решение о назначении препарата Феминати следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска женщины, в том числе факторов риска развития ВТЭ, а также риска ВТЭ, связанного с приемом препарата Феминати по сравнению с другими КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Предупреждение. При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Феминати.
В случае обострения или при первых проявлениях любого из указанных состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость прекращения приема препарата Феминати.
В случае подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию ввиду тератогенного влияния антикоагулянтов (кумарины).
Циркуляторные расстройства.
Риск развития ВТЭ. Применение любых КГК повышает риск развития ВТЭ у женщин, которые их применяют, по сравнению с теми, которые их не получают. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Феминати, может двукратно повышать риск. Решение о применении указанных лекарственных средств, кроме тех, которые имеют наиболее низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением препарата Феминати, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным, риск ВТЭ возрастает при возобновлении применения КГК после перерыва в течение ≥4 нед.
У 2 из 10 000 женщин, не принимающих КГК и не являющихся беременными, развивается ВТЭ в течение года. Однако у каждой отдельной женщины риск может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже). Установлено¹, что из 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащих дроспиренон, у 9–12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Это сравнивается с показателем 6² у женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел. В обоих случаях количество случаев ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение беременности или в послеродовом периоде. ВТЭ может приводить к летальным исходам в 1–2% случаев.

Рис. 1. Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин за 1 год.
¹Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК, по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
²В среднем 5–7 случаев на 10 000 женщин-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, которые не получают КГК (около 2,3–3,6 случая).
Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза в других кровеносных сосудах, например артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудах, сосудах головного мозга или сетчатки у женщин, применяющих КГК.
Факторы риска развития ВТЭ. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КПК, может быть значительно выше при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (табл. 2).
Применение Феминати противопоказано женщинам с несколькими факторами риска, что повышает риск развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины отмечают более одного фактора риска, возрастание риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза/риск является неблагоприятным, КГК назначать не следует (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2.
Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска	Примечание
Ожирение (ИМТ >30 кг/м²)	Риск значительно повышается при увеличении ИМТ. Особенно требует внимания при наличии других факторов риска
Длительная иммобилизация, значительное оперативное вмешательство, операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургические вмешательства или тяжелая травма. Примечание: временная иммобилизация, в том числе перелеты продолжительностью >4 ч, также может быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска	В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового оперативного вмешательства за ≥4 нед) и не возобновлять применение ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции. Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Феминати не было прекращено предварительно
Семейный анамнез (ВТЭ у кого-либо из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например <50 лет)	При наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется консультация специалиста
Другие состояния, связанные с ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст	Особенно в возрасте >35 лет

Не существует единого мнения относительно возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие и прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии в период беременности, особенно в течение 6 нед после родов (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и ТЭЛА). Женщинам следует посоветовать в случае появления указанных ниже симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами тромбоза глубоких вен могут быть односторонний отек ноги и/или ступни или участка вдоль вены на ноге; боль или повышенная чувствительность в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе, ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомами ТЭЛА могут быть внезапная одышка неустановленной этиологии или учащенное дыхание; внезапный кашель, возможно с кровью; внезапная боль в грудной клетке; предобморочное состояние или головокружение; тахикардия или аритмия.
Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими или могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например как инфекции дыхательных путей).
Другие проявления окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек, острый живот и незначительное посинение конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, которая не сопровождается болевыми ощущениями и может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития АТЭ. По данным эпидемиологических исследований применение любых КПК ассоциируется с повышенным риском АТЭ (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных явлений (ТИА, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут иметь летальный исход.
Факторы риска развития АТЭ. При применении КПК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных явлений возрастает у женщин с факторами риска (табл. 3). Применение Феминати противопоказано, если у женщины отмечают один серьезный или несколько факторов риска развития АТЭ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины выявлено более одного фактора риска, возрастание риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. Если соотношение польза/риск является неблагоприятным, КПК назначать не следует (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3.
Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Примечание
Возраст	Особенно в возрасте >35 лет
Курение	Женщинам, которые пользуются КГК, рекомендуется воздерживаться от курения. Женщинам в возрасте >35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуется применять другой метод контрацепции
АГ
Ожирение (ИМТ >30 кг/м²)	Риск значительно повышается при увеличении ИМТ. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска
Семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у кого-либо из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например <50 лет)	В случае наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется проконсультироваться со специалистом
Мигрень	Повышение частоты или тяжести приступов мигрени во время применения КГК (могут отмечаться продромальные состояния перед развитием цереброваскулярных событий) может потребовать немедленного прекращения приема КГК
Другие состояния, связанные с нежелательными реакциями со стороны сосудов	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка

Симптомы АТЭ. Женщинам следует порекомендовать в случае появления указанных ниже симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами цереброваскулярного нарушения могут быть внезапное онемение лица, слабость или онемение конечностей, особенно одностороннее; внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации; внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания; внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза; внезапная сильная или длительная головная боль без определенной причины; потеря сознания или обморок с судорогами или без них.
Преходящий характер симптомов может свидетельствовать о ТИА.
Симптомами инфаркта миокарда могут быть боль, дискомфорт, ощущение сжатия или тяжести в грудной клетке, руке или ниже грудины; дискомфортное ощущение с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, желудок, ощущение переполнения желудка, нарушение пищеварения или удушье; усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение; чрезвычайная слабость, тревожное состояние или одышка; тахикардия или аритмия.
Опухоли. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КПК (>5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие факторы, например инфицирование вирусом папилломы человека.
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном повышении относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КПК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после окончания приема КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте <40 лет отмечают редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применявших КПК, является незначительным относительно уровня общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не предоставляют доказательств существования причинной связи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КПК, так и биологическим действием КПК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у женщин, которые когда-либо принимали КПК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не принимал КПК.
В редких случаях у женщин, применяющих КПК, отмечали доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени, которые в отдельных случаях приводили к опасному для жизни внутрибрюшному кровотечению. В случае возникновения сильной боли в эпигастральной области, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения, при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени при применении КПК.
Применение КПК в высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) снижает риск рака эндометрия и яичника. Неизвестно, могут ли эти данные относиться к КПК в низких дозах.
Другие состояния. Прогестиновый компонент препарата Феминати является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев применения не ожидается повышения уровня калия. В ходе клинических исследований у некоторых пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью и одновременным применением калийсберегающих лекарственных средств уровень калия в сыворотке крови несколько (но не существенно) повышался при применении дроспиренона. Поэтому пациенткам с почечной недостаточностью рекомендуется контроль уровня калия во время первого цикла лечения. У таких пациенток также рекомендуется перед началом применения препарата удерживать уровень калия в сыворотке крови не выше верхней границы нормы, особенно при одновременном применении калийсберегающих лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Женщины с гипертриглицеридемией или с этим нарушением в семейном анамнезе подвержены риску развития панкреатита при применении КПК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимое повышение АД наблюдается редко. Немедленное прекращение приема КПК необходимо только в этих редких случаях. В случае длительной АГ или невозможности контролировать показатели АД с помощью антигипертензивных средств женщинам, которые принимают КПК, следует прекратить их применение. Если это целесообразно, применение КПК можно восстановить после нормализации АД с помощью антигипертензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КПК, но их взаимосвязь с применением эстрогенов/прогестинов не является окончательно установленной: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, образование желчных камней, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденхама, гестационный герпес, потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут индуцировать или усиливать симптомы ангионевротического отека.
Метаболизм стероидных гормонов может быть слабым у пациентов с нарушением функции печени. Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КПК, пока показатели функции печени не вернутся в пределы нормы и причинная связь с КПК будет исключена.
При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, ранее возникших в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, применение КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, отсутствуют данные относительно необходимости изменения терапевтического режима у женщин с сахарным диабетом, принимающих КПК в низких дозах (<0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины с сахарным диабетом должны тщательно обследоваться в период применения КПК, особенно в начале лечения.
При применении КПК также наблюдались случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время применения КПК.
1 таблетка содержит 62 мг лактозы моногидрата. Это следует учитывать при наличии редких наследственных состояний непереносимости галактозы, дефицита лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы-галактозы; в случае соблюдения безлактозной диеты следует учитывать указанное количество лактозы.
Повышение уровня АлАТ. В ходе клинических исследований с участием пациентов, получавших терапию для лечения вирусного гепатита С лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с добавлением рибавирина или без такового, повышение уровня трансаминаз (АлАТ) более чем в 5 раз выше верхней границы нормы наблюдалось значительно чаще у женщин, применявших лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Консультации/медицинское обследование. Перед началом или возобновлением приема препарата Феминати рекомендуется собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез), сделать полное медицинское обследование и исключить беременность. Необходимо измерить АД и провести медицинское обследование, учитывая противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и особенности применения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозе, в том числе на риск, связанный с применением препарата Феминати, по сравнению с таковым при применении других КГК, относительно симптомов ВТЭ и АТЭ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию по применению лекарственного средства и придерживаться рекомендаций, содержащихся в ней.
Частота и характер осмотров должны основываться на действующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Пациенток следует предупредить, что гормональные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и любого другого заболевания, передающегося половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска приема таблетки (см. ПРИМЕНЕНИЕ), расстройств ЖКТ (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или при одновременном применении других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нарушение цикла. При приеме КПК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в течение первых нескольких месяцев. Если после 3 менструальных циклов такие кровотечения продолжаются, их следует считать серьезными.
Если нерегулярные кровянистые выделения сохраняются или появляются после периода регулярных кровотечений, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и провести соответствующие диагностические мероприятия, включая обследование с целью исключения опухолей и беременности. В диагностические мероприятия можно включить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме препарата. В случае приема КПК в соответствии с указаниями раздела ПРИМЕНЕНИЕ беременность маловероятна. Однако если прием КПК происходил нерегулярно до отсутствия первого кровотечения отмены или если кровотечения отмены отсутствуют в течение двух циклов, перед продолжением приема КПК необходимо исключить беременность.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Данный лекарственный препарат противопоказан для применения в период беременности.
В случае возникновения беременности во время применения Феминати его прием необходимо немедленно прекратить. Однако результаты эпидемиологических исследований не указывают на повышение риска появления врожденных пороков у детей, матери которых принимали КПК до беременности, равно как и на существование тератогенного действия при непреднамеренном приеме КПК в течение беременности.
Исследования на животных показали наличие побочных эффектов во время беременности и лактации (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). На основании данных этих исследований на животных нельзя исключать нежелательные эффекты вследствие гормонального эффекта действующих веществ. Однако общий опыт применения КПК в период беременности не свидетельствует о нежелательном воздействии у человека.
Имеющиеся данные о приеме препарата в период беременности слишком ограничены для того, чтобы сделать выводы относительно негативного влияния Феминати на течение беременности, здоровье плода и новорожденного. В настоящее время какие-либо соответствующие эпидемиологические данные отсутствуют.
При возобновлении применения Феминати следует учитывать повышение риска развития ВТЭ в послеродовой период (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. КПК могут влиять на кормление грудью, поскольку вследствие этого может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Ввиду этого КПК в период кормления грудью принимать не рекомендуется. Незначительное количество контрацептивных стероидов и/или их метаболиты могут проникать в грудное молоко во время применения КПК. Эти количества могут оказать воздействие на ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами не проводились. У женщин, принимающих КПК, не сообщалось о влиянии на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Диагнозы, при которых применяют Феминати