Локсидол раствор для инъекций (Loxidol solution for injections)
Мелоксикам - 15 мг/1,5 мл
фармакодинамика. Локсидол — это НПВП класса энолиевой кислоты, обладающий противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим эффектом.
Мелоксикам проявил высокую противовоспалительную активность на всех стандартных моделях воспаления. Как и для других НПВП, его точный механизм действия остается неизвестным. Однако существует общий механизм влияния для всех НПВП (включая мелоксикам): угнетение биосинтеза простагландинов, которые являются медиаторами воспаления.
Фармакокинетика. Абсорбция. Мелоксикам полностью абсорбируется после в/м инъекции. Относительная биодоступность по сравнению с таковой при пероральном применении — почти 100%. Поэтому корректировать дозу при переходе с в/м на пероральное применение не требуется. После в/м инъекции 15 мг Cmax в плазме крови составляет около 1,6–1,8 мкг/мл и достигается за 1–6 ч.
Распределение. Мелоксикам очень сильно связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99%). Проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация вполовину ниже, чем в плазме крови. Объем распределения низкий, в среднем составляет 11 л после в/м или в/в введения и показывает индивидуальные отклонения в пределах 7–20%. Объем распределения после перорального многократного применения доз мелоксикама (7,5–15 мг) составляет 16 л с коэффициентом отклонения 11–32%.
Метаболизм. Мелоксикам подвергается экстенсивному метаболизму в печени. В моче идентифицировано 4 различных метаболита мелоксикама, которые являются фармакодинамически неактивными. Основной метаболит, 5’-карбоксимелоксикам (60% дозы), формируется путем окисления промежуточного метаболита 5’-гидроксиметилмелоксикама, который также выделяется в меньшей степени (9% дозы).
Исследования in vitro предполагают, что CYP 2C9 играет важную роль в процессе метаболизма, тогда как CYP 3А4 изоэнзимы имеют меньшее значение. Активность пероксидазы у пациентов может быть ответственна за два других метаболита, которые составляют 16 и 4% применяемой дозы соответственно.
Выведение мелоксикама происходит в основном в форме метаболитов в равных частях с мочой и калом. Менее 5% суточной дозы выделяется в неизмененном состоянии с калом, незначительное количество выделяется с мочой. Т½ составляет 13–25 ч в зависимости от способа применения (перорально, в/м или в/в). Плазменный клиренс составляет около 7–12 мл/мин после перорального введения дозы, в/в или ректального применения.
Линейность дозы. Мелоксикам проявляет линейную фармакокинетику в пределах терапевтической дозы 7,5–15 мг после перорального и в/м применения.
Особые группы пациентов
Пациенты с печеночной/почечной недостаточностью. Печеночная и почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести не оказывают существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама. Пациенты с умеренной степенью почечной недостаточности имели значительно более высокий общий клиренс. Сниженное связывание с белками плазмы крови отмечали у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к повышению концентрации свободного мелоксикама. Не следует превышать суточную дозу 7,5 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста мужского пола средние фармакокинетические параметры подобны таковым у молодых добровольцев мужского пола. У пациенток пожилого возраста значение AUC выше и Т½ длиннее по сравнению с соответствующими показателями у молодых добровольцев обоих полов. Средний плазменный клиренс в равновесном состоянии у пациентов пожилого возраста был несколько ниже, чем у молодых добровольцев (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
кратковременное симптоматическое лечение при остром приступе ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита, когда пероральный и ректальный пути применения мелоксикама не могут быть применены.
лекарственное средство предназначено для в/м применения.
Доза. Лекарственное средство применять в дозе 15 мг (1 инъекция) 1 раз в сутки.
Не превышать дозу 15 мг/сут.
Лечение должно ограничиваться одной инъекцией в начале терапии с максимальной продолжительностью до 2–3 дней в обоснованных исключительных случаях (например когда пероральный и ректальный пути применения невозможны). Побочные реакции могут быть минимизированы применением наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода лечения, необходимого для контроля симптомов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Особые категории пациентов
Пациенты пожилого возраста (см. Фармакокинетика). Рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 7,5 мг/сут (половина ампулы 1,5 мл) (см. ПРИМЕНЕНИЕ, Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с повышенным риском развития побочных реакций (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Пациентам с повышенным риском развития побочных реакций, например желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе или факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует начинать лечение с 7,5 мг/сут (половина ампулы 1,5 мл).
Пациенты с почечной недостаточностью. Лекарственное средство противопоказано пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, не находящимся на гемодиализе (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг/сут (половина ампулы 1,5 мл).
Пациентам с умеренной и средней почечной недостаточностью (а именно пациентам с клиренсом креатинина >25 мл/мин) снижения дозы не требуется.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Пациентам с легкой и среднетяжелой печеночной недостаточностью снижения дозы не требуется.
Способ применения. Препарат следует вводить медленно путем глубокой в/м инъекции в верхний наружный квадрант ягодицы, придерживаясь строгой асептической техники. В случае повторного введения рекомендуется чередовать левую и правую ягодицы. Перед инъекцией важно проверить, чтобы острие иглы не находилось в кровеносном сосуде.
Инъекцию следует немедленно прекратить в случае сильной боли во время инъекции.
В случае протеза тазобедренного сустава инъекцию необходимо сделать в другую ягодицу.
Для продолжения лечения следует применять пероральные формы мелоксикама.
Дети. Препарат противопоказан детям (в возрасте до 18 лет).
- гиперчувствительность к мелоксикаму или другим составляющим лекарственного средства, или к активным веществам с подобным действием, таким как другие НПВП (например ацетилсалициловая кислота). Мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых возникали симптомы БА, носовые полипы, ангионевротический отек или крапивница после приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП;
- желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанные с предыдущей терапией НПВП в анамнезе;
- активная или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных подтвержденных случая язвы или кровотечения);
- тяжелая печеночная недостаточность;
- тяжелая почечная недостаточность без применения диализа;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- цереброваскулярное кровотечение в анамнезе или другие нарушения свертываемости крови;
- расстройства гемостаза или одновременное применение антикоагулянтов (противопоказания связаны с путем применения);
- тяжелая сердечная недостаточность;
- лечение в случае периоперационной боли при коронарном шунтировании (КШ);
- III триместр беременности (см. Применение в период беременности или кормления грудью);
- возраст пациента до 18 лет.
результаты исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с незначительным повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Отек, АГ и сердечная недостаточность отмечали при применении НПВП.
Большинство наблюдаемых побочных эффектов желудочно-кишечного происхождения. Возможны пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальное, особенно у лиц пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). После применения отмечали тошноту, рвоту, диарею, метеоризм, запор, диспепсию, боль в животе, мелену, рвоту кровью, язвенный стоматит, обострение колита и болезни Крона (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). С меньшей частотой наблюдали гастрит.
Сообщалось о тяжелых поражениях кожи: синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Критерии оценки частоты развития побочных реакций лекарственного средства: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).
Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто — анемия; редко — отклонение показателей крови от нормы (включая изменение количества лейкоцитов), лейкопения, тромбоцитопения. Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза.
Со стороны иммунной системы: нечасто — аллергические реакции, кроме анафилактических или анафилактоидных; неизвестно — анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, включая шок.
Психические расстройства: редко — изменение настроения, ночные кошмары; неизвестно — спутанность сознания, дезориентация, бессонница.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, сонливость.
Со стороны органа зрения: редко — нарушения функции зрения, включающие нечеткость зрения; конъюнктивит.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: нечасто — головокружение; редко — звон в ушах.
Кардиальные нарушения: редко — сердцебиение.
Сообщалось о сердечной недостаточности, связанной с применением НПВП.
Сосудистые расстройства: нечасто — повышение АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), приливы.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — БА у пациентов с аллергией на ацетилсалициловую кислоту и другие НПВП; неизвестно — инфекции верхних дыхательных путей, кашель.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — гастроинтестинальные нарушения, такие как диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, запор, метеоризм, диарея; нечасто — скрытое или макроскопическое желудочно-кишечное кровотечение, стоматит, гастрит, отрыжка; редко — колит, гастродуоденальная язва, эзофагит; очень редко — желудочно-кишечная перфорация; частота неизвестна — панкреатит.
Желудочно-кишечное кровотечение, язвы или перфорация могут быть тяжелыми и потенциально летальными, особенно у лиц пожилого возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушения гепатобилиарной системы: нечасто — нарушение показателей функции печени (например повышение трансаминаз или билирубина); очень редко — гепатит; неизвестно — желтуха, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — ангионевротический отек, зуд, сыпь; редко — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, крапивница; очень редко — буллезный дерматит, мультиформная эритема; неизвестно — реакции фотосенсибилизации, эксфолиативный дерматит.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — задержка натрия и воды, гиперкалиемия (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), изменения показателей функции почек (повышение уровня креатинина и/или мочевины в плазме крови); очень редко — ОПН, в частности у пациентов с факторами риска; неизвестно — инфекции мочевыводящих путей, нарушение частоты мочеиспускания.
Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — уплотнения в месте инъекции, боль в месте инъекции; нечасто — отек, включая отек нижних конечностей; неизвестно — гриппоподобные симптомы.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: частота неизвестна — женское бесплодие, задержка овуляции.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: неизвестно — артралгия, боль в спине, симптомы, связанные с суставами.
Отдельные серьезные и/или частые побочные реакции. Сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза у пациентов, принимавших мелоксикам и другие потенциально миелотоксические лекарственные средства (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Побочные реакции, которые не ассоциировались с применением препарата, но которые являются общепринято характерными для других соединений класса. Органическое почечное поражение, что, вероятно, приводит к ОПН: сообщалось об очень редких случаях интерстициального нефрита, острого тубулярного некроза, нефротического синдрома и папиллярного некроза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.
побочные реакции можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в течение кратчайшего периода лечения, необходимого для контроля заболевания (см. ПРИМЕНЕНИЕ и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже).
Рекомендуемую максимальную суточную дозу нельзя превышать. В случае недостаточного терапевтического эффекта также не следует применять дополнительно НПВП, так как это может повысить токсичность, в то время как терапевтические преимущества не доказаны. Также следует избегать одновременного применения мелоксикама с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Мелоксикам не применять для лечения пациентов, нуждающихся в облегчении острой боли.
При отсутствии улучшения после нескольких дней следует повторно оценить клинические преимущества лечения.
Мелоксикам не может быть возможным заместителем кортикостероидов при лечении кортикостероидной недостаточности.
Перед применением лекарственного средства следует обратить внимание на наличие эзофагита, гастрита и пептической язвы в анамнезе с целью обеспечения их полного лечения. Также следует постоянно учитывать возможное проявление рецидива у пациентов, получавших лечение мелоксикамом, и у пациентов с такими случаями в анамнезе.
Meлоксикам, как и любой другой НПВП, может маскировать симптомы инфекционных заболеваний.
Фармакологическое действие мелоксикама по уменьшению лихорадки и воспаления может осложнить диагностику при подозреваемом неинфекционном болевом состоянии.
Как и при в/м применении других НПВП, в месте инъекции может возникнуть абсцесс или некроз.
Воздействие на пищеварительный тракт. Как и при применении других НПВП, потенциально летальное желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без симптомов-предвестников или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), и у пациентов пожилого возраста. Таким пациентам следует начинать лечение с самой низкой эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть комбинированную терапию с протекторными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, нуждающихся в одновременном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих желудочно-кишечные риски (см. информацию ниже и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), главным образом на начальных этапах лечения.
Пациентам, одновременно применяющим лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, в частности гепарин как радикальную терапию или в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин или другие НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в дозах ≥500 мг за один прием или ≥3 г общей суточной дозы, применение мелоксикама не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы следует прекратить применение лекарственного средства.
Лекарственное средство следует с осторожностью применять у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Воздействие на печень. До 15% пациентов, применяющих НПВП (включая мелоксикам), могут иметь повышение одного или более показателей печеночных тестов. Такие лабораторные отклонения могут прогрессировать, оставаться неизменными или могут быть преходящими при продолжении лечения. Заметное повышение активности АлАТ или АсАТ (примерно в 3 и более раза выше нормы) отмечали у 1% пациентов в ходе клинических испытаний с НПВП. Дополнительно сообщалось о редких случаях тяжелой печеночной реакции, включая желтуху и молниеносный летальный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них с летальным исходом.
Состояние пациентов с симптомами или подозрением на печеночную дисфункцию или у которых выявлено отклонение показателей печеночных тестов, следует оценить в отношении развития симптомов более тяжелой печеночной недостаточности в период применения лекарственного средства. Если клинические признаки и симптомы сопоставляются с развитием печеночных заболеваний или если выявлены системные проявления заболевания (например, эозинофилия, сыпь и другие), то применение лекарственного средства следует прекратить.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему. За состоянием пациентов с АГ и/или с застойной сердечной недостаточностью от легкой до умеренной степени в анамнезе рекомендуется тщательно наблюдать, поскольку при применении НПВП отмечались задержка жидкости и отек.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клинический мониторинг АД в начале курса лечения.
Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышенным риском сосудистых тромботических явлений (например инфаркта миокарда или инсульта). Недостаточно данных для исключения такого риска для мелоксикама.
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ИБС, периферическим артериальным заболеванием и/или цереброваскулярным заболеванием следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательного анализа. Подобный анализ необходим для начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
НПВП могут повысить риск серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут привести к летальному исходу. Повышение риска связано с продолжительностью применения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний могут иметь повышенный риск тромботических осложнений.
Воздействие на кожу. При применении мелоксикама сообщали об опасных для жизни тяжелых поражениях кожи: синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Высокий риск возникновения синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза существует в течение первых недель лечения. Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах тяжелых поражений и внимательно следить за реакцией кожи. Если у пациента имеются симптомы или признаки синдрома Стивенса — Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, кожная сыпь, прогрессирующая часто с появлением волдырей или поражением слизистой оболочки), следует прекратить применение лекарственного средства. Важно как можно быстрее диагностировать и прекратить применение любых препаратов, которые могут вызвать тяжелые поражения кожи: синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. С этим связан лучший прогноз при тяжелых поражениях кожи. Если у пациента выявили синдром Стивенса — Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении мелоксикама, его применение нельзя возобновлять в дальнейшем.
Риск анафилактических реакций. Как и при применении других НПВП, анафилактические реакции могут отмечать у пациентов без известной реакции на мелоксикам. Лекарственное средство не следует применять у пациентов с аспириновой триадой. Данный симптоматический комплекс обнаруживают у пациентов с БА, у которых сообщалось о ринитах с или без назальных полипов или тяжелом, потенциально летальном бронхоспазме после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Следует принять меры неотложной помощи при выявлении анафилактоидной реакции.
Влияние на параметры функции печени и почек. Как и при применении большинства НПВП, описаны единичные случаи повышения уровня трансаминаз и билирубина в плазме крови или других параметров функции печени, таких как повышение уровня креатинина и азота мочевины в плазме крови, и другие отклонения лабораторных показателей. В большинстве случаев эти отклонения были незначительны и носили временный характер. При значительном или устойчивом подтверждении таких отклонений, применение лекарственного средства следует прекратить и провести контрольные тесты.
Воздействие на почки. НПВП путем угнетения сосудорасширяющего воздействия почечных простагландинов могут индуцировать функциональную почечную недостаточность вследствие снижения клубочковой фильтрации. Этот побочный эффект является дозозависимым. В начале применения или после повышения дозы лекарственного средства рекомендуется тщательный контроль диуреза и функции почек для пациентов со следующими факторами риска: пожилой возраст; одновременное применение с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА) II, сартанами, диуретиками (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ); гиповолемия (любого генеза); застойная сердечная недостаточность; почечная недостаточность; нефротический синдром; волчанная нефропатия; тяжелая степень печеночной дисфункции (плазменный альбумин <25 г/л или ≥10 г/л по классификации Чайлда — Пью).
В единичных случаях НПВП могут приводить к интерстициальному нефриту, гломерулонефриту, ренальному медуллярному некрозу или нефротическому синдрому.
Доза мелоксикама для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, не должна превышать 7,5 мг. Пациентам с почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени дозу можно не снижать (уровень клиренса креатинина более 25 мл/мин).
Воздействие на водно-электролитный баланс. НПВП могут усилить задержку натрия, калия и жидкости в организме и повлиять на натрийуретические эффекты диуретиков. Кроме того, возможно снижение гипотензивного эффекта антигипертензивных лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). В связи с этим у чувствительных пациентов может ускоряться или обостряться отек, сердечная недостаточность или АГ. Поэтому пациентам с такими рисками рекомендуется проведение клинического мониторинга (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ).
Риск гиперкалиемии. При применении мелоксикама возможно развитие гиперкалиемии, которую может вызвать сахарный диабет или одновременное применение лекарственных средств, повышающих калиемию. В таких случаях на регулярной основе следует проводить контроль уровня калия в плазме крови.
Комбинация с пеметрекседом. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, получающих пеметрексед, лечение мелоксикамом следует приостановить по крайней мере на 5 сут до введения пеметрекседа, в день введения и по меньшей мере на 2 дня после введения (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Риск гематологических реакций. Анемия может наблюдаться у пациентов, получающих НПВП, включая мелоксики. Это может быть связано с задержкой жидкости, желудочно-кишечным кровотечением неизвестного происхождения либо макроскопическим, либо неполностью описанным влиянием на эритропоэз. При длительном применении лекарственного средства следует контролировать уровень гемоглобина или гематокрит, если имеются симптомы и признаки анемии.
НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и могут увеличить время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, кратковременно и обратимо. При применении лекарственного средства следует тщательно контролировать состояние пациентов, у которых возможны побочные эффекты касательно изменений функции тромбоцитов, в частности нарушения свертывания крови, или пациентов, получающих антикоагулянты.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с повышенным риском побочных реакций. Побочные реакции часто хуже переносят пациенты пожилого возраста, слабые или ослабленные больные, нуждающиеся в тщательном наблюдении. Как и при лечении другими НПВП, лекарственное средство следует с осторожностью применять у пациентов пожилого возраста, у которых более вероятно снижение функции почек, печени и сердца. Пациенты пожилого возраста имеют более высокую частоту побочных реакций при применении НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфорации, которые могут быть летальными (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Применение у пациентов с имеющейся БА. Пациенты с БА могут иметь аспиринчувствительную БА. Применение ацетилсалициловой кислоты у таких пациентов ассоциировано с тяжелым бронхоспазмом, который может быть летальным. Учитывая перекрестную реакцию, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП лекарственное средство не следует применять у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, и следует с осторожностью применять у пациентов с БА.
Влияние на фертильность. Мелоксикам может отрицательно влиять на репродуктивную функцию, поэтому не рекомендован женщинам, желающим забеременеть. Женщинам, которые планируют беременность или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения лекарственного средства (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Предосторожности, связанные со вспомогательными веществами. Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на ампулу 1,5 мл, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Угнетение синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить повышение риска выкидыша, развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранний период беременности. Сообщалось о повышении абсолютного риска развития пороков сердца с <1 до ≈1,5%. Считается, что этот риск возрастает с повышением дозы и увеличением длительности лечения.
В I и II триместр беременности мелоксикам не следует применять, за исключением крайней необходимости. Если женщина, которая пытается забеременеть, или в I и II триместр беременности применяет мелоксикам, доза и продолжительность лечения должны быть как можно меньшими.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут создавать для плода риск:
- сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушения работы почек, которое может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом.
Возможные риски в последние сроки беременности для матери и новорожденного:
- увеличения времени кровотечения, усиление антиагрегантного эффекта даже при очень низких дозах;
- подавление сокращений матки, что приводит к задержке или затягиванию родов.
Поэтому мелоксикам противопоказан в III триместр беременности.
Кормление грудью. Хотя конкретных данных по мелоксикаму нет, о НПВП известно, что они могут проникать в грудное молоко. Поэтому применение не рекомендуется женщинам, кормящим грудью.
Фертильность. Мелоксикам, как и другие лекарственные средства, ингибирующие синтез ЦОГ/простагландинов, может отрицательно влиять на репродуктивную функцию и не рекомендован женщинам, желающим забеременеть. Поэтому для женщин, планирующих беременность или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть возможность прекращения применения этого лекарственного средства.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Специальных данных о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами нет. Однако на основе фармакодинамического профиля и обнаруженных побочных реакций можно предположить, что мелоксикам не влияет или оказывает незначительное влияние на указанную деятельность. Тем не менее пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения ЦНС, рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами или работы с механизмами.
фармакодинамические взаимодействия
Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы, которые могут способствовать гиперкалиемии: калиевые соли, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, АРА II, НПВП, (низкомолекулярные или нефракционированные) гепарины. При одновременном применении мелоксикама с такими средствами возможно повышение риска развития гиперкалиемии. Начало гиперкалиемии может зависеть от того, связаны ли с ней факторы.
Другие НПВП и ацетилсалициловая кислота. Возможно усиление токсичности НПВП. Одновременное применение с другими НПВП (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах ≥500 мг за один прием или ≥3 г общей суточной дозы, не рекомендуется.
Кортикостероиды (например, глюкокортикоиды). Возможно повышение риска кровотечения или появление язв в пищеварительном тракте. Одновременно применять эти средства следует с осторожностью.
Антикоагулянты или гепарин. Значительное повышение риска кровотечения вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки. НПВП могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Одновременное применение НПВП и антикоагулянтов или гепарина в гериатрической практике или в терапевтических дозах (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) не рекомендуется. В связи с в/м введением р-р для инъекций мелоксикама противопоказан пациентам, проходящим лечение антикоагулянтами (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В других случаях (например в профилактических дозах) применение гепарина требует осторожности из-за повышенного риска кровотечений.
Тромболические и антиагрегационные лекарственные средства. Возможно повышение риска кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Возможно повышение риска желудочно-кишечного кровотечения.
Диуретики, ингибиторы АПФ и АРА II. НПВП могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, у пациентов с дегидратацией или у пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или АРА II и угнетающих ЦОГ лекарственных средств может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную ОПН, которая обычно является обратимой. Одновременное применение этих лекарственных средств следует проводить с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам необходимо получать адекватное количество жидкости, а также следует контролировать функцию почек после начала одновременного применения и периодически в дальнейшем (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, блокаторы β-адренорецепторов). Возможно снижение антигипертензивного эффекта (в результате угнетения простагландинов с сосудорасширяющим эффектом).
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус). Возможно усиление нефротоксичности (в результате медиации эффектов почечных простагландинов). При одновременном применении этих лекарственных средств рекомендуется тщательный контроль функции почек, особенно у пациентов пожилого возраста.
Деферасирокс. Возможно повышение риска желудочно-кишечных побочных реакций. Одновременно применять эти лекарственные средства следует с осторожностью.
Фармакокинетические взаимодействия
Литий. Сообщалось, что НПВП повышают концентрацию лития в плазме крови (в результате снижения почечной экскреции лития), которая может достигнуть токсического уровня. Одновременное применение лития и НПВП не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При необходимости применения такой комбинации следует тщательно контролировать уровень лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и прекращении лечения мелоксикамом.
Метотрексат. НПВП могут снижать тубулярную секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. Одновременное применение НПВП у пациентов, принимающих высокую дозу метотрексата (более 15 мг/нед) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) не рекомендуется. Риск взаимодействия НПВП и метотрексата следует учитывать также пациентам, принимающим низкую дозу метотрексата, в частности пациентам с нарушениями функции почек. При необходимости применения такой комбинации следует контролировать показатели анализа крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность, если прием НПВП и метотрексата длится 3 дня подряд, поскольку уровень метотрексата в плазме крови может повыситься и усугубить токсичность. Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/нед) не испытала влияния при одновременном применении мелоксикама, считается, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВП (см. приведенную выше информацию) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пеметрексед. Возможно снижение элиминации пеметрекседа и повышение частоты побочных реакций, связанных с пеметрекседом. Пациентам с нормальной функцией почек (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) одновременное применение такой комбинации (мелоксикам в дозе 15 мг) следует проводить с осторожностью. Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 45–79 мл/мин) прием мелоксикама следует приостановить на 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и на 2 дня после введения. При необходимости применения такой комбинации состояние пациентов следует тщательно контролировать, особенно при появлении миелосупрессии и желудочно-кишечных побочных реакций. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 45 мл/мин) одновременное применение мелоксикама с пеметрекседом не рекомендуется.
Колестирамин. Возможно ускорение выведения мелоксикама (в результате нарушения внутрипеченочной циркуляции, поэтому клиренс мелоксикама повышается на 50% и Т½ снижается до 13±3 ч).
Пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид). Мелоксикам почти полностью выводится за счет метаболизма в печени, примерно на две трети опосредованного ферментами цитохрома (CYP) P450 (основной путь CYP 2C9 и вспомогательный путь CYP 3A4) и на одну треть другими путями, например путем пероксидазного окисления. Следует учитывать возможность фармакокинетических взаимодействий при одновременном применении мелоксикама и лекарственных средств, которые явно угнетают или метаболизируются CYP 2C9 и/или CYP 3A4. Взаимодействие, опосредованное CYP 2C9, можно ожидать в комбинации с такими лекарственными средствами, как пероральные антидиабетические средства (производные сульфонилмочевины, натеглинид). Поскольку это взаимодействие может привести к повышению уровня этих лекарственных средств и мелоксикама в плазме крови, в случае их одновременного применения следует тщательно контролировать состояние пациентов касательно развития гипогликемии.
Не выявлено клинически значимого фармакокинетического взаимодействия мелоксикама при одновременном применении с антацидами, циметидином и дигоксином.
Дети. Исследования взаимодействия проводили только с участием взрослых.
симптомы острой передозировки НПВП обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и эпигастральной болью, которые в целом являются обратимыми при поддерживающей терапии. Возможно желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может привести к АГ, ОПН, дисфункции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца. Сообщалось об анафилактоидных реакциях при терапевтическом применении НПВП, что также возможно при передозировке.
Лечение. При передозировке НПВП пациентам рекомендованы симптоматические и поддерживающие мероприятия.
Имеются данные об ускоренном выведении мелоксикама с помощью 4 пероральных доз колестирамина 3 раза в сутки.
при температуре не выше 25 °C в оригинальной упаковке и недоступном для детей месте.