Ликсарит таблетки 100 мг блистер №30
Флекаинид - 100 мг
фармакодинамика. Флекаинида ацетат — антиаритмическое средство класса ІС, предназначенное для лечения угрожающей жизни симптоматической желудочковой аритмии и суправентрикулярной аритмии тяжелой степени.
По электрофизиологическим свойствам флекаинид является местным обезболивающим средством (класс ІС) противоаритмического действия. Это местный анестетик амидного типа, структурно близкий к прокаинамиду и энкаиниду, поскольку указанные вещества также являются производными бензамида.
Флекаинид как соединение класса ІС имеет три основных свойства: выраженное угнетение быстрых натриевых каналов сердца; медленное начало действия и смещение кинетических характеристик торможения натриевых каналов (что является следствием медленного связывания и обособления от натриевых каналов); дифференцированное влияние средства на продолжительность смены биоэлектрического потенциала мышц желудочков и волокон Пуркинье, а именно: отсутствие влияния на первые и значительное сокращение продолжительности смены для последних. Такая комбинация свойств обеспечивает значительное снижение проводимости волокон, деполяризация которых зависит от быстрых натриевых каналов, при умеренном увеличении эффективного рефрактерного периода, о чем свидетельствуют результаты исследований с применением изолированных сердечных тканей. Указанными электрофизиологическими свойствами флекаинида ацетата обусловлена возможность увеличения интервала P–R и комплекса QRS на ЭКГ. В очень высокой концентрации флекаинид вызывает слабое угнетение медленных каналов миокарда. Это влияние ассоциируется с отрицательным инотропным эффектом.
Фармакокинетика. Флекаинид при пероральном применении абсорбируется почти полностью и не подвергается активному метаболическому преобразованию первого прохождения. Согласно имеющейся информации биодоступность флекаинида ацетата составляет около 90%. Диапазон терапевтической концентрации в плазме крови составляет 100–200 нг/мл. При в/в введении средняя продолжительность периода до достижения Cmax в плазме крови составляет 0,67 ч, а средний показатель биологической доступности — 98% по сравнению с 1 ч и 78% соответственно при приеме средства в форме р-ра для внутреннего применения и 4 ч и 81% соответственно — в форме таблеток. Около 40% флекаинида связывается с белками плазмы крови.
Флекаинид проникает через плацентарный барьер и экскретируется в грудное молоко.
Флекаинид подвергается активному метаболическому преобразованию (зависит от генетического полиморфизма), двумя главными метаболитами являются мета-О-деалкилированный флекаинид и мета-О-деалкилированный лактам флекаинида, оба метаболита относительно активны. Метаболическое превращение происходит при участии фермента системы цитохрома Р450, а именно фермента CYP 2D6, и ассоциировано с генетическим полиморфизмом.
Флекаинид выводится преимущественно с мочой, около 30% полученной дозы выводится в виде неизмененного вещества, остальное — в виде метаболитов. Около 5% выводится с калом. Уровень выведения флекаинида снижается при почечной недостаточности, заболеваниях печени, сердечной недостаточности и щелочной реакции мочи. При гемодиализе выводится только 1% флекаинида в виде неизмененного вещества. Т½ флекаинида составляет около 20 ч.
- AV-узловая устойчивая тахикардия; аритмии, ассоциированные с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и подобными нарушениями, обусловленными наличием дополнительных проводящих путей (в случае неэффективности других видов лечения).
- Симптоматическая пароксизмальная желудочковая аритмия тяжелой степени, угрожающая жизни пациента, при отсутствии ответа на другие виды терапии. Также применяется при непереносимости или невозможности проведения других видов терапии.
- Пароксизмальная предсердная аритмия (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) у пациентов с неблагоприятной симптоматикой после конверсии, при наличии несомненной потребности в терапии, подтвержденной тяжестью клинической симптоматики, если другие виды лечения неэффективны.
Перед началом применения следует исключить наличие сердечных заболеваний органического генеза и/или нарушения фракции выброса левого желудочка, поскольку в таком случае возрастает риск нежелательного усиления аритмии.
препарат применяют внутрь. Для устранения влияния пищи на абсорбцию лекарственного средства Ликсарит следует принимать натощак или через 1 ч после приема пищи. Таблетку препарата Ликсарит 100 мг можно разделить на две равные части.
Начало терапии с применением флекаинида ацетата и изменение режима дозирования следует осуществлять под медицинским наблюдением с ЭКГ-мониторингом и контролем концентрации вещества в плазме крови. Некоторым пациентам в этот период необходима госпитализация, в частности с желудочковой аритмией, угрожающей жизни. Решение о необходимости госпитализации принимается специалистом. Для пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза, особенно при наличии в анамнезе инфаркта миокарда, терапию с применением флекаинида можно назначать только в случаях, если другие противоаритмические средства, за исключением препаратов класса IС (особенно амиодарона), неэффективны или не переносятся пациентом, и при условии, что безмедикаментозное лечение (хирургическое вмешательство, ампутация, имплантация дефибриллятора) не показано. В период проведения терапии необходим постоянный ЭКГ-мониторинг и контроль концентрации вещества в плазме крови.
Взрослые и дети в возрасте от 13 лет
Суправентрикулярная аритмия. Рекомендованная начальная доза составляет 50 мг 2 раза в сутки. Для большинства пациентов прием указанной дозы обеспечивает контроль нежелательной симптоматики. При необходимости дозу можно повысить максимум до 300 мг/сут.
Желудочковая аритмия. Рекомендованная начальная доза составляет 100 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 400 мг, но такую дозу применяют только в терапии пациентов крупного телосложения или при необходимости быстрого обеспечения контроля аритмии. Через 3–5 дней рекомендуется постепенная коррекция дозы до минимально достаточного уровня, который обеспечивает контроль аритмии. При длительном применении препарата возможно снижение его дозы.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста препарат назначают в начальной дозе, не превышающей 100 мг (50 мг 2 раза в сутки), поскольку скорость выведения флекаинида из плазмы крови у лиц пожилого возраста может быть снижена. Это следует учитывать также и при коррекции дозы. Максимальная доза для пациентов пожилого возраста не должна превышать 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки).
Уровень в плазме крови. По показателям устранения желудочковых экстрасистол, для обеспечения максимального терапевтического эффекта содержание вещества в плазме крови должно составлять 200–1000 нг/мл. Концентрация в плазме крови более 700–1000 нг/мл ассоциируется с повышением вероятности неблагоприятных явлений.
Нарушение функции почек. Пациентам с нарушениями функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина ≤35 мл/мин/1,73 м2) начальная доза не должна превышать 100 мг/сут (или по 50 мг 2 раза в сутки). Для таких пациентов настоятельно рекомендуется мониторинг концентрации вещества в плазме крови. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно постепенно и осторожно повышать. Через 6–7 дней режим дозирования подлежит коррекции с учетом эффективности и переносимости терапии. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек тяжелой степени клиренс флекаинида очень медленный, следствием чего является увеличение продолжительности Т½ (60–70 ч).
Нарушение функции печени. При применении препарата у пациентов с нарушениями функции печени необходим тщательный мониторинг, начальная доза не должна превышать 100 мг/сут (по 50 мг 2 раза в сутки).
Пациентам с имплантированным кардиостимулятором препарат следует применять с осторожностью, суточная доза не должна превышать 100 мг, разделенных на 2 приема.
При одновременном применении вместе с циметидином или амиодароном необходим тщательный мониторинг. В терапии некоторых пациентов дозу следует снижать, суточная доза не должна превышать 100 мг, разделенных на 2 приема. Необходимо проводить мониторинг состояния пациентов при проведении как начальной, так и поддерживающей терапии.
Рекомендуется мониторинг концентрации вещества в плазме крови и ЭКГ-мониторинг (проведение контрольных ЭКГ 1 раз в месяц). На этапе начальной терапии и при повышении дозы ЭКГ-обследование следует проводить каждые 2–4 дня.
При применении препарата Ликсарит у пациентов, нуждающихся в ограничении дозы, следует часто проводить ЭКГ (дополнительно к мониторингу концентрации флекаинида в плазме крови). Коррекция дозы осуществляется с интервалом 6–8 дней. Для контроля индивидуального режима дозирования ЭКГ-обследование таких пациентов следует проводить через 2 и 3 нед после начала терапии.
Дети. Флекаинид не рекомендуется для детей в возрасте до 13 лет из-за отсутствия надлежащих данных по безопасности и эффективности его применения.
– реакция повышенной чувствительности к флекаиниду или любому из вспомогательных веществ препарата;
– сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе с бессимптомной вентрикулярной эктопией или бессимптомной неустойчивой желудочковой тахикардией;
– кардиогенный шок;
– длительная фибрилляция предсердий, в терапии которой не делалась попытка конверсии синусного ритма, а также клапанная болезнь сердца со значимыми нарушениями гемодинамических показателей;
– снижение или нарушение вентрикулярных функций при наличии кардиогенного шока, брадикардии тяжелой степени (менее 50 уд./мин), артериальной гипотензии тяжелой степени;
– применение в комбинации с противоаритмическими средствами I класса (блокаторами натриевых каналов);
– синдром Бругада;
– при отсутствии возможности проведения кардиостимуляции флекаинид не следует применять в терапии пациентов с нарушениями функции синусного узла, нарушением проводимости предсердий, при AV-блокаде II степени, блокаде ножки пучка Гиса или блокаде дистальных отделов;
– бессимптомная желудочковая аритмия или незначительно выраженные симптомы желудочковой аритмии.
как и другие антиаритмические средства, флекаинид может вызвать усиление аритмии. Возможно усиление интенсивности симптомов уже имеющейся аритмии или развитие нового эпизода. Риск проаритмического влияния высокий для пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза и/или со значительными нарушениями функции левого желудочка.
Наиболее частые побочные явления — AV-блокада II или III степени, брадикардия, сердечная недостаточность, боль в груди, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, прекращение активности синусного узла, тахикардия (предсердная и желудочковая) и сильное сердцебиение.
Такие частые побочные явления, как головокружение и нарушение зрения, отмечают примерно у 15% пациентов при применении препарата. Эти неблагоприятные явления обычно исчезают при дальнейшем проведении терапии или снижении дозы. Приведенный перечень побочных явлений основывается на данных клинических исследований и данных, полученных в рамках фармакологического надзора после регистрации препарата.
Побочные явления классифицированы по системам органов и классами, а также по частоте. Частота определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/ 000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто — уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Со стороны иммунной системы: очень редко — увеличение количества антинуклеарных антител, ассоциированное или не ассоциированное с системным воспалением.
Со стороны психики: редко — галлюцинации, депрессия, спутанность сознания, тревожность, амнезия, бессонница.
Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, которое обычно быстро проходит; редко — парестезии, атаксия, гипестезия, гипергидроз, обморок, тремор, приливы, сонливость, головная боль, периферическая нейропатия, судороги, дискинезия.
Со стороны органа зрения: очень часто — нарушения зрения, такие как диплопия и нечеткость зрения; очень редко — преципитат на роговице.
Со стороны органа слуха и равновесия: редко — звон в ушах, головокружение по типу вертиго.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — проаритмическое влияние (наиболее высокая вероятность — у пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза); нечасто — у пациентов с трепетанием предсердий возможно развитие AV-проводимости 1:1 с повышением ЧСС; частота неизвестна — возможно дозозависимое увеличение интервалов P–R и зубца QRS. Изменение порога чувствительности к сигналу кардиостимулятора. AV-блокада II или III степени, остановка сердечной деятельности, брадикардия, сердечная недостаточность/застойная сердечная недостаточность, боль в груди, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, сильное сердцебиение, прекращение активности синусного узла, тахикардия (предсердная и желудочковая), фибрилляция предсердий. Проявление симптомов синдрома Бругада при его наличии.
Со стороны дыхательной системы: часто — одышка; редко — пневмониты; частота неизвестна — фиброз легких, интерстициальное заболевание легких.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, запор, боль в животе, снижение аппетита, диарея, диспепсия, метеоризм.
Со стороны гепатобилиарной системы: редко — повышение активности печеночных ферментов, с желтухой или без нее; частота неизвестна — нарушение функции печени.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — аллергический дерматит, в том числе сыпь, алопеция; редко — крапивница тяжелой степени; очень редко — реакции фоточувствительности.
Системные нарушения и нарушения в месте введения: часто — астения, утомляемость, лихорадка, отеки.
флекаинид для приема внутрь следует применять только в условиях стационара или под непосредственным наблюдением специалиста у пациентов с:
- AV-узловой устойчивой тахикардией, аритмией, ассоциированной с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и подобными нарушениями, ассоциированными с наличием дополнительных проводящих путей;
- пароксизмальной фибрилляцией предсердий при наличии неблагоприятной симптоматики.
Применение препарата по другим показаниям следует начинать в условиях стационара.
Доказано, что флекаинид повышает риск летального исхода у пациентов после инфаркта миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией.
Флекаинид, как и другие противоаритмические средства, может усилить аритмию, то есть может вызвать аритмию более тяжелой степени, повышение частоты эпизодов аритмии или интенсивности нежелательной симптоматики.
Следует избегать применения флекаинида в терапии пациентов с сердечными заболеваниями органического генеза или нарушениями фракции выброса левого желудочка.
Флекаинид следует с осторожностью применять у пациентов с острым развитием фибрилляции предсердий после кардиологического хирургического вмешательства.
Флекаинид вызывает увеличение интервала Q–T и расширение зубцов комплекса QRS на 12–20%. Влияние на интервал Q–T незначительное.
Возможно появление симптома Бругада при применении флекаинида. В случае выявления изменений по результатам ЭКГ-обследования, которые могут свидетельствовать о наличии синдрома Бругада, на фоне терапии с применением флекаинида следует рассмотреть целесообразность отмены дальнейшей терапии.
Поскольку выведение флекаинида из плазмы крови пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени может быть значительно медленнее, флекаинид не следует применять в терапии таких пациентов, за исключением случаев, когда возможная польза превышает потенциальные риски. Рекомендуется мониторинг концентрации вещества в плазме крови.
Флекаинид следует с осторожностью применять в терапии пациентов с нарушениями функции почек (клиренс креатинина ≤35 мл/мин/1,73 м2); рекомендован терапевтический мониторинг.
Скорость выведения флекаинида из плазмы крови у пациентов пожилого возраста может быть снижена, что следует учитывать при коррекции режима дозирования.
Нарушение баланса электролитов (например гипокалиемию и гиперкалиемию) необходимо устранять до начала терапии с применением флекаинида.
Брадикардию тяжелой степени или значительную артериальную гипотензию следует устранить перед началом терапии с применением флекаинида.
Известно, что флекаинид повышает порог чувствительности эндокарда к сигналам кардиостимуляторов, то есть чувствительность эндокарда к кардиостимуляции снижается. Этот эффект обратимый и больше влияет на порог острой, а не хронической чувствительности. Таким образом, флекаинид следует с осторожностью применять в терапии пациентов с установленным постоянным или временным кардиостимулятором и не следует применять в терапии пациентов с высоким порогом чувствительности к кардиостимуляции и в случае применения непрограммируемого кардиостимулятора при отсутствии надлежащего реанимационного оборудования.
Обычно удвоения частоты или амплитуды стимулирующего импульса (напряжения) достаточно для нормализации работы сердца, но на начальных этапах после имплантации, в случае получения пациентом флекаинида, очень трудно обеспечить порог желудочковой чувствительности ниже 1 вольта.
Наблюдались трудности при дефибрилляции. В большинстве таких случаев у пациентов в анамнезе отмечались сердечные заболевания с увеличением размера сердца, инфаркт миокарда, артериосклеротические сердечные заболевания и сердечная недостаточность.
Есть сообщения о случаях повышения скорости сокращения желудочков при фибрилляции предсердий при отсутствии терапевтического эффекта. Флекаинид оказывает селективное действие, увеличивает рефрактерный период антероградного и особенно ретроградного проведения от синусного узла к желудочкам сердца. Это влияние проявляется на ЭКГ у большинства пациентов как увеличение корригированного интервала Q–T, поэтому влияние на интервал Q–T незначительное. Однако есть сообщения и о случаях увеличения интервала Q–T на 4%, тем не менее этот эффект менее выражен, чем при применении антиаритмических средств класса IА.
Применение в педиатрической практике. Флекаинид не рекомендуется для применения у детей в возрасте до 13 лет из-за отсутствия надлежащих данных о его безопасности и эффективности.
Молочные продукты (молоко, детское питание и йогурты) могут снижать абсорбцию флекаинида у детей и новорожденных. Сообщалось о токсичности флекаинида, который применяли у детей в условиях сокращения потребления молока, а также у новорожденных, которым молочное детское питание заменили на питание с содержанием глюкозы.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Флекаинид проникает через плаценту и в организм плода в случае приема препарата в период беременности. Поэтому в период беременности препарат применяют только тогда, когда ожидаемая польза не превышает потенциального риска.
Период кормления грудью. Флекаинид попадает в грудное молоко. Концентрация в плазме крови ребенка, находящегося на грудном вскармливании, в 5–10 раз ниже терапевтической. В случае необходимости лечения следует прекратить кормление грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Рекомендуется воздерживаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами, учитывая возможность развития головокружения, нарушений зрения.
противоаритмические средства класса I. Флекаинид не следует применять одновременно с противоаритмическими средствами I класса (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Противоаритмические средства класса II. Следует учитывать возможность усиления нежелательного инотропного влияния антиаритмических средств класса II, таких как блокаторы β-адренорецепторов, при одновременном применении с флекаинидом.
Противоаритмические средства класса III. При одновременном применении флекаинида с амиодароном обычную дозу флекаинида следует снизить вдвое и обеспечить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременного выявления нежелательных явлений. Также рекомендуется мониторинг концентрации вещества в плазме крови.
Противоаритмические средства класса ІV. Одновременное применение флекаинида с блокаторами кальциевых каналов, например верапамилом, следует осуществлять с осторожностью.
Возможны угрожающие жизни пациента побочные эффекты, ассоциированные с лекарственными взаимодействиями, которые вызывают повышение концентрации вещества в плазме крови. Метаболическое превращение флекаинида обеспечивается в основном изоферментами CYP 2D6. При одновременном применении с лекарственными средствами, угнетающими активность этого фермента (например антидепрессанты, нейролептики, пропранолол, ритонавир, некоторые антигистаминные препараты) или повышающими ее (например фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), отмечаются, соответственно, повышение или снижение концентрации флекаинида в плазме крови.
Повышение уровня концентрации флекаинида в плазме крови может быть также обусловлено и нарушениями функции почек вследствие снижения клиренса флекаинида.
Гипокалиемию, как и гиперкалиемию или другие нарушения электролитного баланса следует скорректировать до начала применения флекаинида. Гипокалиемия может быть следствием сочетанного применения с мочегонными, слабительными средствами или ГКС.
Антигистаминные средства. Риск желудочковой аритмии возрастает при сочетанном применении с мизоластином и терфенадином. Следует избегать сочетанного применения.
Противовирусные средства. Концентрация вещества в плазме крови возрастает при сочетанном применении с ритонавиром, лопинавиром и индинавиром (повышение риска желудочковой аритмии), поэтому следует избегать сочетанного применения.
Антидепрессанты. Флуоксетин, пароксетин и другие антидепрессанты способствуют повышению концентрации флекаинида в плазме крови, при сочетанном приеме с трициклическими антидепрессантами повышается риск желудочковой аритмии.
Противоэпилептические средства. Некоторые данные, полученные при приеме пациентами препарата сочетанно с активаторами ферментов (фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином), свидетельствуют о 30% повышении скорости выведения флекаинида.
Нейролептические средства. Клозапин — возрастание риска аритмии.
Противомалярийные средства. Хинин способствует повышению концентрации флекаинида в плазме крови.
Противогрибковые средства. Тербинафин может способствовать повышению концентрации флекаинида в плазме крови вследствие угнетения активности фермента CYP 2D6.
Мочегонные средства: гипокалиемия, следствием которой является увеличение выраженности кардиотоксического влияния.
Н2-антигистаминные средства (для лечения язв желудка). Антагонист Н2-рецепторов циметидин подавляет метаболическое превращение флекаинида. У здоровых добровольцев, получавших циметидин (по 1 г/сут) в течение 1 нед, значение AUC флекаинида возросло примерно на 30%, а Т½ увеличился примерно на 10%.
Средства, помогающие бросить курить: одновременный прием бупропиона (метаболическое превращение которого осуществляется при участии фермента CYP 2D6) и флекаинида следует осуществлять с осторожностью и начинать лечение с наиболее низкой дозы рекомендованного диапазона. Если бупропион назначают при получении пациентом флекаинида, следует рассмотреть целесообразность снижения дозы последнего.
Кардиогликозиды. При применении флекаинида возможно увеличение содержания дигоксина в плазме крови на 15%, что вряд ли имеет клиническое значение при концентрации в плазме крови пациентов в диапазоне терапевтического уровня. Рекомендуется определять уровень дигоксина в плазме крови пациентов, получающих препараты наперстянки, не менее чем через 6 ч после получения дигоксина, независимо от дозы, до или после приема флекаинида.
Антикоагулянты. Флекаинид можно применять одновременно с антикоагулянтами для перорального применения.
передозировка флекаинида является угрожающей для жизни и требует безотлагательного медицинского вмешательства. Повышенная чувствительность к препарату и возрастание концентрации в плазме крови до уровня, превышающего терапевтический, могут также быть обусловлены взаимодействием с другими лекарственными средствами. Специфический антидот неизвестен. Не существует известного метода быстрого выведения флекаинида из организма. Проведение диализа или гемоперфузии неэффективно.
Необходима поддерживающая терапия, желательно вывести еще не абсорбировавшееся вещество из ЖКТ. В дальнейшем возможно применение препаратов инотропного действия или стимуляторов сердечной активности, таких как допамин, добутамин или изопротеренол, а также механическая вентиляция легких и мероприятия по поддержанию кровообращения (например аппарат вспомогательного кровообращения). Следует рассмотреть целесообразность применения временного трансвенозного кардиостимулятора в случае блокады проводимости. Поскольку Т½ из плазмы крови составляет около 20 ч, эти меры поддерживающей терапии следует проводить в течение длительного периода.
Форсированный диурез с окислением мочи теоретически способствует выведению вещества.
не требует особых условий хранения.