Тиопентал (Thiopental)
Тиопентал натрий - 1 г
фармакодинамика. Тиопентал натрия относится к средствам для неингаляционного наркоза. Под действием препарата удлиняется период открытия ГАМК-зависимых каналов на постсинаптических мембранах нейронов головного мозга, время вхождения ионов хлора в нейроны и возникает гиперполяризация мембран. Уменьшает выраженность возбуждающего действия аминокислот (аспартата и глутамата). В высоких дозах, непосредственно активируя ГАМК-рецепторы, оказывает ГАМК-ергическое действие. Обладает противосудорожной активностью, повышая порог возбудимости нейронов и блокируя проведение и распространение судорожных импульсов в головном мозгу. Способствует миорелаксации, угнетая полисинаптические рефлексы, и замедляет проведение по вставочным нейронам спинного мозга. Замедляет метаболические процессы в головном мозгу, уменьшает утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Оказывает снотворное действие, проявляющееся в ускорении процесса засыпания и изменении структуры сна. Угнетает дыхательный центр и снижает его чувствительность к углекислому газу. Оказывает кардиодепрессивное действие: уменьшает ударный объем, сердечный выброс и снижает АД. Увеличивает емкость венозной системы, уменьшает печеночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.
Фармакокинетика. При в/в введении быстро проникает в головной мозг, скелетные мышцы, почки, печень и жировую ткань. В жировых депо концентрация препарата выше, чем в плазме крови, в 6–12 раз. С белками плазмы крови связывается 80–86% препарата. Проникает через плацентарный барьер и экскретируется с грудным молоком. Биотрансформируется преимущественно в печени с образованием неактивных метаболитов, незначительная часть инактивируется в почках и головном мозгу. Т½ составляет 10–12 ч. Выводится преимущественно с мочой. При правильном дозировании препарата период введения в наркоз происходит легко и быстро — в течение 40 с. Хирургическая глубина наркоза характеризуется ухудшением или исчезновением сухожильных и роговичных рефлексов, небольшим миозом (или нормальным размером зрачков), неподвижностью или плавающими движениями глазных яблок, расслаблением мышц глотки с западанием языка, уменьшением глубины дыхания и снижением АД. Продолжительность наркоза после в/в введения препарата составляет в среднем 20 мин. При выходе из наркоза анальгезирующее действие тиопентала натрия прекращается с пробуждением больного. Обладает способностью к кумуляции при повторных введениях.
индукционный наркоз.
В качестве дополнительного средства для базисного наркоза (с последующим применением анальгетиков и миорелаксантов).
В качестве дополнительного средства для купирования судорожных состояний различной этиологии, в том числе обусловленных применением средств для местной анестезии.
Для снижения внутричерепного давления у пациентов с повышенным внутричерепным давлением при проведении ИВЛ.
применение Тиопентала возможно только в условиях стационара.
Исключительно для в/в введения, медленно!
Перед введением необходимо провести кожные пробы на индивидуальную чувствительность к препарату при отсутствии противопоказаний к их проведению.
В/в инъекции
Готовить р-р только непосредственно перед применением на стерильной воде для инъекций. Р-ры должны быть абсолютно прозрачными.
Не следует вводить мутный р-р или р-р с неполностью растворенным содержанием флакона. Тиопентал применяют в виде р-ра 25 мг/мл. В отдельных случаях Тиопентал можно применять в виде р-ра 50 мг/мл.
Применение в анестезии
Доза препарата всегда определяется эффектом, поэтому приведенные ниже данные используются только в качестве общего руководства. В целом необходимая доза пропорциональна массе тела больного.
Для вводного наркоза, как правило, применяют дозу 100–150 мг Тиопентала, которую вводят медленно за 10–15 с. При необходимости возможно повторное введение дозы 100–150 мг через 1 мин.
Доза препарата должна быть тщательно откорректирована в зависимости от ответа пациента, чтобы свести к минимуму риск угнетения дыхания или возможность передозировки, при этом следует учитывать также такие факторы как возраст, пол и массу тела пациента. Тиопентал натрия достигает эффективной концентрации в ткани мозга в течение 30 с, и анестезия обычно наступает в течение 1 мин после в/в введения.
Взрослые. Средняя доза для взрослого с массой тела 70 кг составляет 200–300 мг (8–12 мл р-ра 25 мг/мл), максимальная доза составляет 500 мг.
Дети. Средняя доза р-ра Тиопентала 25 мг/мл составляет 2–7 мг/кг массы тела, вводится в/в медленно в течение 10–15 с. При необходимости возможно повторное введение дозы 2–7 мг/кг массы тела через 1 мин. Доза препарата должна быть тщательно откорректирована в зависимости от ответа пациента. Максимальная доза Тиопентала не должна превышать 7 мг/кг.
Пациенты пожилого возраста. Рекомендуются низкие дозы для взрослых.
Применение для купирования судорожных состояний. Средняя доза составляет 75–125 мг (3–5 мл р-ра 25 мг/мл). Препарат необходимо ввести как можно скорее после начала судорог. Повторное введение препарата может потребоваться в целях купирования судорожных состояний, вызванных применением средств для местной анестезии.
Для купирования судорожных состояний также могут быть использованы другие схемы лечения, такие как в/в или ректальное применение диазепама.
Применение у пациентов неврологического профиля для снижения внутричерепного давления. Используются интермиттирующие болюсные инъекции препарата в дозе 1,5–3 мг/кг массы тела с целью снижения повышенного внутричерепного давления при проведении ИВЛ.
повышенная чувствительность к тиопенталу натрия и/или другим барбитуратам, приступы острой перемежающейся порфирии (в анамнезе больного или у его близких родственников), обострение БА, остро выраженное нарушение кровообращения, болезнь Аддисона, коллапс, терминальная стадия шока, лихорадочные состояния.
Следует проявлять осторожность пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тяжелыми бронхолегочными заболеваниями и при АГ различной этиологии.
Барбитураты противопоказаны при одышке или обструкции дыхательных путей, например при острой тяжелой астме, или когда нельзя гарантировать поддержание проходимости дыхательных путей.
во время индукции тиопенталом, как и при применении любых барбитуратов, могут возникать кашель и чихание.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, включая кожные высыпания, крапивницу, зуд, отек Квинке, гиперемию кожи, озноб, анафилактический шок. Есть информация относительно развития гемолитической анемии и почечной недостаточности, ассоциированной с увеличением количества антител к тиопенталу.
Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота, рвота.
Со стороны обмена веществ и питания: возможные анорексия, гипо- и/или гиперкалиемия.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: гипертонус мышц, сонливость, головная боль, спутанность сознания, амнезия, головокружение.
Психические нарушения: возможен делирий у пациентов пожилого возраста.
Со стороны дыхательной системы: угнетение или остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность, снижение сократительной способности миокарда.
Другие: недомогание, повышенная утомляемость.
Местные реакции: в случае экстравазации барбитуратами (проникновение препарата в окружающие мягкие ткани при в/в введении) существует риск возникновения некроза и сильной боли. При введении 5% р-ра возможно развитие тромбофлебита. При случайном в/а введении тиопентала натрия развивается сильный артериальный спазм и интенсивная жгучая боль вокруг места инъекции (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
следует учитывать, что достижение и поддержание наркоза нужной глубины и продолжительности зависят и от количества препарата, и от индивидуальной чувствительности к нему больного. Следует учитывать, что препарат вызывает кардиодепрессию: уменьшает ударный объем, сердечный выброс и АД. С целью предотвращения реакции, связанной с повышением тонуса блуждающего нерва, больному перед наркозом следует проводить премедикацию атропином или метацином.
Рекомендовано с осторожностью применять тиопентал натрия при нарушении сократительной функции миокарда.
Не рекомендуется применение тиопентала натрия в качестве единственного средства для наркоза при интубационным наркозе, поскольку присутствует риск возникновения спазма гортани и кашля. Тиопентал натрия вызывает угнетение дыхания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, применение тиопентала натрия может привести к острой недостаточности кровообращения.
С особой осторожностью рекомендуется применение тиопентала натрия пациентам при: гиповолемии, сильном кровотечении, ожогах, сердечно-сосудистых заболеваниях, миастении, недостаточности коры надпочечников (даже при контроле уровня кортизона), кахексии, повышенном внутричерепном давлении, повышенном уровне мочевины.
Необходимо снизить дозу при шоке, обезвоживании, тяжелой анемии, гиперкалиемии, токсемии, тиреотоксикозе, микседеме и диабете.
Применение при печеночной и почечной недостаточности. Тиопентал натрия метаболизируется в основном в печени, поэтому необходимо снизить дозу для пациентов с печеночной недостаточностью.
Барбитураты следует применять с осторожностью при тяжелой почечной недостаточности. Снижение дозы необходимо также при применении препарата у лиц пожилого возраста и у пациентов, у которых для премедикации применяли наркотические анальгетики.
Для пациентов, длительно принимающих такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, пероральные антикоагулянты, ингибиторы МАО и препараты лития, необходима коррекция дозы или прекращение терапии вышеуказанными препаратами до плановой операции.
Пациентам с сахарным диабетом или гипертонией необходима коррекция доз базовой терапии до проведения анестезии.
Повышение дозы. Повышение дозы необходимо для пациентов, которые в анамнезе имеют привыкание или зависимость от алкоголя или наркотических веществ. В таких случаях рекомендуется дополнительное применение анальгетиков.
Экстравазация. Проявление экстравазации рекомендуется купировать холодом или местной инъекцией гидрокортизона.
Случайное в/а введение. В случае случайного в/а введения тиопентала натрия игла должна оставаться на месте для введения спазмолитических препаратов, таких как папаверин или прилокаина гидрохлорид. В таких случаях также рекомендуется применять антикоагулянтную терапию с целью снижения риска возникновения тромбоза.
Применение у больных неврологического профиля с повышенным внутричерепным давлением. Существуют риски возникновения рефрактерной гипокалиемии при проведении и после прекращения инфузии тиопентала натрия, данные риски должны быть учтены после завершения инфузии тиопентала натрия.
Тиопентал натрия содержит натрий (до 59 мг во флаконах по 0,5 г и до 118 мг во флаконах по 1,0 г). Данный факт необходимо учитывать пациентам, которые находятся на гипонатриевой диете.
Применение в период беременности и кормления грудью. Тиопентал натрия легко проникает через плацентарный барьер, а также определяется в грудном молоке. Поэтому кормление грудью должно быть временно приостановлено или грудное молоко должно быть сцежено перед применением вводного наркоза. Доказано, что тиопентал натрия можно применять без возникновения побочных реакций в период беременности, но при этом общая доза не должна превышать 250 мг. Тиопентал в период беременности можно назначать, только если ожидаемая польза превышает потенциальный риск.
Дети. Препарат применяют с первых дней жизни (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Постоперационные головокружение, дезориентацию и седативный эффект могут отмечать длительное время после применения Тиопентала, поэтому следует воздержаться от управления транспортными средствами или выполнения работы, требующей усиленного внимания и скорости психомоторных реакций, особенно в первые 24–36 ч после применения препарата.
Тиопентал повышает эффект гипотензивных и гипотермический средств. Препарат потенцирует угнетающее влияние на ЦНС седативных и снотворных средств, кетамина, нейролептиков, сульфата магния, этанола. Активность препарата повышается блокаторами Н1-адренорецепторов и пробенецидом; снижается — аналептиками и некоторыми антидепрессантами, аминофиллином. Итак, следует с осторожностью применять Тиопентал с вышеупомянутыми препаратами.
При одновременном применении тиопентала натрия с сульфафуразолом показано снижение начальной дозы и при необходимости — поддержание анестезии повторными дозами.
При одновременном применении средств для общей анестезии с такими препаратами, как блокаторы β-адренорецепторов и блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы α-адренорецепторов, антагонисты ангиотензина II, фенотиазин, диазоксид, диуретики, метилдопа, моксонидин, нитраты, периферические вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, нитропруссид ) возможно потенцирование их гипотензивного действия.
Анальгетики. Есть данные о повышении активности тиопентала натрия при предыдущем применении ацетилсалициловой кислоты. В связи с возможностью угнетения дыхания следует с осторожностью применять тиопентал натрия в сочетании с наркотическими анальгетиками. Тиопентал натрия может уменьшить обезболивающее действие петидина.
Антибактериальные препараты. Есть данные о том, что средства для общей анестезии могут усиливать гепатотоксичность изониазида, повышение чувствительности и побочные реакции могут возникнуть также при одновременном применении тиопентала натрия и введении ванкомицина.
Антидепрессанты. При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами повышается риск возникновения аритмии и артериальной гипотензии. При одновременном применении тиопентала натрия с ингибиторами МАО существует риск развития артериальной гипотензии и АГ.
Антипсихотические препараты. Тиопентал натрия может усиливать седативные свойства некоторых фенотиазинов, особенно прометазина.
Бензодиазепины. Мидазолам потенцирует анестезирующее действие тиопентала натрия.
При одновременном применении тиопентала натрия с метоклопрамидом и дроперидолом необходимо снизить дозу тиопентала натрия.
При одновременном применении других препаратов, угнетающих ЦНС, для премедикации возможен синергизм их действия, поэтому в некоторых случаях необходимо применять препараты для общей анестезии в более низких дозах.
Есть данные о возникновении брадикардии при индукции анестезии тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом.
Несовместимость. Р-р Тиопентала нельзя смешивать в одном шприце с антибиотиками (амикацин, бензилпенициллин, цефапирин), транквилизаторами, миорелаксантами (суксаметоний, тубокурарин), анальгетиками, эфедрином, аскорбиновой кислотой, дипиридамолом, хлорпромазином, кетамином, петидином, морфином, прометазином, а также кислотами и солями кислот.
при передозировке отмечают угнетение дыхания вплоть до апноэ, ларингоспазм, артериальную гипотензию, тахикардию, остановку сердца, отек легких; посленаркозный делирий.
Лечение: вводят бемегрид, являющийся специфическим антагонистом. При остановке дыхания применяют ИВЛ, ингаляцию 100% кислорода; при ларингоспазме — миорелаксанты и ингаляцию 100% кислорода под давлением; при артериальной гипотензии — инфузию плазмозамещающих р-ров, гипертензивные препараты.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.