Саграда^® (Sagrada)

Прасугрел - 10 мг

фармакодинамика.
Механизм действия. Прасугрель является ингибитором активации и агрегации тромбоцитов за счет необратимого связывания активного метаболита с классом рецепторов АДФ P2Y12 на тромбоцитах. Поскольку тромбоциты участвуют в развитии атеросклеротических осложнений, угнетение их функции способствует уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений (таких как инфаркт миокарда, инсульт, смерть от сердечно-сосудистого заболевания). У 89% здоровых добровольцев и пациентов с атеросклеротическим поражением артерий через 1 ч после приема 60 мг нагрузочной дозы прасугреля достигается не менее 50% ингибирования агрегации тромбоцитов. После 3–5 дней приема прасугреля в поддерживающей дозе 10 мг/сут (после предварительного приема нагрузочной дозы лекарственного средства), то есть в среднем равновесном состоянии, угнетение агрегации тромбоцитов составляет около 70%. Агрегация тромбоцитов после окончания терапии прасугрелем постепенно возвращается к базовым значениям: в течение 7–9 дней после однократного приема нагрузочной дозы прасугреля 60 мг и в течение 5 дней после прекращения приема поддерживающей дозы в равновесном состоянии. Данные о переходе с одного препарата в другой. При переходе на прасугрель после лечения клопидогрелем в суточной дозе 75 мг в течение 10 дней наблюдается подобное или более высокое ингибирование агрегации тромбоцитов. В исследовании у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), переход из начальной нагрузочной дозы 600 мг клопидогреля или плацебо, принятых перед коронарографией, на 60 мг нагрузочной дозы прасугреля, приводит к подобному ингибированию агрегации тромбоцитов в течение 72 ч. Эффективность и безопасность
Острый коронарный синдром (ОКС). В клиническом исследовании с участием пациентов с ОКС с риском развития нестабильной стенокардии (НС)/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМ БП ST) и пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ СП ST), которым проводилось ЧКВ, сравнивались клопидогрель, принятые с ацетилсалициловой кислотой (АСК) и другими лекарственными средствами, в соответствии со стандартами лечения. При этом пациенты, принимавшие прасугрель (60 мг погрузочная доза, с последующей суточной дозой 10 мг) или клопидогрель (300 мг погрузочная доза, с последующей суточной дозой 75 мг), проходили лечение в среднем 14,5 мес с последующим наблюдением минимум в течение 6 мес. Пациенты получали АСК (от 75 до 325 мг 1 раз/сут). Критерием эффективности было время до первого случая нелетального инфаркта, нелетального инсульта или смерти от сердечно-сосудистой причины. Анализ комбинированной конечной точки во всей популяции пациентов с ОКС (объединенная популяция с НС/ИМ БП ST и ИМ СП ST) показал статистически достоверное преимущество прасугреля по сравнению с клопидогрелем в группе пациентов с НС/ИМ БП ST (р <0,05).
Все пациенты, принимавшие АСК. Прасугрель продемонстрировал большую эффективность по сравнению с клопидогрелем в снижении частоты наступления первичной комбинированной конечной точки так же, как и частоты вторичных конечных точек, включая тромбоз стента. Преимущество прасугреля наблюдалось в течение первых 3 дней и сохранялось до конца исследования. Преобладающая эффективность сопровождалась увеличением частоты «больших» кровотечений (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эффективность прасугреля не зависела от возраста, пола, массы тела, географического региона, сопутствующей терапии, включая гепарин, бивалирудин, в/в ингибиторы GPIIb/IIIa, гиполипидемические препараты, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ до 5 мг 5 раз/сут). Прасугрель ассоциировался с более низкой частотой кардиоваскулярной смерти, нелетального инфаркта миокарда или нелетального инсульта по сравнению с клопидогрелем, независимо от базовых характеристик, таких как возраст, пол, масса тела, географический регион, использование ингибиторов GPIIb/IIIa и тип стента. Польза определялась прежде всего значительным понижением летального инфаркта миокарда. Преимущества терапии прасугрелем проявились в значительном понижении частоты нелетального инфаркта миокарда. У пациентов с диабетом наблюдалось также значительное снижение частоты первичной и всех вторичных комбинированных конечных точек (нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт или смерть от сердечно-сосудистой причины). Указанные преимущества прасугреля менее выражены у пациентов в возрасте от 75 лет и старше, чем у пациентов в возрасте до 75 лет (см. Фармакокинетика, ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Для пациентов с диабетом, ИМ СП ST, повышенным риском тромбоза стента или с рецидивами заболевания, входящими в группу пациентов в возрасте от 75 лет, преимущество прасугреля более выражено. Во всей популяции пациентов с ОКС анализ по каждой вторичной конечной точке показал значительное преимущество прасугреля по сравнению с клопидогрелем по частоте развития таких событий, как выявленный или возможный тромбоз стента в конце исследования, смерть от сердечно-сосудистой причины, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инфаркт миокарда реваскуляризация целевого сосуда в течение 30 дней или повторная госпитализация через коронарно-ишемические события до окончания исследования. Анализ частоты летальных исходов по всем причинам не показал никакой значимой разницы между прасугрелем и клопидогрелем в популяции всех пациентов с ОКС. Применение прасугреля ассоциировалось с 50%-ным снижением тромбоза стента в течение 15-месячного периода последующего наблюдения как для непокрытых металлических стентов, так и для стентов с покрытием.
Несмотря на рост числа кровотечений на фоне терапии прасугрелем, анализ комбинированной конечной точки в виде смерти по какой-либо причине, нелетального инфаркта миокарда, нелетального инсульта и не связанной с аортокоронарным шунтированием (АКШ) «большого» кровотечения, по классификации TIMI (TIMI–исследовательская комиссия по тромболизису при инфаркте миокарда) показал преимущество прасугреля по сравнению с клопидогрелем. В исследовании с участием 720 азиатских пациентов с массой тела от 60 кг и в возрасте до 75 лет с ЧКВ, принимающих АСК, показали более высокий уровень ингибирования тромбоцитов в группе прасугреля по сравнению с клопидогрелем (нагрузочная доза прасугреля 60 мг), поддерживающая В 30-месячном исследовании с участием 9326 пациентов с НС/ИМ БП ST на фоне приема АСК без реваскуляризации (незарегистрированные показания) прасугрель несущественно снизил показатель частоты составной конечной точки кардиоваскулярной смерти, ИМ или инсульта по сравнению с клопидогрелем. Частота обширных кровотечений TIMI была схожа в группе прасугреля и клопидогреля. Пациенты от 75 лет или с массой тела до 60 кг принимали 5 мг прасугреля. Пациенты до 75 лет и с массой тела >60 кг получали 10 мг прасугреля. Не было разницы между группой, принимавшей 5 мг прасугреля и 75 мг клопидогреля в кардиоваскулярных последствиях. Частота крупных кровотечений TIMI была подобна у пациентов, получавших 5 мг прасугреля, и пациентов, получавших 75 мг клопидогреля. Прасугрель 5 мг оказывал больший антитромбоцитарный эффект, чем клопидогрель 75 мг. С осторожностью применять прасугрель пациентам в возрасте ≥75 лет и пациентам с массой тела <60 кг.
В исследовании с участием 4033 пациентов с ИМ БП SТ с повышенным уровнем тропонина, которым была запланирована коронарная ангиография с последующей ЧКВ в течение 2 – 48 ч после рандомизации, пациенты, получавшие нагрузочную дозу 30 мг прасугреля в среднем за 4 ч до коронарной ангиографии со следующей дозой 30 мг во время ЧКВ имели повышенный риск возникновения не связанных с АКШ перипроцедурных кровотечений и не имеют преимуществ по сравнению с применением 60 мг прасугреля на момент ЧКВ. В частности, прасугрель значительно не снизил частоту сложенной конечной точки кардиоваскулярной смертности, инфаркта миокарда, инсульта, с ургентной реваскуляризацией или применением ингибитора гликопротеина (GP) IIb/IIIa, через 7 дней после рандомизации у пациентов, получавших прасугрель получавшие полную дозу при проведении ЧКВ; частота ключевых показателей безопасности, больших кровотечений TIMI (связанных и не связанных с АКШ) через 7 дней была значительно выше у пациентов, получавших прасугрель в коронарную ангиографию по сравнению с пациентами, получавшими полную нагрузочную дозу прасугреля во время проведения ЧКВ. Таким образом, пациентам с НС/ИМ БП ST, которым коронарная ангиография проводится в течение 48 часов, нагрузочную дозу следует вводить во время проведения ЧКВ.
Педиатрическая популяция. В исследовании изучалось применение прасугреля (n=171) по сравнению с плацебо (n=170) у пациентов в возрасте от 2 до 18 лет с серповидноклеточной анемией для уменьшения вазоокклюзионного кризиса в исследовании III фазы. Исследование не соответствовало ни одной из первичных или вторичных конечных точек. В общем, новые результаты безопасности не были определены для прасугреля (в качестве монотерапии в этой группе пациентов).
Фармакокинетика. Прасугрель является пролекарством и быстро метаболизируется in vivo к активным и неактивным метаболитам. AUC характеризуется средней и низкой вариабельностью внутри популяции (27%) и у отдельного пациента (19%). Фармакокинетические параметры прасугреля схожи у здоровых добровольцев, пациентов со стабильным течением атеросклеротического процесса и пациентов, перенесших ЧКВ.
Всасывание. При приеме внутрь прасугрель быстро всасывается и метаболизируется. Время достижения максимальной концентрации (Т_max) активного метаболита в плазме крови достигается примерно через 0,5 ч после приема. AUC активного метаболита увеличивается прямо пропорционально терапевтической дозе препарата. У здоровых добровольцев жирная и высококалорийная пища не влияет на AUC активного метаболита, но С_max уменьшается на 49%, а Т_max увеличивается от 0,5 до 1,5 ч. Прием нагрузочной дозы препарата натощак может обеспечивать более быстрое начало действия (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Связывание активного метаболита прасугреля с сывороточным альбумином человека составляет 98%.
Метаболизм. Прасугрель не определяется в плазме крови после приема внутрь. Прасугрель быстро гидролизуется в кишечнике в тиолактон, который затем превращается в активный метаболит, в основном, изоферментами цитохрома Р450, такими как CYP 3A4 и CYP 2B6, и в меньшей степени изоферментами CYP 2C9 и CYP 2C19. Активный метаболит превращается в два неактивных метаболита путем S-метилирования или конъюгации с цистеином. У здоровых добровольцев, пациентов со стабильным течением атеросклеротического процесса и пациентов, перенесших ЧКB, принимавших прасугрель, не выявлено влияния генетических вариаций изоферментов CYP 2B6, CYP 2C9, CYP 2C19 или CYP 3A5 на фармакокинетические параметры.
Выведение. Приблизительно 68% прасугреля выводится с мочой и примерно 27% с калом в виде неактивных метаболитов. Т_½ активного метаболита составляет примерно 7,4 ч (интервал от 2 до 15 ч).
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста. Проведенное исследование показывает, что у здоровых добровольцев от 20 до 80 лет фармакокинетика прасугреля или ингибирование агрегации тромбоцитов не зависят от возраста пациентов. AUC активного метаболита на 19% выше у пожилых пациентов (возраст от 75 лет) по сравнению с пациентами моложе 75 лет. Прасугрель следует с осторожностью применять пациентам в возрасте от 75 лет из-за потенциального риска кровотечения в этой популяции (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ). В исследовании с участием пациентов со стабильным течением атеросклеротического процесса AUC активного метаболита у пациентов в возрасте от 75 лет при приеме 5 мг прасугреля примерно вдвое меньше, чем у пациентов в возрасте от 65 лет, принимавших 10 мг прасугреля, при этом у пациентов, принимавших 5 мг прасугреля, снижалось его антиагрегантное действие.
Печеночная недостаточность. Для пациентов с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности (класс А и В по шкале Чайлда-Пью) коррекция дозы не требуется. Фармакокинетика прасугреля и его ингибирующее действие на агрегацию тромбоцитов сходны у пациентов с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности и здоровых добровольцев. Фармакокинетика и фармакодинамика прасугреля у пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности (класс С по шкале Чайлд-Пью) не изучались. Прием прасугреля таким пациентам противопоказан (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Почечная недостаточность. Для пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), коррекция дозы не требуется. Фармакокинетика прасугреля и его ингибирующее действие на агрегацию тромбоцитов сходны у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 30–50 мл/мин/1,73 м² площади поверхности тела) и у здоровых добровольцев. Ингибирование агрегации тромбоцитов, вызванное прасугрелем, также можно было сравнить у пациентов с ТПН, нуждающихся в проведении гемодиализа, и у здоровых добровольцев, несмотря на то, что у пациентов с ТПН С_max и AUC активного метаболита уменьшались на 51% и 42% соответственно.
Масса тела. AUC активного метаболита прасугреля примерно на 30-40% больше у здоровых добровольцев и пациентов с массой тела менее 60 кг по сравнению с пациентами с массой тела ≥60 кг.
Этническая принадлежность. В клинических фармакологических исследованиях AUC активного метаболита (с учетом массы тела) примерно на 19% выше у лиц монголоидной расы по сравнению с представителями европеоидной расы. Различий между лицами китайской, японской и корейской национальности обнаружено не было. У представителей негроидной расы и лиц латиноамериканского происхождения экспозиция сравнима с таковой у лиц европеоидной расы. Коррекции дозы с учетом этнической принадлежности не требуется.
Пол. У здоровых добровольцев и пациентов параметры фармакокинетики прасугреля не отличаются у мужчин и женщин.
Дети и подростки в возрасте до 18 лет. Фармакокинетика и фармакодинамика прасугреля у детей и подростков не изучались.

прасугрель в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) показан для предотвращения атеротромботических событий у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом, т.е. ST), которым производится первичное или отсроченное ЧКВ. Лекарственное средство Саграда 10 мг применяется взрослым с массой тела более 60 кг и младше 75 лет. Для получения дополнительной информации см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.

взрослые. Прием прасугреля начинают с однократного приема погрузочной дозы 60 мг. Далее каждый день принимают поддерживающую дозу 10 мг. Пациенты с НС/ИМ БП ST, которым проводится коронарная ангиография в течение 48 ч после госпитализации, должны принимать дозу нагрузки только во время проведения ЧКВ. Пациенты, принимающие прасугрель, также должны принимать ежедневно АСК (75-325 мг/сут).
У пациентов с ОКС, которым было проведено ЧКВ, преждевременное прекращение терапии любыми антиагрегантами, включая прасугрель, может привести к повышенному риску тромбоза, инфаркту миокарда или смерти вследствие основного заболевания. Рекомендуется продолжать лечение до 12 мес, если не возникнут показания для отмены прасугреля.
Лекарственное средство в данной дозировке не применяется пациентам в возрасте от 75 лет.
Лекарственное средство в данной дозировке не применяется пациентам с массой тела менее 60 кг.
Почечная недостаточность. Коррекция дозы не требуется у пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Опыт применения прасугреля у пациентов с почечной недостаточностью ограничен.
Печеночная недостаточность. Коррекция дозы не требуется пациентам с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности (класс А и В по Чайлду-Пью). Есть ограниченный опыт применения у пациентов с легкой и умеренной степенью нарушения функции печени (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ). Прасугрель противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлду-Пью).
Способ применения. Препарат принимают внутрь, независимо от еды. Недопустимо разламывать таблетку перед приемом. Прием нагрузочной дозы прасугреля 60 мг натощак может обеспечить наиболее быстрое начало действия.
Дети. Безопасность и эффективность применения прасугреля у детей младше 18 лет не установлена.

– повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства. – активное кровотечение.
– инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе. – тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлду-Пью).

безопасность у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших ЧКВ, была оценена в одном контролируемом клопидогрелем исследовании (TRITON), в котором 6741 пациент получал прасугрель (60 мг нагрузочной дозы и 10 мг 1 раз в сутки поддерживающей дозе) в среднем в течение 14,5 мес (5802 пациенты лечились более 6 мес, 4136 пациентов лечились более 1 года). Частота отмены исследуемого препарата из-за нежелательные явления составила 7,2% для прасугреля и 6,3% для клопидогреля. Кровотечение было распространенной побочной реакцией для обоих препаратов, что привело к прекращению приема препарата (2,5% для прасугрелю и 1,4% для клопидогреля).
Кровотечения
Кровотечения, не связанные с АКШ Частота кровотечений не связанных с АКШ, показана в исследовании TRITON (таблица 1). Частота возникновения крупных кровотечений TIMI, которые не связаны с АКШ, включая кровотечения, угрожающие жизни, и летальные, а также TIMI малые кровотечения была достоверно выше у пациентов, получавших лечение прасугрелем по сравнению с клопидогрелем у пациентов с НС/ИМ БП ST и в АСК популяции. Существенной разницы не наблюдалось в популяции пациентов с ИМ ЗП ST. Самыми распространенными были спонтанные кровотечения желудочно-кишечного тракта (1,7% в группе прасугреля и 1,3% — в группе клопидогреля) чаще всего местом спровоцированного кровотечения было место пункции артерии (показатель 1,3% в группе прасугрелю и 1,2% в группе клопидогреля).
Частота осложнений и кровотечение, не связанных с АКШ (% пациентов): Таблица 1

^а — зафиксированы случаи, определенные по критериям классификации TIMI-исследовательской комиссии по тромболизиса при инфаркте миокарда.
^б — при необходимости, применялась другая стандартная терапия. В клинических исследованиях 3 фазы все пациенты в соответствии с протоколом также принимали АСК.
^в — любое внутричерепное кровоизлияние или кровотечение с наличием клинических проявлений, сопровождается снижением гемоглобина ≥5 г/дл.
^г — кровотечения, угрожающие жизни - подгруппа крупных кровотечений по классификации TIMI, которая в т.ч. включает виды кровотечений, представленных ниже. Пациенты могут быть зачислены более чем к одной группе.
^д — внутричерепное кровотечение (ВЧК).
^е — кровотечения с наличием клинических проявлений, сопровождается снижением гемоглобина на ≥3 г/дл, но <5 г/дл.
У пациентов старше 75 лет частота больших и малых кровотечений по классификации TIMI, не связанных с АКШ, была следующая: Таблица 2

* Исследование TRITON у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ. ** Исследование TRILOGY-ACS у пациентов, не перенесших ЧКВ: ^а - 10 мг прасугреля; 5 мг прасугреля, если масса тела <60 кг.
Пациенты <60 кг Частота больших и малых кровотечений по классификации TIMI, не связанных с АКШ: Таблица 3

* Исследование TRITON у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ. ** Исследование TRILOGY-ACS у пациентов, не перенесших ЧКВ: 10 мг прасугреля; прасугреля 5 мг, если ≥75 лет.
Пациенты с массой тела ≥60 кг и старше 75 лет У пациентов ≥60 кг и возрастом до 75 лет не связанные с АКШ периоды большой или малой кровотечения TIMI составляли 3,6% для прасугреля и 2,8% для клопидогреля; частота летальных кровотечений составила 0,2% для прасугреля и 0,1% для клопидогреля.
АКШ-связанные кровотечения В фазе 3 клинических испытаний 437 пациентам было проведено АКШ. Частота, связанная с АКШ больших или малых кровотечений по шкале TIMI у этих пациентов составила 14,1% в группе прасугрелю и 4,5% в группе клопидогреля. Более высокий риск возникновения кровотечений у пациентов, получавших прасугрель, сохранялся до 7 дней после введения последней дозы исследуемого препарата. Для пациентов, которые получили тиенопиридины в течение 3 дней до АКШ, частота большого или малого кровотечения TIMI была 26,7% (12 из 45 пациентов) в группе прасугреля по сравнению с 5,0% (3 из 60 пациентов) в группе клопидогреля. Для пациентов, которые получили последнюю дозу тиенопиридины за 4-7 дней до АКШ, частота снизилась до 11,3% (9 из 80 пациентов) в группе прасугреля и 3,4% (3 из 89 пациентов) в группе клопидогреля. Для пациентов, которые получили последнюю дозу тиенопиридины больше чем за 7 дней до АКШ, частоты кровотечений, связанных с АКШ, наблюдавшихся были одинаковыми в группах лечения.
Кровотечения, связанные по времени с нагрузочной дозой у пациентов с ИМ БП ST
В клиническом исследовании пациентов с ИМ БП ST (исследования ACCOAST), где пациентам назначали коронарную ангиографию в течение 2-48 часов после рандомизации пациентам давали нагрузочную дозу 30 мг в среднем за 4 часа до коронарной ангиографии с последующим нагрузкой 30 мг во время ЧКВ. Такая схема назначения имела повышенный риск перипроцедурнои кровотечения (не связанные с АКШ), и не было никакой дополнительной пользы по сравнению с пациентами, получавшими нагрузочную дозу 60 мг во время ЧКВ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ).
Частота кровотечений по шкале TIMI не связанных с АКШ через 7 дней для пациентов была следующей: Таблица 4

^а при необходимости применялась другая стандартная терапия. В клинических исследованиях 3 фазы всех пациентов в соответствии с протоколом также принимали АСК. ^b любое внутричерепное кровоизлияние или любое клинически явное кровотечение, связанное с падением гемоглобина ≥5 г/дл. ^c кровотечения, угрожающие жизни, подгруппа крупных кровотечений по классификации TIMI, которая в т.ч. включает виды кровотечений, представлены ниже. Пациенты могут быть зачислены более чем в одну группу. ^d ВЧК - внутричерепное кровоизлияние. ^е кровотечения с наличием клинических проявлений, сопровождающихся снижением гемоглобина на ≥3 г/дл, но <5 г/дл.
Сводная таблица побочных реакций В таблице 5 приведена информация о геморрагических и негеморагических побочных реакциях (исследование ТRIТОN) или о том, какие были спонтанно зарегистрированы, классифицированы по частоте и классом органов и систем. Частота определена следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 – <1/10); нечасто (≥1/1000 – <1/100); редко (≥1/10000 – <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть оценено по имеющимся данным).
Геморрагические и негеморагические побочные реакции
Таблица 5

У пациентов с ТИА или инсультом в анамнезе или без него частота возникновения инсульта в фазе 3 клинического испытания была следующей (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ):

*ВЧК — внутричерепное кровоизлияние.

риск кровотечения. В 3 фазе клинических исследований (TRITON) ключевыми критериями исключения были повышенный риск кровотечения; анемия; тромбоцитопения; патологические внутричерепные образования в анамнезе. Пациенты с ОКС, перенесшие ЧКВ, применявшие прасугрель и AСК, показали повышенный риск крупных и малых кровотечений в соответствии с системой классификации TIMI. Таким образом, применение прасугреля у пациентов с повышенным риском кровотечения следует рассматривать только тогда, когда польза от предотвращения ишемических событий превышает риск серьезных кровотечений. Это касается следующих групп пациентов: в возрасте от 75 лет (см. ниже);
• со склонностью к кровотечению (например, из-за недавней травмы, недавней операции, недавнего или рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения или активной язвенной болезни);
• с массой тела <60 кг (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ). У этих пациентов поддерживающая доза 10 мг не рекомендуется; следует применять поддерживающую дозу 5 мг;
• при одновременном приеме лекарственных средств, которые могут увеличить риск кровотечений, включая пероральные антикоагулянты, клопидогрель, НПВП и фибринолитики.
У пациентов с активным кровотечением, которым необходим реверс фармакологического эффекта прасугреля, может быть целесообразным переливание тромбоцитов.
Применение прасугреля пациентам в возрасте от 75 лет, как правило, не рекомендуется, и его следует применять с осторожностью и только после тщательной индивидуальной оценки польза/риск, предложенной врачом, показывающим, что преимущества от предотвращения ишемических событий перевешивают риск серьезных кровотечений. В 3 фазе клинических исследований у этой группы пациентов был более высок риск кровотечений, в том числе летальных, по сравнению с пациентами в возрасте до 75 лет. Если необходимо, следует применять более низкую поддерживающую дозу (5 мг), поддерживающая доза 10 мг не рекомендуется (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ).
Терапевтический опыт применения прасугреля ограничен у пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с ТНН и у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. Эти пациенты могут иметь повышенный риск кровотечения. Поэтому прасугрель следует с осторожностью применять этим пациентам.
Пациентам следует сообщить, что может потребоваться больше времени, чем обычно, чтобы остановить кровотечение, когда они принимают прасугрель (в сочетании с AСК), и что они должны сообщать своему врачу о любом необычном кровотечении (месте или продолжительности).
Риск кровотечения, связанный с временем нагрузочной дозы у пациентов с ИМ БП ST. В клиническом исследовании пациентов с ИМ БП ST (исследование ACCOAST), где пациентам планировалось проводить коронарную ангиографию в течение 2-48 ч после рандомизации, нагрузочная доза прасугреля, назначенная в среднем за 4 часа до коронарной ангиографии, увеличила риск развития крупных и малых перипроцедурных кровотечений по сравнению с нагрузочной дозой прасугреля во время ЧКВ. Следовательно, пациентам с НС/ИМ БП ST, у которых коронарная ангиография проводится в течение 48 ч после поступления, нагрузочную дозу следует вводить во время ЧКВ. (см. Фармакодинамика, ПРИМЕНЕНИЕ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Хирургия. При планировании хирургических вмешательств или назначении новых лекарственных средств пациенты должны сообщать врачу, в т.ч. стоматолога, о применении прасугреля. Если пациенту необходимо проведение планового хирургического вмешательства и нежелательный антиагрегантный эффект, следует прекратить прием прасугреля за 7 дней до хирургического вмешательства. У пациентов при проведении АКШ может наблюдаться увеличение частоты (в 3 раза) и тяжести кровотечений в течение 7 дней после отмены прасугреля. Пользу и риск применения прасугреля следует тщательно оценивать для пациентов, у которых не была определена коронарная анатомия и возможно проведение неотложной АКШ.
Гиперчувствительность, включая ангионевротический отек. Сообщалось о случаях гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, у пациентов, принимавших прасугрель, в т.ч. у пациентов с реакцией гиперчувствительности к другим тиенопиридином в анамнезе.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Сообщалось о возникновении ТТП на фоне лечения прасугрелем. ТТП — серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу, поэтому требует срочного лечения. Если у Вас установлена непереносимость некоторых сахаров, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать этот препарат.
Морфин и другие опиоиды. Снижение эффективности прасугреля наблюдалось у пациентов, принимавших прасугрель совместно с морфином (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Применение в период беременности и кормления грудью. Клинические исследования с участием беременных или кормящих грудью не проводились.
Беременность. Исследования на животных не оказали прямого негативного влияния на течение беременности, эмбриональное или постнатальное развитие. Прасугрель можно назначать во время беременности только если потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.
Период кормления грудью. Неизвестно, выделяется ли прасугрель в грудное молоко человека. Исследования на животных показали вывод из организма прасугреля в грудное молоко. В период грудного вскармливания применение препарата не рекомендовано.
Фертильность. Прасугрель не оказывает никакого влияния на фертильность самцов и самок крыс при пероральном применении в дозе, что в 240 раз превышает рекомендуемую суточную поддерживающую дозу (в пересчете на мг/м²).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Не установлено влияние прасугреля на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

варфарин. Одновременное применение прасугреля с производными кумарина, кроме варфарина, не изучалось. Из-за потенциально повышенного риска кровотечений варфарин (или другие производные кумарина) и прасугрель следует назначать с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
НПВП. Взаимодействие с НПВП (длительное применение) не изучалось. Из-за потенциально повышенного риска кровотечений НПВП (длительное применение), включая ингибиторы ЦОГ-2 и прасугрель, следует назначать с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Прасугрель может применяться одновременно с лекарственными средствами, метаболизируемыми ферментами цитохрома Р450 (включая статины), или с лекарственными средствами, являющимися индукторами или ингибиторами ферментов Р450. Прасугрель также можно применять одновременно с АСК, гепарином, дигоксином и лекарственными средствами, повышающими рН желудка, включая блокаторы протонной помпы и блокаторы Н₂-рецепторов. Хотя прасугрель и не изучался в исследованиях специфических взаимодействий, в 3-й фазе клинических испытаний его вводили совместно с низкомолекулярными гепаринами, бивалирудином и ингибиторами GP IIb/IIIa (информация о типе используемого ингибитора GP IIb/IIIa отсутствует) без доказательств клинически.
Влияние других лекарственных средств на прасугрель АСК. Прасугрель следует принимать совместно с АСУ. Хотя при фармакодинамическом взаимодействии с АСК возможен повышенный риск кровотечения, эффективность и безопасность применения прасугреля продемонстрирована у пациентов, принимавших прасугрель совместно с АСК.
Гепарин. Однократное в/в введение болюсной дозы нефракционированного гепарина (100 ЕД/кг) существенно не изменяет прасугрель-опосредованное ингибирование агрегации тромбоцитов. Также прасугрель существенно не изменяет влияние гепарина на коагуляцию. Таким образом, оба лекарственных средства можно применять сообща. Повышенный риск развития кровотечения возможен при одновременном применении прасугреля с гепарином.
Статины. Аторвастатин (80 мг/сут) не изменял фармакокинетику прасугреля и прасугрель-опосредованное ингибирование агрегации тромбоцитов. Следовательно, не предполагается влияние статинов, являющихся субстратами CYP 3A, на фармакокинетику прасугреля или прасугрель-опосредованное ингибирование агрегации тромбоцитов.
Лекарственные средства, повышающие рН желудка. Ежедневное совместное применение ранитидина (блокатор H₂-рецепторов) или лансопразола (блокатора протонной помпы) не изменяло AUC и T_max активного метаболита прасугреля, но снижало C_max на 14% и 29% соответственно. В фазе 3 клинического исследования прасугрель вводили вне зависимости от совместного введения блокатора протонного насоса или блокатора H₂-рецептора. Введение нагрузочной дозы прасугреля 60 мг без одновременного применения блокаторов протонной помпы может обеспечить наиболее быстрое начало действия.
Ингибиторы CYP 3A. Кетоконазол (400 мг/сут), селективный и мощный ингибитор CYP 3A4 и CYP 3A5, не влиял на прасугрель-опосредованное ингибирование агрегации тромбоцитов или AUC и T_max активного метаболита прасугреля, но уменьшал C_max на 34% до 46%. Следовательно, ингибиторы CYP 3A, такие как противогрибковые препараты, производные азола, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин, телитромицин, верапамил, дилтиазем, индинавир, ципрофлоксацин и грейпфрутовый сок, не должны оказывать существенного влияния на фармакокит.
Индукторы цитохрома P450. Рифампицин (600 мг/сут), мощный индуктор CYP 3A и CYP 2B6 и индуктор CYP 2C9, CYP 2C19 и CYP 2C8 существенно не изменяет фармакокинетику прасугреля. Следовательно, известные индукторы CYP 3A, такие как рифампицин, карбамазепин и другие индукторы цитохромов P450, как ожидается, не будут оказывать существенного влияния на фармакокинетику активного метаболита.
Морфин и другие опиоиды. Задержка и снижение действия пероральных ингибиторов P2Y12, включая прасугрель и его активный метаболит, наблюдается у пациентов с ГКС, получавших морфин. Это взаимодействие может быть связано со снижением моторики ЖКТ и применимо к другим опиоидам. Клиническая значимость неизвестна, но доступные данные указывают на возможность понижения эффективности прасугреля при совместном применении с морфином. У пациентов с ОКС при необходимости назначения морфина, и у которых быстрое ингибирование P2Y12 считается критическим, необходимо рассмотреть применение парентерального ингибитора P2Y12. Воздействие прасугреля на другие лекарственные средства.
Дигоксин. Прасугрель не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику дигоксина. Лекарственные средства, метаболизирующиеся CYP 2C9. Прасугрель не ингибирует CYP 2C9, поскольку он не влиял на фармакокинетику S-варфарина. Из-за потенциально повышенного риска кровотечения варфарин и прасугрель следует назначать с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Лекарственные средства, метаболизирующиеся CYP 2B6. Прасугрель является слабым ингибитором CYP 2B6. У здоровых добровольцев прасугрель снижал влияние гидроксибупропиона, CYP 2B6 — опосредованного метаболита бупропиона, на 23%. Этот эффект, вероятно, будет представлять клиническую проблему только при применении прасугреля совместно с лекарственными средствами, для которых CYP 2B6 является диным метаболическим путем и имеющим узкое терапевтическое окно (например, циклофосфамид, эфавиренз).

симптомы: возможно увеличение времени кровотечения и связанные с этим осложнения.
Лечение: информации об оборачиваемости фармакологического эффекта прасугреля нет, однако если требуется срочное уменьшение времени кровотечения, может быть проведено переливание тромбоцитарной массы и/или других препаратов крови.

при температуре не выше 25 °С.