Медопрам (Medopram)
Эсциталопрам - 10 мг
фармакодинамика. Эсциталопрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина, что обусловливает клинические и фармакологические эффекты препарата. Он обладает высоким сродством к основному связующему элементу и смежному с ним аллостерическому элементу транспортера серотонина и не обладает совсем или обладает очень слабой способностью связываться с рядом рецепторов, включая серотониновые 5-HT1А-, 5-HT2-рецепторы, дофаминовые D1- и D2-рецепторы, α1-, α2-, β-адренергические рецепторы, гистаминовые H1-, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.
Фармакокинетика. Абсорбция практически полная и не зависит от приема пищи. Cmax в плазме крови достигается через 4 ч после приема. Биодоступность эсциталопрама составляет около 80%. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками — менее 80%.
Метаболизм происходит в печени до метаболитов, которые деметилируются и дидеметилируются. Оба из них являются фармакологически активными. Метаболизм эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит с помощью цитохрома CYP 2C19. Возможно незначительное участие в процессе изоферментов CYP 3A4 и CYP 2D6. T½ препарата составляет около 30 ч. Клиренс (Cloral) при пероральном приеме составляет около 0,6 л/мин. У основных метаболитов T½ продолжительнее. Эсциталопрам и его основные метаболиты выделяются печенью (метаболический путь) и почками. Большая часть дозы выводится в виде метаболитов с мочой. Кинетика эсциталопрама линейная. Равновесная концентрация достигается через 1 нед. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) эсциталопрам выводится медленнее, чем у молодых пациентов.
лечение больших депрессивных эпизодов, панических расстройств, в том числе с агорафобии, социальных тревожных расстройств (социальная фобия), генерализованных тревожных расстройств, обсессивно-компульсивных расстройств.
Медопрам применяют у взрослых внутрь 1 раз в сутки независимо от приема пищи.
Большой депрессивный эпизод. Обычно назначают 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента суточная доза может быть повышена до 20 мг.
Антидепрессивный эффект обычно наступает через 2–4 нед. После исчезновения симптомов лечение необходимо продолжать обычно в течение 6 мес с целью укрепления эффекта.
Панические расстройства с агорафобией или без нее. В течение первой недели рекомендуется начальная доза 5 мг/сут, после чего дозу можно повысить до 10 мг/сут. В дальнейшем дозу можно повысить до 20 мг/сут в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента.
Максимальный эффект при лечении панических расстройств достигается через 3 мес. Срок лечения составляет несколько месяцев и зависит от тяжести заболевания.
Социальные тревожные расстройства (социальная фобия). Обычно назначают 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента рекомендуется повысить дозу до 20 мг/сут.
Уменьшение выраженности симптомов, как правило, происходит через 2–4 нед лечения. Рекомендуется продолжить лечение в течение 3 мес. Длительное лечение в течение 6 мес назначают с целью предотвращения рецидива, учитывая индивидуальные проявления заболевания; регулярно оценивают эффективность лечения.
Генерализованные тревожные расстройства. Обычно назначают 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности доза может быть повышена максимум до 20 мг/сут.
Рекомендуется продолжить лечение в течение 3 мес. Длительное лечение в течение 6 мес назначается с целью предотвращения рецидива, учитывая индивидуальные проявления заболевания; регулярно оценивается эффективность лечения.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Обычно назначают 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности доза может быть повышена до 20 мг/сут. ОКР — хроническое заболевание, лечение должно продолжаться достаточный период для обеспечения полного исчезновения симптомов, который может составлять несколько месяцев или даже больше.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Начальная доза должна составлять половину обычной рекомендуемой дозы. Рекомендуемая суточная доза для пациентов пожилого возраста составляет 5 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности и тяжести депрессии суточная доза может быть повышена до максимальной — 10 мг/сут.
Почечная недостаточность. При наличии почечной недостаточности легкой и умеренной степени ограничений нет. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин).
Снижение функции печени. Рекомендованная начальная доза в течение первых 2 нед лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть повышена до 10 мг/сут.
Сниженная активность цитохрома изофермента CYP 2C19. Для пациентов со слабой активностью изофермента CYP 2C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых 2 нед лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть повышена до 10 мг/сут.
Прекращение лечения. При прекращении лечения эсциталопрамом дозу следует постепенно снижать в течение 1–2 нед, чтобы избежать возникновения реакции на прекращение приема препарата.
повышенная чувствительность к эсциталопраму или другим компонентам препарата, одновременное лечение ингибиторами МАО или пимозидом.
эсциталопрама, как правило, являются преходящими и незначительными. Они наблюдаются в течение 1–2-й недели лечения и постепенно исчезают по мере выздоровления пациента.
Побочные эффекты, характерные для всех препаратов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и эсциталопрама, которые наблюдались в плацебо-контролируемых исследованиях и при терапевтическом применении, перечислены по системам органов.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.
Эндокринные нарушения: нарушения секреции антидиуретического гормона.
Нарушение питания и обмена веществ: снижение или усиление аппетита, гипонатриемия.
Психические нарушения: тревога, беспокойство, аномальные сны, снижение либидо, аноргазмия (у женщин), скрежетание зубами во время сна, возбуждение, нервозность, панические атаки, спутанность сознания, агрессия, деперсонализация, галлюцинации, суицидальные случаи, мания.
Со стороны нервной системы: бессонница, сонливость, головокружение, парестезии, тремор, нарушение вкуса, нарушение сна, потеря сознания, серотониновый синдром, дискинезия, двигательные расстройства, судороги.
Со стороны органа зрения: расширение зрачка, помутнение зрения.
Со стороны органа слуха: звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, ортостатическая гипотензия.
Со стороны дыхательной системы: синуситы, зевота, носовое кровотечение.
Со стороны ЖКТ: тошнота, диарея, запор, рвота, сухость во рту, желудочно-кишечные кровотечения (в том числе ректальные).
Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатит.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: усиленное потоотделение, сыпь, облысение, зуд, синяки, отеки.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нарушения эякуляции, импотенция, приапизм, галакторея (мужчины), метроррагия, меноррагия (женщины).
Общие нарушения: усталость, пирексия, отек.
Исследования: увеличение массы тела, аномальные показатели функции печени.
Имеются сообщения о таких побочных эффектах при применении препаратов класса СИОЗС, как анорексия и акатизия. Случаи удлинение интервала Q–T наблюдались во время применения преимущественно у пациентов с имеющимся сердечным заболеванием, причинной связи не установлено.
Симптомы отмены обычно возникают в течение первых нескольких дней после внезапного прекращения лечения и проходят в большинстве случаев в течение 2 нед. Головокружение, головная боль, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, тахикардия, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения наблюдались чаще. Большинство этих симптомов являются незначительными и преходящими, однако могут иметь тяжелое и/или длительное течение у некоторых пациентов. Во избежание симптомов отмены рекомендуется постепенное прекращение применения препарата в течение 1–2 нед.
парадоксальная тревога. У некоторых пациентов с паническими расстройствами в начале лечения СИОЗС может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение 2 нед лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта, рекомендуются низкие начальные дозы.
Судорожные припадки. Необходимо отменить препарат в случае развития судорожных припадков.
Мания. СИОЗС следует с осторожностью применять для лечения больных с манией/гипоманией в анамнезе. При появлении маникального состояния СИОЗС следует отменить.
Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС может влиять на гликемический контроль (гипогликемия или гипергликемия). Дозировка инсулина и/или орального гипогликемического средства может потребовать коррекции.
Суицид. Суицидальные попытки характерны собственно для лиц в состоянии депрессии, угроза их может существовать вплоть до достижения устойчивой ремиссии, как спонтанной, так и в результате терапии. Следует тщательно наблюдать за состоянием больных, принимающих антидепрессанты, особенно в начале терапии, клинического ухудшения и/или появления суицидальных мыслей и поведения.
Такая осторожность также уместна при лечении больных с другими психическими нарушениями из-за возможного наличия сопутствующего большого депрессивного расстройства.
Акатизия. Применение СИОЗС/СИОЗСН связано с развитием акатизии — состояния, которое характеризуется неприятным изнурительным ощущением беспокойства и необходимости двигаться и часто сопровождается неспособностью сидеть или стоять на одном месте. Такое состояние наиболее вероятно возникает в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозы может повредить пациентам, у которых развились такие симптомы.
Гипонатриемия. Гипонатриемия может быть связана с нарушением секреции антидиуретического гормона на фоне приема СИОЗС, возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. СИОЗС следует назначать с осторожностью пациентам группы риска (пожилой возраст, наличие цирроза печени или одновременное лечение препаратами, которые вызывают гипонатриемию).
Кровоизлияния. При приеме СИОЗС возможно развитие кровоизлияний (экхимозы и пурпура). Необходимо с осторожностью назначать СИОЗС больным со склонностью к кровотечениям, а также пациентам, которые принимают антикоагулянты и лекарства, влияющие на свертываемость крови.
ЭСТ (электро-судорожная терапия). Клинический опыт одновременного применения СИОЗС и ЭСТ ограничен, следовательно, рекомендуется осторожность.
Реверсивные селективные ингибиторы МАО типа А. Комбинировать эсциталопрам и ингибиторы МАО типа А не рекомендуется из-за риска возникновения серотонинового синдрома.
Серотониновый синдром. У больных, принимающих СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами, в редких случаях может развиться серотониновый синдром. Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными средствами, оказывающими серотонинергическое действие. Комбинация таких симптомов, как ажитация, тремор, миоклонус, гипертермия, может указывать на развитие серотонинового синдрома. Если возникла такая ситуация, то СИОЗС и серотонинергические препараты необходимо срочно отменить и назначить симптоматическое лечение.
Зверобой. Одновременное применение СИОЗС и растительных средств, содержащих зверобой, может привести к повышению частоты побочных реакций.
Применение в период беременности и кормления грудью. Клинические данные по применению эсциталопрама при лечении беременных ограничены. Эсциталопрам не следует назначать беременным. Исключением являются случаи, когда после тщательного рассмотрения всех рисков и преимуществ была четко доказана необходимость назначения препарата. Рекомендуется тщательное обследование новорожденных, матери которых принимали эсциталопрам в период беременности, особенно в III триместр. Необходимо избегать внезапного прекращения применения препарата в период беременности.
У новорожденных, матери которых принимали СИОЗС/СИЗЗСН на поздних стадиях беременности, возможно возникновение следующих симптомов: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры тела, трудности с грудным кормлением, рвота, гипогликемия, АГ или гипотензия, гиперрефлексия, тремор, нервное возбуждение, раздражительность, апатия, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Эти симптомы могут развиться вследствие как серотонинергических эффектов, так и быть признаками синдрома отмены. В большинстве случаев проявления осложнений возникают сразу или вскоре (до 24 ч) после родов.
Поскольку эсциталопрам выделяется с грудным молоком, в период кормления грудью не рекомендуется назначать препарат или следует отменить грудное вскармливание.
Дети. Применение у детей противопоказано.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. В общем эсциталопрам не влияет на интеллектуальное состояние или психомоторные функции, но следует учитывать возможное развития таких побочных реакций со стороны нервной системы, как головокружение и сонливость.
противопоказаны комбинации
Неселективные ингибиторы МАО. Эсциталопрам не следует применять одновременно с неселективными необратимыми ингибиторами МАО и в течение 2 нед после прекращения их приема. Лечение ингибиторами МАО должно начинаться не ранее чем через 7 дней после отмены эсциталопрама.
Пимозид. Из-за взаимодействия эсциталопрама с низкими дозами пимозида и усиления побочного действия последнего одновременное применение противопоказано.
Нежелательные комбинации
Моклобемид. Из-за риска развития серотонинового синдрома комбинация эсциталопрама с ингибитором МАО типа А моклобемидом не рекомендуется. Если применение этой комбинации считается необходимым, то сначала назначают минимальные рекомендуемые дозы под тщательным медицинским наблюдением.
Комбинации, требующие осторожности
Селегилин. Комбинация с селегилином (необратимый ингибитор МАО типа Б) требует осторожности. Существует опыт безопасной комбинации селегилина в дозе до 10 мг/сут с рацемическим циталопрамом.
Серотонинергические средства. Одновременное применение с серотонинергическими лекарственными средствами (например с трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома.
Средства, снижающие судорожный порог. СИОЗС могут снижать судорожный порог. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении препаратов, которые снижают порог судорог (например антидепрессанты (трициклические, СИОЗС), нейролептики (фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны), мефлохин, бупропион и трамадол).
Литий, триптофан. Поскольку зарегистрированы случаи усиления действия при сочетанном применении СИОЗС и лития или триптофана, рекомендуется с осторожностью назначать эти препараты одновременно.
Антикоагулянты. Возможно изменение эффектов антикоагулянтов вследствие одновременного применения с эсциталопрамом. У пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, необходимо провести тщательный мониторинг системы свертывания крови перед применением эсциталопрама и после него.
Алкоголь. Эсциталопрам не вступает с алкоголем в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие.
Другие препараты. Сочетанное применение эсциталопрама и омепразола (ингибитора CYP 2C19) примерно на 50% повышает концентрацию эсциталопрама в плазме крови.
Сочетанное применение эсциталопрама и циметидина (умеренно сильный основной ингибитор энзимов) примерно на 70% повышает концентрацию эсциталопрама в плазме крови.
Таким образом, при сочетанном применении эсциталопрама с ингибиторами CYP 2C19 (например омепразолом, флуоксетином, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и с циметидином следует с осторожностью назначать верхние предельные дозы эсциталопрама. Снижение дозы эсциталопрама может быть необходимым в зависимости от клинической оценки.
токсичность. Клинические данные о передозировке эсциталопрама ограничены. Многие из случаев вызваны одновременной передозировкой других лекарственных средств. В большинстве случаев наблюдались легкие симптомы или бессимптомность передозировки. Сообщения о летальном исходе от передозировки эсциталопрамом являются исключительными, большинство из них включают одновременную передозировку других препаратов. Прием доз эсциталопрама в пределах 400–800 мг не вызывал развития каких-либо тяжелых симптомов.
Симптомы. Признаки передозировки эсциталопрама проявляются главным образом симптомами со стороны ЦНС (от головокружения, тремора и ажитации до редких случаев серотонинового синдрома, судорог и комы), пищеварительного тракта (тошнота/рвота), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, удлинение интервала Q–T, аритмия) и нарушением электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия).
Лечение. Специфического антидота нет. Следует поддерживать надлежащее функционирование дыхательной системы, обеспечить адекватную оксигенацию, как можно скорее наложить желудочный лаваж. Возможно применение активированного угля. Необходим мониторинг жизненно важных функций вместе с симптоматическим поддерживающим лечением.
при температуре не выше 25 °С.