Хартил®-AM капсулы 10 мг + 10 мг блистер №30

Вспомогательные вещества: кросповидон, гипромеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, глицерол дибегенат;
состав капсулы (крышка и основа): азорубин, кармоизин (E122), индигокармин (E132), титана диоксид (E172), желатин.

Рамиприл - 10 мг

Амлодипин - 10 мг

фармакодинамика. Механизм действия рамиприла. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, подавляет энзим дипептидил-карбоксипептидазу (синонимы: АПФ, кининаза II). В плазме крови и тканях этот энзим катализирует превращение ангиотензина I в активную сосудосуживающую субстанцию ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение образования ангиотензина II и угнетение распада брадикинина приводят к вазодилатации.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат способствует снижению секреции альдостерона. Средний показатель ответа на монотерапию ингибиторами АПФ был более низкий у пациентов негроидной расы (африканцев) с АГ (как правило, с низким уровнем ренина), чем у пациентов европеоидной расы.
Фармакодинамическое действие. Применение рамиприла вызывает значительное снижение периферического сопротивления артерий. В целом существенных изменений почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации не отмечено. Применение рамиприла у пациентов с АГ приводит к снижению уровня АД в горизонтальном и вертикальном положении без компенсаторного повышения ЧСС.
У большинства пациентов начало антигипертензивного действия однократной дозы рамиприла наступает через 1–2 ч после перорального применения препарата. Максимальный эффект после однократного приема обычно достигается через 3–6 ч после перорального применения. Антигипертензивный эффект сохраняется в течение 24 ч.
Максимальный антигипертензивный эффект при длительном лечении рамиприлом в целом становится очевидным через 3–4 нед. Установлено, что антигипертензивный эффект при длительной терапии сохраняется в течение 2 лет.
Внезапное прекращение приема рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному рикошетному повышению АД.
Механизм действия амлодипина. Амлодипин угнетает трансмембранный поток ионов кальция в клетках сердца и гладких мышцах сосудов (медленный блокатор кальциевых канальцев или антагонист ионов кальция).
Механизм антигипертензивного действия обусловлен прямым релаксационным воздействием амлодипина на гладкие мышцы сосудов, что способствует снижению системного периферического сосудистого сопротивления.
Точный механизм, с помощью которого амлодипин устраняет стенокардию, до конца не выяснен, но он может оказывать следующие два действия:
1) амлодипин расширяет периферические артериолы, снижая таким образом общее периферическое сопротивление (постнагрузку). Поскольку он не вызывает рефлекторной тахикардии, потребление миокардом энергии и потребность в кислороде будут уменьшаться;
2) благодаря вышеописанному механизму действия амлодипин увеличивает поступление кислорода в миокард, даже в случае спазма коронарных артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).
Фармакодинамические свойства. У больных АГ разовая доза амлодипина обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч как в положении лежа, так и стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой артериальной гипотензии.
У больных со стенокардией применение амлодипина 1 раз в сутки продлевает общее время возможной физической нагрузки, задерживает начало приступа стенокардии и увеличивает время до существенного угнетения сегмента ST, снижает частоту приступов стенокардии и уменьшает потребность в таблетках глицерилтринитрата.
Амлодипин не оказывает неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды плазмы крови, поэтому он показан для лечения больных БА, сахарным диабетом и подагрой.
Фармакокинетика
Рамиприл. Абсорбция. После перорального приема рамиприл быстро абсорбируется в ЖКТ: C_max рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Учитывая выведение рамиприла с мочой, степень абсорбции составляет не менее 56%, на него существенно не влияет наличие пищи в пищеварительном тракте. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального приема рамиприла в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%.
C_max в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2–4 ч после приема рамиприла. Равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови в условиях применения обычных доз (1 раз в сутки) достигается на 4-й день лечения.
Распределение. Связывание рамиприла с белками крови составляет около 73%, а рамиприлата — 56%.
Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата, дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение. Экскреция метаболитов осуществляется преимущественно почками.
Снижение концентрации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько фаз. Благодаря мощному насыщающему связыванию с АПФ и медленной диссоциации из энзима рамиприлат характеризуется пролонгированной терминальной фазой элиминации при очень низких концентрациях в плазме крови.
После приема многократных доз рамиприла эффективный T_½ рамиприлата составляет 13–17 ч после приема дозы 5–10 мг и более — после приема более низких доз 1,25–2,5 мг. Разница обусловлена насыщающей способностью энзима связываться с рамиприлатом.
После приема однократной пероральной дозы рамиприл и его метаболит не выявлялись в грудном молоке. Однако эффект многократных доз неизвестен.
Пациенты с нарушением функции почек. Почечная экскреция рамиприлата снижена у пациентов с нарушенной функцией почек, а почечный клиренс рамиприлата пропорционально связан с клиренсом креатинина. Это приводит к повышению плазменных концентраций рамиприлата, которые снижаются медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла в рамиприлат замедлен, что обусловлено сниженной активностью печеночных эстераз, а уровни рамиприла в плазме крови у этих пациентов повышены. Однако C_max рамиприлата у этих пациентов не отличалась от таковой у лиц с нормальной функцией печени.
Амлодипин. Абсорбция. После приема внутрь амлодипин почти полностью всасывается, достигая C_max в плазме крови через 6–12 ч после приема. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Абсолютная биодоступность составляет 64–80%.
Распределение. Объем распределения составляет 21 л/кг массы тела. Равновесная концентрация в плазме крови (5–15 нг/мл) достигается в течение 7–8 дней применения препарата. В исследования in vitro выявлено, что 93–98% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови.
Метаболизм и выведение. Амлодипин активно метаболизируется в печени (около 90%) до неактивных производных пиридина.
10% исходного соединения и 60% неактивных метаболитов выводится с мочой, 20–25% — с калом.
Снижение концентрации в плазме крови имеет двухфазный характер. Конечный T_½ из плазмы крови составляет около 35–50 ч с учетом приема препарата 1 раз в сутки.
Общий клиренс составляет 7 мл/мин/кг массы тела (для больных с массой тела 60 кг — 25 л/ч). У больных пожилого возраста — 19 л/ч.
Применение у лиц пожилого возраста. Время, необходимое для достижения C_max амлодипина в плазме крови, одинаковое как у лиц пожилого возраста, так и у пациентов более молодого возраста. У лиц пожилого возраста отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и T_½. Зарегистрировано увеличение AUC и T_½ препарата у больных с застойной сердечной недостаточностью.
Пациенты с нарушением функции почек. Амлодипин интенсивно метаболизируется в неактивные метаболиты. 10% исходного соединения выводится в неизмененном виде с мочой. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не связаны со степенью нарушения функции почек. Этих пациентов можно лечить с помощью обычной дозы амлодипина. Амлодипин не подвергается диализу.
Пациенты с нарушением функции печени. T_½ амлодипина увеличивается у пациентов с нарушениями функции печени.

для лечения пациентов с АГ, АД которых должным образом контролируется отдельными препаратами, которые назначаются одновременно в той же дозе, что и в комбинации, но в виде отдельных таблеток.

Хартил-AM показан пациентам, АД которых должным образом контролируется отдельно назначаемыми монокомпонентными препаратами в тех же дозах, которые рекомендованы для фиксированной комбинации.
Рекомендуемая начальная суточная доза — 2,5 мг/2,5 мг. Хартил-AM следует принимать ежедневно 1 раз в сутки в одно и то же время, независимо от приема пищи. Не следует разжевывать или измельчать капсулу.
Фиксированная комбинация не подходит для начальной терапии.
В случае необходимости дозу Хартила-AM можно изменить или индивидуально титровать компоненты свободной комбинации.
Суточную дозу можно повысить до максимальной — 10 мг/10 мг.
Взрослые. Пациентам, которые принимают диуретики, следует соблюдать осторожность, поскольку у них возможно чрезмерное выведение жидкости и/или хлорида натрия из организма. Функция почек и уровень калия в плазме крови должны быть под контролем.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени лечение рамиприлом следует начинать только под тщательным наблюдением врача.
Максимальная суточная доза должна составлять 2,5 мг рамиприла.
Дозы препарата для применения у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести не установлены, поэтому подбор дозы следует проводить с осторожностью и начинать применение с низкой дозы.
Пациенты с нарушением функции почек. Оптимальную начальную и поддерживающую дозу для больных с почечной недостаточностью следует корректировать индивидуально путем отдельного титрования дозы рамиприла и амлодипина.

• Суточная доза рамиприла для пациентов с почечной недостаточностью должна рассчитываться на основе показателей клиренса креатинина: если клиренс креатинина составляет ≥60 мл/мин, нет необходимости в коррекции начальной дозы; максимальная суточная доза составляет 10 мг;
• если клиренс креатинина составляет 30–60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сут) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг;
• если клиренс креатинина составляет 10–30 мл/мин, начальная суточная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная доза — 5 мг;
• для пациентов с АГ, которые находятся на гемодиализе: при гемодиализе рамиприл выводится незначительно; начальная доза составляет 1,25 мг, а максимальная суточная доза — 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа.

Пациентам с почечной недостаточностью коррекции дозы амлодипина не требуется.
Амлодипин не подвергается диализу. Амлодипин следует с особой осторожностью назначать пациентам, которые находятся на диализе.
Во время лечения Хартилом-AM следует контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови. В случае ухудшения функции почек применение Хартила-AM следует прекратить, а дозы его компонентов необходимо адекватно корректировать.
Пациенты пожилого возраста. Начальные дозы рамиприла должны быть как можно ниже; дальнейшее титрование дозы следует осуществлять постепенно из-за вероятности развития побочных реакций.
Применение Хартила-АМ не рекомендуется у пациентов в возрасте старше 75 лет или очень ослабленных больных.
Пациентам пожилого возраста можно назначать обычные дозы амлодипина, однако при повышении дозы следует соблюдать осторожность.

противопоказания, связанные с применением рамиприла:

• ангионевротический отек (наследственный, идиопатический или вследствие предшествующего применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II) в анамнезе;
• экстракорпоральное лечение, которое приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями;
• выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки;
• артериальная гипотензия или гемодинамически нестабильные состояния;
• повышенная чувствительность к действующему веществу.

Противопоказания, связанные с применением амлодипина:

• повышенная чувствительность к действующему веществу;
• выраженная артериальная гипотензия;
• шок (включая кардиогенный);
• сужение выходного отдела левого желудочка (например выраженный стеноз устья аорты);
• гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Противопоказания, связанные с применением рамиприла и амлодипина: повышенная чувствительность к рамиприлу или ингибиторам АПФ, вспомогательным компонентам препарата, амлодипину, производным дигидропиридина.

побочные реакции, которые отмечали при применении активных компонентов по отдельности, указаны в соответствии с частотой возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), иногда (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).
Рамиприл
Со стороны системы крови и лимфатической системы: иногда — эозинофилия; редко — уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению и агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов; неизвестно — недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия.
Со стороны иммунной системы: неизвестно — анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител.
Метаболические нарушения: часто — повышение уровня калия в крови; иногда — анорексия, снижение аппетита; неизвестно — снижение уровня натрия в крови.
Психические нарушения: иногда — депрессивное настроение, тревога, нервозность, беспокойство, нарушение сна, включая сонливость; редко — спутанность сознания; неизвестно — нарушение внимания.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; иногда — вертиго, парестезии, агевзия, дисгевзия; редко — тремор, нарушение равновесия; неизвестно — церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушения психомоторных функций, ощущение жжения, паросмия.
Со стороны органов зрения: иногда — нарушение зрения, включая нечеткость зрения; редко — конъюнктивит.
Со стороны органов слуха и равновесия: редко — нарушение слуха, звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипотензия, ортостатическое снижение АД, синкопе; иногда — ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда, тахикардию, аритмию, учащенное сердцебиение, периферические отеки, приливы крови к лицу; редко — стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит; неизвестно — синдром Рейно.
Со стороны дыхательной системы: часто — непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка; иногда — бронхоспазм, в том числе обострение астмы, заложенность носа.
Со стороны пищеварительного тракта: часто — воспаление в пищеварительном тракте, расстройства пищеварения, желудочно-кишечный дискомфорт, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; иногда — панкреатит (единичные случаи с летальным исходом при применении ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхней области живота, включая гастрит, запор, сухость во рту; редко — глоссит; неизвестно — афтозный стоматит.
Со стороны гепатобилиарной системы: иногда — повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина; редко — холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные повреждения; неизвестно — острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в единичных случаях с летальным исходом).
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, в частности макулопапулезная; иногда — ангионевротический отек (в исключительных случаях обструкция дыхательных путей вследствие ангионевротического отека может иметь летальный исход), зуд, повышенное потоотделение; редко — эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис; очень редко — реакции фоточувствительности; неизвестно — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция.
Со стороны скелетно-мышечной системы: часто — мышечные спазмы, миалгия; иногда — артралгия.
Со стороны мочевыделительной системы: иногда — нарушение функции почек, включая ОПН, усиление диуреза, обострение уже существующей протеинурии, повышение уровня мочевины и креатинина в крови.
Со стороны репродуктивной системы: иногда — транзиторная эректильная дисфункция, снижение либидо; неизвестно — гинекомастия.
Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто — боль в грудной клетке, слабость; иногда — пирексия; редко — астения.
Амлодипин. При применении амлодипина чаще сообщалось о таких побочных реакциях, как сонливость, головокружение, головная боль, пальпитация, приливы крови, боль в брюшной полости, тошнота, отеки голеней, отеки и утомляемость.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: очень редко — лейкопения, тромбоцитопения.
Метаболические нарушения: иногда — гипергликемия.
Психические нарушения: иногда — изменение настроения (включая тревожность), бессонница, депрессия; редко — спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, сонливость (особенно в начале лечения); иногда — тремор, расстройства вкуса, синкопе, гипестезия, парестезии; очень редко — АГ, периферическая нейропатия.
Со стороны органа зрения: иногда — нарушение зрения (включая диплопии).
Со стороны органа слуха: иногда — звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — тахикардия, приливы крови; иногда — артериальная гипотензия; очень редко — инфаркт миокарда, аритмия (включая брадикардию, вентрикулярную тахикардию и фибрилляцию предсердий), васкулит.
Со стороны дыхательной системы: иногда — одышка, ринит; очень редко — кашель.
Со стороны пищеварительного тракта: часто — боль в животе, тошнота; иногда — рвота, диспепсия, нарушения перистальтики кишечника (включая запор и диарею), сухость во рту; очень редко — панкреатит, гастрит, гиперплазия десен.
Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — желтуха*, гепатит*.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — алопеция, пурпура, изменение цвета кожи, повышенное потоотделение, зуд, сыпь, экзантема; очень редко — ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, светочувствительность.
Со стороны скелетно-мышечной системы: часто — отек голеностопного сустава; нечасто — артралгия, миалгия, мышечные спазмы, боль в спине.
Со стороны мочевыделительной системы: иногда — нарушение мочеиспускания, никтурия, повышение частоты мочеиспускания.
Со стороны репродуктивной системы: иногда — импотенция, гинекомастия.
Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — отек, усталость; нечасто — боль за грудиной, астения, боль, недомогание.
Лабораторные показатели: редко — увеличение или уменьшение массы тела; очень редко — повышение уровня печеночных ферментов*.
*В большинстве случаев с холестазом.

рамиприл
Пациенты, у которых существует особый риск возникновения артериальной гипотензии. У пациентов со значительным повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы существует риск внезапного значительного снижения АД и ухудшения функции почек вследствие угнетения АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Существенного повышения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, требующего медицинского наблюдения, в том числе постоянного контроля АД, можно ожидать, например, у пациентов с:

• тяжелой АГ;
• декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью;
• гемодинамически значимым препятствием для притока или оттока крови из левого желудочка (например со стенозом аортального или митрального клапана);
• односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки;
• существующим или возможным недостатком жидкости или электролитов (включая принимающих диуретики);
• циррозом печени и/или асцитом;
• обширными хирургическими вмешательствами или во время анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию.

Как правило, рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или недостатка электролитов до начала лечения (однако пациентам с сердечной недостаточностью следует взвешенно назначать такие меры в связи с риском возникновения перегрузки объемом).
Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. Пациентам, у которых существует риск возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии в начальной фазе лечения необходим особый медицинский контроль.
Пациенты пожилого возраста. См. ПРИМЕНЕНИЕ.
Хирургическое вмешательство. Если это возможно, то лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, следует прекратить за 1 день до проведения хирургического вмешательства.
Контроль функции почек. Функцию почек следует оценивать до и во время проведения лечения и корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим пациентам с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Существует риск ухудшения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после пересадки почки.
Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечали ангионевротический отек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае развития ангионевротического отека прием препарата Хартил-АМ следует прекратить. Следует немедленно начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение по меньшей мере 12–24 ч и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, выявляли ангионевротический отек кишечника (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них).
Анафилактические реакции при десенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличиваются. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием рамиприла.
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, которые получали ингибиторы АПФ, включая рамиприл, отмечали возникновение гиперкалиемии. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, лица в возрасте старше 70 лет, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, больные, которые принимают соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови, или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если сочетанное применение вышеуказанных препаратов считается целесообразным, то рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии выявляли редко. Также сообщалось об угнетении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и у пациентов с нарушенной функцией почек, сопутствующим коллагенозом (например системной красной волчанкой или склеродермией) или у тех, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут повлечь изменения картины крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Этнические различия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие рамиприла может быть менее выражено у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с АГ чаще отмечают АГ с низкой активностью ренина.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Характерно, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля, вызванного ингибиторами АПФ.
Амлодипин. Безопасность и эффективность применения амлодипина для купирования гипертонического криза не установлены.
Пациенты с сердечной недостаточностью. Пациенты с сердечной недостаточностью требуют особого подхода. В длительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс III и IV по классификации NYHA) частота случаев отека легких была выше в группе принимавших амлодипин по сравнению с плацебо, но это не было связано с ухудшением сердечной недостаточности.
Применение у больных с нарушением функции печени. У больных с нарушением функции печени T_½ амлодипина увеличивается, однако рекомендации относительно дозирования препарата пока не разработаны. По этой причине применять амлодипин у таких больных следует с осторожностью.
Применение у больных пожилого возраста. У пожилых больных повышение дозы следует проводить с осторожностью.
Пациенты с почечной недостаточностью. У этой категории пациентов следует применять обычные дозы препарата. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушений функции почек. Амлодипин не выводится путем диализа.
Амлодипин не влияет на результаты лабораторных исследований.
Не рекомендуется применять амлодипин вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, поскольку у некоторых пациентов биодоступность может быть повышена, что приведет к увеличению выраженности гипотензивного эффекта препарата.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение) могут нарушить способность сосредоточиться и реагировать, поэтому это может повлиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе другими механизмами. Эти побочные реакции отмечали в начале лечения или при переходе с приема других препаратов. После приема первой дозы или повышения дозы не рекомендуется управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами в течение нескольких часов.
Применение в период беременности и кормления грудью. Рамиприл. Рамиприл не рекомендуется в I триместр беременности и противопоказан во II и III триместр беременности.
Эпидемиологические данные относительно риска тератогенности после применения ингибиторов АПФ в I триместр беременности не были убедительными, однако нельзя исключить незначительное повышение риска. Если продолжение терапии ингибитором АПФ считается необходимым, пациенткам, планирующим беременность, необходимо перейти на альтернативный антигипертензивный препарат с установленным профилем безопасности для применения в период беременности. Если беременность диагностирована, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и начать альтернативную терапию.
Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности вызывает у человека фетотоксичность (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибитор АПФ применяют во II триместр беременности, рекомендуется УЗИ функции почек и черепа. Новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно обследовать на предмет артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Поскольку нет достаточной информации о применении рамиприла в период кормления грудью, его не рекомендуют применять и отдают предпочтение более безопасным средствам лечения, особенно в случае новорожденного или преждевременно родившегося ребенка.
Амлодипин. Беременность. Применение в период беременности рекомендуется только тогда, когда нет более безопасной альтернативы и когда сама болезнь несет больший риск для матери и плода.
Кормление грудью. Неизвестно, выделяется ли амлодипин в грудное молоко человека. Решение о продлении/прекращении кормления грудью или продолжении/прекращении терапии амлодипином должно быть принято с учетом пользы от грудного вскармливания для ребенка и пользы применения амлодипина для матери.
Учитывая вышеприведенную информацию, применять препарат Хартил-АМ в период беременности и кормления грудью противопоказано.
Дети. Хартил-АМ не рекомендуется применять у детей из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности его применения у этой возрастной категории пациентов.

рамиприл. Противопоказанные комбинации. Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с определенными мембранами с высокой гидравлической проницаемостью (например полиакрилонитриловыми), а также аферез ЛПНП с декстран сульфатом из-за повышенного риска тяжелых анафилактических реакций. Если требуется такое лечение, следует рассмотреть вопрос об использовании другого типа диализной мембраны или другого класса антигипертензивных средств.
Применять с осторожностью
Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, которые повышают уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин): может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходим тщательный мониторинг уровня калия в плазме крови.
Антигипертензивные препараты (например диуретики) и другие средства, которые могут снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, этанол, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): возможно усиление риска артериальной гипотензии.
Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут снижать антигипертензивный эффект рамиприла: рекомендуется контроль АД.
Аллопуринол, иммунодепрессанты, ГКС, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут изменять количество клеток крови: повышенная вероятность гематологических реакций.
Соли лития: ингибиторы АПФ могут уменьшать экскрецию лития, и поэтому может повышаться его токсичность. Рекомендуется контроль уровня лития в крови.
Антидиабетические средства, включая инсулин: возможны гипогликемические реакции. Рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови.
НПВП и ацетилсалициловая кислота: возможно снижение антигипертензивного эффекта рамиприла. Поэтому сочетанное применение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к повышению риска ухудшения функции почек и повышению уровня калия в крови.
Амлодипин. Амлодипин безопасен при сочетанном применении с тиазидными диуретиками, блокаторами β-адренорецепторов, нитратами длительного действия, нитроглицерином для сублингвального приема, НПВП, антибиотиками и пероральными гипогликемическими средствами.
Влияние других лекарственных средств на амлодипин

• Ингибиторы CYP 3A4: при сочетанном применении амлодипина с ингибитором CYP 3A4 эритромицином у молодых пациентов и дилтиаземом у лиц пожилого возраста, концентрация амлодипина в плазме крови увеличивалась примерно на 22 и 50% соответственно. Однако клиническая значимость этих показателей не выяснена. Нельзя исключать тот факт, что сильные ингибиторы CYP 3A4 (например кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут повышать плазменные концентрации амлодипина больше, чем дилтиазем. Амлодипин следует применять с осторожностью вместе с ингибиторами CYP 3A4. Однако о побочных эффектах, связанных с таким взаимодействием, не сообщалось.
• Индукторы CYP 3A4: данных о влиянии индукторов CYP 3A4 на амлодипин нет. Одновременное применение индукторов CYP 3A4 (рифампицин, препараты зверобоя) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Следует с осторожностью применять амлодипин вместе с индукторами CYP 3A4.

Клинические исследования взаимодействия показали, что грейпфрутовый сок, циметидин, алюминий/магний (антацид) и силденафил не влияли на фармакокинетику амлодипина.
Дантролен (инфузии). У животных отмечали желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, которые ассоциировались с гиперкалиемией, после применения верапамила и дантролена в/в. Из-за риска развития гиперкалиемии рекомендуется избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, у склонных к злокачественной гипертермии пациентов и при лечении злокачественной гипертермии.
Влияние амлодипина на другие лекарственные средства. Амлодипин может усиливать эффект других антигипертензивных препаратов. Клинические исследования взаимодействия не показали влияния амлодипина на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, этанола, варфарина или циклоспорина. Амлодипин не влияет на лабораторные показатели.

рамиприл. Симптомы, вызванные передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать чрезмерную периферическую вазодилатацию (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность. Состояние пациента следует тщательно контролировать. Назначается симптоматическое и поддерживающее лечение. Предложенные меры включают первичную детоксикацию (промывание желудка, назначение сорбентов) и средства для восстановления гемодинамической стабильности, включая назначение агонистов α₁-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из общего кровообращения путем гемодиализа.
Амлодипин. Данные о случаях умышленной передозировки у людей ограничены.
Симптомы. На основе имеющихся данных предполагают, что сильная передозировка может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Выраженной и длительной системной артериальной гипотензии, включая кардиогенный шок с летальным исходом, не зарегистрировано.
Лечение. Клинически значимая артериальная гипотензия вследствие передозировки амлодипина требует активных мер лечения, включая частый контроль показателей сердечной и дыхательной функции, приподнятое положение конечностей и контроль за ОЦК и диурезом. Для восстановления тонуса сосудов и уровня АД может оказаться полезным применение сосудосуживающего препарата, если нет противопоказаний к его назначению. С целью устранения последствий блокады кальциевых каналов может оказаться эффективным в/в введение глюконата кальция.
В некоторых случаях может быть эффективным промывание желудка. У здоровых добровольцев применение активированного угля через 2 ч после приема 10 мг амлодипина снижало скорость абсорбции амлодипина.
Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками крови, эффективность диализа маловероятна.

при температуре не выше 30 °C.