофенака.
Результаты относительно безопасности для ЖКТ.
Общие реакции со стороны верхнего отдела ЖКТ были определены как перфорации, язвы и кровотечения. Подгруппа общих реакций со стороны верхнего отдела ЖКТ, которые считались осложненными, включала перфорации, обструкции и осложненные кровотечения; подгруппа общих реакций со стороны верхнего отдела ЖКТ, которые считались неосложненными, включала неосложненные кровотечения и неосложненные язвы. Значительно меньший показатель частоты общих реакций со стороны верхних отделов ЖКТ наблюдался при применении эторикоксиба, чем диклофенака. Не было существенной разницы между эторикоксибом и диклофенаком относительно показателя частоты осложненных реакций. Для подгруппы таких реакций как кровотечение в верхнем отделе ЖКТ (объединенные осложненные и неосложненные) не было существенного различия между эторикоксибом и диклофенаком. Преимущество эторикоксиба по влиянию на верхний отдел ЖКТ по сравнению с диклофенаком не было статистически значимым у пациентов, которые одновременно применяли ацетилсалициловую кислоту (АСК) в низких дозах (примерно 33% пациентов).
Показатели частоты подтвержденных клинических реакций со стороны нижнего отдела ЖКТ (перфорация тонкого или толстого кишечника, обструкция или кровотечение) статистически не отличались при применении эторикоксиба и диклофенака.
Результаты относительно безопасности для печени.
Эторикоксиб был ассоциирован со статистически значительно меньшей частотой отмены препарата, чем диклофенак, вследствие возникновения побочных реакций со стороны печени. Большинство побочных реакций со стороны печени были несерьезными.
Дополнительные данные по безопасности сердечно-сосудистой системы относительно тромботических осложнений. Не было значимого различия в показателе подтвержденных серьезных тромботических сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимавших эторикоксиб в дозе ≥60 мг, плацебо или другие НПВП (за исключением напроксена). Однако частота для таких реакций была выше у пациентов, получавших эторикоксиб, по сравнению с теми, кто получал напроксен в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Различие антитромботической активности между некоторыми НПВП, ингибирующих ЦОГ-1, и селективными ингибиторами ЦОГ-2 может быть клинически значимым у пациентов группы риска возникновения тромбоэмболических осложнений. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 снижают образование системного (и поэтому, возможно, эндотелиального) простациклина без влияния на тромбоцитарный тромбоксан. Клиническое значение этих данных неизвестно.
Дополнительные данные по безопасности для ЖКТ.
Известно, что частота возникновения гастродуоденальных язв была значительно ниже у пациентов, получавших лечение эторикоксибом в дозе 120 мг 1 раз в сутки, чем у пациентов, получавших лечение напроксеном в дозе 500 мг 2 раза в сутки или ибупрофеном в дозе 800 мг 3 раза в сутки. Частота возникновения язв была выше при применении эторикоксиба, чем плацебо.
Исследование функции почек у пациентов пожилого возраста.
Эторикоксиб, целекоксиб и напроксен имели подобное влияние на выведение натрия с мочой при двухнедельном лечении. Все активные препараты сравнения показали повышение относительно плацебо систолического артериального давления, однако эторикоксиб ассоциировался со статистически значимым повышением на 14-й день по сравнению с целекоксибом и напроксеном.
Фармакокинетика.
Абсорбция. Эторикоксиб хорошо всасывается при пероральном приеме. Абсолютная биодоступность составляет примерно 100%. После приема 120 мг 1 раз в сутки до достижения равновесного состояния Cmax в плазме крови (среднее геометрическое значение Cmax = 3,6 мкг/мл) наблюдается примерно через 1 ч (Tmax) после приема взрослыми натощак. Среднее геометрическое значение AUC0-24 составляет 37,8 мкг × ч/мл. В пределах клинической дозировки фармакокинетика эторикоксиба линейная.
При приеме препарата в дозе 120 мг во время еды (пища с высоким содержанием жиров) не наблюдалось клинически значимого влияния на степень абсорбции. Скорость абсорбции изменялась, что характеризовалось снижением Cmax на 36% и увеличением Tmax на 2 ч. Такие данные не рассматриваются как клинически значимые. Известно, что во время исследований эторикоксиб применяли независимо от употребления пищи.
Распределение. Эторикоксиб примерно на 92% связывается с белками плазмы крови человека с концентрациями от 0,05 до 5 мкг/мл. Объем распределения при равновесном состоянии (Vdss) составляет примерно 120 л у человека. Существуют данные, что эторикоксиб проникает через плацентарный барьер у крыс и кроликов, а также через ГЭБ у крыс.
Метаболизм. Еторикоксиб активно метаболизируется, менее 1% дозы выделяется с мочой в виде исходного препарата. Основной путь метаболизма — это формирование производной 6’-гидроксиметила путем катализации ферментами цитохрома. CYP 3A4 способствует метаболизму эторикоксиба in vivo. Исследования in vitro указывают на то, что CYP 2D6, CYP 2C9, CYP 1A2 и CYP 2C19 также могут катализировать основной путь метаболизма, но их количественные характеристики не изучались in vivo.
У человека идентифицировано 5 метаболитов. Основным метаболитом является 6’-карбоксиловой кислоты дериват эторикоксиба, образующийся при дальнейшей оксидации производной 6’-гидроксиметила. Эти основные метаболиты либо не проявляют активности, либо являются слабоактивными ингибиторами ЦОГ-2. Ни один из этих метаболитов не ингибирует ЦОГ-1.
Выведение. Есть информация, что после разового в/в введения здоровым добровольцам 25 мг эторикоксиба, меченого радиоизотопом, 70% радиоактивного препарата выводится с мочой и 20% — с калом, главным образом в виде метаболитов. Менее 2% выводится в виде неизмененного препарата.
Выведение эторикоксиба происходит почти полностью через метаболизм с последующим выведением почками. Равновесные концентрации эторикоксиба достигаются через 7 дней при применении в дозе 120 мг 1 раз в сутки с показателем кумуляции примерно 2, что соответствует периоду полувыведения примерно 22 ч. Клиренс плазмы крови после в/в введения 25 мг препарата составляет примерно 50 мл/мин.
Отдельные группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика у пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) подобна фармакокинетике у младших пациентов.
Пол. Фармакокинетика эторикоксиба подобна у мужчин и женщин.
Нарушение функции печени. У пациентов с легкой формой нарушения функции печени (5-6 баллов по шкале Чайлда-Пью) при применении эторикоксиба в дозе 60 мг 1 раз в сутки средний показатель AUC примерно на 16% больше, чем у здоровых добровольцев при такой же дозировке препарата. У пациентов с умеренной формой нарушения функции печени (7-9 баллов по шкале Чайлда-Пью) при применении эторикоксиба в дозе 60 мг через сутки средний показатель AUC был подобен показателю у здоровых добровольцев, принимавших препарат в дозе 60 мг 1 раз в сутки ежедневно; применение эторикоксиба в дозе 30 мг не изучали в этой группе пациентов. Нет клинических или фармакокинетических данных относительно пациентов с тяжелыми формами нарушения функции печени (≥10 баллов по шкале Чайлда-Пью).
Нарушение функции почек. Фармакокинетика разовой дозы эторикоксиба 120 мг у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек, а также у пациентов с заболеваниями почек терминальной стадии, которым проводят гемодиализ, не отличается значительным образом от фармакокинетики у здоровых добровольцев. При гемодиализе препарат почти не выводится (клиренс диализа — примерно 50 мл/мин).
Дети. Фармакокинетику эторикоксиба у детей (в возрасте до 12 лет) не изучали.
Известно, что фармакокинетика у подростков в возрасте от 12 до 17 лет с массой тела 40–60 кг, которым назначали эторикоксиб в дозе 60 мг 1 раз в сутки, и с массой тела более 60 кг, которым назначали препарат в дозе 90 мг 1 раз в сутки, была подобной фармакокинетики у взрослых, которые применяли эторикоксиб в дозе 90 мг 1 раз в сутки. Безопасность и эффективность применения эторикоксиба детям не установлены.
симптоматическая терапия при остеоартрите, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, а также при боли и признаках воспаления, связанных с острым подагрическим артритом.
Непродолжительное лечение умеренной послеоперационной боли, связанной со стоматологическими операциями.
Решение о назначении селективного ингибитора ЦОГ-2 должно основываться на оценке всех индивидуальных рисков у пациента.
эторикоксиб применяется перорально независимо от приема пищи. Начало действия лекарственного средства наступает быстрее при приеме натощак. Это надо учитывать при необходимости быстрого ослабления симптомов.
Таблетку 60 мг можно разделить пополам. Таблетки 90 мг и 120 мг — не делить.
Поскольку риск возникновения нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы при применении эторикоксиба возрастает при повышении дозы и экспозиции, следует проводить наименее длительные курсы лечения, применяя самые низкие эффективные суточные дозы. Необходимость облегчения симптомов и эффективность симптоматического лечения у пациентов надо периодически анализировать, особенно у пациентов с остеоартритом.
Остеоартрит
Рекомендуемая доза составляет 30 мг 1 раз в сутки (применять в форме таблетки 60 мг, которую можно разделить на равные части). У некоторых пациентов с недостаточным уровнем ослабления симптомов увеличение дозы до 60 мг 1 раз в сутки может повысить эффективность. В случае отсутствия терапевтической пользы следует рассмотреть другие варианты терапевтического лечения.
Ревматоидный артрит
Рекомендуемая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки. У некоторых пациентов с недостаточным уровнем ослабления симптомов увеличение дозы до 90 мг 1 раз в сутки может повысить эффективность. После того, как состояние пациента стабилизируется с клинической точки зрения, может потребоваться уменьшение дозы до 60 мг 1 раз в сутки. В случае отсутствия терапевтической пользы следует рассмотреть другие варианты терапевтического лечения.
Анкилозирующий спондилит
Рекомендуемая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки. У некоторых пациентов с недостаточным уровнем ослабления симптомов увеличение дозы до 90 мг 1 раз в сутки может повысить эффективность. После того, как состояние пациента стабилизируется с клинической точки зрения, может потребоваться уменьшение дозы до 60 мг 1 раз в сутки. В случае отсутствия терапевтической пользы следует рассмотреть другие варианты терапевтического лечения.
Острая боль
В случае появления острой боли эторикоксиб можно применять только в острый симптоматический период.
Острый подагрический артрит
Рекомендуемая доза составляет 120 мг 1 раз в сутки. В клинических исследованиях острого подагрического артрита эторикоксиб применяли в течение 8 дней.
Послеоперационная боль, связанная со стоматологическим оперативным вмешательством
Рекомендуемая доза составляет 90 мг 1 раз в сутки в течение максимум 3 дней. Некоторые пациенты могут нуждаться в дополнительном послеоперационного обезболивания, кроме применения эторикоксиба, в течение 3 дней лечения.
Дозы, превышающие рекомендованные для каждого показания, или не имеют дополнительной эффективности, или их не изучали. Поэтому:
– дозировка при остеоартрите не должна превышать 60 мг 1 раз в сутки;
– дозировка при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите не должна превышать 90 мг 1 раз в сутки;
– дозировка при острой подагре не должна превышать 120 мг 1 раз в сутки в течение максимального периода лечения 8 дней;
– дозировка при острой боли после стоматологического оперативного вмешательства не должна превышать 90 мг 1 раз в сутки в течение максимального трехдневного периода.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Нет необходимости в коррекции дозировки для пациентов пожилого возраста. Препарат следует назначать с осторожностью пациентам пожилого возраста.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Несмотря на показания, пациентам с незначительным нарушением функции печени (5-6 баллов по шкале Чайлда-Пью) не следует превышать дозу 60 мг/сут. Пациентам с умеренным нарушением функции печени (7-9 баллов по шкале Чайлда-Пью), несмотря на показания, не следует превышать дозу 30 мг 1 раз в сутки (применять в форме таблетки 60 мг, которую можно разделить на равные части).
Опыт применения эторикоксиба ограничен, особенно у пациентов с умеренным нарушением функции печени; поэтому препарат следует назначать с осторожностью. Клинический опыт применения эторикоксиба пациентам с тяжелым нарушением функции печени (≥ 10 баллов по шкале Чайлда-Пью) отсутствует, поэтому применение препарата этим пациентам противопоказано.
Пациенты с почечной недостаточностью. Нет необходимости в коррекции дозировки для пациентов с клиренсом креатинина ≥30 мл/мин. Применение эторикоксиба пациентам с клиренсом креатинина <30 мл/мин противопоказано.
Дети. Эторикоксиб противопоказан детям в возрасте до 16 лет.
– повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу.
– Активная пептическая язва или активное желудочно-кишечное кровотечение.
– Бронхоспазм, острый ринит, назальные полипы, ангионевротический отек, крапивница или аллергические реакции после применения ацетилсалициловой кислоты или НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2.
– Период беременности или кормления грудью.
– Тяжелые нарушения функции печени (альбумин плазмы крови <25 г/л или ≥10 баллов по шкале Чайлда-Пью).
– Рассчитанный почечный клиренс креатинина <30 мл/мин.
– Возраст пациента до 16 лет.
– Воспалительные заболевания кишечника.
– Застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV).
– АГ, при которой показатели артериального давления постоянно превышают 140/90 мм рт. ст. и недостаточно контролируются.
– Диагностирована ИБС, заболевания периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания.
побочные реакции определяются по частоте: очень частые (≥1/10), частые (≥1/100 до <1/10), нечастые (≥1/1000 до <1/100), редкие (≥1/10000 до <1/1000), редкие (<1/10000).
Инфекции и инвазии: часто — альвеолярный остит; нечасто — гастроэнтерит, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящего тракта.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия (преимущественно в результате желудочно-кишечного кровотечения), лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительностьβ; редко — ангионевротический отек/ анафилактические/анафилактоидные реакции, в том числе шок.
Нарушения метаболизма и питания: часто — отеки/задержка жидкости; нечасто — снижение или усиление аппетита, увеличение массы тела.
Психические нарушения: нечасто — тревожность, депрессия, ухудшение умственной деятельности, галлюцинации; редко — спутанность сознания, беспокойное состояние.
Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль; нечасто — дисгевзия, бессонница, парестезия/гипестезия, сонливость.
Со стороны органов зрения: нечасто — нечеткость зрения, конъюнктивит.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: нечасто — шум в ушах, головокружение.
Со стороны сердца: часто — ощущение сердцебиения, аритмия; нечасто — фибрилляция предсердий, тахикардия, застойная сердечная недостаточность, неспецифические изменения на ЭКГ, стенокардия, инфаркт миокарда§.
Со стороны сосудистой системы: часто — АГ; нечасто — приливы, нарушение мозгового кровообращения§, транзиторная ишемическая атака, гипертонический криз, васкулит.
Со стороны органов дыхательной системы, грудной клетки и средостения: часто — бронхоспазм; нечасто — кашель, диспноэ, носовое кровотечение.
Со стороны ЖКТ: очень часто — боль в животе; часто — запор, метеоризм, гастрит, изжога/кислотный рефлюкс, диарея, диспепсия/дискомфорт в области эпигастрия, тошнота, рвота, эзофагит, язвы в ротовой полости; нечасто — вздутие живота, изменение характера перистальтики кишечника, сухость во рту, гастродуоденальные язвы, пептические язвы, в том числе перфорация и кровотечение ЖКТ, синдром раздраженного кишечника, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение АлАТ, повышение АсАТ; редко — гепатит, печеночная недостаточность, желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — экхимоз; нечасто — отек лица, зуд, сыпь, эритема, крапивница; редко — синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, стойкая медикаментозная эритема.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечасто — спазмы/судороги мышц, скелетно-мышечная боль/судорога.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто — протеинурия, повышение уровня креатинина в плазме крови, почечная недостаточность/дисфункция (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушения общего состояния и связанные со способом применения: часто — астения/усталость, гриппоподобные симптомы; нечасто — боль в грудной клетке.
Лабораторные исследования: нечасто — повышение уровня азота мочевины крови, повышение уровня КФТ, гиперкалиемия, повышение уровня мочевой кислоты; редко — снижение уровня натрия в крови.
ßГиперчувствительность включает понятия аллергия, медикаментозная аллергия, медикаментозная гиперчувствительность, гиперчувствительность, гиперчувствительность неуточненная, реакция гиперчувствительности и неуточненная аллергия.
§Селективные ингибиторы ЦОГ-2 были связаны с увеличением риска возникновения серьезных артериальных тромботических событий, включая инфаркт миокарда и инсульт. Маловероятно, что абсолютный риск возникновения таких явлений превышает 1% в год (нечасто).
При применении НПВП сообщали о таких серьезных побочных реакциях: нефротоксичность, включая интерстициальный нефрит и нефротический синдром, поэтому нельзя исключать их возникновения при применении эторикоксиба.
влияние на ЖКТ
Сообщали об осложнениях со стороны верхних отделов ЖКТ (перфорации, язвы или кровотечения), иногда с летальным исходом, у пациентов, получавших эторикоксиб. С осторожностью следует назначать НПВС пациентам с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ: пациентам пожилого возраста, пациентам, которые применяют любой другой НПВП или ацетилсалициловую кислоту (АСК) одновременно, пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями, а именно — язвами и желудочно-кишечными кровотечениями, в анамнезе.
Существует дополнительный риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ (желудочно-кишечная язва или другие осложнения со стороны ЖКТ) при одновременном применении эторикоксиба и АСК, даже в низких дозах (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В длительных клинических исследованиях не наблюдалось выраженного различия относительно безопасности для ЖКТ при применении комбинаций селективного ингибитора ЦОГ-2 и АСК и НПВП и АСК (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Влияние на сердечно-сосудистую систему
Клинические исследования указывают на то, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 может быть связано с возникновением тромботических осложнений (особенно инфаркта миокарда и инсульта). Поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает при увеличении дозы и длительности применения эторикоксиба, препарат следует назначать на как можно более короткий период времени и в самых низких эффективных суточных дозах. Следует периодически пересматривать потребность в симптоматическом облегчении боли и выраженность реакции на лечение, особенно у пациентов с остеоартритом (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пациентам с выраженными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) назначать эторикоксиб следует только после тщательной оценки риска развития осложнения (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не заменяют применение АСК для профилактики тромбоэмболических сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку не оказывают антиагрегантного действия. Таким образом, не следует отменять антиагрегантные препараты (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Влияние на почки.
Почечные простагландины могут играть компенсаторную роль в поддержании перфузии почек. Поэтому при состояниях, сопровождающихся ухудшением почечной перфузии, применение эторикоксиба может приводить к ослаблению образования простагландинов и, как следствие, почечного кровотока, тем самым ухудшая функцию почек. Высокий риск развития такой реакции — у пациентов с выраженным нарушением функции почек, некомпенсированной сердечной недостаточностью или циррозом. У таких пациентов следует контролировать функцию почек.
Задержка жидкости, отеки и артериальная гипертензия.
Как и при применении других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов, задержка жидкости, отеки и гипертензия наблюдались у пациентов, применяющих эторикоксиб. Все НПВП, включая эторикоксиб, могут приводить к развитию или рецидиву застойной сердечной недостаточности (информацию о реакции в зависимости от дозы см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). С осторожностью препарат назначать пациентам с сердечной недостаточностью, нарушением функции левого желудочка или гипертензией в анамнезе, а также пациентам с отеками, возникшими по любым другим причинам. При клинических признаках ухудшения состояния таких пациентов следует применить соответствующие меры, включая отмену эторикоксиба.
Эторикоксиб, особенно в высоких дозах, может приводить к более частой и тяжелой АГ по сравнению с некоторыми другими НПВС и селективными ингибиторами ЦОГ-2. Поэтому АГ следует контролировать до начала лечения эторикоксибом (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и особое внимание следует уделить контролю за АД во время лечения эторикоксибом. АД следует контролировать в течение 2 недель после начала лечения, а затем — периодически. Если артериальное давление существенно повышается, следует рассмотреть возможность альтернативного лечения.
Влияние на печень.
Повышение уровня АлАТ и/или АсАТ (примерно в 3 или более раз по сравнению с верхней границей нормы) наблюдалось примерно у 1% пациентов, которые принимали участие в клинических исследованиях и применяли эторикоксиб в дозах 30, 60 и 90 мг в сутки в течение периода до 1 года.
Следует наблюдать за состоянием всех пациентов с симптомами нарушения функции печени, а также пациентов с патологическими показателями функции печени. При признаках нарушения функции печени и при стойких патологических изменениях показателей функции печени (в 3 раза выше ВГН) эторикоксиб следует отменить.
Общие указания.
Если в течение лечения у пациента наблюдается ухудшение функции любой из систем органов, указанных выше, следует провести соответствующие мероприятия и рассмотреть вопрос об отмене эторикоксиба. Следует обеспечить соответствующее медицинское наблюдение при применении эторикоксиба пациентам пожилого возраста и пациентам с нарушением функции почек, печени или сердца.
С осторожностью следует начинать лечение эторикоксибом пациентов с дегидратацией. Рекомендуется провести регидратацию до начала применения эторикоксиба.
О развитии серьезных кожных реакций, в некоторых случаях с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, очень редко сообщали при применении НПВП и некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2 во время постмаркетингового наблюдения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Самый высокий риск развития таких реакций у пациентов наблюдается в начале терапии, в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Серьезные реакции гиперчувствительности (такие как анафилаксия и ангионевротический отек) наблюдались среди пациентов, применяющих эторикоксиб (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Некоторые селективные ингибиторы ЦОГ-2 повышают риск возникновения кожных реакций у пациентов с аллергической реакцией к любому препарату в анамнезе. Эторикоксиб следует отменить при первых проявлениях сыпи на коже, повреждений слизистой оболочки или других признаков гиперчувствительности.
При применении эторикоксиба могут маскироваться проявления лихорадки и другие признаки воспалительного процесса.
С осторожностью следует назначать одновременно эторикоксиб и варфарин или другие пероральные антикоагулянты (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Применение эторикоксиба, как и других препаратов, ингибирующих ЦОГ и синтез простагландинов, не рекомендуется женщинам, планирующим беременность (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА и Применение в период беременности или кормления грудью).
Препарат Форсанек, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержит лактозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять этот препарат.
Вспомогательные вещества.
Препарат содержит лактозу. Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать это лекарственное средство.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Нет клинических данных о применении эторикоксиба в период беременности. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для беременных неизвестен. Применение эторикоксиба в течение последнего триместра беременности, как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов, может приводить к отсутствию сокращений матки и преждевременному закрытию боталового протока. Применение эторикоксиба противопоказано в период беременности. Если женщина забеременела во время лечения, эторикоксиб необходимо отменить.
Период кормления грудью. Неизвестно, проникает ли эторикоксиб в грудное молоко. Известно, что у животных эторикоксиб проникает в молоко. Женщинам, которые применяют эторикоксиб, не следует кормить грудью.
Фертильность. Применение эторикоксиба, как и других препаратов, ингибирующих ЦОГ-2, не рекомендуется женщинам, планирующим беременность.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациентам, у которых во время применения эторикоксиба возникает головокружение, вертиго или сонливость, не следует управлять автотранспортом и работать с другими механизмами.
фармакодинамические взаимодействия.
Пероральные антикоагулянты. У пациентов, состояние которых было стабилизировано постоянным применением варфарина, прием эторикоксиба в дозе 120 мг в сутки сопровождался увеличением примерно на 13% протромбинового времени МНО. Поэтому у пациентов, которые применяют пероральные антикоагулянты, следует часто проверять показатели протромбинового времени МНО, особенно в первые дни приема эторикоксиба или при изменении его дозировки.
Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II. НПВП могут ослаблять эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например у пациентов с дегидратацией или у пациентов пожилого возраста с ослабленной функцией почек) одновременное применение ингибитора АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II и препаратов, ингибирующих ЦОГ, может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек, включая острую почечную недостаточность, что обычно имеет обратимый характер. Следует помнить о возможности таких взаимодействий у пациентов, применяющих эторикоксиб одновременно с ингибиторами АПФ или с антагонистами рецепторов ангиотензина II. Поэтому такие комбинации следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Следует провести надлежащую гидратацию и рассмотреть вопрос о проведении мониторинга функции почек в начале комбинированного лечения, а также с определенной периодичностью и в дальнейшем.
Ацетилсалициловая кислота. В исследовании с участием здоровых добровольцев в условиях равновесного состояния применение эторикоксиба в дозе 120 мг 1 раз в сутки не влияло на антиагрегантную активность АСК (81 мг 1 раз в сутки). Эторикоксиб можно назначать одновременно с АСК в дозах, применяемых для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (применение АСК в низких дозах). Однако одновременное применение низких доз АСК и эторикоксиба может приводить к увеличению частоты возникновения язвы ЖКТ и других осложнений по сравнению с монотерапией эторикоксибом. Не рекомендуется одновременное применение эторикоксиба с АСК, дозы которой выше установленных для профилактики, а также с другими НПВП.
Циклоспорин и такролимус. Хотя взаимодействие эторикоксиба с этими препаратами не изучали, одновременное применение НПВП с циклоспорином или такролимусом может усиливать нефротоксическое влияние последних. Следует контролировать функцию почек при одновременном применении эторикоксиба с любым из этих препаратов.
Фармакокинетические взаимодействия
Влияние эторикоксиба на фармакокинетику других препаратов.
Литий. НПВП ослабляют выведение лития почками, тем самым повышая уровень лития в плазме крови. Если необходимо, следует проводить тщательный контроль уровня лития в крови и корректировать дозу лития в течение одновременного применения этих препаратов, а также при прекращении применения НПВП.
Метотрексат. В двух исследованиях изучали эффекты эторикоксиба при применении в дозах 60, 90 или 120 мг один раз в сутки в течение 7 дней пациентам, которые получали один раз в неделю метотрексат в дозе от 7,5 до 20 мг при ревматоидном артрите. Эторикоксиб в дозе 60 и 90 мг не влиял на концентрацию в плазме крови или почечный клиренс метотрексата. Данные о влиянии эторикоксиба в дозе 120 мг на фармакокинетику метотрексата противоречивы. Так, в одном исследовании при применении эторикоксиба в дозе 120 мг не наблюдалось влияния на концентрацию в плазме крови и почечный клиренс метотрексата, тогда как в другом исследовании при применении такой же дозы эторикоксиба концентрация метотрексата в плазме крови повышалась на 28%, а почечный клиренс метотрексата снижался на 13%. При одновременном применении эторикоксиба и метотрексата следует проводить соответствующий мониторинг относительно появления токсического воздействия метотрексата.
Пероральные контрацептивы. Эторикоксиб в дозе 60 мг при одновременном применении с пероральными контрацептивами, содержащими 35 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 0,5-1 мг норэтиндрона, в течение 21 дня приводил к повышению AUC0-24 ЭЭ на 37%. Еторикоксиб в дозе 120 мг при применении с вышеуказанными пероральными контрацептивами одновременно или через 12 ч повышал в равновесном состоянии значение AUC0-24 ЕЕ на 50-60%. О таком повышении концентрации ЭЭ следует помнить при выборе перорального контрацептива с различным содержанием ЭЭ, который будет применяться одновременно с эторикоксибом. Повышение экспозиции ЭЭ может увеличивать частоту возникновения побочных реакций, связанных с применением пероральных контрацептивов (например тромбоэмболии вен у женщин группы риска).
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ). Прием 120 мг эторикоксиба с гормонозаместительными препаратами, включающими конъюгированные эстрогены (0,625 мг конъюгированных эстрогенов), в течение 28 дней увеличивал средний показатель AUC0-24 в равновесном состоянии неконъюгированного эстрона (на 41%), эквилину (на 76%) и 17-β-эстрадиола (на 22%). Влияние доз эторикоксиба, рекомендованных для длительного применения (30, 60 и 90 мг), не изучали. Влияние эторикоксиба в дозах 120 мг на экспозицию (AUC0-24) эстрогенных компонентов конъюгированных эстрогенов был наполовину меньше по сравнению с наблюдаемым при монотерапии конъюгированными эстрогенами и при увеличении дозировки от 0,625 до 1,25 мг. Применение высоких доз конъюгированных эстрогенов одновременно с эторикоксибом не изучали. Следует принимать во внимание увеличение концентрации эстрогена при выборе гормонального препарата для применения в период постменопаузы одновременно с эторикоксибом, поскольку рост экспозиции эстрогена повышает риск возникновения побочных реакций при ГЗТ.
Преднизон/преднизолон. Эторикоксиб не проявлял клинически значимого влияния на фармакокинетику преднизона/преднизолона.
Дигоксин. При применении эторикоксиба в дозе 120 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней здоровым добровольцам не наблюдалось влияния на показатель AUC0-24 в равновесном состоянии или на выведение дигоксина почками. Наблюдалось увеличение показателя Cmax дигоксина (примерно на 33%). Такое повышение, как правило, не является существенным у большинства пациентов. Однако следует наблюдать за состоянием пациентов с высоким риском относительно токсического действия дигоксина при одновременном назначении эторикоксиба и дигоксина.
Влияние эторикоксиба на препараты, метаболизирующиеся сульфотрансферазами. Эторикоксиб является ингибитором активности человеческой сульфотрансферазы, в частности SULT1E1, а также способен повышать концентрации этинилэстрадиола в сыворотке крови. Поскольку в настоящее время данных о влиянии многочисленных сульфотрансфераз недостаточно, а клинические эффекты многих препаратов изучают, целесообразно с осторожностью назначать эторикоксиб одновременно с другими препаратами, которые метаболизируются главным образом человеческими сульфотрансферазами (например, пероральный сальбутамол и миноксидил).
Влияние эторикоксиба на препараты, которые метаболизируются изоферментами CYP. По данным исследований in vitro, не ожидается угнетение цитохромов Р450 (CYP) 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2E1 или 3А4. В исследовании с участием здоровых добровольцев ежедневное применение эторикоксиба в дозе 120 мг не оказывало влияния на активность печеночного CYP 3A4, что установлено по эритромициновым дыхательным тестом.
Влияние других препаратов на фармакокинетику эторикоксиба.
Основной путь обмена эторикоксиба зависит от ферментов CYP. CYP 3A4 способствует метаболизму эторикоксиба in vivo. Исследования in vitro указывают на то, что CYP 2D6, CYP 2C9, CYP 1A2 и CYP 2C19 также могут катализировать основной путь обмена эторикоксиба, но их количественные характеристики не изучали in vivo.
Кетоконазол. Кетоконазол является мощным ингибитором CYP 3A4. При применении здоровыми добровольцами в дозах 400 мг 1 раз в сутки в течение 11 дней кетоконазол не оказывал клинически важного влияния на фармакокинетику эторикоксиба в разовой дозе 60 мг (увеличение AUC на 43%).
Вориконазол и миконазол. Одновременное применение перорального вориконазола или миконазола в виде орального геля для местного применения (мощные ингибиторы CYP 3A4) с эторикоксибом вызывало небольшое повышение экспозиции эторикоксиба, что, однако, не считалось клинически значимым согласно опубликованным данным.
Рифампицин. Одновременное применение эторикоксиба и рифампицина (мощного индуктора ферментов CYP) приводило к снижению концентраций эторикоксиба в плазме крови на 65%. Результатом такого взаимодействия может быть рецидив заболевания. Несмотря на то, что такие данные могут указывать на необходимость увеличения дозы эторикоксиба, не рекомендуется применять эторикоксиб в дозах, превышающих указанные для каждого показания, поскольку одновременное применение рифампицина и эторикоксиба в таких дозах не изучали.
Антациды. Антациды не оказывают клинически значимого влияния на фармакокинетику эторикоксиба.
применение разовой дозы эторикоксиба до 500 мг или многократный прием до 150 мг в сутки в течение 21 дня не вызывало существенных токсических эффектов. Сообщали об острой передозировке эторикоксибом, хотя в большинстве случаев о побочных реакциях не сообщали. Побочные реакции, которые наблюдались чаще всего, были сопоставимы с профилем безопасности эторикоксиба (такие как реакции со стороны ЖКТ, со стороны сердца и почек).
В случае передозировки целесообразно принять обычные поддерживающие меры, например удаление неабсорбированного препарата из ЖКТ, ведение клинического наблюдения и в случае необходимости — проведение поддерживающего лечения.
Еторикоксиб не выводится при гемодиализе; неизвестно, выводится ли препарат при проведении перитониального диализа.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.